Att kvinnor får föda i trygghet idag är lika viktigt som för ett år sedan

Föda barn under en pandemi

Att kvinnor får föda i trygghet idag är lika viktigt som för ett år sedan

Birth Rights Sweden släppte för ett tag sedan en rapport om att föda barn under pandemin. Den kan du ladda ner och läsa här. Om du ska föda barn alldeles strax och känner dig orolig så kanske du ska avstå från att läsa rapporten eller det här inlägget just nu. Det kan nämligen väcka en hel del känslor.

Själv gråter jag när jag läser rapporten. Det berör mig djupt att födande kvinnor och deras partners har behövt betala ett så högt pris i samband med pandemin. Man får en känsla av att det mest varit besvärligt att hantera födande och deras nyfödda på sjukhuset under den här tiden. Så många som har känt sig ensamma i den sköra och sårbara stund av livet, då när man kanske behöver känna sig som mest omringad av stöd och kärlek.

Såhär skrev jag om det trubbiga i att försöka bedöma födande kvinnors individuella behov av vård och stöd utifrån generella yttre kriterier:

Inte alla kvinnor som föder får regelbundna värkar. Värkmönster är lika unika som det finns unika kvinnor på den här jorden. Vad ”fyra centimeter öppen” egentligen betyder varierar på precis samma sätt. Om det är något som fynden vid vaginala undersökningar befäster i ett förlossningsrum så är det vem som äger mest makt i rummet. Under pandemin har det blivit mer påtagligt än någonsin. Kvinnor har behövt underkasta sig vaginala undersökningar för att få tillgång till viss vård, till en viss typ av stöd – till att slippa behöva vara ensamma i rummet. Någon annans subjektiva bedömning av antalet centimetrar har många gånger fått avgöra om partnern äntligen kunnat kliva ur bilen och komma och vara med under förlossningen. På samma sätt har antalet centimetrar fått avgöra om kvinnan måste fortsätta vara ensam under igångsättningen eller om hon nu bedömts vara i ”aktiv fas” och kan få komma i åtnjutande av lyxen att ha sin partner eller stödperson med sig vid sin sida.

”Doulan får komma när hon är fyra centimeter öppen”.

En fras som plötsligt har tett sig helt rimlig. Varför då? En omföderska kan ha mindre än en halvtimme kvar av förlossningen när det är fyra centimeter öppet. Och antalet centimetrar behöver inte säga något om kvinnans eget behov. Det bästa sättet att ta reda på vilket behov av stöd hon har är att lyssna på henne. Ibland behöver vi påminna varann om att kvinnor har rätt att avstå vaginala undersökningar. Även under en förlossning. Även om den äger rum under en pandemi.

Här några röster om att föda barn under en pandemi:

På mitt instagramkonto trillade det in några vittnesmål på temat:

”Jag födde mitt andra barn i november 2020. Hade ett enormt tryck nedåt under värkarna hemma och åkte in till förlossningen, min man blev såklart nekad att komma in och jag var ”bara” 4 cm öppen och fick därmed inte vara kvar.. Då förlossningen med första barnet var komplicerad så fick jag komma till patienthotellet , hann bara in genom dörren då jag kände att barnet höll på att ”glida” ur mig.. vi vände och min man sprang med rullstolen till förlossningen men blev åter nekad att komma in. Väl inne på rummet så var huvudet framme och barnet föddes 10 min efter.. Hela situationen var så stressande, ibland önskar jag att jag hade fött hemma på golvet , hade varit mindre stressande att veta att ambulans var på väg än som det nu blev. Kändes som att vården ”ägde” min förlossning..”

Usch ja, det var nog det jobbigaste med min andra förlossning. Jag är superkänslig för intryck och får adrenalinpåslag vilket gör att jag skakar och fryser och det tar lång tid tills jag kommer till ett lugn igen. Jag födde dessutom relativt snabbt första gången så när det väl var dags att åka in och föda mitt andra barn fick jag gå upp själv på förlossningen, prata, ge ID, ta värkar och lägga mig för en undersökning för att min man skulle få komma upp. Jag hade tur och var öppen 4 cm, fick ta min telefon, pausa för värk, ringa min man, pausa för värk, be han komma upp och sen vänta. Jag blundade och försökte slappna av och få bort alla intryck men det var svårt. Vilken lättnad när han kom upp och kunde släcka, ge förlossningsbrev och sen hjälpa mig att slappna av igen. Fruktansvärt. 10h senare, när vår bebis var ute kände vi oss dessutom stressade över hur mycket tid vi skulle få tillsammans innan jag behövde åka upp till BB och min man åka hem. Trots negativt corona svar på snabbtest fick han inte ens följa med upp och låta mig duscha i lugn och ro innan han åkte. Han fick inte ens hjälpa mig upp med väskorna. Usch.

”Med barn två ville jag de skulle undersöka mig för att kolla hur långt gången jag var (blev igångsatt) men de ville inte. Trots regelbundna och täta värkar så fick min partner inte komma dit för jag var inte tillräckligt smärtpåverkad. Tillslut bröt jag ihop och de lyssnade som tur var och min partner fick komma. Kändes så fel att de ville de skulle synas mer på mig när jag jobbade för avslappning och andning. Man kan ju föda barn utan att skrika. Och jag är glad jag lyckades hitta bubblan av lugn igen och utöver detta fick en riktigt fin förlossning.”

Hade precis den upplevelsen vid förlossningen med min andra dotter för 2 veckor sedan. Kom in på förlossningen, min man får inte vara med pga covid – känner mig oändligt ensam med fruktansvärda värkar och upplever att personalen inte ser mig. Undersöks efter en stund- ”bara” 5 cm öppen. BM förklarar att ”bara för att din första förlossning var snabb behöver det inte betyda att denna också blir det”. Blir nedslagen och känner mig ännu mer otrygg, vill inte vara där – särskilt inte ensam. Efter 30 min på förlossningen får min man äntligen komma upp – 15 min senare föds vår dotter. Hade så önskat att han fått vara med hela vägen, hade en snabb första förlossning och konstaterad vattenavgång några timmar tidigare – samtidigt öppnade nattklubbar och människor trängs i köpcentrum men pappan till barnet får knappt vara med på förlossningen 😔

”Been there! Fast innan covid. Sommaren 2019. Igångsättning, vattnet togs. Pang! 6 cm öppen. Några minuter senare ”Nu tror jag att hon kommer”, lyckas jag få ur mig. Till svar: ”neeej, det är låååång tid kvar!”.. Jag får en monstervärk med urmoderns vrål som resultat, personalens stressnivå då när de hör att det är en krystvärk jag har. Då blev det brått i rummet.. PANG, sen vad hon ute. Tillåt mig påminna att detta var mitt fjärde barn som skulle födas. Ingen trodde på mig förens barnets huvud låg vid öppningen… helt sjukt. Istället för stödet i MINA känslor så blir jag nedtryckt likt ”lilla gumman” och får ta mig igenom det ensam, för att de väljer att klistra sig fast vid centimetrar och tid, istället för att lyssna på mig… ”

Det minsta vi kan göra är att lyssna på de här kvinnornas egna upplevelser och berättelser. Kanske är det oförutsägbara, ja alla de individuella variationer i värkmönster, öppningsgrad och födande något som vi generellt behöver börja ta mycket större hänsyn till inom förlossningsvården?

Tack Birth Rights Sweden för det arbete ni har lagt ner på att lyfta de här berättelserna om att föda barn under en pandemi.

Filmtips: Birth Time: the documentary

Nej, jag får inte betalt för att göra reklam för den här filmen. Men jag VILL göra det eftersom det inte är varje dag jag stöter på en sån här film om födande! Filmen kan fungera som en sån viktig källa till kunskap och inspiration för blivande föräldrar, kvinnor och alla vi som jobbar med födande.

Inspiration och konst är viktigt för vår förståelse av världen. Skillnaden mellan en faktatext och ett verk där någon har gjort en konstnärlig bearbetning/ gestaltning av verkligheten kan vara milsvid för förståelsen av samma fenomen. Så med det sagt tyckte jag att Birth Time var en riktig injektion i samtalet om födande och den kultur vi har skapat runt samma fenomen.

