Är bedömningen av ett stort barn skäl nog för en igångsättning?

Gästinlägg av Elisabeth Jubelin

Det är sent i juni år 2021 och jag både njuter och flämtar andfått av min första graviditets sista veckor i ett grönlummigt Stockholm. Ultraljudsundersökningen i vecka 12 har uppskattat datumet till slutet på juni. Inte helt oväntat går jag “över tiden” – ett begrepp som idag ger mig som doula en kliande känsla inombords. En dryg vecka efter vårdsystemets beräknade datum, alltså 41+1, blir jag erbjuden ett tillväxtultraljud. Därifrån blir det dramatiskt rätt fort och det sätter tonen för hela den stundande födseln.
“OJ”, säger den person som utför ultraljudsundersökningen. OJ?!?
“Oj, han är jättestor. Över fem kilo. Vi behöver nog göra ett kejsarsnitt. Du får åka till specialistmödravården med en gång.” Nu, direkt.

Det är i skrivande stund juni, tre år senare och jag får fortfarande lika kalla kårar i ryggraden när jag skriver det här, som då. Känslan av att ta emot deras stress och oro för min friska graviditet som just blev klassad “komplicerad”, är som att falla från en hög höjd. Svindel. Jag gråter, gråter, gråter nästan ihjäl mig på en bänk utanför MVC och försöker att släppa taget om min drömfödsel. Jag tror att jag är sjuk, att hans storlek är mitt fel, jag kanske åt en glass för mycket under den varma våren?

En ytterligare undersökning på specialistmödravården visar att barnet nog inte är så stort som de först fruktade. De mjuknar något i deras starka rekommendation om snitt och hör mig i min vilja att försöka föda vaginalt. De säger dock att jag inte får föda i vatten för att de vill kunna ha koll och “vi kommer hålla oss på tårna och så fort du inte orkar mer kommer vi att bryta för snitt”. Jag blir inbokad för induktion dagen efter. Det finns ju ingen tid att förlora här, tycker de. Jag följer order för att det aldrig lät som att jag hade ett alternativ – återigen kliar det i mig eftersom jag vet så mycket mer idag om vilka val och rättigheter jag hade då. Därefter blir det ett skolboksexempel på påskyndad igångsättning med tillhörande medicinska interventioner.


Medicinsk igångsättning av förlossningen

Några rejäla hinnsvepningar och en ballongkateter, Angusta varannan timme, värkstorm och de tar hål på hinnorna för att skynda på. Med deras varning ekande i huvudet är jag rädd att inte orka eftersom jag inte får någon paus. Jag går emot min ursprungliga vision och ber om epidural för att få vila. Med det kommer värkstimulerande dropp. Med det mjölksyra i kroppen och feberfrossa. Samarin, ibuprofen och sockerdropp. Öppen 10 efter snart ett dygns arbete och sedan en lång krystfas. Jag är hela tiden rädd att de inte tror på min förmåga, men den sista barnmorskan efter fem skiftbyten säger: “Va, snitt? NEJ SKIT I DET! Du fixar det här”.


Jag får ny kraft och hittar hur jag ska krysta. Barnet föds vaginalt, kritvit av fosterfett och med en vis, skarp blick. Hej Bullen <3: 4.8 kg och 56 cm.


Gravid igen

Jag vet att hemfödsel är det rätta för mig denna gång. Hembarnmorskorna lyssnar på mig länge, länge och möter mig i rädslan om stort barn. De lär mig allt jag hade behövt veta första gången. De säger att det är feltänkt att sätta igång en förstföderska som väntar stort barn eftersom stort barn i sig inte är en sjukfaktor. Tvärtom har situationen allt att vinna på att låta födseln komma igång spontant och låta kroppen utföra sin elegant designade, fysiologiska process. De lär mig att det inte gör så mycket att gå över tiden eftersom det som växer på barnet i slutet är hullet, som ju är mjukt. Huvudet som oftast är det mäktigaste att föda fram växer inte nämnvärt i slutet. Hembarnmorskorna säger att vårdsystemet borde tagit i beaktande att jag är en reslig person på 185+ cm, det vill säga att det är mest sannolikt att jag också bär och bakar stora barn. De säger att om jag kunde föda en stor bebis då kan jag göra det nu. Och de tror på mig.

Det blir en hemfödsel med vårt andra barn

Rädslan blir snart omvandlad till ett driv och en dröm om en drömfödsel. Jag föder mitt andra barn i vinterns mörkaste vrå, hemma i poolen i mitt vardagsrum. Inte en skråma och minimal blödning. Hej Våfflan <3, 4.6 kg och 57 cm. Kort därpå blir jag doula med en stark tro på att vi KAN föda våra barn, i synnerhet med rätt förutsättningar runt oss.


