Att stycka upp något i bitar

Att stycka upp något i bitar – motsatsen till holistisk

Att stycka upp något i bitar

Följer ni barnmorskan och forskaren Rachel Reed på hennes instagram och blogg? Gör det. Hennes instagram och blogg heter samma sak: @midwifethinking Det är sällan jag får lust att resa över halva jorden för att träffa en person. Men Rachel Reed har väckt den längtan i mig just eftersom hon

  1. Är barnmorska med unika kunskaper helt utanför ”boxen”
  2. Har förmågan att formulera sig
  3. Både är disputerad och insatt i forskningen samtidigt som hon har skrivit en fantastisk ögonöppnarbok med ett allt annat än akademiskt språk
  4. Sånt imponerar på mig!

Varför kom jag då att tänka på henne? Jo för att det precis har blivit känt att de nationella riktlinjerna för när en födande kvinna beräknas vara i aktiv fas ska ändras! Här kan du läsa om de nya riktlinjerna. Jag citerar här ur dem:

Ny forskning talar för att aktiv fas, brytpunkten för när öppningsgraden av modermunnen ökar i hastighet, föreligger vid minst 5 cm för de flesta kvinnor, förstföderskor såväl som omföderskor. Det som tidigare beskrivits som värksvaghet (modermunnen öppnar sig <1cm/h) har i nyare forskning visat sig vara en alltför strikt tidsindikator och bör inte användas som en enskild faktor för att bedöma förlossningsprogress. Vidare finns vetenskapligt stöd för att partogrammets actionline inte bör användas som enskild indikator för intervention under öppningsskedet, vid spontan start av förlossningen. Det som skiljer från tidigare definition är att det tydliggör den aktiva fasen vid spontan förlossning. Öppningsgraden har ändrats till 5 cm från tidigare 4 cm eller utplånad cervix och öppet 1 cm. Vattenavgång ingår inte i definition av aktiv fas. Etablerat värkarbete som föregår aktiv fas hanteras individuellt.

Det här är ju ett jättebra steg mot att erkänna att det finns en enorm normalvariation i det spontana förlossningsförloppet: att den tidigare måttstocken varit felaktig och att partogrammets snäva actionline lett till intervention i onödan för kvinnor med helt normala förlossningar.

Men det finns ändå problem med att stycka upp förlossningen i faser baserat på cervix öppningsgrad i centimetrar. För det blir så lätt att man missar helheten. Den spontana förlossningen är en organisk process snarare än ett mekaniskt system. Och organiska processer är dynamiska, komplexa, mångdimensionella, kvalitativa och omöjliga att återskapa. Medan mekaniska system är statiska, endimensionella, kvantitativa och går att upprepa. När man applicerar ett mekaniskt teoretiskt ramverk på ett levande system så kommer det ofrånkomligen att orsaka problem.

Jag har redan fått flera meddelanden från kvinnor ( helt oberoende av varann) som nu är oroliga för att den nya definitionen av aktiv fas kommer göra det ännu svårare för dem att få en förlossningsplats på sjukhus i rimlig tid. En del som har långt att åka till förlossningen kan bli oroliga för att inte bli ”insläppta” förrän de är öppna just 5 centimeter. Det vore naturligtvis förfärligt om det blev så. Men jag tror inte det.

För trots allt så kan den födandes modermun vara öppen 1 cm och en timme senare är barnet framfött. Den födande kan konstateras vara öppen 9 cm medan det fortfarande är flera timmar kvar av förlossningen – utan att något är fel. En del kvinnor kommer heller aldrig in i ett regelbundet värkarbete! Det finns kvinnor som föder med ett väldigt intressant och rätt så slumpartat värkmönster från början till slut. Givetvis utan att något är fel. Det innebär att vi behöver lägga stor vikt vid enskilda kvinnors behov och gå efter dem – snarare än de ”yttre referenser” som öppningsgrad i centimetrar innebär. Jag hoppas och tror att det är innebörden av de nya riktlinjerna.

Men vad har det här med Rachel Reed att göra? Jo, hon menar att det här med att dela in förlossningen i faser: att det är bullshit. Att det helt enkelt inte är relevant att dela in förlossningen i första, andra, tredje, fjärde fasen (eller latensfas, öppningsskede, utdrivningsskede och så vidare eftersom det ofrånkomligen blir att stycka upp en organisk process i bitar. Och när man väl sitter där med bitarna var för sig så kan de inte fogas ihop till en helhet igen. ) Istället erbjuder hon oss ett annat teoretiskt ramverk för förståelse av förlossningen.

Och det är sånt jag älskar. När någon har mod att gå lite utanför den gängse världsbilden och förståelsen av ett fenomen och med ett gediget underlag i botten presenterar ett helt nytt sätt att se på detsamma.

dadlar

Guide till igångsättning av förlossning med alternativa metoder

Vi lever i en induktionskultur. Det innebär att många gravida på ett eller annat sätt kommer att behöva ta ställning till igångsättning av förlossningen. För alla får ett beräknat datum för barnets födelse som de behöver förhålla sig till. Och runt det datumet har spannet för att avvakta spontan start krympt. Sedan studien SWEPIS svepte över landet har rekommendationen kring igångsättning av förlossningar ändrats i många regioner. Nu rekommenderas rutinmässig igångsättning i vecka 41+0 på flera ställen (tidigare rekommenderades rutinmässig igångsättning i vecka 42+0). En förskjutning har skett från en förlossningskultur där igångsättningen sågs som ett undantag till en kultur där vi många gånger förväntar oss en igångsättning – men blir positivt överraskade om förlossningen ”hinner” komma igång spontant innan dess.

De flesta får en tid för igångsättning redan på sitt avslutande besök hos barnmorskan på mödravården. Det går att tacka nej till den tiden men det går inte att slippa förhålla sig till den.

För att kunna göra ett på riktigt informerat val om igångsättning så behövs saklig information om varför en igångsättning rekommenderas, hur själva processen går till samt fördelar och nackdelar med den. Det är viktigt att den som erbjuds rutinmässig igångsättning får exakta siffror att förhålla sig till. Alltså – exakt hur stor är risken för att barnet kommer dö i magen just nu om jag avvaktar spontan start i en vecka till? Det finns inte något helt riskfritt sätt att föda barn på och en igångsättning är inte riskfri. Det handlar om att väga olika risker mot varann. Den enda som egentligen kan värdera denna risk är den person som kommer behöva leva med konsekvenserna av beslutet. Kvinnor har rätt att få stöd vilket beslut de än landar i.

Det kan finnas goda medicinska skäl att sätta igång en förlossning, särskilt när det bedöms som mycket riskfyllt att fortsätta graviditeten för mor och/eller barn. Men de studier som ligger till grund för bedömning av risk vid rutinmässig igångsättning där graviditeten är okomplicerad ger bara svar på den ”generella risken” och aldrig på den individuella risken hos den enskilda. Viktigt att veta är att de risker som kommer med en rutinmässig induktion i vecka 41+0 är betydligt högre för de allra flesta kvinnor än risken för att barnet ska dö i livmodern samma vecka. En igångsättning av förlossningen tar ofta längre tid och innebär mer övervakning/ fler medicinska ingrepp i förlossningen. Det kan i sin tur påverka hela upplevelsen av förlossningen. Det råder oenighet om igångsättningar generellt leder till en ökning av antalet kejsarsnitt. Statistik från Sverige tyder dock på att kejsarsnittsfrekvensen har ökat på de sjukhus som infört rutinmässig induktion från vecka 41+ 0 (1).

Om du vill fördjupa dig inom ämnet igångsättning, få en överblick över forskningen samt få lite vägledning i vår ”induktionskultur” – ja då kan jag varmt rekommendera boken Why Induction Matters av Rachel Reed.

Alternativa metoder för att sätta igång förlossningen är också en del av vår induktionskultur

Alternativa metoder för att sätta igång en förlossning har funnits långt innan vi började sätta gång förlossningar på medicinsk väg. De är faktiskt också en del av vår induktionskultur. Att dadlar, hallonbladsté, nattljusolja, akupunktur eller aromaterapi känns mer ”naturligt” för vissa än medicinsk induktion må vara. Det är ändå ett sätt att med hjälp av en metod försöka sätta igång förlossningen.

Jag ska i det här inlägget försöka gå igenom vad det finns för evidens för dessa metoder, samt fördelar och nackdelar med dem. Gemensamt är väl att evidensen är ganska skral och att den som finns ofta är av dålig kvalité.

Dadlar för att sätta igång förlossningen?

dadlar för att sätta igång förlossningen

Det är ofarligt för de flesta att äta dadlar i måttliga mängder. Men hjälper det för att sätta igång förlossningen? De studier som finns består av ett väldigt litet antal personer och är inte publicerade i några ansedda vetenskapliga tidskrifter. En studie inkluderade 69 kvinnor som åt sex dadlar om dagen medan 45 kvinnor inte åt några dadlar alls. De som hade ätit dadlar var mer benägna att komma igång i spontan förlossning (96%) jämfört med de som inte hade ätit dadlar (79%). De som åt dadlar minskade även risken för bland annat värkstimulerande dropp under förlossningen (28 % jämfört med 43 % i gruppen som inte åt dadlar) (2). I den andra studien om dadlar kunde man se att de kvinnor som åt dadlar mot slutet av graviditeten hade en mer mogen livmodertapp när de kom till sjukhuset för att föda och de behövde inte värkstimulering i samma utsträckning (20 % jämfört med 45 % i gruppen som inte åt dadlar) (3,4) . I den tredje studien undersöktes om det hjälpte att äta dadlar strax efter förlossningen för att minska blödningen de första tre timmarna efter framfödandet av placenta. Enligt denna studie så minskade blödningsmängden till 162 ml jämfört med 220 ml (5).