Såhär presenteras filmen på hemsidan Birthtime.world:

Three women embark on a mission to find out why an increasing number of women are emerging from their births physically and emotionally traumatised. Their discoveries expose the truth and lead them to join the birth revolution and forge a movement that hopes to change the face of maternity care in Australia and across the developed world.

För mig, som under de senaste åren har vridit och vänt på exakt de här frågorna är det en sån lättnad och en bekräftelse att få förstå att jag varken är eller har varit ensam om mina tankar. Filmen tar upp frågor om samtycke, obstetriskt våld, hur övermedikalisering och rädslor i fölossningsrummen har blivit ett större hot mot kvinnors hälsa i vår del av världen, samt vad evidensen faktiskt säger om kontinuitet och alternativa vårdformer. Både barnmorskor, doulor, förlossningsläkare, partners men framförallt kvinnor kommer till tals. Budskapet är att vi måste börja lyssna mer lyhört på kvinnor.

Det handlar om att komma ut från förlossningsrummet som en hel människa, både fysiskt och psykiskt, kroppsligt och själsligt.

Kvinnors självbestämmande inom förlossningsvården

Kvinnors självbestämmande inom förlossningsvården

För ett tag sen blev jag kontaktad av en kvinna som känt sig tvingad att underkasta sig ett intagnings-CTG på den förlossningsavdelning där hon födde sitt barn. Hon var själv påläst och ville av olika anledningar avstå just den undersökningen – men det gick inte.

Jag har hört flera liknande historier och de gör mig beklämd eftersom förlossningsvård inte är tvångsvård. Vård i samband med födslar ska snarare ses som ett erbjudande från samhällets sida. Ett erbjudande som de allra flesta kvinnor väljer att tacka ja till. Men bara för att man tackar ja till erbjudandet om vård under förlossningen innebär det inte att man automatiskt väljer att underkasta sig alla de undersökningar eller interventioner som kan komma att ingå i detta erbjudande. Vård ska så långt det går utformas efter den enskilda individens behov och önskemål. I det ingår att födande kvinnor har rätt att göra informerade val som kan innebära att de tackar ja eller nej till olika ingrepp och undersökningar.

Jag citerar här ur den patientlag som trädde i kraft år 2015:

”Hälso- och sjukvård får inte ges utan patientens samtycke om inte annat följer av denna eller någon annan lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten få information enligt 3 kap.
Patienten kan, om inte annat särskilt följer av lag, lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgärden. Patienten får när som helst ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient avstår från viss vård eller behandling, ska han eller hon få information om vilka konsekvenser detta kan medföra.”

Tanken med patientlagen är att patientens integritet, självbestämmande och delaktighet ska främjas.

Svårt att tacka nej till intagnings-CTG

Själv tycker jag det är intressant att just intagnings- CTG har blivit en sån institution på våra förlossningsavdelningar – i praktiken är det nästan omöjligt för födande att tacka nej till denna rutin. CTG har blivit så integrerat och självklart att det också uppfattas som provocerande att lyfta på locket till hur evidensbaserad denna praktik egentligen är. En del debatt har förts om nyttan med intagnings-CTG vid lågriskförlossningar.

Forskning visar nämligen att andelen kejsarsnitt och medicinska interventioner ökar vid intagnings-CTG på friska gravida. Samt att intermittent avlyssning med doptone eller tratt inte är sämre när det gäller utfall som dödlighet.

I flera länder världen över screenar man därför inte rutinmässigt friska gravida med intagnings-CTG. I Sverige rekommenderas intagnings-CTG på alla, men kvinnor har stöd i lagen att själva få göra avvägningen nytta/risk med denna metod. Kvinnor har alltså rätt att få tacka nej.

Men hur fungerar patientlagen i praktiken?

Jag har tagit del av en spännande studie där författaren undersökte om kvinnor ges möjlighet till informerat samtycke och informerade val när det gäller vissa undersökningar och behandlingar under graviditet och förlossning. Det är barnmorskan Viveca Crafoords magisteruppsats och du hittar den här:

Informerat samtycke och informerade val under graviditet och förlossning

Det är en studie med kvantitativ ansats och datainsamlingen gjordes med hjälp av enkäter.

”Resultatet antyder att kvinnor inte ges möjlighet till informerat samtycke och informerade val utifrån begreppens rätta bemärkelse när det gäller ett flertal specifika undersökningar och behandlingar under graviditet och förlossning förutom när det gäller rutinultraljudsundersökningen. Kvinnor uppfattar dock att de ges möjlighet vara delaktiga i beslut rörande undersökningar och behandlingar överlag under graviditet och förlossning. Hierarkiska ordningar och riskkulturen som råder i förlossningsvården är tidigare påvisade faktorer som kan utgöra hinder för kvinnors möjligheter till informerat samtycke och informerade val under graviditet och förlossning.”

De undersökningar och behandlingar som deltagarna i studien blev tillfrågade om var rutinultraljudet, CTG, amniotomi (att ta hål på hinnorna), oxytocininjektionen efter förlossningen och navelsträngsblodprovet.

Information om olika undersökningar och behandlingar

För att kunna ta ställning till en behandling behöver kvinnor först få information om densamma. Den undersökning som flest antal deltagare svarat att de fått någon information om i Viveca Crafoords studie var rutinultraljudet. Kanske är det inte så konstigt att just rutinultraljudet behöver informeras om? Det är ju ett mottagningsbesök där kvinnan behöver infinna sig på en viss plats en viss tid.

De undersökningar och behandlingar som lägst antal deltagare i studien svarat att de fått information om var oxytocininjektion och navelsträngsblodprov efter förlossningen. Vid det laget är ju den födande redan på plats på förlossningen och personalen kanske skyndar på med sina rutiner. Själv upplever jag många gånger att kvinnor knappt varit medvetna om att de fått en oxytocininjektion, att navelsträngsprover har tagits eller att K-vitamin har givits. Att först få information är ju en förutsättning för att kunna tacka ja eller nej.

Vad gäller CTG så hade de flesta i studien fått muntlig information av barnmorskan på förlossningen. En knapp tredjedel av de som fick information om undersökningen upplevde att informationen syftade till att göra ett val.

Finns det en rädsla för vad kvinnors egna val kan komma att innebära?

Min egen reflektion är att patientlagen må vara självklar i teorin men inte alltid i praktiken. För att kvinnor ska kunna göra informerade val behöver de först få information. Sedan behövs vårdgivare som respekterar det givna eller inte givna samtycket – utan subtila påtryckningar av något slag. Att föda barn är att vara sårbar och ”öppen”. Jag tror att kvinnor många gånger blir väldigt följsamma när de känner att barnmorskor eller läkare är obekväma med att de vill tacka nej till en undersökning.

Men det är just när den egna viljan – samtycket – respekteras och sätts högre än avdelningens rutiner, som man kan vara med och bidra till mer delaktighet och ”empowerment” åt kvinnor.

Referenser:

Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 2: CD006066.

Crafoord, V. (2017). Informerat samtycke och informerade val under graviditet
och förlossning
(Examensarbete, Högskolan i Borås). http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:1205237/FULLTEXT03

Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Cuthbert A, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 1: CD005122.

SBU.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/fosterovervakning-med-kardiotokografi/

SFS 2014:821. Patientlag. Stockholm: Socialdepartementet.

Att stycka upp något i bitar

Att stycka upp något i bitar – motsatsen till holistisk

Att stycka upp något i bitar

Följer ni barnmorskan och forskaren Rachel Reed på hennes instagram och blogg? Gör det. Hennes instagram och blogg heter samma sak: @midwifethinking Det är sällan jag får lust att resa över halva jorden för att träffa en person. Men Rachel Reed har väckt den längtan i mig just eftersom hon

  1. Är barnmorska med unika kunskaper helt utanför ”boxen”
  2. Har förmågan att formulera sig
  3. Både är disputerad och insatt i forskningen samtidigt som hon har skrivit en fantastisk ögonöppnarbok med ett allt annat än akademiskt språk
  4. Sånt imponerar på mig!