För att gå tillbaka till rubriken för det här inlägget vill jag skicka med följande lärdomar:

  • För okomplicerade graviditeter där både mamma och barn är friskt finns det goda skäl att utgå från att kroppen bakar ett barn som den också kan föda. Diagnosen “stort barn” (i förhållande till den statistiska normalkurvan) är ensamt inte ett skäl till igångsättning.
  • Stort barn behöver inte vara läskigt. Stort barn behöver inte vara en sjuklig faktor utan är oftast en normalvariation. Det som vårdens riktlinjer tar höjd för är att stort barn kan vara en indikation på graviddiabetes och hos de med graviddiabetes har man sett en ökad andel med skulderdystoci (barnet fastnar med axlarna). Jag hade ingen graviddiabetes eller annan avvikelse utan är helt enkelt bara väldigt lång 🙂
  • Att föda i vatten har bevisad effekt att både smärtlindra och skydda vävnader. Bedömningen att barnet är stort är i sig inte en kontraindikation mot att föda i vatten, tvärtom kan det vara mer skonsamt.
  • Vårdpersonalens stress, rädsla och generaliserade riktlinjer kan skada födandeförloppet och tvärtom, ett stödteam som villkorslöst tror på den gravidas förmåga att föda kan göra hela skillnaden. Om du vill läsa ett bra inlägg om detta rekommenderar jag ”Big babies: the risk of care provider fear”
  • Tillväxtultraljud och igångsättning är båda två valfria erbjudanden även om det ofta inte formuleras så. Du har all rätt att säga både ja och nej. Lyssna in vad som känns rätt för dig och gör ett informerat val. Om du vill bli igångsatt av olika skäl, så är det rätt för dig.
  • Ultraljud är ett trubbigt mätverktyg som endast ger en uppskattning, inte en sanning. Det kan skilja sig 15% åt båda hållen, alltså upp till 500 gram både mer eller mindre!
  • Jag tror på kroppens förmåga och jag tror på att du kan föda ditt barn. Kroppen vet och kan!

Och slutligen, nej Ellie, du åt inte en glass för mycket.


Så vem är jag? Ellie, doula och fotograf i Stockholm

Jag heter Ellie och är doula och fotograf i Stockholm. Du hittar mig via min hemsida rebelution.se eller på Instagram som @rebelutionbirth. Märta och jag gjorde en Instagram Live den 3 maj 2024 om du är sugen på att höra oss prata mer om ämnet stora barn och igångsättning. När jag hade fött mitt andra barn och fått min revanschfödsel hade också elden inom mig blivit för stor för att inte agera på – så jag blev doula! Jag brinner för en positiv födandekultur, differentierad förlossningsvård och för kvinnors rätt till tryggt och kontinuerligt stöd under graviditet, födsel och eftervård. Kika gärna in hos mig och säg hej!

dadlar

Guide till igångsättning av förlossning med alternativa metoder

Vi lever i en induktionskultur. Det innebär att många gravida på ett eller annat sätt kommer att behöva ta ställning till igångsättning av förlossningen. För alla får ett beräknat datum för barnets födelse som de behöver förhålla sig till. Och runt det datumet har spannet för att avvakta spontan start krympt. Sedan studien SWEPIS svepte över landet har rekommendationen kring igångsättning av förlossningar ändrats i många regioner. Nu rekommenderas rutinmässig igångsättning i vecka 41+0 på flera ställen (tidigare rekommenderades rutinmässig igångsättning i vecka 42+0). En förskjutning har skett från en förlossningskultur där igångsättningen sågs som ett undantag till en kultur där vi många gånger förväntar oss en igångsättning – men blir positivt överraskade om förlossningen ”hinner” komma igång spontant innan dess.

De flesta får en tid för igångsättning redan på sitt avslutande besök hos barnmorskan på mödravården. Det går att tacka nej till den tiden men det går inte att slippa förhålla sig till den.

För att kunna göra ett på riktigt informerat val om igångsättning så behövs saklig information om varför en igångsättning rekommenderas, hur själva processen går till samt fördelar och nackdelar med den. Det är viktigt att den som erbjuds rutinmässig igångsättning får exakta siffror att förhålla sig till. Alltså – exakt hur stor är risken för att barnet kommer dö i magen just nu om jag avvaktar spontan start i en vecka till? Det finns inte något helt riskfritt sätt att föda barn på och en igångsättning är inte riskfri. Det handlar om att väga olika risker mot varann. Den enda som egentligen kan värdera denna risk är den person som kommer behöva leva med konsekvenserna av beslutet. Kvinnor har rätt att få stöd vilket beslut de än landar i.