Det är möjligt att det finns något ämne i dadlar som hjälper livmodern att kontrahera mer effektivt! Men för att fastställa detta samband behövs studier av bättre kvalité.

Hallonblad eller hallonbladsté för att sätta igång förlossningen?

hallonblad för att sätta igång förlossningen

Hallonblad anses av vissa ha en välgörande och förberedande ”effekt” på livmodern som kan hjälpa förlossningen att gå snabbare och smidigare när den väl kommer igång spontant. Det finns dock inga studier som kan bekräfta att hallonbladsté minskar graviditetens längd eller påskyndar förlossningen (6).

Nattljusolja för att sätta igång förlossningen?

nattljusolja för att sätta igång förlossningen

Nattljusolja sägs hjälpa till att få livmodertappen (cervix) att mogna. De kan konsumeras som ett kosttillskott i form av kapslar som sväljs eller appliceras vaginalt. Nattljusoljan finns även i flytande form. I oljan finns gammalinolensyra (GLA) som sägs ha en liknande effekt som den prostaglandiner har på vävnaden i livmodertappen. I en randomiserad studie med 71 deltagare som lottades till att äta kapslar med nattljusolja eller sockerpiller så kunde man se en skillnad. De som fick nattljusolja hade en mognare cervix vid förlossningens start. De födde också vaginalt i större utsträckning än de som fick sockerpiller (70 % jämfört med 50%) (7). Men i en annan studie kunde man inte se någon skillnad avseende graviditetens längd eller själva förlossningen mellan de kvinnor som konsumerat nattljusolja jämfört med de som inte gjort det. I just den studien såg man samtidigt att intaget av nattljusolja möjligen kunde associeras med en ökad risk för lång vattenavgång, värkstimulerande dropp och förlossning med sugklocka (8).

Det är därför svårt att dra några slutsatser om nyttan med nattljusolja inför förlossningen baserat på dessa studier.

Ricinolja eller ”förlossningsdrinken” som igångsättning av förlossningen

Ricinolja är en olja som utvinns ur fröna från ricinväxten Ricinus communis. På engelska heter den castor oil. Att inta ricinolja inför förlossningen är en väl beprövad huskur för att komma igång i ett värkarbete och har använts under lång tid av människor över hela världen. Ricinoljan är den verksamma substansen i den populära förlossningsdrinken. I grund och botten är det ett laxermedel som aktiverar prostaglandinreceptorer i både tarmen och livmodern. Så den som har otur kan alltså få både diarré och förlossning samtidigt. Men jag känner flera som har tagit förlossningsdrinken med gott resultat, och de flesta utan besvärliga biverkningar. Både diarré och illamående är dock vanliga biverkningar. Förlossningsdrinken består av flera ingredienser och tanken är att de andra ingredienserna i drinken ska motverka just diarrén.

I en översiktsartikel från Cochrane som tittat på tre små studier så kunde man se att intag av Ricinolja ökade chansen att komma igång i förlossning inom 24 timmar. Men författarna var samtidigt noga med att påpeka att studierna var för små och av för dålig kvalité för att kunna dra säkra slutsatser (9). En liten randomiserad kontrollerad studie som publicerats efter Cochraneanalysen pekar dock på att det fungerar. Ricinolja jämfördes med solrosolja. Ingen skillnad sågs hos förstföderskorna men de omföderskor som intagit ricinoljan kom betydligt oftare igång i förlossning inom 24 timmar (60%) än den grupp gravida som bara fått solrosolja (29%) (10). Det speglar min egen erfarenhet som säger att omföderskor ofta kommer igång i ett värkarbete efter intag av ricinolja.

Bröststimulering för att sätta igång förlossningen

bröststimulering för att sätta igång förlossningen

Det här med bröststimulering för att sätta igång en förlossning är ganska spännande ändå. Det verkar nämligen fungera hyfsat. Mekanismen är såklart den frisättning av oxytocin som sker när brösten stimuleras. Precis som amning efter födseln hjälper livmodern att dra ihop sig effektivt så kan det stimulera till kontraktioner innan bebisen är ute.

En översiktsartikel från Cochrane där författarna gått igenom alla vetenskapliga studier om bröststimulering kommer till slutsatsen att denna stimulering verkar effektivt för att sätta igång en förlossning hos fullt gångna gravida som redan har en mogen livmodertapp. Kombinationen mogen livmodertapp och bröststimulering ledde till att 37% av kvinnorna kom igång i förlossning, jämfört med 6 % i den grupp kvinnor som inte stimulerade brösten. Bröststimuleringen minskade också risken för blödning efter förlossningen betydligt (11).

Däremot finns det inte tillräckligt med bevis för att slå fast nyttan med bröststimulering hos gravida som inte är fullt gångna och likaså vid komplicerade graviditeter.

Akupunktur eller akupressur för igångsättning av förlossningen

akupunktur under förlossning
Akupunktur

Akupunktur är en väl beprövad kinesisk metod som innebär instick med tunna nålar på specifika punkter. Instick görs på olika platser på kroppens ”meridianer” för att stimulera energiflödet, qi. Inför förlossningen så sätts nålarna på punkter som påverkar livmodern och livmodertappen. Akupressur fungerar enligt samma princip men istället för instick med nålar så trycker utövaren med sina fingrar på samma punkter. Själv har jag en extrem respekt för akupunktur eftersom jag har reagerat väldigt kraftfullt på dessa nålar.

I en översiktsartikel där man tittat på forskningen om akupunktur och förlossningar så verkar det kunna hjälpa cervix att mogna (12).

Hinnsvepning för att sätta igång förlossningen

En hinnsvepning är egentligen ingen alternativ metod utan en vedertagen mekanisk metod för igångsättning av förlossningen. Det går att utföra om man kan komma åt med ett finger och ”svepa” så att nedre delen av fosterhinnan lossnar från livmoderväggen. När man gör så sker en frisättning av hormonet prostaglandin som hjälper livmodertappen att mogna på ett sätt som kan trigga igång hela förlossningen.

Det finns en forskningsöversikt från år 2020 där man har sammanställt och analyserat 44 randomiserade kontrollerade studier. Hinnsvepning ökade förekomsten av ”spontan” förlossning, det vill säga att man inte behöver hjälpa förlossningen igång ytterligare med hjälp av läkemedel. Bevisvärdet klassades dock som lågt (13).

Viktigt att veta är att hinnsvepning kan göra ont, ge pinvärkar och orsaka blödning. En del kvinnor som får en hinnsvepning hinner därför bli mycket uttröttade innan förlossningen kommer igång ”på riktigt”. Hinnsvepning bör inte göras på rutin utan ska snarare ses som ett första steg i en induktionsprocess.

Sex för att sätta igång förlossningen

Färdknäppen har du säkert hört talas om! Sex för att sätta igång förlossningen. I spermier finns prostaglandiner som kan hjälpa till att mjuka upp livmodertappen och vid en orgasm så frisätts hormonet oxytocin. Men det verkar inte räcka för att på riktigt sätta igång en förlossning. Det finns iallafall inga studier som kan påvisa det (14).

Aromaterapi för att sätta igång förlossningen

lavendel,aromaterapi för att sätta igång förlossningen

Aromatiska växter producerar doftande essenser som kan extraheras och användas i oljor. De aromatiska oljorna kan appliceras på huden, droppas i ett bad eller andas in för att få effekt. Även om det sägs att vissa aromatiska oljor kan ha effekt på förlossningen så hittar jag inga studier som kan påvisa att de kan hjälpa igång en förlossning. Däremot verkar de kunna ha en avslappnande och allmänt välgörande effekt (15).

Sammanfattning

En annan ”approach” som jag själv finner sympatisk är att försöka optimera förutsättningarna för spontan förlossningsstart. Det vill säga, snarare än att försöka skynda på det naturliga förloppet med igångsättande metoder så kan man försöka komma ner i varv, minimera stress och aktivera det parasympatiska snarare än det sympatiska nervsystemet. Obearbetade rädslor och framförallt stark stress kan hämma oxytocinet och på så sätt fördröja spontan förlossningsstart.

Om jag själv skulle vara tvungen att sätta igång en förlossning med alternativa metoder så skulle jag först försöka göra just det: optimera förutsättningarna för spontan start. Jag skulle vila, göra avslappningsövningar, släppa jobbet en bra bit innan det beräknade datumet och överlåta en del vardagslogistik åt andra i familjen. Sen skulle jag nog satsa på dadlar i form av goda rawbolls, jag skulle boka in några behandlingar med akupunktur och om jag gick över det beräknade datumet så skulle jag prova bröststimulering.