Varför kom jag då att tänka på henne? Jo för att det precis har blivit känt att de nationella riktlinjerna för när en födande kvinna beräknas vara i aktiv fas ska ändras! Här kan du läsa om de nya riktlinjerna. Jag citerar här ur dem:

Ny forskning talar för att aktiv fas, brytpunkten för när öppningsgraden av modermunnen ökar i hastighet, föreligger vid minst 5 cm för de flesta kvinnor, förstföderskor såväl som omföderskor. Det som tidigare beskrivits som värksvaghet (modermunnen öppnar sig <1cm/h) har i nyare forskning visat sig vara en alltför strikt tidsindikator och bör inte användas som en enskild faktor för att bedöma förlossningsprogress. Vidare finns vetenskapligt stöd för att partogrammets actionline inte bör användas som enskild indikator för intervention under öppningsskedet, vid spontan start av förlossningen. Det som skiljer från tidigare definition är att det tydliggör den aktiva fasen vid spontan förlossning. Öppningsgraden har ändrats till 5 cm från tidigare 4 cm eller utplånad cervix och öppet 1 cm. Vattenavgång ingår inte i definition av aktiv fas. Etablerat värkarbete som föregår aktiv fas hanteras individuellt.

Det här är ju ett jättebra steg mot att erkänna att det finns en enorm normalvariation i det spontana förlossningsförloppet: att den tidigare måttstocken varit felaktig och att partogrammets snäva actionline lett till intervention i onödan för kvinnor med helt normala förlossningar.

Men det finns ändå problem med att stycka upp förlossningen i faser baserat på cervix öppningsgrad i centimetrar. För det blir så lätt att man missar helheten. Den spontana förlossningen är en organisk process snarare än ett mekaniskt system. Och organiska processer är dynamiska, komplexa, mångdimensionella, kvalitativa och omöjliga att återskapa. Medan mekaniska system är statiska, endimensionella, kvantitativa och går att upprepa. När man applicerar ett mekaniskt teoretiskt ramverk på ett levande system så kommer det ofrånkomligen att orsaka problem.

Jag har redan fått flera meddelanden från kvinnor ( helt oberoende av varann) som nu är oroliga för att den nya definitionen av aktiv fas kommer göra det ännu svårare för dem att få en förlossningsplats på sjukhus i rimlig tid. En del som har långt att åka till förlossningen kan bli oroliga för att inte bli ”insläppta” förrän de är öppna just 5 centimeter. Det vore naturligtvis förfärligt om det blev så. Men jag tror inte det.

För trots allt så kan den födandes modermun vara öppen 1 cm och en timme senare är barnet framfött. Den födande kan konstateras vara öppen 9 cm medan det fortfarande är flera timmar kvar av förlossningen – utan att något är fel. En del kvinnor kommer heller aldrig in i ett regelbundet värkarbete! Det finns kvinnor som föder med ett väldigt intressant och rätt så slumpartat värkmönster från början till slut. Givetvis utan att något är fel. Det innebär att vi behöver lägga stor vikt vid enskilda kvinnors behov och gå efter dem – snarare än de ”yttre referenser” som öppningsgrad i centimetrar innebär. Jag hoppas och tror att det är innebörden av de nya riktlinjerna.

Men vad har det här med Rachel Reed att göra? Jo, hon menar att det här med att dela in förlossningen i faser: att det är bullshit. Att det helt enkelt inte är relevant att dela in förlossningen i första, andra, tredje, fjärde fasen (eller latensfas, öppningsskede, utdrivningsskede och så vidare eftersom det ofrånkomligen blir att stycka upp en organisk process i bitar. Och när man väl sitter där med bitarna var för sig så kan de inte fogas ihop till en helhet igen. ) Istället erbjuder hon oss ett annat teoretiskt ramverk för förståelse av förlossningen.

Och det är sånt jag älskar. När någon har mod att gå lite utanför den gängse världsbilden och förståelsen av ett fenomen och med ett gediget underlag i botten presenterar ett helt nytt sätt att se på detsamma.

dadlar

Guide till igångsättning av förlossning med alternativa metoder

Vi lever i en induktionskultur. Det innebär att många gravida på ett eller annat sätt kommer att behöva ta ställning till igångsättning av förlossningen. För alla får ett beräknat datum för barnets födelse som de behöver förhålla sig till. Och runt det datumet har spannet för att avvakta spontan start krympt. Sedan studien SWEPIS svepte över landet har rekommendationen kring igångsättning av förlossningar ändrats i många regioner. Nu rekommenderas rutinmässig igångsättning i vecka 41+0 på flera ställen (tidigare rekommenderades rutinmässig igångsättning i vecka 42+0). En förskjutning har skett från en förlossningskultur där igångsättningen sågs som ett undantag till en kultur där vi många gånger förväntar oss en igångsättning – men blir positivt överraskade om förlossningen ”hinner” komma igång spontant innan dess.

De flesta får en tid för igångsättning redan på sitt avslutande besök hos barnmorskan på mödravården. Det går att tacka nej till den tiden men det går inte att slippa förhålla sig till den.

För att kunna göra ett på riktigt informerat val om igångsättning så behövs saklig information om varför en igångsättning rekommenderas, hur själva processen går till samt fördelar och nackdelar med den. Det är viktigt att den som erbjuds rutinmässig igångsättning får exakta siffror att förhålla sig till. Alltså – exakt hur stor är risken för att barnet kommer dö i magen just nu om jag avvaktar spontan start i en vecka till? Det finns inte något helt riskfritt sätt att föda barn på och en igångsättning är inte riskfri. Det handlar om att väga olika risker mot varann. Den enda som egentligen kan värdera denna risk är den person som kommer behöva leva med konsekvenserna av beslutet. Kvinnor har rätt att få stöd vilket beslut de än landar i.

Det kan finnas goda medicinska skäl att sätta igång en förlossning, särskilt när det bedöms som mycket riskfyllt att fortsätta graviditeten för mor och/eller barn. Men de studier som ligger till grund för bedömning av risk vid rutinmässig igångsättning där graviditeten är okomplicerad ger bara svar på den ”generella risken” och aldrig på den individuella risken hos den enskilda. Viktigt att veta är att de risker som kommer med en rutinmässig induktion i vecka 41+0 är betydligt högre för de allra flesta kvinnor än risken för att barnet ska dö i livmodern samma vecka. En igångsättning av förlossningen tar ofta längre tid och innebär mer övervakning/ fler medicinska ingrepp i förlossningen. Det kan i sin tur påverka hela upplevelsen av förlossningen. Det råder oenighet om igångsättningar generellt leder till en ökning av antalet kejsarsnitt. Statistik från Sverige tyder dock på att kejsarsnittsfrekvensen har ökat på de sjukhus som infört rutinmässig induktion från vecka 41+ 0 (1).

Om du vill fördjupa dig inom ämnet igångsättning, få en överblick över forskningen samt få lite vägledning i vår ”induktionskultur” – ja då kan jag varmt rekommendera boken Why Induction Matters av Rachel Reed.

Alternativa metoder för att sätta igång förlossningen är också en del av vår induktionskultur

Alternativa metoder för att sätta igång en förlossning har funnits långt innan vi började sätta gång förlossningar på medicinsk väg. De är faktiskt också en del av vår induktionskultur. Att dadlar, hallonbladsté, nattljusolja, akupunktur eller aromaterapi känns mer ”naturligt” för vissa än medicinsk induktion må vara. Det är ändå ett sätt att med hjälp av en metod försöka sätta igång förlossningen.

Jag ska i det här inlägget försöka gå igenom vad det finns för evidens för dessa metoder, samt fördelar och nackdelar med dem. Gemensamt är väl att evidensen är ganska skral och att den som finns ofta är av dålig kvalité.