Det kan finnas goda medicinska skäl att sätta igång en förlossning, särskilt när det bedöms som mycket riskfyllt att fortsätta graviditeten för mor och/eller barn. Men de studier som ligger till grund för bedömning av risk vid rutinmässig igångsättning där graviditeten är okomplicerad ger bara svar på den ”generella risken” och aldrig på den individuella risken hos den enskilda. Viktigt att veta är att de risker som kommer med en rutinmässig induktion i vecka 41+0 är betydligt högre för de allra flesta kvinnor än risken för att barnet ska dö i livmodern samma vecka. En igångsättning av förlossningen tar ofta längre tid och innebär mer övervakning/ fler medicinska ingrepp i förlossningen. Det kan i sin tur påverka hela upplevelsen av förlossningen. Det råder oenighet om igångsättningar generellt leder till en ökning av antalet kejsarsnitt. Statistik från Sverige tyder dock på att kejsarsnittsfrekvensen har ökat på de sjukhus som infört rutinmässig induktion från vecka 41+ 0 (1).

Om du vill fördjupa dig inom ämnet igångsättning, få en överblick över forskningen samt få lite vägledning i vår ”induktionskultur” – ja då kan jag varmt rekommendera boken Why Induction Matters av Rachel Reed.

Alternativa metoder för att sätta igång förlossningen är också en del av vår induktionskultur

Alternativa metoder för att sätta igång en förlossning har funnits långt innan vi började sätta gång förlossningar på medicinsk väg. De är faktiskt också en del av vår induktionskultur. Att dadlar, hallonbladsté, nattljusolja, akupunktur eller aromaterapi känns mer ”naturligt” för vissa än medicinsk induktion må vara. Det är ändå ett sätt att med hjälp av en metod försöka sätta igång förlossningen.

Jag ska i det här inlägget försöka gå igenom vad det finns för evidens för dessa metoder, samt fördelar och nackdelar med dem. Gemensamt är väl att evidensen är ganska skral och att den som finns ofta är av dålig kvalité.

Dadlar för att sätta igång förlossningen?

dadlar för att sätta igång förlossningen

Det är ofarligt för de flesta att äta dadlar i måttliga mängder. Men hjälper det för att sätta igång förlossningen? De studier som finns består av ett väldigt litet antal personer och är inte publicerade i några ansedda vetenskapliga tidskrifter. En studie inkluderade 69 kvinnor som åt sex dadlar om dagen medan 45 kvinnor inte åt några dadlar alls. De som hade ätit dadlar var mer benägna att komma igång i spontan förlossning (96%) jämfört med de som inte hade ätit dadlar (79%). De som åt dadlar minskade även risken för bland annat värkstimulerande dropp under förlossningen (28 % jämfört med 43 % i gruppen som inte åt dadlar) (2). I den andra studien om dadlar kunde man se att de kvinnor som åt dadlar mot slutet av graviditeten hade en mer mogen livmodertapp när de kom till sjukhuset för att föda och de behövde inte värkstimulering i samma utsträckning (20 % jämfört med 45 % i gruppen som inte åt dadlar) (3,4) . I den tredje studien undersöktes om det hjälpte att äta dadlar strax efter förlossningen för att minska blödningen de första tre timmarna efter framfödandet av placenta. Enligt denna studie så minskade blödningsmängden till 162 ml jämfört med 220 ml (5).

Det är möjligt att det finns något ämne i dadlar som hjälper livmodern att kontrahera mer effektivt! Men för att fastställa detta samband behövs studier av bättre kvalité.

Hallonblad eller hallonbladsté för att sätta igång förlossningen?

hallonblad för att sätta igång förlossningen

Hallonblad anses av vissa ha en välgörande och förberedande ”effekt” på livmodern som kan hjälpa förlossningen att gå snabbare och smidigare när den väl kommer igång spontant. Det finns dock inga studier som kan bekräfta att hallonbladsté minskar graviditetens längd eller påskyndar förlossningen (6).

