Rundabordssamtal om vattenfödslar

Stockholms Barnmorskesällskap anordnade ett rundabordssamtal om vattenfödslar i tisdags.  Hanna Ulfsdottir som är barnmorska, doktorand och sakkunnig inom området har bidragit till att göra frågan aktuell i Sverige. Hennes nyligen publicerade studie om vattenfödslar visar på ett positivt utfall. Och det finns en efterfrågan; både möjligheten till bad under förlossningen men också att om omständigheterna så tillåter – slippa bli tvingad upp ur badet när det är dags för att föda. Vatten fungerar avslappnande och smärtlindrande även under utdrivningsskedet och går bra att kombinera med till exempel lustgas. För många kvinnor räcker det som smärtlindring. Vi samtalade om detta och mycket mer. Farhågor och rädslor luftades – intressanta frågor lyftes. Alla fick komma till tals. Närvarande var representanter från Stockholms Barnmorskesällskap, Mia Ahlberg som är ordförande för det Svenska Barnmorskeförbundet, barnmorskor med erfarenhet av vattenfödslar, vårdchefer, förlossningsöverläkare och specialistsakunniga neonatologer. Alla bidrog med sina olika perspektiv och det blev en konstruktiv diskussion.

Knäckfrågan är om det ska få vara kvinnans rätt att välja vattenfödsel som ett alternativ vid en normal födsel – precis på samma sätt som kvinnor idag har rätt att välja till exempel epidural eller akupunktur. Medicinska skäl till att neka någon en epidural, en vattenfödsel eller till exempel akupunktur under vissa födslar finns givetvis. Men finns det tillräckligt starka och vetenskapligt underbyggda skäl att neka kvinnor vattenfödslar generellt? Vattenfödsel finns med som ett standardalternativ inom förlossningsvården i andra länder,  i till exempel Norge och England.

Glädjande är att BB Stockholm och SÖS inom kort ska erbjuda vattenfödslar! Det i sin tur kommer bidra till att öka vår kunskap om vattenfödslar ytterligare.

Tack för ett givande möte!

 

 

En barnmorska tack!

Foto: Lovisa Engblom

Såhär skriver Franka Cadée, ordförande för internationella barnmorskeförbundet;

 Midwifery care is on the menu, but women and their midwives are not permitted to sit at that same table! How are we supposed to represent the interests of women if we cannot partake in the conversations that impact us?”

Det är precis där skon klämmer. Att vara en del av en profession med ett självständigt ansvarsområde men med så få reella möjligheter att påverka vårdens inriktning. Vi behöver alltid en godkäntstämpel från en annan profession! Ta det här med vattenfödslar, det är ett så tydligt exempel som jag har skrivit om flera gånger. Om en frisk kvinna med ett normalt förlossningsförlopp vill föda i vatten och ser till att ha en barnmorska med  kunskap och erfarenhet av vattenfödslar vid sin sida så borde saken vara biff!  Men av någon anledning anses varken kvinnan eller barnmorskan myndiga nog att besluta om detta. Varför? Det går ju utmärkt att få en epidural. Ofta utan betänkligheter. Även om vi vet att det kan ha negativa konsekvenser för barnet. All forskning om vattenfödslar pekar tydligt i den här riktningen:  att det är ofarligt för ett friskt barn att födas i vatten och att det kan innebära fördelar för kvinnan.

Det som gör mig lite sorgsen är att det går så oändligt långsamt framåt och att det faktiskt går bakåt på sina håll. Tyvärr tror jag inte att mer barnmorskeforskning will do the trick. Isåfall hade vi redan varit i mål idag.

 

En studie om vattenfödslar i Sverige!

 

Äntligen har vi en färsk svensk studie om vattenfödslar att dra lärdom av! Det är Hanna Ulfsdottir et al (2017) som har studerat-

Waterbirth in Sweden – a comparative study!