Referenser:

  1. Remissvar Svenska Barnmorskeförbundet Graviditet efter 41 veckor

2. Al-Kuran, O., Al-mehaisen, l., Bawadi, H., Beitawati, S., Amarin Z., ”The effect of late pregnancy consumption of date fruit on labour and delivery”, Journal of obstetrics and gynaeocolgy (2011), 31 (1) , pp 29-31.

3. Kordi, M., Meybodi, F.A., Tara, F., Memati, M., Shakeri, M.T., ”, The effect of late pregnancy consumption of date fruit on cervical ripening in nulliparous women,”Journal of Midwifery & reproductive health (2014), 2 (3), pp 150-156.

4. Kordi, M, Meybodi, F, A., Tara, F., Fakari, F, R., Memati, M., Shakeri, M., ”Effects of dates in late pregnancy on the duration of labor in nulliparous women”, Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research (2017), 22 (5), pp. 383-387

5. Khadem, N., Sharaphy, A., Latifnejad, R., Hammond, N., Ibrahimzadeh, S., ”Comparing the efficiacy of dates and oxytocin int he management of postpartum hemorrhage”, Shiraz E-Medical Journal (2007), 8 (2), pp. 64-71.

6. Holst, L., Haavik, S., Nordeng, H., ”Raspberry leaf -should it be recommended to pregnant women?, Complementary Therapies in Clinical Practise (2009), 15 (4), pp. 204-208.

7. Karen Alessandra Ty-Torredes ”The effect of oral evening primrose oil on bishop score and cervical length among term gravidas.”American Journal of Obstetrics & Gyneacology (2006)

8. Dove, D & Johnson, P 1999, ”Oral evening primrose oil”, American College of Nurse- Midwives, vol. 44, no. 3, pp. 320-324

9. Kelly, A. J., Kavanagh, J., Thomas, J. ”Castor oil, bath and/ or enema for cervical primimg and induction of labour” Cochrane Database of Systematic Reviews (2013), Issue 7. Art. No.: CD003099. DOI: 10.1002/14651858.CD003099.pub2.

10. Gilad, R, Hochner, H, Savitsky, B, Porat, S & Hochner-Celnikier, D., ”Castor oil for induction of labor in post-date pregnancies: A randomized controlled trial”, Women and Birth, pp. 1-6. 2017.

11. Kavanagh, J. ”Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour (review)”, The Cochrane Collaboration, 2010.

12. Mozurkewich, E., et al, ”Methods of induction of labour: a systematic review”, BMC Pregnancy and Childbirth (2011) , 11 (84)

13. Finucane EM, Murphy DJ, Biesty LM, et al. Membrane sweeping for induction of labour. The Cochrane database of systematic reviews (2020); 2: CD000451

14. Kavanagh, J., Kelly, A.J., Thomas, J., ”Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour” Cochrane Database of Systematic Reviews (2001), Issue 2. Art. No. : CDC003093. DOI: 10. 1002/14651858. CD003093.

15. Mahbubeh Tabatabaeichehr and Hamed Mortazavi The Effectiveness of Aromatherapy in the Management of Labor Pain and Anxiety: A Systematic Review, Ethiopian Journal of health science (2020).

Reed, R. (2018). Why Induction Matters. Pinter & Martin Ltd.

Own Your Birth

Missa inte plattformen Own Your Birth!

Igår gästade jag Own Your Birth. Vi pratade om förlossningskultur och smärtlindring. Fördelar och nackdelar med till exempel epidural och varför förlossningssmärta inte är samma sak som att dra ut en tand utan bedövning. Jag borde givetvis ha lagt upp en blänkare om det här på bloggen innan webinariet! Men jag har haft fullt upp den här veckan så det har helt enkelt inte hunnits med. Jag har föreläst på barnmorskeprogrammet, åkt långt för att göra ett hembesök efter en förlossning, varit med barn till tandläkare, blivit uppbokad på andra möten och vips så har dagarna gått.

Maria och Kristina som ordnar dessa webinarier har skapat en jättespännande plattform. Jag citerar:

Kristina and Maria have worked together for many years to raise awareness around women’s rights in childbirth and to educate and inspire women to empower themselves.

Det är ett forum som är öppet för gravida, barnmorskor, läkare, doulor, ja alla som är intresserade av de här frågorna. Förra veckan var det ett spännande möte med Thorbjorn Brook Steen från Norge, en förlossningsläkare och professor som har ändrat sin syn på födande och som pratade om varför attityder och sjukhusrutiner inom förlossningsvården måste ändras. Så igår var det min tur.

För att delta i dessa webinarier så kan man antingen bli medlem och betala en månadsavgift – eller så kan man betala för ett webinarium i taget. Det går även att ta igen missade tillfällen eftersom de läggs upp på plattformen allteftersom. Tanken är att skapa en stor bank av kunskap. Jag är så glad att Maria och Kristina lägger ner sin tid och energi på detta forum för det har blivit en fin plats för samtal och möten.

Ownyourbirth.se

trygghet och lugn

Trygghet och lugn för att kunna föda säkert

Jag har tidigare skrivit ett blogginlägg om varför du bör läsa Ina May Gaskins böcker. Ingen annan beskriver så träffande hur mycket omgivningen är med och påverkar ett förlossningsförlopp. Jag anser, precis som hon, att vår förlossningskultur saknar respekt för födandets känsliga mekanism. Många tror att känslor av otrygghet, förflyttning, okänd miljö och flera okända människor mitt under pågående förlossning är av ganska ringa betydelse – som om det egentligen inte är med och påverkar själva förlossningsförloppet. Det är fel. Vi har missat att känslor spelar en stor roll under förlossningen. Men eftersom det är så här vi har arrangerat vår förlossningsvård så är det här vi befinner oss, och vi verkar ha svårt att komma vidare. I praktiken innebär det att vi som kollektiv alltmer har börjat problematisera kvinnors förmåga i barnafödandet och fått en väldigt svartvit, ja nästan naiv syn på vad säkerhet under en förlossning är.

Den som föder behöver trygghet och lugn för att kunna föda säkert. Och ofta misslyckas vi med det mest grundläggande, att erbjuda personliga relationer med professionella yrkesutövare i förlossningsrummet, det som är med och skapar en trygg och lugn atmosfär – och då blir inte födandet så säkert som det skulle kunna bli. Otrygghet och stress leder till att fler komplikationer uppstår. Samtidigt som bilden av hur farligt och nyckfullt födandet är befästs.

Att ta sig ur den här cirkeln av iatrogent orsakad värksvaghet kräver att vi tar ett steg åt sidan. Vi måste våga titta på den kultur vi har byggt upp runt födande samtidigt som vi måste leta svar i den vetenskapliga evidens som finns. Vi måste våga tänka i nya banor. Utgångspunkten bör vara att de flesta kvinnor nog skulle kunna föda barn säkert och tryggt av egen kraft – om de fick rätt förutsättningar för att göra det. Och om just det finns det ingen som skriver så bra som Ina May.

Läs mer om Ina May på Föda Lugnt:

Varsågod, här ett annat inlägg på samma tema:

Trygga vaginala födslar

Vi måste bli bättre på att erbjuda kvinnor trygga vaginala födslar

Den spontana, ostörda fysiologiska födseln blir allt svårare att få kunskap om. Eftersom de hela tiden krymper i antal. Det är ingenting som jag själv hittar på utan det finns siffror som visar att det förhåller sig så. Antalet kejsarsnitt ökar, om än sakta. Sedan år 2004 så har snittsiffrorna legat på 17-17,5 %. Att jämföra med år 1990 då endast drygt 10% av förlossningarna avslutades med kejsarsnitt. År 2019 var de 17,7 % av alla förlossningar (med stora regionala skillnader). Jag citerar WHO som rekommenderar en kejsarsnittsfrekvens på runt 10-15 %:

”Since 1985, the international healthcare community has considered the ideal rate for caesarean sections to be between 10-15%. Since then, caesarean sections have become increasingly common in both developed and developing countries. When medically necessary, a caesarean section can effectively prevent maternal and newborn mortality. Two new HRP studies show that when caesarean section rates rise towards 10% across a population, the number of maternal and newborn deaths decreases. When the rate goes above 10%, there is no evidence that mortality rates improve.”

Men just nu är det framförallt den medicinska igångsättningen av förlossningen som blir allt vanligare i vår kultur. År 1993 så utgjorde andelen igångsättningar 7-8 % av alla förlossningar. Att jämföra med år 2019 då drygt en femtedel av alla förlossningar – 20,7 % – blev igångsatta. Det är en otroligt hög siffra. Av dessa igångsättningar så avslutades 16,3 % med ett kejsarsnitt. Att jämföra med 6,5 % kejsarsnitt i den grupp som startade spontant.

Det kan finnas goda medicinska skäl till att sätta igång en förlossning på medicinsk väg. Alltså där nyttan överväger risken. För allt som är naturligt är inte alltid bra. Men själv är jag högst osäker på om 20,7% är en rimlig siffra för igångsättningar av förlossningar. För faktum kvarstår: vi har ännu inte hittat någon medicin som kan matcha kroppens egen igångsättning av förlossningen. Den spontana ”igångsättningen” verkar vara svåröverträffad.