Dadlar för att sätta igång förlossningen?

dadlar för att sätta igång förlossningen

Det är ofarligt för de flesta att äta dadlar i måttliga mängder. Men hjälper det för att sätta igång förlossningen? De studier som finns består av ett väldigt litet antal personer och är inte publicerade i några ansedda vetenskapliga tidskrifter. En studie inkluderade 69 kvinnor som åt sex dadlar om dagen medan 45 kvinnor inte åt några dadlar alls. De som hade ätit dadlar var mer benägna att komma igång i spontan förlossning (96%) jämfört med de som inte hade ätit dadlar (79%). De som åt dadlar minskade även risken för bland annat värkstimulerande dropp under förlossningen (28 % jämfört med 43 % i gruppen som inte åt dadlar) (2). I den andra studien om dadlar kunde man se att de kvinnor som åt dadlar mot slutet av graviditeten hade en mer mogen livmodertapp när de kom till sjukhuset för att föda och de behövde inte värkstimulering i samma utsträckning (20 % jämfört med 45 % i gruppen som inte åt dadlar) (3,4) . I den tredje studien undersöktes om det hjälpte att äta dadlar strax efter förlossningen för att minska blödningen de första tre timmarna efter framfödandet av placenta. Enligt denna studie så minskade blödningsmängden till 162 ml jämfört med 220 ml (5).

Det är möjligt att det finns något ämne i dadlar som hjälper livmodern att kontrahera mer effektivt! Men för att fastställa detta samband behövs studier av bättre kvalité.

Hallonblad eller hallonbladsté för att sätta igång förlossningen?

hallonblad för att sätta igång förlossningen

Hallonblad anses av vissa ha en välgörande och förberedande ”effekt” på livmodern som kan hjälpa förlossningen att gå snabbare och smidigare när den väl kommer igång spontant. Det finns dock inga studier som kan bekräfta att hallonbladsté minskar graviditetens längd eller påskyndar förlossningen (6).

Nattljusolja för att sätta igång förlossningen?

nattljusolja för att sätta igång förlossningen

Nattljusolja sägs hjälpa till att få livmodertappen (cervix) att mogna. De kan konsumeras som ett kosttillskott i form av kapslar som sväljs eller appliceras vaginalt. Nattljusoljan finns även i flytande form. I oljan finns gammalinolensyra (GLA) som sägs ha en liknande effekt som den prostaglandiner har på vävnaden i livmodertappen. I en randomiserad studie med 71 deltagare som lottades till att äta kapslar med nattljusolja eller sockerpiller så kunde man se en skillnad. De som fick nattljusolja hade en mognare cervix vid förlossningens start. De födde också vaginalt i större utsträckning än de som fick sockerpiller (70 % jämfört med 50%) (7). Men i en annan studie kunde man inte se någon skillnad avseende graviditetens längd eller själva förlossningen mellan de kvinnor som konsumerat nattljusolja jämfört med de som inte gjort det. I just den studien såg man samtidigt att intaget av nattljusolja möjligen kunde associeras med en ökad risk för lång vattenavgång, värkstimulerande dropp och förlossning med sugklocka (8).

Det är därför svårt att dra några slutsatser om nyttan med nattljusolja inför förlossningen baserat på dessa studier.

Ricinolja eller ”förlossningsdrinken” som igångsättning av förlossningen

Ricinolja är en olja som utvinns ur fröna från ricinväxten Ricinus communis. På engelska heter den castor oil. Att inta ricinolja inför förlossningen är en väl beprövad huskur för att komma igång i ett värkarbete och har använts under lång tid av människor över hela världen. Ricinoljan är den verksamma substansen i den populära förlossningsdrinken. I grund och botten är det ett laxermedel som aktiverar prostaglandinreceptorer i både tarmen och livmodern. Så den som har otur kan alltså få både diarré och förlossning samtidigt. Men jag känner flera som har tagit förlossningsdrinken med gott resultat, och de flesta utan besvärliga biverkningar. Både diarré och illamående är dock vanliga biverkningar. Förlossningsdrinken består av flera ingredienser och tanken är att de andra ingredienserna i drinken ska motverka just diarrén.

I en översiktsartikel från Cochrane som tittat på tre små studier så kunde man se att intag av Ricinolja ökade chansen att komma igång i förlossning inom 24 timmar. Men författarna var samtidigt noga med att påpeka att studierna var för små och av för dålig kvalité för att kunna dra säkra slutsatser (9). En liten randomiserad kontrollerad studie som publicerats efter Cochraneanalysen pekar dock på att det fungerar. Ricinolja jämfördes med solrosolja. Ingen skillnad sågs hos förstföderskorna men de omföderskor som intagit ricinoljan kom betydligt oftare igång i förlossning inom 24 timmar (60%) än den grupp gravida som bara fått solrosolja (29%) (10). Det speglar min egen erfarenhet som säger att omföderskor ofta kommer igång i ett värkarbete efter intag av ricinolja.

Bröststimulering för att sätta igång förlossningen

bröststimulering för att sätta igång förlossningen

Det här med bröststimulering för att sätta igång en förlossning är ganska spännande ändå. Det verkar nämligen fungera hyfsat. Mekanismen är såklart den frisättning av oxytocin som sker när brösten stimuleras. Precis som amning efter födseln hjälper livmodern att dra ihop sig effektivt så kan det stimulera till kontraktioner innan bebisen är ute.

En översiktsartikel från Cochrane där författarna gått igenom alla vetenskapliga studier om bröststimulering kommer till slutsatsen att denna stimulering verkar effektivt för att sätta igång en förlossning hos fullt gångna gravida som redan har en mogen livmodertapp. Kombinationen mogen livmodertapp och bröststimulering ledde till att 37% av kvinnorna kom igång i förlossning, jämfört med 6 % i den grupp kvinnor som inte stimulerade brösten. Bröststimuleringen minskade också risken för blödning efter förlossningen betydligt (11).

Däremot finns det inte tillräckligt med bevis för att slå fast nyttan med bröststimulering hos gravida som inte är fullt gångna och likaså vid komplicerade graviditeter.

Akupunktur eller akupressur för igångsättning av förlossningen

akupunktur under förlossning
Akupunktur

Akupunktur är en väl beprövad kinesisk metod som innebär instick med tunna nålar på specifika punkter. Instick görs på olika platser på kroppens ”meridianer” för att stimulera energiflödet, qi. Inför förlossningen så sätts nålarna på punkter som påverkar livmodern och livmodertappen. Akupressur fungerar enligt samma princip men istället för instick med nålar så trycker utövaren med sina fingrar på samma punkter. Själv har jag en extrem respekt för akupunktur eftersom jag har reagerat väldigt kraftfullt på dessa nålar.

I en översiktsartikel där man tittat på forskningen om akupunktur och förlossningar så verkar det kunna hjälpa cervix att mogna (12).

Hinnsvepning för att sätta igång förlossningen

En hinnsvepning är egentligen ingen alternativ metod utan en vedertagen mekanisk metod för igångsättning av förlossningen. Det går att utföra om man kan komma åt med ett finger och ”svepa” så att nedre delen av fosterhinnan lossnar från livmoderväggen. När man gör så sker en frisättning av hormonet prostaglandin som hjälper livmodertappen att mogna på ett sätt som kan trigga igång hela förlossningen.

Det finns en forskningsöversikt från år 2020 där man har sammanställt och analyserat 44 randomiserade kontrollerade studier. Hinnsvepning ökade förekomsten av ”spontan” förlossning, det vill säga att man inte behöver hjälpa förlossningen igång ytterligare med hjälp av läkemedel. Bevisvärdet klassades dock som lågt (13).

Viktigt att veta är att hinnsvepning kan göra ont, ge pinvärkar och orsaka blödning. En del kvinnor som får en hinnsvepning hinner därför bli mycket uttröttade innan förlossningen kommer igång ”på riktigt”. Hinnsvepning bör inte göras på rutin utan ska snarare ses som ett första steg i en induktionsprocess.

Sex för att sätta igång förlossningen

Färdknäppen har du säkert hört talas om! Sex för att sätta igång förlossningen. I spermier finns prostaglandiner som kan hjälpa till att mjuka upp livmodertappen och vid en orgasm så frisätts hormonet oxytocin. Men det verkar inte räcka för att på riktigt sätta igång en förlossning. Det finns iallafall inga studier som kan påvisa det (14).