306 vattenfödslar i Sverige jämfördes med 306 spontana vaginala födslar som inte ägde rum i vatten. Kvinnor som födde i vatten löpte en minskad risk för andra gradens bristning, hade kortare förlossningar och färre interventioner än kvinnorna i jämförelsegruppen. Man såg ingen skillnad i apgar-poäng eller behov av vård på neonatalavdelning hos barnen till kvinnorna i de två grupperna. Däremot fick tre av barnen i vattengruppen en navelsträngsruptur vilket innebär att navelsträngen går av när barnet lyfts upp ur vattnet. Det är sällan en allvarlig komplikation men barnmorskor som bistår vid vattenfödslar bör ändå vara medvetna om den risken. Kvinnorna i vattengruppen gav högre poäng när de fick skatta sin förlossningsupplevelse!

Detta är ännu en observationsstudie som visar det vi redan visste – nämligen att det inte är farligt för friska kvinnor med normala förlossningsförlopp att föda i vatten. Det är inte heller farligt för friska barn att födas i vatten. Tvärtom kan det vara något väldigt positivt.

Hyr förlossningspool!

Jag har haft den stora glädjen att vara med på några vattenfödslar, varav en del i små vanliga vita badkar (det går det också) – men några har varit i riktiga förlossningsbassänger! Ja specialdesignade birthpools som faktiskt är utformade och designade för att föda barn i. De är runda och rymliga så att en gravid kropp har lite utrymme att röra sig på. Tanken är att man ska kunna stå på knä mot en mjuk och lite fjädrande botten, och om man så vill – hålla i ett par handtag som finns vid poolkanten. Allt för att främja födandet. Stå på knä. Ta spjärn. Rulla runt som en mjuk vattenvarelse.

De som väljer att föda hemma vill ofta ha en uppblåsbar förlossningspool redo. Marie Blomberg som är överläkare vid Linköpings förlossning har berättat att man kan föda i vatten där om man vill – om man tar med sig sin egen birthpool. På BB Stockholm finns det nu uppblåsbara bassänger att bada i under förlossningen, men om det är tillåtet att föda i vatten där ska jag låta vara osagt. Själv har jag fått frågan flera gånger om jag möjligen hyr ut en pool i mitt företag. Och det kommer! Var så säkra. Eftersom det finns en efterfrågan.

Jag tycker det är bra att de förlossningsbassänger som finns kommer till användning istället för att de står och samlar damm någonstans! Därför gör jag gärna reklam för er som hyr ut pool här. Den jag vet om och som jag har tipsat några om är Xana Da Silvas familjestunden/hyr en förlossningspool. 

Födelsehuset hyr också ut pool. Maila till pool@fodelsehuset.se

Händelser i vatten

”In Obstetrics waterbirth is considered dangerous and unacceptable but pharmaceutical pain relief is presented as being risk free.
Vaginal birth after cesarian and home birth are considered unacceptably risky, but amniocentesis is routine and considered safe.
It is a form of systemic gender bias against traditionally female practitioners (midwives) and female patients. Midwifery is virtually witchcraft, and obstetrics is beyond reproach.
Midwives and normal birth are guilty until proven innocent, and obstetric / pharmaceutical interventions are innocent even when proven guilty.”

Sagt av barnmorskan Heidi Dahlborg från Florida.

Jag har skrivit om det förut, det absurda i att till exempel vattenfödslar är förbjudna på de flesta förlossningskliniker i Sverige eftersom det verkar skrämmande.  Nej det finns inga randomiserade kontrollerade studier som bevisar att det är fullständigt harmlöst och ofarligt; att det finns mängder av observationsstudier världen runt och lång beprövad erfarenhet av att det är ofarligt för en frisk mor och ett friskt barn att föda eller födas i vatten spelar liksom ingen roll. För det handlar ju om vatten och inte om mediciner. Att barn kan födas i egna hinnor – ja i sitt eget intakta och ofta 9 månader långa vattenbad hör liksom inte hemma här. 