Själv tror jag att både kejsarsnittsfrekvensen och antalet igångsättningar kommer fortsätta att öka. Hur kvinnor upplever sina igångsättningar är därför en otroligt relevant fråga. Vi måste helt enkelt fundera över vad dessa siffror i förlängningen kan komma att göra med vår förlossningskultur. Det är en principiell fråga. Vi behöver lyfta blicken lite och fråga oss vilka mekanismer vi har satt i rullning. Kanske blir priset vi får betala en förlorad tilltro till kvinnors egen förmåga i födandet.

Själv tror jag att det finns en gräns för hur många kejsarsnitt och induktioner vår förlossningsvård ”klarar” av innan kunskapen om den spontana vaginala födseln tunnas ut för mycket. Jag tror också att det finns en tipping point där efterfrågan på de planerade snitten kommer öka.

Erbjud kvinnor trygghet och kontinuitet! Bästa erbjudandet ever

Det bästa sättet att pressa ner en kejsarsnittsstatistik verkar vara att erbjuda kvinnor trygghet och kontinuitet: relationsbaserad vård. One to one care med kontinuerligt stöd av en barnmorska som den födande redan hunnit lära känna. Att erbjuda kvinnor continuity of care och caseload midwifery är i högsta grad evidensbaserat.

Referenser:

https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/

Socialstyrelsens statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn 2019

Sandall, J., Soltani, H., Gates, S., Shennan, A. & Devane, D. (2016). Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women.Cochrane Database, doi.org/10.1002/14651858.CD004667.pub5.

Din guide till rutiner i förlossningsvården

Din guide till rutiner i förlossningsvården

Jag definierar rutiner i förlossningsvården såhär: saker som görs på rutin, på de flesta födande eller nyfödda barn utan en första sållning – alltså även utan att det finns en tydlig indikation. Rutiner kan ses som ett sätt att screena, leta efter patologi eller fånga något avvikande – rutiner kan vara något som underlättar flödet på en stor förlossningsavdelning. Men rutiner kan också vara att ge alla en viss medicin i profylaktiskt syfte. K-vitaminprofylax till alla nyfödda räddar till exempel några barn per år från allvarliga blödningar. Sen avnavling på alla barn innebär bevisade fördelar.

Vissa (ganska många) rutiner är inte evidensbaserade, det vill säga att de i vetenskapliga studier har bevisats vara till nytta. Rutiner kan bli ett återkommande moment, en slags ”trygghet” för personalen som kanske aldrig tidigare har mött den födande kvinnan. Vissa rutiner underlättar när relationsbaserad vård inte tillämpas eller när det ej är möjligt att ge födande kvinnor sitt kontinuerliga stöd och sin närvaro. När det går att vara fullt närvarande i situationen under en förlossning – och barnmorskan eller läkaren har hunnit utvecklat sitt professionella omdöme så pass att hen kan vara mycket känslig för situationen – då blir en del rutiner inte riktigt lika viktiga. Rutiner kan alltså i viss mån ersättas av erfarenhet och specifik situationskänslighet, det vill säga professionellt omdöme.

Att göra saker på en tydlig indikation är något annat än att göra saker på rutin. En tydlig indikation kan vara att ge medicin till en mamma med feber eller att ta blodtryck på en kvinna med känt högt blodtryck, eller att ta ett skalpblodprov på ett barn som visar tydliga tecken på syrebrist. I detta inlägg skiljer jag på rutiner som görs på mödravården och de som görs under förlossningen. Varför? Jo, för att en ganska stor del av mödravårdens uppgift är att upptäcka och behandla graviditetskomplikationer. Det går inte att göra utan screening av blodtryck, urin eller blodprover, mätning av livmodern och barnets tillväxt. En stor del av arbetet med födande görs faktiskt innan kvinnan sätter sin fot inne på en förlossningsavdelning – det arbetet görs under graviditeten av barnmorskor på barnmorskemottagningen.

Alla rutiner under förlossningen är väl bra?

Det finns ingenting dåligt med rutiner i sig. Allt beror på hur och i vilken kontext de utförs. Under en vaginal förlossning kan rutiner bli störande moment. Det är därför intressant att diskutera rutiner just i denna kontext eftersom de äger kraft att vara betydande störmoment för den fysiologiska födseln. Födandets fysiologi är en känslig mekanism och allt som händer i ett förlossningsrum spelar roll. Vilka människor som finns där, vad de gör, vad de säger, allt det har betydelse. Varje relation i ett förlossningsrum spelar roll. Varje intervention och varje närmande kan ändra den födande kvinnans eget ”flow”. En vaginal undersökning som görs på rutin och utan att först inhämta samtycke kan ändra hela stämningen i ett förlossningsrum. Alltså äger en sådan rutin kraft nog att påverka hela förlossningsförloppet.

Rutiner som görs i bara farten och utan att först inhämta samtycke kan leda till bristande tillit och en sämre upplevelse av förlossningen – men de behöver inte göra det.

Attityd hos personalen, rutiner och arbetskultur på avdelningen bildar tillsammans ett ”framework”, en kontext. Och den i sig har betydelse för hur en förlossning blir. Jag kallar det för ”The power of context”. De flesta rutiner i förlossningsvården görs i situationer som varken är akuta eller urakuta. Det finns därför ofta både tid att informera och inhämta samtycke. Men det har länge varit tradition att göra merparten av dessa rutiner utan att först ge nyanserad information eller inhämta samtycke från den födande kvinnan. Jag har därför skrivit ihop den här guiden, så att du som önskar och vill ska få möjlighet att lära känna några av våra vanligaste rutiner i förlossningsvården.

De vanligaste rutinerna inom förlossningsvården

Yttre palpation = YP

Yttre palpation är när barnmorskan undersöker med sina händer utanpå magen hur barnet ligger i livmodern och om huvudet är fixerat, rörligt eller ruckbart i bäckeningången. Förlossningsarbetets framåtskridande går att bedöma på ett ungefär med hjälp av yttre palpation.

Vaginal undersökning = VU

En vaginal undersökning är när barnmorskan undersöker med sina händer inifrån vagina. Det går att känna om livmodertappen (eller cervix) är bibehållen eller utplånad. Det går också att känna om modermunnen har börjat öppna sig (1-10 centimeter) och var barnets huvud står, om det står i bäckeningången, ovan spinaetaggarna eller under spinaetaggarna till exempel. En vaginal undersökning kan vara till stor hjälp när jag som barnmorska behöver bedöma ett förlossningsarbete och dess framåtskridande. Men det är ingen nödvändighet för att en förlossning ska fortskrida framåt, tvärtom kan frekventa och upprepade vaginala undersökningar störa den fysiologiska processen med att föda fram barnet. Fynden vid en vaginal undersökning är en variabel av flera och det är inget ”facit”. Vi har kommit att lägga lite för stor vikt vid centimetrar under ett öppningsskede. Modermunnen kan vara öppen 1 cm och det kan då vara en timme kvar av förlossningen – modermunnen kan vara öppen 9-10 centimeter och det kan då vara 4 timmar kvar av förlossningen.

Som barnmorska kan jag bedöma på ett ungefär hur långt framskridet förlossningsarbetet är genom att bara observera den födande kvinnan, hur hon låter, om hon är helt i sin bubbla eller om hon fortfarande är kvar i yttervärlden. Jag har varit med på förlossningar där inga vaginala undersökningar har utförts, men de är ytterst sällsynta i vår kultur eftersom relationsbaserad vård brukar vara en förutsättning för dem.

Infart i handen

Om den som ska föda önskar epidural eller behöver något läkemedel i blodet under förlossningen så kommer barnmorskan sätta en intravenös infart. Det är en liten plastslang som förs in i en ven med hjälp av en nål som sedan tas bort. Plastslangen tejpas sedan med ett genomskinligt plåster så att den sitter kvar. Det är ganska vanligt att en infart sätts på rutin under en förlossning även om epidural inte önskas och något annat läkemedel i blodbanan inte behöver ges (oxytocin som ges på rutin efter förlossningen går att ge som en intramuskulär injektion istället). En infart sätts då mest ”ifall att” den kommer att behövas.

Blodprov och urinprov

Om barnmorskan väljer att sätta en infart så kommer högst troligt ett ”BAS- test” att tas samtidigt. BAS-test betyder Blodgruppering, AntikroppsScreening och Säkerhetskontroll. Det innebär kontroll av blodgrupp. Det är ett provrör med blod som sparas och som skickas till blodcentralen på sjukhuset om det skulle behövas en blodtransfusion under förlossningen. Att sätta en infart och ta ett BAS-test går fort om det senare skulle visa sig behövas. Men många barnmorskor väljer att göra detta på alla kvinnor ”ifall att”. De flesta BAS-test kasseras således eftersom de aldrig skickas iväg till blodcentralen.

Urinprov

Ibland ombeds den som ska föda att kissa i en kopp. Med hjälp av en urinsticka går det att se om det finns tecken på äggvita (protein) i urinen, eller tecken på infektion.