Aromaterapi för att sätta igång förlossningen

lavendel,aromaterapi för att sätta igång förlossningen

Aromatiska växter producerar doftande essenser som kan extraheras och användas i oljor. De aromatiska oljorna kan appliceras på huden, droppas i ett bad eller andas in för att få effekt. Även om det sägs att vissa aromatiska oljor kan ha effekt på förlossningen så hittar jag inga studier som kan påvisa att de kan hjälpa igång en förlossning. Däremot verkar de kunna ha en avslappnande och allmänt välgörande effekt (15).

Sammanfattning

En annan ”approach” som jag själv finner sympatisk är att försöka optimera förutsättningarna för spontan förlossningsstart. Det vill säga, snarare än att försöka skynda på det naturliga förloppet med igångsättande metoder så kan man försöka komma ner i varv, minimera stress och aktivera det parasympatiska snarare än det sympatiska nervsystemet. Obearbetade rädslor och framförallt stark stress kan hämma oxytocinet och på så sätt fördröja spontan förlossningsstart.

Om jag själv skulle vara tvungen att sätta igång en förlossning med alternativa metoder så skulle jag först försöka göra just det: optimera förutsättningarna för spontan start. Jag skulle vila, göra avslappningsövningar, släppa jobbet en bra bit innan det beräknade datumet och överlåta en del vardagslogistik åt andra i familjen. Sen skulle jag nog satsa på dadlar i form av goda rawbolls, jag skulle boka in några behandlingar med akupunktur och om jag gick över det beräknade datumet så skulle jag prova bröststimulering.

Referenser:

  1. Remissvar Svenska Barnmorskeförbundet Graviditet efter 41 veckor

2. Al-Kuran, O., Al-mehaisen, l., Bawadi, H., Beitawati, S., Amarin Z., ”The effect of late pregnancy consumption of date fruit on labour and delivery”, Journal of obstetrics and gynaeocolgy (2011), 31 (1) , pp 29-31.

3. Kordi, M., Meybodi, F.A., Tara, F., Memati, M., Shakeri, M.T., ”, The effect of late pregnancy consumption of date fruit on cervical ripening in nulliparous women,”Journal of Midwifery & reproductive health (2014), 2 (3), pp 150-156.

4. Kordi, M, Meybodi, F, A., Tara, F., Fakari, F, R., Memati, M., Shakeri, M., ”Effects of dates in late pregnancy on the duration of labor in nulliparous women”, Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research (2017), 22 (5), pp. 383-387

5. Khadem, N., Sharaphy, A., Latifnejad, R., Hammond, N., Ibrahimzadeh, S., ”Comparing the efficiacy of dates and oxytocin int he management of postpartum hemorrhage”, Shiraz E-Medical Journal (2007), 8 (2), pp. 64-71.

6. Holst, L., Haavik, S., Nordeng, H., ”Raspberry leaf -should it be recommended to pregnant women?, Complementary Therapies in Clinical Practise (2009), 15 (4), pp. 204-208.

7. Karen Alessandra Ty-Torredes ”The effect of oral evening primrose oil on bishop score and cervical length among term gravidas.”American Journal of Obstetrics & Gyneacology (2006)

8. Dove, D & Johnson, P 1999, ”Oral evening primrose oil”, American College of Nurse- Midwives, vol. 44, no. 3, pp. 320-324

9. Kelly, A. J., Kavanagh, J., Thomas, J. ”Castor oil, bath and/ or enema for cervical primimg and induction of labour” Cochrane Database of Systematic Reviews (2013), Issue 7. Art. No.: CD003099. DOI: 10.1002/14651858.CD003099.pub2.

10. Gilad, R, Hochner, H, Savitsky, B, Porat, S & Hochner-Celnikier, D., ”Castor oil for induction of labor in post-date pregnancies: A randomized controlled trial”, Women and Birth, pp. 1-6. 2017.

11. Kavanagh, J. ”Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour (review)”, The Cochrane Collaboration, 2010.

12. Mozurkewich, E., et al, ”Methods of induction of labour: a systematic review”, BMC Pregnancy and Childbirth (2011) , 11 (84)

13. Finucane EM, Murphy DJ, Biesty LM, et al. Membrane sweeping for induction of labour. The Cochrane database of systematic reviews (2020); 2: CD000451

14. Kavanagh, J., Kelly, A.J., Thomas, J., ”Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour” Cochrane Database of Systematic Reviews (2001), Issue 2. Art. No. : CDC003093. DOI: 10. 1002/14651858. CD003093.

15. Mahbubeh Tabatabaeichehr and Hamed Mortazavi The Effectiveness of Aromatherapy in the Management of Labor Pain and Anxiety: A Systematic Review, Ethiopian Journal of health science (2020).

Reed, R. (2018). Why Induction Matters. Pinter & Martin Ltd.

Own Your Birth

Missa inte plattformen Own Your Birth!

Igår gästade jag Own Your Birth. Vi pratade om förlossningskultur och smärtlindring. Fördelar och nackdelar med till exempel epidural och varför förlossningssmärta inte är samma sak som att dra ut en tand utan bedövning. Jag borde givetvis ha lagt upp en blänkare om det här på bloggen innan webinariet! Men jag har haft fullt upp den här veckan så det har helt enkelt inte hunnits med. Jag har föreläst på barnmorskeprogrammet, åkt långt för att göra ett hembesök efter en förlossning, varit med barn till tandläkare, blivit uppbokad på andra möten och vips så har dagarna gått.

Maria och Kristina som ordnar dessa webinarier har skapat en jättespännande plattform. Jag citerar:

Kristina and Maria have worked together for many years to raise awareness around women’s rights in childbirth and to educate and inspire women to empower themselves.

Det är ett forum som är öppet för gravida, barnmorskor, läkare, doulor, ja alla som är intresserade av de här frågorna. Förra veckan var det ett spännande möte med Thorbjorn Brook Steen från Norge, en förlossningsläkare och professor som har ändrat sin syn på födande och som pratade om varför attityder och sjukhusrutiner inom förlossningsvården måste ändras. Så igår var det min tur.

För att delta i dessa webinarier så kan man antingen bli medlem och betala en månadsavgift – eller så kan man betala för ett webinarium i taget. Det går även att ta igen missade tillfällen eftersom de läggs upp på plattformen allteftersom. Tanken är att skapa en stor bank av kunskap. Jag är så glad att Maria och Kristina lägger ner sin tid och energi på detta forum för det har blivit en fin plats för samtal och möten.

Ownyourbirth.se

trygghet och lugn

Trygghet och lugn för att kunna föda säkert

Jag har tidigare skrivit ett blogginlägg om varför du bör läsa Ina May Gaskins böcker. Ingen annan beskriver så träffande hur mycket omgivningen är med och påverkar ett förlossningsförlopp. Jag anser, precis som hon, att vår förlossningskultur saknar respekt för födandets känsliga mekanism. Många tror att känslor av otrygghet, förflyttning, okänd miljö och flera okända människor mitt under pågående förlossning är av ganska ringa betydelse – som om det egentligen inte är med och påverkar själva förlossningsförloppet. Det är fel. Vi har missat att känslor spelar en stor roll under förlossningen. Men eftersom det är så här vi har arrangerat vår förlossningsvård så är det här vi befinner oss, och vi verkar ha svårt att komma vidare. I praktiken innebär det att vi som kollektiv alltmer har börjat problematisera kvinnors förmåga i barnafödandet och fått en väldigt svartvit, ja nästan naiv syn på vad säkerhet under en förlossning är.

Den som föder behöver trygghet och lugn för att kunna föda säkert. Och ofta misslyckas vi med det mest grundläggande, att erbjuda personliga relationer med professionella yrkesutövare i förlossningsrummet, det som är med och skapar en trygg och lugn atmosfär – och då blir inte födandet så säkert som det skulle kunna bli. Otrygghet och stress leder till att fler komplikationer uppstår. Samtidigt som bilden av hur farligt och nyckfullt födandet är befästs.