Däremot vet vi att medicinsk smärtlindring som epiduralblockad, pudendusblockad och paracervikalblockad kan ha direkta negativa effekter för mor och barn under en förlossning – ja  som bradykardi (att fosterljuden går ner), sekundär värksvaghet, förlängt förlossningsförlopp och sugklocka – ändå erbjuds det frikostigt och ofta utan större betänkligheter. 

Tro mig, jag tycker det är utmärkt att vi har medicinsk smärtlindring att tillgå i vår moderna förlossningsvård. Däremot anser jag det vara skandal att det ska vara så förbannat svårt att få fram badkar med vatten till födande kvinnor som vill och önskar bada under förlossningen – och vidare – om den födande har turen att råka hamna i ett bad och trivs där så är en födsel i vatten ofta absolut förbjudet. Medan en kvinna som bara viskar om en  epidural kan erbjudas detta snabbare än lustgasen hunnit lämna rummet.

Ett bad, några tända ljus och en närvarande barnmorska framställs ofta som en ohygglig lyx som de födande ska vara tacksamma över; på vissa förlossningskliniker finns bara ett badkar som ska räcka till sisådär 14 föderum. Men vad är det för dumheter? Ett mediokert badkar har de flesta hemma även i små och trånga lägenheter, många gravida har badat var och varannan kväll under graviditeten. Några värmeljus och lite tändstickor brukar inte heller vara så svårt att skaka fram. Och en närvarande barnmorska borde vara en självklarhet om det är en kvinna i förlossningsarbete som badar i badkaret.

En epidural däremot – det är faktiskt ganska lyxigt. Den kostar många tusenlappar varje gång och kan endast ges av en specialistutbildad narkosläkare som har utbildat sig i många år och tränat på ingreppet hundratals gånger. Den kräver kontinuerlig övervakning och tvärprofessionella team  – och det är garanterat inget som går att skaka fram hemma i lägenheten.

Hur har vi hamnat här? Det som nästan alla kan skaka fram hemma har blivit en lyx på sjukhus, medan det som ingen kan skaka fram i hemmet har kommit att bli basfödan på våra förlossningskliniker runtom i landet.

 

 

Vad är en barnmorskeledd enhet?

De senaste åren så har det stormat på hela havet i förlossningsvården, både i verkligheten och i mediedebatten. BB Sophia dök upp som en stjärna men sänktes lika fort. Södra Bb försvann i ett huj efter en lång och seg debatt där termer som ”lattemammor” och ”lyxvård” användes. Sedan har vi fått rapporter om platsbrist, hänvisningar och kaos på de kvarvarande klinikerna. Den ideella föräldraorganisationen födelsevrålet  fick fart under den här tiden under parollen Min kropp. Mitt barn. Mitt val.

Foto: Lovisa Engblom

Barnmorskeledd enhet är ett begrepp som har dykt upp då och då, ibland helt felanvänt, ibland helt rättanvänt. Södra BB var en barnmorskeledd enhet trodde några. Eller det skulle iallafall starta en inom kort på Huddinge sjukhus enligt andra. Svaret är att Sverige inte har haft någon barnmorskeledd enhet sedan ABC-kliniken fanns på Södersjukhuset. Södra BB var ett modified in hospital birth-center. Barnmorskeledd enhet betyder att verksamheten leds av en grupp barnmorskor som erbjuder mödravård, förlossningsvård och eftervård inom sin profession, det vill säga inom området normal förlossning. Helt enkelt friska gravida med förväntat normala födslar. Inte för att friska gravida är bättre än några andra utan för att barnmorskor är experter på just det området och därför kan och får leda en sån verksamhet.

På en sådan enhet erbjuds ungefär samma vård som hembarnmorskor kan ge i hemmet. Epiduralbedövning får inte barnmorskor lägga själva så det kan man alltså inte få. På ABC- kliniken kunde man inte få en epidural och om något komplicerade förlossningen så behövde  kvinnan flyttas över till SÖS förlossning. Alla vill av förklarliga skäl inte föda på en barnmorskeledd enhet. Men många vill! Hela 41 % enligt en undersökning http://enbrastart.se/forlossningsenkaten/svar-om-barnmorskeledd-enhet-och-hemforlossning/  Södra BB var en finurlig kompromiss där kvinnorna inte behövde flyttas utan läkarna flyttade på sig istället, därav namnet modified- in hospital birth-center.