Cardiotocography eller CTG

CTG är en förkortning av ordet cardiotocography. CTG innebär att barnets hjärtfrekvens (kardio) och livmoderns värkaktivitet (toko) registreras tillsammans. Detta görs via en mätare som fästs på kvinnans mage eller med hjälp av en elektrod som fästs direkt på barnets huvud. CTG används för övervakning under förlossningar, framförallt för att diagnostisera hotande eller manifest syrebrist hos barnet. När CTG -övervakningen har pågått en sammanhängande stund går det att få en ”kurva” över barnets puls i relation till ett pågående värkarbete. Barnmorskor eller förlossningsläkare kan bedöma om kurvan är normal, avvikande eller patologisk. Vid alla förlossningskliniker i Sverige så används CTG rutinmässigt under förlossningar och vid ankomsten görs ett så kallat ”door-test” på kvinnan med minst 20 minuters registrering med CTG. Det är i praktiken nästan omöjligt att frånsäga sig denna rutin som födande kvinna idag, så djupt implementerad är den. Men denna rutin är omdiskuterad, framförallt när det gäller gravida med låg risk, eftersom forskning pekar på att den metod som användes innan CTG infördes på bred front – intermittent avlyssning med doptone eller tratt – inte är sämre när det gäller utfall som dödlighet.

En sammanställning av evidensen på detta området kommer till den här slutsatsen:

Intagnings- CTG jämfört med intermittent avlyssning på friska gravida med förväntat normala förlossningar leder till en ökning av antalet kejsarsnitt och instrumentella förlossningar, skalpblodprov och kontinuerliga CTG-mätningar. Det ökar antalet medicinska interventioner och således risken för komplikationer hos kvinnan. Det har ingen effekt på barnets överlevnad men minskar risken för nyföddhetskramp hos barnet.

Här finns en länk till den utvärdering som Statens beredning för medicinsk och social utvärdering har gjort på området: Fosterövervakning med kardiotokografi (CTG) vid förlossning

Skalpelektrod

Vid kontinuerlig CTG – registering är det mycket vanligt att en skalpelektrod fästs på barnets huvud. Det kallas för att övervaka ”internt” istället för externt med dosor utanpå magen. Anledningen är ofta att registrering av bättre kvalité önskas, en som kanske inte glappar när kvinnan går runt och rör sig. Eftersom väldigt många förr eller senare blir med en kontinuerlig CTG-registrering vid en förlossning på sjukhus så får också väldigt många ofödda barn en skalpelektrod på sitt huvud. I Sverige idag är detta rutin på de flesta ställen. Det har kommit att bli mer sällsynt att barn föds utan en skalpelektrod.

Kontraindikationer för skalpelektrod är infektion hos mor som då kan överföras till barnet. Vid HIV, hepatit B och C, gonorré, syfilis och vid herpesinfektion så bör skalpelektrod inte användas under förlossningen. Om barnet föds väldigt för tidigt bör elektrod på huvudet inte heller användas på grund av den ökade risken för infektion och blödning. Barnet kan drabbas av en infektion i det lilla sår som blir där elektroden fästs. Studier har inte visat någon skillnad i utfall vid registrering med skalpelektrod eller yttre dosor på mammans mage. Det går alltså lika bra med en yttre registrering.

Vid registrering med skalpelektrod så går det ofta inte att använda TENS samtidigt eftersom det stör registreringen.

Amniotomi

Amniotomi innebär att barnmorskan tar hål på hinnorna så att vattnet går. Det är en av de vanligaste interventionerna inom förlossningsvården. Genom att låta vattnet gå så kan förlossningsarbetet påskyndas. Innan ett eventuellt värkstimulerande dropp hängs på så ser man alltid till att hinnorna får brista först. Om en skalpelektrod bedöms vara nödvändig så behöver barnmorskan också ta hål på hinnorna för att kunna fästa skalpen på barnets huvud. Natalie Karlsson och Beatrice Holmqvist har gjort en intervjustudie om kvinnors upplevelse av att genomgå en amniotomi. Deras slutsats blev denna:

”Det är av stor vikt att barnmorskan informerar kvinnan om amniotomin och dess effekter för att kvinnan ska vara förberedd och uppleva att hon har kontroll. Barnmorskan ska vara närvarande efter amniotomin då interventionen kan leda till ett mer intensivt förlopp. Utöver stöd ska barnmorskan vid behov erbjuda ytterligare smärtlindring.”

Rutiner under krystfas

De vanligaste rutinerna under krystfasen är guidad krystning, levatorpress och ett manuellt perinealskydd.

Jag har skrivit ocensurerat om krystfasen i ett annat blogginlägg. Krystfasen är en delikat och känslig fas av förlossningen. Det är ganska vanligt att det blir mer närvaro av personal på förlossningsrummet under krystfasen. Om paret har fått vara ”ifred” under stora delar av öppningsskedet så brukar det ändras under krystfasen.

Ibland behövs guidning och att någon går in och berättar vad som ska göras under krystfasen, det varierar från kvinna till kvinna och från krystfas till krystfas. Stöd, bekräftelse och uppmuntran är ofta viktigt under denna fas. Det är dock en hårfin skillnad mellan stöd och bekräftelse och en ”hejarklack” som lite tondövt tar över under krystfasen.

Levatorpress

Levatorpress är när barnmorskan eller läkaren trycker med sina fingrar inne i vagina för att visa kvinnan var hon ska lägga kraften och är egentligen en del av de åtgärder som ingår i ”forcerad krystning”. Alltså när förlossningen behöver gå framåt på ett eller annat sätt och det kan behövas ett ingripande utifrån. Det kan då upplevas som hjälpsamt – det beror helt på i vilken situation det utförs. Men det är ganska vanligt att levatorpress används på rutin utan en tydlig indikation. Fingrar i vagina under krystfasen är vanligt förekommande i Sverige idag.

Värkstimulerande dropp

Värkstimulerande dropp under både öppningsskedet men framförallt under krystfasen är vanligt på våra förlossningavdelningar, även då förlossningen startar spontant av sig själv. Diagnosen värksvaghet är en vanlig diagnos.

Enligt Graviditetsregistret år 2019 så varierade oxytocinbehandling bland förstföderskor med spontan förlossningsstart från 44% i Örebro till 76% i Linköping. På 80% (32/39) av de inrapporterade
förlossningsklinikerna fick mer än 50% av förstföderskorna med spontan förlossningsstart oxytocinbehandling. Rikssnittet ligger på 56%. När siffran är så hög som 76% så kan man säga att det har blivit en rutinåtgärd. För omföderskor med spontan förlossningsstart sågs en ännu större skillnad mellan klinikerna avseende oxytocinbehandling, från 12% i Halmstad till 54% i Linköping.

Manuellt perinealskydd

Allt som skyddar mellangården eller perineum under framfödandet kan kallas för perinealskydd. Det manuella perinealskyddet är när barnmorskan håller emot med sina händer och på så sätt försöker hjälpa kvinnan att få till ett långsamt och kontrollerat framfödande. Det är rekommenderat och används på rutin. Det råder konsensus kring vikten av ett långsamt och kontrollerat framfödande i Sverige idag. Däremot finns det ingen entydig evidens för att ett manuellt perinealskydd i sig minskar risken för bristningar. Perinealskyddet består av flera komponenter såsom kommunikation, rörelse, att variera ställningar, det emotionella stödet, vilken relation den födande har med sin barnmorska. Ja alla omständigheter runt födseln spelar sannolikt roll för risken att få bristningar. Varmt vatten ökar genomblödningen i vagina och forskning visar att en vattenfödsel minskar risken för bristning grad 1 och 2 under förlossningen.

Rutiner efter barnets födelse

När barnet är framfött så börjar nästa fas av förlossningen. På de flesta förlossningskliniker är det rutin att ge en dos med syntetiskt oxytocin i blodet för att hjälpa livmodern att dra ihop sig och få moderkakan att komma ut. Massage av livmodern och att hålla ett fast drag i navelsträngen tills moderkakan är ute är också vanligt. Om allt har varit normalt behövs egentligen inte sådana åtgärder. Att respektera kroppens egen process är ofta fullt tillräckligt.

Ett mer aktivt ingripande under denna fas av förlossningen är däremot motiverat om det har varit en komplicerad förlossning eller om det finns någon annan anledning att anta att risken för en stor blödning har ökat. Ibland orkar inte livmodern dra ihop sig efter förlossningen och då kan det blöda ymnigt från såret som moderkakan just släppt från. Det är en bedömning som varje barnmorska behöver göra.

Det är vanligt att barnmorskan vill känna på livmodern någon eller några gånger efter en förlossning för att se att den drar ihop sig ordentligt.

Navelsträngsprover

Att ta två navelsträngsprover från navelsträngen strax efter förlossningen är en rutin som infördes succesivt under slutet av 1990-talet i Sverige. Provet tas för att mäta barnets syra-bas-status, eller PH-prov som det också kallas. Tanken var att få ett objektivt mått som kunde användas för forskning, statistik och som en del av bedömningen av barnets behov av vård.

Idag har denna rutin funnits i många år på de flesta förlossningsavdelningar i Sverige – och den är omdiskuterad. Provet har framförallt ett kliniskt värde när ett barn föds medtaget med tecken på syrebrist. För barn som föds med fulla vitalitetspoäng (full apgar som det kallas) efter en normal förlossning så saknar navelsträngsproverna i praktiken klinisk betydelse.