Att ta sig ur den här cirkeln av iatrogent orsakad värksvaghet kräver att vi tar ett steg åt sidan. Vi måste våga titta på den kultur vi har byggt upp runt födande samtidigt som vi måste leta svar i den vetenskapliga evidens som finns. Vi måste våga tänka i nya banor. Utgångspunkten bör vara att de flesta kvinnor nog skulle kunna föda barn säkert och tryggt av egen kraft – om de fick rätt förutsättningar för att göra det. Och om just det finns det ingen som skriver så bra som Ina May.

Läs mer om Ina May på Föda Lugnt:

Varsågod, här ett annat inlägg på samma tema:

Trygga vaginala födslar

Vi måste bli bättre på att erbjuda kvinnor trygga vaginala födslar

Den spontana, ostörda fysiologiska födseln blir allt svårare att få kunskap om. Eftersom de hela tiden krymper i antal. Det är ingenting som jag själv hittar på utan det finns siffror som visar att det förhåller sig så. Antalet kejsarsnitt ökar, om än sakta. Sedan år 2004 så har snittsiffrorna legat på 17-17,5 %. Att jämföra med år 1990 då endast drygt 10% av förlossningarna avslutades med kejsarsnitt. År 2019 var de 17,7 % av alla förlossningar (med stora regionala skillnader). Jag citerar WHO som rekommenderar en kejsarsnittsfrekvens på runt 10-15 %:

”Since 1985, the international healthcare community has considered the ideal rate for caesarean sections to be between 10-15%. Since then, caesarean sections have become increasingly common in both developed and developing countries. When medically necessary, a caesarean section can effectively prevent maternal and newborn mortality. Two new HRP studies show that when caesarean section rates rise towards 10% across a population, the number of maternal and newborn deaths decreases. When the rate goes above 10%, there is no evidence that mortality rates improve.”

Men just nu är det framförallt den medicinska igångsättningen av förlossningen som blir allt vanligare i vår kultur. År 1993 så utgjorde andelen igångsättningar 7-8 % av alla förlossningar. Att jämföra med år 2019 då drygt en femtedel av alla förlossningar – 20,7 % – blev igångsatta. Det är en otroligt hög siffra. Av dessa igångsättningar så avslutades 16,3 % med ett kejsarsnitt. Att jämföra med 6,5 % kejsarsnitt i den grupp som startade spontant.

Det kan finnas goda medicinska skäl till att sätta igång en förlossning på medicinsk väg. Alltså där nyttan överväger risken. För allt som är naturligt är inte alltid bra. Men själv är jag högst osäker på om 20,7% är en rimlig siffra för igångsättningar av förlossningar. För faktum kvarstår: vi har ännu inte hittat någon medicin som kan matcha kroppens egen igångsättning av förlossningen. Den spontana ”igångsättningen” verkar vara svåröverträffad.

Själv tror jag att både kejsarsnittsfrekvensen och antalet igångsättningar kommer fortsätta att öka. Hur kvinnor upplever sina igångsättningar är därför en otroligt relevant fråga. Vi måste helt enkelt fundera över vad dessa siffror i förlängningen kan komma att göra med vår förlossningskultur. Det är en principiell fråga. Vi behöver lyfta blicken lite och fråga oss vilka mekanismer vi har satt i rullning. Kanske blir priset vi får betala en förlorad tilltro till kvinnors egen förmåga i födandet.

Själv tror jag att det finns en gräns för hur många kejsarsnitt och induktioner vår förlossningsvård ”klarar” av innan kunskapen om den spontana vaginala födseln tunnas ut för mycket. Jag tror också att det finns en tipping point där efterfrågan på de planerade snitten kommer öka.

Erbjud kvinnor trygghet och kontinuitet! Bästa erbjudandet ever

Det bästa sättet att pressa ner en kejsarsnittsstatistik verkar vara att erbjuda kvinnor trygghet och kontinuitet: relationsbaserad vård. One to one care med kontinuerligt stöd av en barnmorska som den födande redan hunnit lära känna. Att erbjuda kvinnor continuity of care och caseload midwifery är i högsta grad evidensbaserat.

Referenser:

https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/

Socialstyrelsens statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn 2019

Sandall, J., Soltani, H., Gates, S., Shennan, A. & Devane, D. (2016). Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women.Cochrane Database, doi.org/10.1002/14651858.CD004667.pub5.

Din guide till rutiner i förlossningsvården

Din guide till rutiner i förlossningsvården

Jag definierar rutiner i förlossningsvården såhär: saker som görs på rutin, på de flesta födande eller nyfödda barn utan en första sållning – alltså även utan att det finns en tydlig indikation. Rutiner kan ses som ett sätt att screena, leta efter patologi eller fånga något avvikande – rutiner kan vara något som underlättar flödet på en stor förlossningsavdelning. Men rutiner kan också vara att ge alla en viss medicin i profylaktiskt syfte. K-vitaminprofylax till alla nyfödda räddar till exempel några barn per år från allvarliga blödningar. Sen avnavling på alla barn innebär bevisade fördelar.

Vissa (ganska många) rutiner är inte evidensbaserade, det vill säga att de i vetenskapliga studier har bevisats vara till nytta. Rutiner kan bli ett återkommande moment, en slags ”trygghet” för personalen som kanske aldrig tidigare har mött den födande kvinnan. Vissa rutiner underlättar när relationsbaserad vård inte tillämpas eller när det ej är möjligt att ge födande kvinnor sitt kontinuerliga stöd och sin närvaro. När det går att vara fullt närvarande i situationen under en förlossning – och barnmorskan eller läkaren har hunnit utvecklat sitt professionella omdöme så pass att hen kan vara mycket känslig för situationen – då blir en del rutiner inte riktigt lika viktiga. Rutiner kan alltså i viss mån ersättas av erfarenhet och specifik situationskänslighet, det vill säga professionellt omdöme.

Att göra saker på en tydlig indikation är något annat än att göra saker på rutin. En tydlig indikation kan vara att ge medicin till en mamma med feber eller att ta blodtryck på en kvinna med känt högt blodtryck, eller att ta ett skalpblodprov på ett barn som visar tydliga tecken på syrebrist. I detta inlägg skiljer jag på rutiner som görs på mödravården och de som görs under förlossningen. Varför? Jo, för att en ganska stor del av mödravårdens uppgift är att upptäcka och behandla graviditetskomplikationer. Det går inte att göra utan screening av blodtryck, urin eller blodprover, mätning av livmodern och barnets tillväxt. En stor del av arbetet med födande görs faktiskt innan kvinnan sätter sin fot inne på en förlossningsavdelning – det arbetet görs under graviditeten av barnmorskor på barnmorskemottagningen.

Alla rutiner under förlossningen är väl bra?

Det finns ingenting dåligt med rutiner i sig. Allt beror på hur och i vilken kontext de utförs. Under en vaginal förlossning kan rutiner bli störande moment. Det är därför intressant att diskutera rutiner just i denna kontext eftersom de äger kraft att vara betydande störmoment för den fysiologiska födseln. Födandets fysiologi är en känslig mekanism och allt som händer i ett förlossningsrum spelar roll. Vilka människor som finns där, vad de gör, vad de säger, allt det har betydelse. Varje relation i ett förlossningsrum spelar roll. Varje intervention och varje närmande kan ändra den födande kvinnans eget ”flow”. En vaginal undersökning som görs på rutin och utan att först inhämta samtycke kan ändra hela stämningen i ett förlossningsrum. Alltså äger en sådan rutin kraft nog att påverka hela förlossningsförloppet.

Rutiner som görs i bara farten och utan att först inhämta samtycke kan leda till bristande tillit och en sämre upplevelse av förlossningen – men de behöver inte göra det.