Barnmorskeledda enheter finns i många andra länder som ett alternativ till gängse vård och har visat sig vara ett medicinskt säkert alternativ för de kvinnor som uppfyller normalkriterierna.  Det som lockar är ofta möjligheten att få lära känna barnmorskan innan, kunna få ett kontinuerligt stöd (och en intermittent övervakning av barnets hjärtljud) med så få ingrepp i det normala förloppet som möjligt. Vattenfödslar är vanligt. Man får möjlighet att föda i en  hemlik miljö  med ett team av barnmorskor som man känner. Nästan som hemförlossning men ändå inte.

I Sverige idag är detta ett mycket omdiskuterat och kontroversiellt alternativ för många som tar beslut om förlossningsvårdens utformning. En del ryggar instinktivt när de hör ordet barnmorskeledd. Kanske för att själva namnet antyder en maktförskjutning från läkarledd. För att barnmorskeledda enheter ska fungera bra så måste det finnas ett gott teamwork med läkare på ett akutsjukhus vid behov. Annars faller konceptet.

Rättelse: Södra BB var en barnmorskeledd enhet de första åren, mellan 2003-2008, sedan blev en läkare ytterst ansvarig. Södra BB var alltså under de åren ett modified in hospital birth center,  med barnmorskor som ledde verksamheten.

 

 

 

 

 

To be born in water

Ida Nyström har skrivit en magisteruppsats om konsekvenser för barnet av att födas i vatten. Hennes uppsats hittar du här: Att födas i vatten

Som metod valde hon att göra en översikt av den vetenskapliga litteraturen på området – och främst de kvantitativa studier som har gjorts. Här återkommer diskussionen som jag tog upp i ett tidigare blogginlägg, nämligen problemet att få RCT-studier (randomized controlled trial) gjorda på fenomenet vattenfödslar eftersom de oftast inte är etiskt försvarbara. Ett resultat som jag tycker är mycket intressant är att barn som föds i vatten får färre neonatala infektioner än barn som föds på land. Vad beror det på? Och hur kan man dra nytta av det?

Ida har hunnit arbeta på BB Stockholm i fem år, hon började som undersköterska, fortsatte som sjuksköterska och arbetar nu som barnmorska sedan ett år tillbaka!

Att bistå vid en vattenfödsel

Så vad ska man tänka på när man bistår vid en vattenfödsel? Själv är jag definitivt ingen expert på området men vet att jag har mer kunskap och erfarenhet av vattenfödslar än många barnmorskor i Sverige idag. Den kunskap jag har borde alla som går ut barnmorskeutbildningen ha med sig i bagaget. Men idag är det till och med svårt för många studenter att få tillräcklig erfarenhet av upprätta förlossningsställningar och normala födslar överhuvudtaget; och det säger något om hur långt vi har kvar. BB Sophia var en lyckosam parentes i  den svenska förlossningsvårdens historia.

Eftersom barnet befinner sig i vatten under hela graviditeten så är det inte konstigt att också födas fram i vatten, det första andetaget sker ovanför vattenytan. Hypotesen är att så länge allt är normalt så fungerar denna dykreflex och man behöver inte vara orolig – det har också visat sig stämma bra. Men om barnet inte är friskt, fullgånget, om det är tjockt mekigt fostervatten eller någon annan komplicerande faktor som föreligger så kan man inte anta  att reflexen fungerar och man bör då gå efter en försiktighetsprincip och avstå från vattenfödsel. Av samma anledning är det viktigt att som barnmorska anamma en handsoff – approach i så lång utsträckning som möjligt – allt för att inte trigga igång något som gör att barnet tar sitt första andetag under vattenytan. Omständigheterna i badkarsvattnet ska så långt det går likna omständigheterna som barnet har i fostervattnet.