På BB Stockholm tas enbart riktade navelsträngsprover, det vill säga på en tydlig indikation när barn föds medtagna. På de flesta andra förlossningsavdelningar tas proverna fortfarande på alla barn med argumentet att rutinen riskerar att glömmas bort helt om inte provet tas på alla barn. Så på de flesta barn idag kan man säga att personalen tar proverna för att öva. Provet i sig är inte skadligt att ta på barnet men rutinen i sig kan påverka upplevelsen av förlossningen.

Sen avnavling

Det har under lång tid varit rutin att klippa navelsträngen kort efter det att barnet fötts fram. Men under de senaste åren har kunskapen om fördelarna med sen avnavling börjat sprida sig i Sverige. Det nyfödda barnet har mycket att vinna på att få behålla sitt blod, det som fortfarande pulserar i navelsträngen. Blodet som finns i navelsträngen vid födseln kan ses som barnets blodbank som rymmer ungefär 100 ml. Det pågår en autotransfusion av det navelsträngsblodet från moderkakan till barnet vid födseln. Blodtransfusionen hjälper barnet att återhämta sig efter förlossningen och minskar även risken för att barnet senare ska utveckla järnbrist. För barn som föds medtagna kan det vara av stor vikt att vänta med att navla av efter förlossningen. Att vänta minst 3 minuter med att navla av är ett minimum för att det ska kunna kallas för sen avnavling. Den exakta optimala tidpunkten för att navla av är inte fastställd – den varierar troligtvis från barn till barn. ”Wait for white” är därför ett bra riktmärke. Autotranfusionen påskyndas om moderkakan hålls i samma nivå eller över barnet efter födseln.

K-vitamin

En K-vitaminspruta erbjuds/ ges på rutin till alla nyfödda barn. Detta för att minska risken för allvarliga blödningar. K-vitamin är nödvändigt för att blodet ska kunna koagulera i händelse av en blödning. Nyfödda har inte den förmågan att själva bilda K-vitamin och profylax med vitaminet räddar några nyfödda barn varje år från att drabbas av allvarliga blödningar. Risken för att barnet ska drabbas av inre blödningar är större om de föds för tidigt eller råkar ut för något trauma i samband med förlossningen. Fram till år 1960 var vitamin K- bristorsakad blödningssjukdom hos nyfödda ett fruktat tillstånd. Den generella risken för blödning är låg men för att vara på den säkra sidan så rekommenderas att alla nyfödda ska få denna spruta.

Att ge K-vitaminprofylax kan liknas vid rutinen att ge alla barn vaccin, även om detta inte rör sig om ett vaccin. Sprutan ger ett skydd mot en potentiellt allvarlig sjukdom. Men barnets vårdnadshavare måste ändå få en chans att ge sitt samtycke till sprutan och har rätt att tacka nej. Under lång tid har praxis emellertid varit att ge barnet sprutan direkt efter födseln utan information och utan att inhämta samtycke från föräldrar/vårdnadshavare. Jag tycker det är lite märkligt eftersom föräldrarna ju oftast befinner sig i samma rum som barnet strax efter födseln och oftast är fullt pratbara.

Hud mot hud

Kunskap om vikten av hud mot hud strax efter förlossningen är nu allmänt känd bland barnmorskor, undersköterskor och läkare i Sverige. Hud mot hud hjälper barnet att hålla värmen samtidigt som det sänker barnets nivåer av stresshormoner. Hud mot hud innebär närhet, värme och minskar risken för att barnet ska bli nedkylt eller få för lågt blodsocker. Det underlättar också för barnet att börja amma. Att hjälpa barnet att komma hud mot hud strax efter förlossningen är nu rutin på (jag gissar) alla förlossningsavdelningar.

hud mot hud

Inspektion av bristning

Efter en vaginal förlossning är det rutin att inspektera om det har uppstått någon bristning som behöver sys. För att kunna bedöma en bristning på ett noggrant sätt så behövs lugn och ro, tillräckligt med ljus och att kvinnan ges rätt bedövning. God bedövning vid inspektion av bristningar och vid suturering kan förbättra upplevelsen av förlossningen. Idag är det därför rekommenderat att ge en pudendusblockad (bäckenbottenbedövning) när det är uppenbart att en bristning behöver sys.

På senare år har kunskapen om vikten av rätt diagnostik och behandling av förlossningsbristningar ökat. För att kunna göra en lite mer noggrann undersökning av strukturerna/musklerna i mellangården så är det rutin att barnmorskan eller läkaren palperar med sina fingrar. Sfinktermusklerna undersöks med ett finger i vagina och ett i anus. Innan undersökningen ska barnmorskan givetvis informera och inhämta samtycke.

Efterskötning av mor och barn

När ”the golden hour” är över brukar en efterskötning göras på både mor och barn.

På barnet kontrolleras då:

  • Vikt och längd
  • Huvudomfång
  • Temp
  • Kontroll om anus är öppen samt att gommen är hel

På mor kontrolleras:

  • Blodtryck och puls
  • Temp
  • Kontroll av blödningsmängd och om livmodern har dragit ihop sig
  • Kissobs

Några timmar efter födseln brukar barnläkaren komma och göra en första barnundersökning.

Syskonkärlek

STÖTTA FÖDA MED STÖD VIA BOTTLER

Referenser:

Graviditetsregistret 2019

Fosterövervakning med kardiotokografi SBU

Bäckenbottenutbildning.se

CTG och fosterövervakning, ctgutbildning.se

Neonatal HLR

Är CTG evidensbaserat? www.bevisadnytta.se

Kvinnors upplevelse av att genomgå amniotomi

Dagensmedicin.se/opinion/debatt/stoppa-de-rutinmässiga-proven-på-navelsträngen

Andersson, O., Lindquist, B., Lindgren, M., Stjernqvist, K., Domellöf, M. &Hellström-Westas, L. (2015). Effect of delayed cord clamping on neurodevelopment at 4 years of age. JAMA Pediatrics, 169(7), 631–638. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.0358

Ashish, K.C., Rana, N., Målqvist, M., Jarawka Ranneberg, L., Subedi, K. &Andersson, O. (2017). Effects of delayed umbilical cord clamping vs earlyclamping on anemia in infants at 8 and 12 months. JAMA Pediatrics, 171(3), 264–270. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.3971

Bystrova, K., Widstrom, A.M., Matthiesen, A.S., Ransjo-Arvidson, A.B., Welles- Nystrom, B., … Uvnäs-Moberg, K. (2003). Skin-to-skin contact may reduce negative consequences of ”the stress of being born”: A study on temperature in newborn infants, subjected to different ward routines in St. Petersburg. Acta Paediatrica, 92, 320–326.

Oras, P. 2020. Care for the New-Born: Breastfeeding and Skin-to-Skin Contact Doktorsavhandling, Uppsala Universitet

föda barn med medicinska interventioner

Färre kvinnor än någonsin föder barn utan medicinska interventioner

föda barn med medicinska interventioner

Aldrig förr har så få kvinnor i Sverige fött barn utan medicinska ingrepp under förlossningen. Det går att läsa sig till i Graviditetsregistrets årsrapport för år 2019. Alla sjukhus finns inte representerade i Graviditetsregistret eftersom olika journalsystem används, men data från 91 % av alla förlossningar finns tillgängliga. Jag kommer i det här blogginlägget att fokusera på ett urval av den statistik som finns med i sammanfattningen. Trenden är tydlig, vi går mot en ökad medikalisering av förlossningsvården.

Förlossningsstart

Antalet igångsättningar av förlossningar har ökat. De kvinnor som fick komma igång i förlossning spontant minskade från 73% år 2018 till 70 % år 2019. Risken för att förlossningen ska behöva avslutas med kejsarsnitt är större om förlossningen induceras.

Förlossningssätt

Genomsnittet för andelen spontana vaginala förlossningar var 77,5 %. Av de barn som föddes i säte (med stjärten före) var endast 10 % spontana vaginala förlossningar – hela 90 % föddes via kejsarsnitt.

Klipp

Det är väldigt intressant att se variationerna mellan de olika förlossningsklinikerna. I Östersund fick 21 % av alla förstföderskor ( alltså en femtedel) ett klipp i underlivet vid sin spontana vaginala förlossning. Att jämföra med Skellefteå lasarett där motsvarande siffra var endast 1 %. När förlossningen avslutades med sugklocka fick 83 % av förstföderskorna i Borås ett klipp i underlivet medan endast 10 % av förstföderskorna som avslutade förlossningen på samma sätt fick det i Örebro. Antalet stora spontana bristningar i ändtarmsmuskeln (den anala sfinktern) varierade också kraftigt mellan de olika förlossningsklinikerna.

Behandling med värkstimulerande dropp

Det här är en av mina hjärtevariabler att följa. Just eftersom primär värksvaghet indikerar att det är något i grunden fel på kvinnokroppen. Jag vet ju att det inte är fel på kvinnokroppen i grunden, utan att det är omständigheterna som är suboptimala i ungefär 95 % av fallen. Sen kan en livmoder bli trött efter att ha varit värkstark länge, det är inget konstigt. Men eftersom det värkstimulerande droppet alltid föregås av en diagnos – nämligen diagnosen värksvaghet – och ofta leder till en andra medicinska interventioner, så är det mycket intressant att ta del av denna statistik. Det är vanligt att kvinnor som får värkstimulerande känner sig misslyckade och värkdropp är ju en stor anledning till överstimulering och stress hos barnet.