Nattljusolja för att sätta igång förlossningen?

nattljusolja för att sätta igång förlossningen

Nattljusolja sägs hjälpa till att få livmodertappen (cervix) att mogna. De kan konsumeras som ett kosttillskott i form av kapslar som sväljs eller appliceras vaginalt. Nattljusoljan finns även i flytande form. I oljan finns gammalinolensyra (GLA) som sägs ha en liknande effekt som den prostaglandiner har på vävnaden i livmodertappen. I en randomiserad studie med 71 deltagare som lottades till att äta kapslar med nattljusolja eller sockerpiller så kunde man se en skillnad. De som fick nattljusolja hade en mognare cervix vid förlossningens start. De födde också vaginalt i större utsträckning än de som fick sockerpiller (70 % jämfört med 50%) (7). Men i en annan studie kunde man inte se någon skillnad avseende graviditetens längd eller själva förlossningen mellan de kvinnor som konsumerat nattljusolja jämfört med de som inte gjort det. I just den studien såg man samtidigt att intaget av nattljusolja möjligen kunde associeras med en ökad risk för lång vattenavgång, värkstimulerande dropp och förlossning med sugklocka (8).

Det är därför svårt att dra några slutsatser om nyttan med nattljusolja inför förlossningen baserat på dessa studier.

Ricinolja eller ”förlossningsdrinken” som igångsättning av förlossningen

Ricinolja är en olja som utvinns ur fröna från ricinväxten Ricinus communis. På engelska heter den castor oil. Att inta ricinolja inför förlossningen är en väl beprövad huskur för att komma igång i ett värkarbete och har använts under lång tid av människor över hela världen. Ricinoljan är den verksamma substansen i den populära förlossningsdrinken. I grund och botten är det ett laxermedel som aktiverar prostaglandinreceptorer i både tarmen och livmodern. Så den som har otur kan alltså få både diarré och förlossning samtidigt. Men jag känner flera som har tagit förlossningsdrinken med gott resultat, och de flesta utan besvärliga biverkningar. Både diarré och illamående är dock vanliga biverkningar. Förlossningsdrinken består av flera ingredienser och tanken är att de andra ingredienserna i drinken ska motverka just diarrén.

I en översiktsartikel från Cochrane som tittat på tre små studier så kunde man se att intag av Ricinolja ökade chansen att komma igång i förlossning inom 24 timmar. Men författarna var samtidigt noga med att påpeka att studierna var för små och av för dålig kvalité för att kunna dra säkra slutsatser (9). En liten randomiserad kontrollerad studie som publicerats efter Cochraneanalysen pekar dock på att det fungerar. Ricinolja jämfördes med solrosolja. Ingen skillnad sågs hos förstföderskorna men de omföderskor som intagit ricinoljan kom betydligt oftare igång i förlossning inom 24 timmar (60%) än den grupp gravida som bara fått solrosolja (29%) (10). Det speglar min egen erfarenhet som säger att omföderskor ofta kommer igång i ett värkarbete efter intag av ricinolja.

Bröststimulering för att sätta igång förlossningen

bröststimulering för att sätta igång förlossningen

Det här med bröststimulering för att sätta igång en förlossning är ganska spännande ändå. Det verkar nämligen fungera hyfsat. Mekanismen är såklart den frisättning av oxytocin som sker när brösten stimuleras. Precis som amning efter födseln hjälper livmodern att dra ihop sig effektivt så kan det stimulera till kontraktioner innan bebisen är ute.

En översiktsartikel från Cochrane där författarna gått igenom alla vetenskapliga studier om bröststimulering kommer till slutsatsen att denna stimulering verkar effektivt för att sätta igång en förlossning hos fullt gångna gravida som redan har en mogen livmodertapp. Kombinationen mogen livmodertapp och bröststimulering ledde till att 37% av kvinnorna kom igång i förlossning, jämfört med 6 % i den grupp kvinnor som inte stimulerade brösten. Bröststimuleringen minskade också risken för blödning efter förlossningen betydligt (11).

Däremot finns det inte tillräckligt med bevis för att slå fast nyttan med bröststimulering hos gravida som inte är fullt gångna och likaså vid komplicerade graviditeter.

Akupunktur eller akupressur för igångsättning av förlossningen

akupunktur under förlossning
Akupunktur

Akupunktur är en väl beprövad kinesisk metod som innebär instick med tunna nålar på specifika punkter. Instick görs på olika platser på kroppens ”meridianer” för att stimulera energiflödet, qi. Inför förlossningen så sätts nålarna på punkter som påverkar livmodern och livmodertappen. Akupressur fungerar enligt samma princip men istället för instick med nålar så trycker utövaren med sina fingrar på samma punkter. Själv har jag en extrem respekt för akupunktur eftersom jag har reagerat väldigt kraftfullt på dessa nålar.

I en översiktsartikel där man tittat på forskningen om akupunktur och förlossningar så verkar det kunna hjälpa cervix att mogna (12).