Attityd hos personalen, rutiner och arbetskultur på avdelningen bildar tillsammans ett ”framework”, en kontext. Och den i sig har betydelse för hur en förlossning blir. Jag kallar det för ”The power of context”. De flesta rutiner i förlossningsvården görs i situationer som varken är akuta eller urakuta. Det finns därför ofta både tid att informera och inhämta samtycke. Men det har länge varit tradition att göra merparten av dessa rutiner utan att först ge nyanserad information eller inhämta samtycke från den födande kvinnan. Jag har därför skrivit ihop den här guiden, så att du som önskar och vill ska få möjlighet att lära känna några av våra vanligaste rutiner i förlossningsvården.

De vanligaste rutinerna inom förlossningsvården

Yttre palpation = YP

Yttre palpation är när barnmorskan undersöker med sina händer utanpå magen hur barnet ligger i livmodern och om huvudet är fixerat, rörligt eller ruckbart i bäckeningången. Förlossningsarbetets framåtskridande går att bedöma på ett ungefär med hjälp av yttre palpation.

Vaginal undersökning = VU

En vaginal undersökning är när barnmorskan undersöker med sina händer inifrån vagina. Det går att känna om livmodertappen (eller cervix) är bibehållen eller utplånad. Det går också att känna om modermunnen har börjat öppna sig (1-10 centimeter) och var barnets huvud står, om det står i bäckeningången, ovan spinaetaggarna eller under spinaetaggarna till exempel. En vaginal undersökning kan vara till stor hjälp när jag som barnmorska behöver bedöma ett förlossningsarbete och dess framåtskridande. Men det är ingen nödvändighet för att en förlossning ska fortskrida framåt, tvärtom kan frekventa och upprepade vaginala undersökningar störa den fysiologiska processen med att föda fram barnet. Fynden vid en vaginal undersökning är en variabel av flera och det är inget ”facit”. Vi har kommit att lägga lite för stor vikt vid centimetrar under ett öppningsskede. Modermunnen kan vara öppen 1 cm och det kan då vara en timme kvar av förlossningen – modermunnen kan vara öppen 9-10 centimeter och det kan då vara 4 timmar kvar av förlossningen.

Som barnmorska kan jag bedöma på ett ungefär hur långt framskridet förlossningsarbetet är genom att bara observera den födande kvinnan, hur hon låter, om hon är helt i sin bubbla eller om hon fortfarande är kvar i yttervärlden. Jag har varit med på förlossningar där inga vaginala undersökningar har utförts, men de är ytterst sällsynta i vår kultur eftersom relationsbaserad vård brukar vara en förutsättning för dem.

Infart i handen

Om den som ska föda önskar epidural eller behöver något läkemedel i blodet under förlossningen så kommer barnmorskan sätta en intravenös infart. Det är en liten plastslang som förs in i en ven med hjälp av en nål som sedan tas bort. Plastslangen tejpas sedan med ett genomskinligt plåster så att den sitter kvar. Det är ganska vanligt att en infart sätts på rutin under en förlossning även om epidural inte önskas och något annat läkemedel i blodbanan inte behöver ges (oxytocin som ges på rutin efter förlossningen går att ge som en intramuskulär injektion istället). En infart sätts då mest ”ifall att” den kommer att behövas.

Blodprov och urinprov

Om barnmorskan väljer att sätta en infart så kommer högst troligt ett ”BAS- test” att tas samtidigt. BAS-test betyder Blodgruppering, AntikroppsScreening och Säkerhetskontroll. Det innebär kontroll av blodgrupp. Det är ett provrör med blod som sparas och som skickas till blodcentralen på sjukhuset om det skulle behövas en blodtransfusion under förlossningen. Att sätta en infart och ta ett BAS-test går fort om det senare skulle visa sig behövas. Men många barnmorskor väljer att göra detta på alla kvinnor ”ifall att”. De flesta BAS-test kasseras således eftersom de aldrig skickas iväg till blodcentralen.

Urinprov

Ibland ombeds den som ska föda att kissa i en kopp. Med hjälp av en urinsticka går det att se om det finns tecken på äggvita (protein) i urinen, eller tecken på infektion.

Cardiotocography eller CTG

CTG är en förkortning av ordet cardiotocography. CTG innebär att barnets hjärtfrekvens (kardio) och livmoderns värkaktivitet (toko) registreras tillsammans. Detta görs via en mätare som fästs på kvinnans mage eller med hjälp av en elektrod som fästs direkt på barnets huvud. CTG används för övervakning under förlossningar, framförallt för att diagnostisera hotande eller manifest syrebrist hos barnet. När CTG -övervakningen har pågått en sammanhängande stund går det att få en ”kurva” över barnets puls i relation till ett pågående värkarbete. Barnmorskor eller förlossningsläkare kan bedöma om kurvan är normal, avvikande eller patologisk. Vid alla förlossningskliniker i Sverige så används CTG rutinmässigt under förlossningar och vid ankomsten görs ett så kallat ”door-test” på kvinnan med minst 20 minuters registrering med CTG. Det är i praktiken nästan omöjligt att frånsäga sig denna rutin som födande kvinna idag, så djupt implementerad är den. Men denna rutin är omdiskuterad, framförallt när det gäller gravida med låg risk, eftersom forskning pekar på att den metod som användes innan CTG infördes på bred front – intermittent avlyssning med doptone eller tratt – inte är sämre när det gäller utfall som dödlighet.

En sammanställning av evidensen på detta området kommer till den här slutsatsen:

Intagnings- CTG jämfört med intermittent avlyssning på friska gravida med förväntat normala förlossningar leder till en ökning av antalet kejsarsnitt och instrumentella förlossningar, skalpblodprov och kontinuerliga CTG-mätningar. Det ökar antalet medicinska interventioner och således risken för komplikationer hos kvinnan. Det har ingen effekt på barnets överlevnad men minskar risken för nyföddhetskramp hos barnet.

Här finns en länk till den utvärdering som Statens beredning för medicinsk och social utvärdering har gjort på området: Fosterövervakning med kardiotokografi (CTG) vid förlossning

Skalpelektrod

Vid kontinuerlig CTG – registering är det mycket vanligt att en skalpelektrod fästs på barnets huvud. Det kallas för att övervaka ”internt” istället för externt med dosor utanpå magen. Anledningen är ofta att registrering av bättre kvalité önskas, en som kanske inte glappar när kvinnan går runt och rör sig. Eftersom väldigt många förr eller senare blir med en kontinuerlig CTG-registrering vid en förlossning på sjukhus så får också väldigt många ofödda barn en skalpelektrod på sitt huvud. I Sverige idag är detta rutin på de flesta ställen. Det har kommit att bli mer sällsynt att barn föds utan en skalpelektrod.

Kontraindikationer för skalpelektrod är infektion hos mor som då kan överföras till barnet. Vid HIV, hepatit B och C, gonorré, syfilis och vid herpesinfektion så bör skalpelektrod inte användas under förlossningen. Om barnet föds väldigt för tidigt bör elektrod på huvudet inte heller användas på grund av den ökade risken för infektion och blödning. Barnet kan drabbas av en infektion i det lilla sår som blir där elektroden fästs. Studier har inte visat någon skillnad i utfall vid registrering med skalpelektrod eller yttre dosor på mammans mage. Det går alltså lika bra med en yttre registrering.

Vid registrering med skalpelektrod så går det ofta inte att använda TENS samtidigt eftersom det stör registreringen.

Amniotomi

Amniotomi innebär att barnmorskan tar hål på hinnorna så att vattnet går. Det är en av de vanligaste interventionerna inom förlossningsvården. Genom att låta vattnet gå så kan förlossningsarbetet påskyndas. Innan ett eventuellt värkstimulerande dropp hängs på så ser man alltid till att hinnorna får brista först. Om en skalpelektrod bedöms vara nödvändig så behöver barnmorskan också ta hål på hinnorna för att kunna fästa skalpen på barnets huvud. Natalie Karlsson och Beatrice Holmqvist har gjort en intervjustudie om kvinnors upplevelse av att genomgå en amniotomi. Deras slutsats blev denna:

”Det är av stor vikt att barnmorskan informerar kvinnan om amniotomin och dess effekter för att kvinnan ska vara förberedd och uppleva att hon har kontroll. Barnmorskan ska vara närvarande efter amniotomin då interventionen kan leda till ett mer intensivt förlopp. Utöver stöd ska barnmorskan vid behov erbjuda ytterligare smärtlindring.”