Ingen ändring ses jämfört med år 2018. Men variationerna mellan klinikerna är häpnadsväckande stor och sannolikt speglar det vård och arbetsplatskultur mer än något annat.

”Andelen oxytocinbehandling bland förstföderskor med spontan förlossningsstart varierade från 44% i Örebro till 76% i Linköping under 2019. På 80% (32/39) av de inrapporterade
förlossningsklinikerna fick mer än 50% av förstföderskorna med spontan förlossningsstart oxytocinbehandling. Rikssnittet ligger på 56%.”

Om du är förstföderska och föder i Linköping är det alltså väldigt troligt att du blir med ett värkstimulerande dropp. När siffran är så hög som 76% så kan man säga att det har blivit en rutinåtgärd. Jag tycker att rikssnittet också är häpnadsväckande högt!

För omföderskor var variationerna mellan de olika klinikerna ännu större.


För omföderskor med spontan förlossningsstart ses en ännu större skillnad mellan klinikerna avseende oxytocinbehandling, från 12% i Halmstad till 54% i Linköping.

Här är de målvärden för behandling med värkstimulerande dropp som har tagits fram:

  • Spontan start förstföderskor <50,0%
  • Spontan start omföderskor <15,0%

Epiduralblockad

Användningen av EDA fortsätter att öka. Sedan denna statistik började inhämtas år 2014 så har användningen ökat från 36 % till 43 %. Genomsnittet för riket är 63 % – en otroligt hög siffra!

Det är dubbelt så vanligt hos förstföderskor jämfört med omföderskor. I Hudiksvall och på Södersjukhuset i Stockholm var användningen så hög som 74 % hos förstföderskor. Men i Kristianstad var det bara 34 % av förstföderskorna som använde EDA.

Hos omföderskorna var rikssnittet på 27% och även hos dem varierade
användandet av över landet från 11% i Kristianstad till 40% på både Södersjukhuset i Stockholm och BB Stockholm. Jag citerar:

Användningen styrs troligtvis av flera faktorer, till exempel utifrån efterfrågan bland de födande samt förhållningssätt och kultur på den enskilda förlossningskliniken.

Sammanfattning

Det är intressant att ta del av denna statistik eftersom den ändå säger ganska mycket om vår förlossningsvård på ett generellt och övergripande plan. Att de allra flesta av oss föder våra barn i en mycket medicinsk kontext råder det ingen tvekan om.

Vad händer om jag blir ensam under förlossningen?

Hur gör jag om jag blir lämnad ensam under förlossningen?

Hej! Först och främst: tack för allt du gör! Din blogg har varit en så stor kunskaps- och inspirationskälla inför min födsel! Nu väntar jag ivrigt på att få hem din bok. Skriver till dig angående situationen på förlossningarna där partnern inte får följa med in förrän den födande bedöms vara i aktivt skede. Jag har bf 1/2 och är så orolig för just detta. Jag har föreställt mig en lugn, harmonisk hypnobirthing-födsel. Men hur gör jag i praktiken om jag är ensam inne på förlossningen? Jag vill inte prata med någon annan än min kille. Jag vill inte behöva presentera mig eller prata och riskera att lämna min trygga mentala plats. Jag vill inte vanka ensam genom en korridor med värkar. 
Förstår att du inte kan tala å just ”min” förlossningsavdelnings vägnar. Jag förstår också att du inte har några enkla lösningar. Men kanske har du några goda råd? Något som jag kan förhålla mig till? Vad händer om jag faktiskt vägrar att prata med någon annan än min kille?

Tack själv för förtroendet du ger mig. Jag vet att det är väldigt många som oroar sig och undrar samma saker som du. Precis som du skriver så kan jag inte tala för en enskild förlossningsavdelning men jag kan tala utifrån min kunskap och erfarenhet som både barnmorska och doula. Först: du ska inte behöva bli lämnad ensam under din förlossning. Jag vill verkligen understryka detta. De allra flesta födande behöver ett kontinuerligt stöd under sina förlossningar för att de ska fortsätta känna sig trygga. Det stödet kan ges av en partner, doula, barnmorska eller undersköterska. Under den första fasen av förlossningen, det som också kallas för latensfasen, känner många sig trygga även om de blir lämnade kortare stunder. En del kan vila och kanske sova en stund mellan värkarna. Det brukar helt enkelt finnas mer svängrum under denna fas av förlossningen. När värkarbetet intensifieras brukar behovet av stöd bli mer påtagligt.

Du ska inte behöva lämna din trygga mentala plats under din förlossning. Om du inte kan tala för dig själv så måste du få ha din partner eller en annan stödperson hos dig. Det är bara du som kan bedöma om det är okej att bli lämnad. Om personalen på din förlossningsavdelning anser att din partner ska vänta utanför medan de bedömer om du är i aktiv fas – och du har ett behov av stöd – då måste antingen barnmorskan eller undersköterskan som möter upp dig stanna hos dig och försöka fylla det behovet. Om de inte har den möjligheten att stanna hos dig så behöver de tillåta din (friska) partner att vara hos dig.

Jag rekommenderar att du skriver ett förlossningsbrev som du eller din partner kan överräcka till den person som möter upp dig på förlossningen. Det kan också vara klokt att i dessa tider ha en back-up om din partner blir sjuk, så att det alltid finns någon som kan vara där hos dig. Jag vill också att du redan nu tar plats med dig och ditt födande. Låt ingen få förminska dina behov. För även om vi lever mitt i en pandemi så fortsätter vi att föda barn precis som vanligt. Förutsättningarna kan se något annorlunda ut just nu – men ingen har fått någon ny rätt att förminska dina behov inför eller under förlossningen. Tvärtom – du har all rätt att be om den hjälp som just du behöver. Vi som jobbar med födande behöver – precis som vanligt – fortsätta att efter vår bästa förmåga tillgodose ditt och andra kvinnors behov av trygghet och stöd under sina förlossningar.

Att kvinnor får föda i trygghet idag är lika viktigt som för ett år sedan

Att kvinnor får föda i trygghet är lika viktigt idag som det var för ett år sedan

Jag vet att kvinnor idag behöver gå till barnmorskan eller ultraljudet ensam – kanske med sin partner på videolänk. Många kontroller och bedömningar på sjukhuset behöver göras utan en nära anhörig på plats. Förberedelsekurser får ges via zoom. Det finns nog generellt en stor förståelse hos gravida och deras partners att det är så det behöver vara just nu. För det ligger ju i allas vårt intresse att minska smittspridningen av Covid-19.

Men jag måste erkänna att en stark känsla av vanmakt och sorg uppstod i mig när jag förstod att många kvinnor landet över som en konsekvens av Coronarestriktioner – nekas att ha sin friska partner eller stödperson hos sig under delar av själva födandet. Innan personalen på avdelningen vet om kvinnan befinner sig i så kallad aktiv fas av förlossningen så kan partnern behöva vänta i bilen på parkeringen medan kvinnan få ta sina värkar ensam inne på intagningsrummet. Om det är en igångsättning som startar upp på BB så kan kvinnan behöva vara ensam i timmar under födandet.

Att kvinnor separeras från sin (friska) partner eller annan stödperson som kvinnan knytit an till under själva förlossningen ser jag allvarligt på. För det är att göra ett ingrepp i den känslomässiga process som födandet är. Precis som en del kommer behöva akut sjukvård: Vi plockar ju inte bort en av de viktigaste personerna i ett operationsrum bara för att vi har en pågående pandemi. På samma sätt kan vi inte göra ett ingrepp i kvinnans trygghet under en förlossning. Att kvinnor får föda i trygghet är lika viktigt idag som för det var för ett år sedan.

Denna rutin har nämligen lett till situationer där kvinnan ibland får ligga ensam i timmar på intagningsrummet för att invänta någons bedömning. Det har lett till situationer där par separeras från varann under födandets mest intensiva delar (på bekostnad av att teamkänslan och de gemensamma förberedelserna för hanteringen av födandet går förlorade). Det har lett till situationer där kvinnor med krystkänsla separeras från sin partner och stödperson för att sedan själv behöva ombesörja att kontakta dem när personalen också förstår att barnet snart är på väg. Det har lett till situationer där kvinnor med sexuella övergrepp i anamnesen (som själva bett om att få avstå vaginala undersökningar under födandet) – har behövt underkasta sig en vaginal undersökning utan partner eller stödperson vid sin sida – för att ultimatum har ställts. Det enda sättet att få tillbaka partnern till rummet har varit att behöva underkasta sig undersökningen.

Även om vi lever mitt i en allvarlig pandemi så måste vi kunna ställa oss frågan vad som egentligen är rimligt i varje given stund. Principen bör vara att de restriktioner och de rutiner som vi underkastar oss ska göra mer nytta än skada. Att inte få fira jul med hela tjocka släkten eller att behöva gå på en del kontroller på sjukhuset utan nära anhörig – och ha planeringsmöten via zoom istället för ansikte mot ansikte – det är nog något som de flesta av oss kan ha stor förståelse för.