Hinnsvepning för att sätta igång förlossningen

En hinnsvepning är egentligen ingen alternativ metod utan en vedertagen mekanisk metod för igångsättning av förlossningen. Det går att utföra om man kan komma åt med ett finger och ”svepa” så att nedre delen av fosterhinnan lossnar från livmoderväggen. När man gör så sker en frisättning av hormonet prostaglandin som hjälper livmodertappen att mogna på ett sätt som kan trigga igång hela förlossningen.

Det finns en forskningsöversikt från år 2020 där man har sammanställt och analyserat 44 randomiserade kontrollerade studier. Hinnsvepning ökade förekomsten av ”spontan” förlossning, det vill säga att man inte behöver hjälpa förlossningen igång ytterligare med hjälp av läkemedel. Bevisvärdet klassades dock som lågt (13).

Viktigt att veta är att hinnsvepning kan göra ont, ge pinvärkar och orsaka blödning. En del kvinnor som får en hinnsvepning hinner därför bli mycket uttröttade innan förlossningen kommer igång ”på riktigt”. Hinnsvepning bör inte göras på rutin utan ska snarare ses som ett första steg i en induktionsprocess.

Sex för att sätta igång förlossningen

Färdknäppen har du säkert hört talas om! Sex för att sätta igång förlossningen. I spermier finns prostaglandiner som kan hjälpa till att mjuka upp livmodertappen och vid en orgasm så frisätts hormonet oxytocin. Men det verkar inte räcka för att på riktigt sätta igång en förlossning. Det finns iallafall inga studier som kan påvisa det (14).

Aromaterapi för att sätta igång förlossningen

lavendel,aromaterapi för att sätta igång förlossningen

Aromatiska växter producerar doftande essenser som kan extraheras och användas i oljor. De aromatiska oljorna kan appliceras på huden, droppas i ett bad eller andas in för att få effekt. Även om det sägs att vissa aromatiska oljor kan ha effekt på förlossningen så hittar jag inga studier som kan påvisa att de kan hjälpa igång en förlossning. Däremot verkar de kunna ha en avslappnande och allmänt välgörande effekt (15).

Sammanfattning

En annan ”approach” som jag själv finner sympatisk är att försöka optimera förutsättningarna för spontan förlossningsstart. Det vill säga, snarare än att försöka skynda på det naturliga förloppet med igångsättande metoder så kan man försöka komma ner i varv, minimera stress och aktivera det parasympatiska snarare än det sympatiska nervsystemet. Obearbetade rädslor och framförallt stark stress kan hämma oxytocinet och på så sätt fördröja spontan förlossningsstart.

Om jag själv skulle vara tvungen att sätta igång en förlossning med alternativa metoder så skulle jag först försöka göra just det: optimera förutsättningarna för spontan start. Jag skulle vila, göra avslappningsövningar, släppa jobbet en bra bit innan det beräknade datumet och överlåta en del vardagslogistik åt andra i familjen. Sen skulle jag nog satsa på dadlar i form av goda rawbolls, jag skulle boka in några behandlingar med akupunktur och om jag gick över det beräknade datumet så skulle jag prova bröststimulering.

Referenser:

  1. Remissvar Svenska Barnmorskeförbundet Graviditet efter 41 veckor

2. Al-Kuran, O., Al-mehaisen, l., Bawadi, H., Beitawati, S., Amarin Z., ”The effect of late pregnancy consumption of date fruit on labour and delivery”, Journal of obstetrics and gynaeocolgy (2011), 31 (1) , pp 29-31.

3. Kordi, M., Meybodi, F.A., Tara, F., Memati, M., Shakeri, M.T., ”, The effect of late pregnancy consumption of date fruit on cervical ripening in nulliparous women,”Journal of Midwifery & reproductive health (2014), 2 (3), pp 150-156.

4. Kordi, M, Meybodi, F, A., Tara, F., Fakari, F, R., Memati, M., Shakeri, M., ”Effects of dates in late pregnancy on the duration of labor in nulliparous women”, Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research (2017), 22 (5), pp. 383-387

5. Khadem, N., Sharaphy, A., Latifnejad, R., Hammond, N., Ibrahimzadeh, S., ”Comparing the efficiacy of dates and oxytocin int he management of postpartum hemorrhage”, Shiraz E-Medical Journal (2007), 8 (2), pp. 64-71.

6. Holst, L., Haavik, S., Nordeng, H., ”Raspberry leaf -should it be recommended to pregnant women?, Complementary Therapies in Clinical Practise (2009), 15 (4), pp. 204-208.