Det innebär kroppstempererat badvatten, ca 37 grader – vid framfödandet. Att bada varmare än så är ofta skönt för kvinnan och går jättebra under öppningsskedet. Men när barnet är på väg kan man behöva tappa i ett lite kallare vatten. Att som barnmorska hålla perinealskydd i vattnet går  förvisso men är oftast inte nödvändigt. Kommunikationen med kvinnan är viktigare. Man vet inte om ett hårt tryck på mellangården kan trigga igång barnet att ta sitt första andetag snabbare. Igår fick jag ny input av Agneta Bergenheim, hon skriver såhär:

”Då jag bistått vid vattenfödslar under många år var jag på en workshop där en tysk kollega med betydligt mer erfarenhet av detta än den jag då hade som visade filmer på sina vtnfödslar. Hon hade handsoff hela utdrivningsskedet och det öppnade för nästa steg: Att låta barnet föda sig själv! Bockning, rotation- allt detta fixar barnet självt. Det sjunker mot bassängbotten och om mamman inte är där med sina händer omedelbart är det bara att uppmana henne att ta upp barnet.- En sådan fantastisk första livserfarenhet: Förutom att inte ha blivit tvingad ut/ tid och takt även fått livserfarenheten att stressen det är att födas själv kunna gå igenom den och sedan direkt komma i mammans famn.”

Det slutar ofta med att kvinnan lyfter upp sitt barn – och så fort barnet kommit ovanför vattenytan och tagit sitt första andetag är det viktigt att inte doppa ner huvudet i vattnet igen, allt för att minska risken för aspiration av badvatten. Kroppen kan gärna få ligga kvar i vattnet, på så sätt blir övergången mjukare. Som barnmorska får man ha koll på blödningen genom att titta på badkarsvattnet och hur fort det färgas rött. Rosévin är ett bra riktmärke. Om det börjar likna en Rioja så är det nog bäst om mamma och barn kliver upp ur vattnet. Om navelsträngen går av så gör den det på det tunnaste stället och man får en 10-15 cm stump kvar som man kan hålla i när moderkakan ska ut. När badkarsvattnet tappas ut så flyter blodet ner som ett koagel mot botten och det går lätt att uppskatta storleken på blödningen.

Barn som föds i vatten brukar vara pigga men oftast initialt lugnare när de kommer i kontakt med sin omvärld, det är vanligt att de tittar stort och förundrat på sina föräldrar. Det ilskna gallskriket som en del barn ger ifrån sig – det som låter som om de blivit stungna av en bisvärm – är inte riktigt lika vanligt. Kanske är det ett behagligare sätt att födas på? Jag vet inte.

Hanna Ulfsdottir har ett pågående forskningsprojekt om vattenfödslar i Sverige och har fått designa om en del för att kunna använda sig av alla vattenfödslar som hanns med på BB Sophia. En prospektiv studie pågår nu på Ystad BB som just i dagarna har fått ett nytt och stort badkar. Läs mer om Ystad BB!

 

 

 

 

 

Föda i vatten

Foto: Paola Oras

Av de vattenfödslar som har studerats så har man inte kunnat hitta några allvarliga nackdelar för mor och barn förutom en något ökad risk för navelsträngsruptur när barnet lyfts ur vattnet. I en studie med 5192 konventionella födslar som  jämfördes med 3732 vattenfödslar så hittades 20 navelsträngsrupturer varav 18  som uppkom i samband med  vattenfödseln – men inget av barnen fick allvarliga men av händelsen. Däremot så har man sett positiva effekter för kvinnan som smärtlindring, fokus, avslappning och en bättre förlossningsupplevelse.

Ellinor Brengesjö och Lena Alnebo gjorde en kvalitativ intervjustudie på BB Sophia år 2014-2015, jag citerar här ur deras studie:” Kvinnorna upplevde smärtlindring, avslappning, viktlöshet, fokus, känsla av kontroll och egenmakt. De uppskattade att de blivit erbjudna att föda i vatten och menade till att det bidrog till en känsla av att föda naturligt. Kvinnorna var mycket nöjda med helhetsupplevelsen och ville gärna föda i vatten igen. Vidare ansåg de att vattenfödsel var ett bra alternativ till epiduralbedövning och att det borde finnas mer lättillgängligt för alla kvinnor”.