Däremot så riskerar hanteringen av Coronapandemin att bli en skamfläck i vår historia där kvinnors psykosociala behov i samband med sina förlossningar har kommit att åsidosättas bortom rimlighet och sans. För kvinnors förlossningar – och därmed de känslor och emotioner som är kopplade till denna händelse – är lika viktiga idag som de var för ett år sedan.

Vem av oss är viktigast runt den som föder barn?

Vem av oss är viktigast runt den som föder

Ibland hamnar vi som arbetar med födande i diskussioner om vem av oss som egentligen är viktigast runt någon som föder barn. Visst kan det kännas härligt att få beröm för sin insats och känna att man är ALLT det som den födande kvinnan behöver. Men det är också förrädiskt att gå och tro att en födande kvinna inte skulle kunna föda utan just mig (mig kan i det här sammanhanget vara doulan, barnmorskan eller läkaren). För då hamnar man så lätt i tankar om att den födande kvinnan är INGET utan mig.

Vi måste ödmjuka oss och vara försiktiga med att själva påstå att vi – om vi tillåts arbeta efter rimliga förutsättningar – kan vara allt för någon som föder. Nycklarna, de som behövs för att få tillgång till sin egen inneboende kraft, kan variera från person till person. Vi som är med behöver förstå att vår roll inte i första hand är att ta över kvinnans födande utan att stötta och stärka efter vår bästa förmåga. Och att ta emot med vårt skyddsnät om hon faller. Jag citerar barnmorskan och professorn Hannah Dahlen:

”See women as being full of capacity, not full of catastrophe”

Att utgå ifrån ett katastrofscenario och överföra sina egna rädslor inför en potentiellt annalkande katastrof är inte hjälpsamt i ett förlossningsrum. Tvärtom behöver vår tilltro till den födandes egna krafter genomsyra allt vi gör i ett förlossningsrum – först då kan den som föder helt och fullt få tillgång till sina egna födande krafter. Att hela tiden gå och tro katastrof kan alltså bli självuppfyllande.

Vi som arbetar med födande behöver lyfta blicken

Att företrädare för de olika yrkesförbunden behöver tillvarata sina medlemmars intressen i första hand har jag full förståelse för. Och vår barnmorskeprofession är en nyckelgrupp för allt birthwork. Alltså: utan en stark och självständig barnmorskekår kommer vi inte särskilt långt, om det är en differentierad och kvinnocentrerad förlossningsvård vi vill åt. Midwifery måste vara barnmorskekårens huvudfokus – att barnmorskor skolas in i att följa kvinnors egna processer genom födandet snarare än att enbart skolas in i en sjukhusprocess; en som de flesta kvinnor och barnmorskor ska in i.

Men om man zoomar ut och tittar på hur trygghet och stöd fungerar under en förlossning. Går det att få för mycket trygghet och stöd? Och om barnmorskan tillåts vara närvarande i ett förlossningrum – behövs verkligen doulan då?

Det är intressanta frågor som inte har helt givna svar. I Sverige idag har doulor kommit att spela en stor roll i att kunna erbjuda kvinnor kontinuitet eftersom vi har så få vårdmodeller som bygger på att en och samma barnmorska (eller ett och samma team) följer kvinnan genom graviditet och förlossning. Continuity of care eller vård enligt caseloadmodellen erbjuds oftast inte inom konventionell vård för födande. Men även om alla födande i Sverige fick tillgång till relationsbaserad vård så är det inte säkert att doulan blir överflödig.

Doulans och barnmorskans roll

Jag ställde frågan om de olika rollerna runt den födande kvinnan på mitt instagramkonto och fick några träffande beskrivningar. Såhär skriver en trebarnsamma som fick föda ostört först med tredje barnet:

”Doulan är den som kan representera den födande i förlossningsrummet som den hon just då inte kan vara själv, en person med hjärna och artighet som måste ta beslut. Doulan blir den födandes medvetande så att hon som föder kan ägna sig åt att bara vara kropp. Jag upplevde min doula som en grindvakt till sjukhuset, hon skyddade mig så att sjukhuset inte kunde komma igenom min födslobarrär och ta sig in i mitt födande. Hon skyddade mig. Utan henne hade det inte gått att föda ostört från sjukhuset. Jag kunde föda och så skötte hon det andra som en som föder faktiskt inte kan ägna sig åt.”

Och såhär beskriver en annan kvinna som har fött två barn:

Nej, helt olika! Födde första med två barnmorskor jag kände; bra men hade behövt ännu mer närhet. Andra barnet min mamma som doula plus känd barnmorska; bättre men vill ha mer beröring plus någon som bara är där, tar kort i bakgrunden. Planerar för min mamma, doula, vän plus barnmorska nu. (Plus vettig partner alla gånger då.) För mig är alla viktiga; olika funktioner. Men faktiskt har nog barnmorskan varit väldigt oviktig, skönt att hon finns, fantastiskt med någon en känner, men hade helst fött utan. Men då kickar hjärnan in om att studier på säkra hemfödslar är med barnmorskor. Men har när jag sover drömt om att ”råka” föda själv sedan jag var tonåring.

Cirklarna runt dig som föder

Cirklarna runt dig som föder
Går det att plocka bort cirkel 1 och 2?

Det finns forskning som visar att ett trygghetsskapande stöd från en person som inte är knuten till institutionen i första hand – utan till kvinnan i första hand – verkar spela stor roll för hela förlossningen. För att lättare få en bild av det hela kan man prata om den inre cirkeln runt någon som föder barn. Tänk dig att kvinnan som föder befinner sig längst in, är själva kärnan, och att den närmaste cirkeln är kärlekspartnern. Det är den innersta och oftast den viktigaste cirkeln. Ingen annan har samma personkännedom och kan ge samma ovillkorade kärlek som partnern kan. Ingen annan kan ligga sked med den födande på precis samma sätt som en kärlekspartner kan. Strax utanför den kommer doulan som har hunnit bygga en relation med paret under graviditeten. Ingen kan finkalibrera det professionella stödet så som den som har hunnit bygga en relation med paret redan innan födseln. Den tredje cirkeln är barnmorskan som kommer in och knyter an först när paret kommer till förlossningsavdelningen. Ingen annan kan skapa trygghet på samma sätt som ett barnmorska kan i ett födelserum. I den tredje cirkeln finns också undersköterskan och barnmorskestudenten (eller läkarkandidaten). Den fjärde cirkeln är läkaren som kommer in och hälsar på paret när barnmorskan behöver konsultera läkaren om något som rör förlossningen. Ingen kan ersätta läkarens kompetens när en födsel blir komplicerad. Alla cirklar är viktiga.

Ibland tror vi att det går att plocka bort cirkel 1 och 2 från bilden ovan och bara behålla den tredje och fjärde. Men så enkelt är det inte. Det beror på att födsloprocessen är kvinnans angelägenhet i första hand och sjukhusets angelägenhet i andra hand.

En planerad hemfödsel med barnmorskor

En planerad hemförlossning med barnmorskor

Det här är mitt sätt att synliggöra vad en planerad hemförlossning med barnmorskor innebär. Oftast har den som föder sin partner med, kanske en doula, och två trygga barnmorskor. Den medicinska säkerheten vid en hemförlossning är avhängig dessa fyra principer:

  • Selektion av gravida ( friska gravida med förväntat normala födslar)
  • Kompetens hos den som assisterar vid förlossningen, tex minst en erfaren barnmorska
  • Avståndet till sjukhus
  • Organiserat samarbete mellan hem och sjukhus

Märk väl att den fjärde cirkeln med den högsta medicinska kompetensen måste finnas där – ja det är en förutsättning för en trygg hemförlossning. Medicinska bedömningar görs av barnmorskan under förlossningens gång och det måste även finnas en chans att byta vårdnivå om behov uppstår.

En ”oassisterad” hemförlossning

I praktiken är de ”oassisterade” hemfödslarna i ett höginkomstland som Sverige sällan helt oassisterade. Men det finns ingen på plats som kan ta ett formellt medicinsk ansvar. Däremot finns ofta både en partner och en stödperson som paret har hunnit bygga en relation med på plats. De två inre cirklarna finns alltså oftast på plats – och om något händer så finns oftast en förlossningsklinik att ta sig till inte alltför långt bort. Därav de streckade linjerna på de två yttre cirklarna.

Att lägga tyngdpunkten för mycket på cirkel 3 och 4 kan alltså bli lika fel som att lägga all tyngdpunkt på cirkel 1 och 2. Därav min önskan om att vi som jobbar med födande ödmjukar oss och inte tror att vi själva kan vara ALLT för den födande. Vi måste se att de olika personerna runt den födande – och de olika yrkeskategorierna som arbetar med födande – inte i första hand konkurrerar med varann utan kompletterar varann.

”Don’t try to be the captain of someone else’s boat. Learn to be a lighthouse, and the boats will find their way.”

HannaH DaHLen

Referenser:

Hodnett, E. D., Gates, S., Hofmeyr, G.J. & Sakala, C. (2012). Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews. do: 10. 1002/14651858.CD003766.pub.4

SBU kommentarer (2013). Kontinuerligt stöd till kvinnor under förlossning. Hämtad från: 

sbu-kommentar/kontinuerligt-stod-till-kvinnor-under-forlossning

Svenska barnmorskeförbundet Policydokument Hemförlossning