7. Karen Alessandra Ty-Torredes ”The effect of oral evening primrose oil on bishop score and cervical length among term gravidas.”American Journal of Obstetrics & Gyneacology (2006)

8. Dove, D & Johnson, P 1999, ”Oral evening primrose oil”, American College of Nurse- Midwives, vol. 44, no. 3, pp. 320-324

9. Kelly, A. J., Kavanagh, J., Thomas, J. ”Castor oil, bath and/ or enema for cervical primimg and induction of labour” Cochrane Database of Systematic Reviews (2013), Issue 7. Art. No.: CD003099. DOI: 10.1002/14651858.CD003099.pub2.

10. Gilad, R, Hochner, H, Savitsky, B, Porat, S & Hochner-Celnikier, D., ”Castor oil for induction of labor in post-date pregnancies: A randomized controlled trial”, Women and Birth, pp. 1-6. 2017.

11. Kavanagh, J. ”Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour (review)”, The Cochrane Collaboration, 2010.

12. Mozurkewich, E., et al, ”Methods of induction of labour: a systematic review”, BMC Pregnancy and Childbirth (2011) , 11 (84)

13. Finucane EM, Murphy DJ, Biesty LM, et al. Membrane sweeping for induction of labour. The Cochrane database of systematic reviews (2020); 2: CD000451

14. Kavanagh, J., Kelly, A.J., Thomas, J., ”Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour” Cochrane Database of Systematic Reviews (2001), Issue 2. Art. No. : CDC003093. DOI: 10. 1002/14651858. CD003093.

15. Mahbubeh Tabatabaeichehr and Hamed Mortazavi The Effectiveness of Aromatherapy in the Management of Labor Pain and Anxiety: A Systematic Review, Ethiopian Journal of health science (2020).

Reed, R. (2018). Why Induction Matters. Pinter & Martin Ltd.

Induktion i vecka 41

Erbjudande om induktion i vecka 41+0?

Induktion i vecka 41
Dags att komma ut?

Det går (med ganska stor säkerhet) att rädda några få barn från att dö i livmodern om man sätter igång många förlossningar tidigare än då värkarbetet kommer igång spontant av sig självt. Ni har säkert hört talas om SWEPIS, studien som skulle undersöka detta men som fick avbrytas i förtid. Jag skrev själv en sammanfattning av SWEPIS här på bloggen innan jul, den kan du läsa här födamedstöd.se/swepis/. Nu håller nya riktlinjer på att tas fram för förlossningsvården i Sverige där igångsättning i vecka 41 + 0 troligtvis kommer att erbjudas till alla gravida, se Barnmorskeforbundet, pressmeddelande. Ungefär 23 % av alla gravida går precis så långt i sin graviditet så det kommer innebära stora förändringar för hela förlossningsvården, och framförallt för alla kvinnor som väntar barn. En stor andel gravida som egentligen inte alls behöver sättas igång kommer ”behöva” det nu eftersom de allra flesta kommer att sättas igång i onödan.

Jag är övertygad om att vecka 41+0 kommer bli det nya svarta eftersom erbjudandet om att sättas igång i vecka 41+0 kommer bli ett erbjudande mer i teorin än i verkligheten. Det kommer snabbt bli svårt för kvinnor att tacka nej till att sätta igång sina förlossningar eftersom det är svårt att gå mot normen. Vem tackar nej till ultraljud i vecka 18 idag? Få. Påtryckningar, om än subtila sådana, från familj, vänner, barnmorskor och läkare kommer vara svåra att stå emot. Det som andra gör vill vi också göra.

Det som jag fortfarande inte kan förstå är varför ”vi” väljer just vecka 41+0 som rekommendation för igångsättning? Varför väljer vi inte vecka 38, vecka 39, vecka 40 eller vecka 41+3 istället? För att välja vägen att erbjuda alla kvinnor igångsättning i vecka 41+0 utan att individualisera vården ytterligare framstår som ett trubbigt användande av sjukvårdens resurser. Vi borde verkligen kunna individualisera vården bättre istället, och förhoppningsvis kunna rädda ännu fler liv samtidigt som vi låter många gravida kvinnor slippa onödiga medicinska ingrepp. Men vi saknar idag kunskap om hur vi bäst kan rädda dessa liv. Jag tycker vi är skyldig alla kvinnor att söka efter ett bättre svar på hur vi kan rädda ofödda barns liv (om vi till varje pris ska göra det vill säga) innan vi ger dem ett generellt erbjudande som detta.