Jag har själv bistått några kvinnor vid vattenfödslar och den stora skillnaden jag upplever som barnmorska är att vattnet hjälper kvinnan att härbärgera sitt eget födande. Vattnet och badkaret eller poolen blir en fredad zon, en slags förlängd kropp, kvinnan hamnar i ett tillstånd där det går att röra sig fritt och faktiskt få känna sig mindre otymplig (beroende på storleken på badkaret givetsvis, en något djupare birthpool är att föredra). Vattnet är varmt, smärtlindrande och samtidigt avslappnande.

Häri tror jag också att det kontroversiella ligger. Eftersom födandet på landets förlossningskliniker sker i en medicinsk kontext så blir det nästan skrämmande med en kvinna som härbärgerar sitt eget födande i en egen fredad zon. Medicinska metoder för smärtlindring använder vi frikostigt, vi bjuder in till dom,  ja vi rekommenderar och säljer medicinsk smärtlindring i förlossningskiosken. Utan varningstexter. Alla vet att epiduralbedövning, paracervikalblockad och även pudendus ofta innebär ingrepp i förlossningen med interventionskaskader (avstannad progress, värkstimulerande dropp, kontinuerlig övervakning av barn, möjlig påverkan på fosterljud, förlängt förlopp, större risk för instrumentell förlossning, svårt att kissa efteråt, behov av kateter osv). Den stora skillnaden som jag ser det är att förlossningspersonalen på många sätt tar över födandet – det blir en byteshandel. Jag som födande kvinna får paus från smärtan i utbyte mot att jag ger nycklarna till födseln i personalens händer. Det blir svårare för mig att neka till olika interventioner, alla ingrepp kan ofta motiveras utifrån den ökade kontroll som behövs efter smärtlindringen jag erhållit – och som jag i stunden är så otroligt tacksam för.

I USA så tar the American Academy of Pediatrics och the American College of Obstetrics and Gynecologists (deras motsvarighet till SFOG och svenska barnläkarföreningen)  avstånd från vattenfödslar eftersom de anser att det inte är naturligt och därför inte bör förekomma annat än i en strikt vetenskaplig kontext, det vill säga gärna en RCT-randomized controlled trial. Det anses vara den bästa sortens studier – kvinnor lottas till antingen vanlig födsel eller vattenfödsel och underlaget blir mer rättvisande än när kvinnor själva får välja. Eftersom det inte är så enkelt att utföra sådana studier och tvinga kvinnor att välja antingen det ena eller det andra redan innan förlossningen så har det blivit ett snyggt sätt att skrinlägga hela fenomenet vattenfödslar. Man kan alltid hänvisa till att det inte finns studier av tillräckligt hög kvalité och i väntan på studier som man vet aldrig kommer genomföras så säger man nej till vattenfödslar. Och framstår som ansvarsfull och pragmatisk när man i själva verket fråntar kvinnor rätten att  möjligen få härbärgera sitt födande i större utsträckning genom att också sälja vattenfödslar i förlossningskiosken –  utan att ha några bra skäl till att  inte göra det.

I England tänker man annorlunda och där har the Royal College of Obstetricians & Gynecologists  godkänt vattenfödslar som ett alternativ. Om man i Sverige idag vill vara säker på att få använda vatten som smärtlindringsmetod under förlossningens alla skeden och som ett sätt att härbärgera sitt eget födande – ja då gör man bäst i att planera för en hemfödsel. Jag tycker att det är synd. Man har gjort det till något exklusivt och åtkomligt endast för välutbildade och/eller  pålästa kvinnor med kontakter och pengar att betala barnmorskor som kan bistå i hemmet – eftersom hemfödslar inte är skattefinansierat i hela landet. Det är också ett sätt att förtrycka kvinnor på.