Du som vill fördjupa dig mer inom detta ämne, jag rekommenderar att du läser den här texten som reflekterar kring den vetenskapliga evidensen och nyttan av induktion i vecka 41: Ulla Waldenströms blogg bevisadnytta.se

SWEPIS: Wennerholm UB, Saltvedt S, Wessberg A, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. Bmj 2019; 367: l6131.

Hemförlossning

Förnuft och födsel

Av: Jaqueline Vejlstrup

”Hey Jaqueline. Tack snälla för besöket igår. Det var så roligt att träffa dig och få berätta vår historia. Hoppas den kan spridas vitt och brett.

Kära hälsningar från oss”

Detta SMS fick jag i morse av Nora och Bille, en ny familj, som jag har följt genom hela graviditeten men som jag var tvungen att släppa vid graviditetsvecka 41+6, eftersom Nora ännu inte hade kommit igång i spontan födsel då – och enligt våra regionala riktlinjer så fick hon då inte tillåtelse att föda på vår klinik.

Nora har en mycket stark intution som hon litade på från början av graviditeten. Hon tackade nej till den rekommenderade moderkaksbiopsin, efter att man vid ett tidigt ultraljud hittat några misstänkta fynd, bland annat ett kort näsben, och misstankar fanns om att det kunde hänga ihop med ett allvarligt syndrom. Nora ville inte ta risken att få ett missfall i samband med moderkaksbiopsin, och var själv helt övertygad om att barnet var friskt. Samma starka intution ställde sig nu i vägen för en sjukhusfödsel.

Familjen ville inte in till sjukhuset om det inte var något som var på tok. Därför tackade de nej till den rekommenderade övertidskontrollen på sjukhuset med CTG i vecka 41+5, eftersom de hela tiden kände att det var en mycket livlig bebis därinne. Av samma anledning ville de inte sättas igång. De ville inte heller få lite hjälp på traven av mig med hinnsvepning, akupunktur eller rebozo, som jag erbjöd dem vid de tre besök som de gjorde på min klinik från vecka 41+0.

Vid alla dessa besök ville de bara få information, prata och lyssna på sin bebis.

När eftermiddagen vid graviditetsvecka 41+6 kom – och allt hopp om att få föda på kliniken var ute – kontaktade Nora och Bille en privat barnmorska, en som gick med på att bistå familjen i deras starka önskan om att få föda utan onödiga ingrepp i förlossningen …. nu i hemmet!

Det var med nöd och näppe som jag de följande dagarna kunde hålla mig ifrån att ringa och höra hur det gick. Men när det hade gått tre dagar så mottog jag dessa bilder som fullkomligt strålade av lycka.

Nora, Bille och Bob

Nora och Bille födde i vecka 42+3. Hon fick oregelbundna värkar klockan 5 på kvällen. Värkarna tilltog och blev regelbundna vid midnatt. Då kom jordemodern och Nora födde vid klockan 2 på natten. Det var en pojke på 4200 gram, och med en stor och ståtlig näsa!

När moderkakan kom, visade barnmorskan dem att navelsträngen satt ihop med, ja den var insnört med några stora feta blodkärl som fanns i hinnorna. Man kan fundera över vad som hade hänt vid en eventuell igångsättning med hinnsprängning?

Länge leve intitutionen!

Och länge leve de utskällda jordemödrarna som hjälper kvinnor och familjer som på olika grunder faller vid sidan av systemets standardutbud. Hos dem samlas en hemlig men viktig kunskap om födslar, de som genomförs ”emot givna råd”.

Denna kunskap bör komma oss alla till del, födande såväl som förlossningspersonal, och därför har jag lovat Nora och Bille att dela sin berättelse med er.

Igångsättning, SWEPIS

Bäst med igångsättning för alla i vecka 41? SWEPIS

En graviditet räknas som fullgången när den har varat i 37 veckor. Då är barnet färdigbakat och redo att möta världen. Alla kvinnor får också ett datum för beräknad födsel – ett genomsnittsdatum – och det är dagen då graviditeten har varat i 40 fulla veckor. Länge har praxis i Sverige varit att inducera, det vill säga rekommendera en igångsättning av förlossningen, när graviditeten har gått in i vecka 42. Efter vecka 42 så ökar nämligen risken för att barnet dör i magen exponentiellt, alltså lite mer för varje dag som går. Det betyder inte att det är livsfarligt för alla gravida och deras barn att vänta på att förlossningen ska sätta igång av sig själv efter mer än 42 veckor utan det går att individualisera vården även efter vecka 42. Men det medicinska risktänket fungerar just så och siktar på att förhindra att en liten grupp gravida drabbas av en stor andel av de riktigt allvarliga komplikationerna. Det räddar liv helt enkelt.

Igångsättning, SWEPIS
Vad är bäst? Igångsättning i vecka 41 eller vecka 42?
Foto: Lovisa Engblom

Det medicinska risktänket har även baksidor som är bra att vara medveten om, särskilt när det överförs i stor skala till friska kvinnor med helt normala graviditeter. Det kan leda till onödiga ingrepp i förlossningen och i värsta fall till vårdskador.

Vilken vecka är bäst, vecka 41 eller vecka 42?

Det har inte rått konsensus kring vilken vecka som är bäst att vänta till innan en igångsättning av förlossningen bör erbjudas eftersom forskningen inte har varit helt entydig på den punkten. Det ville en forskargrupp i Sverige råda bot på och därför drog de igång SWEPIS (Swedish Post-term Induction Study). De ville ta reda på om det inte skulle förbättra utfallen att inducera förlossningarna (de som inte hade kommit igång spontant) redan i vecka 41, jämfört med att vänta till vecka 42. Fjorton sjukhus i Sverige deltog i den randomiserade kontrollerade studien där de som tackade ja till att delta blev lottade till en induktion i antingen vecka 41 eller i vecka 42. Studien pågick mellan 2016- 2018 men fick avbrytas i förtid eftersom 6 barn dog i den grupp som hade blivit lottade till att vänta med induktion till vecka 42. Det hann bli stora tidningsrubriker och Kalla fakta gjorde ett reportage/ granskning med anledning av studien. Totalt kom 2760 kvinnor att delta i studien men planen från början var att över 10 000 kvinnor skulle ha deltagit. Studiepopulationen blev alltså mindre än 30 procent av den planerade.

Vad blev resultatet av SWEPIS?

Flera regioner i Sverige valde att innan studien ens blivit publicerad i en vetenskaplig tidskrift ändra sina rekommendationer om igångsättning till vecka 41, på grund av de preliminära resultaten om dödsfall i gruppen som fått avvakta med induktion. Men nu är studien publicerad i British Medical Journal och du hittar den här: SWEPIS BMJ.com

Eftersom studien avbröts i förtid så är resultaten inte lika tillförlitliga eller generaliserbara som de hade varit om studien tillåtits fortgå och kunnat inkludera de 10 000 kvinnor som var planen från början. Anmärkningsvärt är att de studerade kvinnorna i SWEPIS hade en tre gånger högre perinatal dödlighet (när barnet dör strax innan, under eller precis efter förlossningen) än för kvinnor i hela landet. Mycket intressant är också att inget av dödsfallen inträffade i Stockholmsregionen där inklusionskriterierna skilde sig åt. I Stockholm inkluderades kvinnorna till studien först efter ett ultraljud i vecka 41 som syftade till att identifiera de med en ökad risk för komplikationer. Det går alltså att argumentera för att den ökade risken för perinatal dödlighet i gruppen som lottades till igångsättning i vecka 42 delvis kan bero på att de inte blev erbjudna ett ultraljud för att identifiera just de med en ökad risk.

Studien ger inte svar på om det är bättre att inducera alla i vecka 41 eller istället erbjuda alla Stockholmsmodellen med ultraljud i vecka 41 (och sedan endast erbjuda induktion till de med ökad risk).

Hur många kvinnor behöver induceras för att rädda ett barn från att dö?

Enligt SWEPIS behöver 230 gravida kvinnor få sin förlossning igångsatt för att rädda ett barn från att dö. Eftersom den perinatala dödligheten var högre bland kvinnorna som deltog i SWEPIS så behöver, om man ser till riket i stort, ännu fler kvinnor få sin förlossning igångsatt för att förhindra ett neonatalt dödsfall. Det kommer innebära en stor ökning av antalet igångsättningar och kan förändra praxis i hela förlossningsvården. Någon säker information om eventuella negativa effekter av det ökade antalet induktioner finns inte idag. I det individuella fallet går det inte att i förväg uttala sig om nyttan av en igångsättning i vecka 41, om praxis blir att erbjuda alla igångsättning utan att individualisera vården ytterligare.

Till exempel, om dessa riktlinjer om induktion i vecka 41 hade funnits där när jag födde mina egna fem barn hade två av mina förlossningar varit onödiga igångsättningar, sett till det utfall som blev.

Vad har SWEPIS lärt oss?

Det kan vara så att igångsättning i gravidvecka 41 istället för vecka 42 minskar risken för perinatala dödsfall. Ett stort antal kvinnor som hade kunnat avvakta spontan start kommer behöva få sin förlossning igångsatt för att förhindra ett sådant dödsfall.