Rutiner under krystfas

De vanligaste rutinerna under krystfasen är guidad krystning, levatorpress och ett manuellt perinealskydd.

Jag har skrivit ocensurerat om krystfasen i ett annat blogginlägg. Krystfasen är en delikat och känslig fas av förlossningen. Det är ganska vanligt att det blir mer närvaro av personal på förlossningsrummet under krystfasen. Om paret har fått vara ”ifred” under stora delar av öppningsskedet så brukar det ändras under krystfasen.

Ibland behövs guidning och att någon går in och berättar vad som ska göras under krystfasen, det varierar från kvinna till kvinna och från krystfas till krystfas. Stöd, bekräftelse och uppmuntran är ofta viktigt under denna fas. Det är dock en hårfin skillnad mellan stöd och bekräftelse och en ”hejarklack” som lite tondövt tar över under krystfasen.

Levatorpress

Levatorpress är när barnmorskan eller läkaren trycker med sina fingrar inne i vagina för att visa kvinnan var hon ska lägga kraften och är egentligen en del av de åtgärder som ingår i ”forcerad krystning”. Alltså när förlossningen behöver gå framåt på ett eller annat sätt och det kan behövas ett ingripande utifrån. Det kan då upplevas som hjälpsamt – det beror helt på i vilken situation det utförs. Men det är ganska vanligt att levatorpress används på rutin utan en tydlig indikation. Fingrar i vagina under krystfasen är vanligt förekommande i Sverige idag.

Värkstimulerande dropp

Värkstimulerande dropp under både öppningsskedet men framförallt under krystfasen är vanligt på våra förlossningavdelningar, även då förlossningen startar spontant av sig själv. Diagnosen värksvaghet är en vanlig diagnos.

Enligt Graviditetsregistret år 2019 så varierade oxytocinbehandling bland förstföderskor med spontan förlossningsstart från 44% i Örebro till 76% i Linköping. På 80% (32/39) av de inrapporterade
förlossningsklinikerna fick mer än 50% av förstföderskorna med spontan förlossningsstart oxytocinbehandling. Rikssnittet ligger på 56%. När siffran är så hög som 76% så kan man säga att det har blivit en rutinåtgärd. För omföderskor med spontan förlossningsstart sågs en ännu större skillnad mellan klinikerna avseende oxytocinbehandling, från 12% i Halmstad till 54% i Linköping.

Manuellt perinealskydd

Allt som skyddar mellangården eller perineum under framfödandet kan kallas för perinealskydd. Det manuella perinealskyddet är när barnmorskan håller emot med sina händer och på så sätt försöker hjälpa kvinnan att få till ett långsamt och kontrollerat framfödande. Det är rekommenderat och används på rutin. Det råder konsensus kring vikten av ett långsamt och kontrollerat framfödande i Sverige idag. Däremot finns det ingen entydig evidens för att ett manuellt perinealskydd i sig minskar risken för bristningar. Perinealskyddet består av flera komponenter såsom kommunikation, rörelse, att variera ställningar, det emotionella stödet, vilken relation den födande har med sin barnmorska. Ja alla omständigheter runt födseln spelar sannolikt roll för risken att få bristningar. Varmt vatten ökar genomblödningen i vagina och forskning visar att en vattenfödsel minskar risken för bristning grad 1 och 2 under förlossningen.

Rutiner efter barnets födelse

När barnet är framfött så börjar nästa fas av förlossningen. På de flesta förlossningskliniker är det rutin att ge en dos med syntetiskt oxytocin i blodet för att hjälpa livmodern att dra ihop sig och få moderkakan att komma ut. Massage av livmodern och att hålla ett fast drag i navelsträngen tills moderkakan är ute är också vanligt. Om allt har varit normalt behövs egentligen inte sådana åtgärder. Att respektera kroppens egen process är ofta fullt tillräckligt.

Ett mer aktivt ingripande under denna fas av förlossningen är däremot motiverat om det har varit en komplicerad förlossning eller om det finns någon annan anledning att anta att risken för en stor blödning har ökat. Ibland orkar inte livmodern dra ihop sig efter förlossningen och då kan det blöda ymnigt från såret som moderkakan just släppt från. Det är en bedömning som varje barnmorska behöver göra.

Det är vanligt att barnmorskan vill känna på livmodern någon eller några gånger efter en förlossning för att se att den drar ihop sig ordentligt.

Navelsträngsprover

Att ta två navelsträngsprover från navelsträngen strax efter förlossningen är en rutin som infördes succesivt under slutet av 1990-talet i Sverige. Provet tas för att mäta barnets syra-bas-status, eller PH-prov som det också kallas. Tanken var att få ett objektivt mått som kunde användas för forskning, statistik och som en del av bedömningen av barnets behov av vård.

Idag har denna rutin funnits i många år på de flesta förlossningsavdelningar i Sverige – och den är omdiskuterad. Provet har framförallt ett kliniskt värde när ett barn föds medtaget med tecken på syrebrist. För barn som föds med fulla vitalitetspoäng (full apgar som det kallas) efter en normal förlossning så saknar navelsträngsproverna i praktiken klinisk betydelse.

På BB Stockholm tas enbart riktade navelsträngsprover, det vill säga på en tydlig indikation när barn föds medtagna. På de flesta andra förlossningsavdelningar tas proverna fortfarande på alla barn med argumentet att rutinen riskerar att glömmas bort helt om inte provet tas på alla barn. Så på de flesta barn idag kan man säga att personalen tar proverna för att öva. Provet i sig är inte skadligt att ta på barnet men rutinen i sig kan påverka upplevelsen av förlossningen.

Sen avnavling

Det har under lång tid varit rutin att klippa navelsträngen kort efter det att barnet fötts fram. Men under de senaste åren har kunskapen om fördelarna med sen avnavling börjat sprida sig i Sverige. Det nyfödda barnet har mycket att vinna på att få behålla sitt blod, det som fortfarande pulserar i navelsträngen. Blodet som finns i navelsträngen vid födseln kan ses som barnets blodbank som rymmer ungefär 100 ml. Det pågår en autotransfusion av det navelsträngsblodet från moderkakan till barnet vid födseln. Blodtransfusionen hjälper barnet att återhämta sig efter förlossningen och minskar även risken för att barnet senare ska utveckla järnbrist. För barn som föds medtagna kan det vara av stor vikt att vänta med att navla av efter förlossningen. Att vänta minst 3 minuter med att navla av är ett minimum för att det ska kunna kallas för sen avnavling. Den exakta optimala tidpunkten för att navla av är inte fastställd – den varierar troligtvis från barn till barn. ”Wait for white” är därför ett bra riktmärke. Autotranfusionen påskyndas om moderkakan hålls i samma nivå eller över barnet efter födseln.

K-vitamin

En K-vitaminspruta erbjuds/ ges på rutin till alla nyfödda barn. Detta för att minska risken för allvarliga blödningar. K-vitamin är nödvändigt för att blodet ska kunna koagulera i händelse av en blödning. Nyfödda har inte den förmågan att själva bilda K-vitamin och profylax med vitaminet räddar några nyfödda barn varje år från att drabbas av allvarliga blödningar. Risken för att barnet ska drabbas av inre blödningar är större om de föds för tidigt eller råkar ut för något trauma i samband med förlossningen. Fram till år 1960 var vitamin K- bristorsakad blödningssjukdom hos nyfödda ett fruktat tillstånd. Den generella risken för blödning är låg men för att vara på den säkra sidan så rekommenderas att alla nyfödda ska få denna spruta.

Att ge K-vitaminprofylax kan liknas vid rutinen att ge alla barn vaccin, även om detta inte rör sig om ett vaccin. Sprutan ger ett skydd mot en potentiellt allvarlig sjukdom. Men barnets vårdnadshavare måste ändå få en chans att ge sitt samtycke till sprutan och har rätt att tacka nej. Under lång tid har praxis emellertid varit att ge barnet sprutan direkt efter födseln utan information och utan att inhämta samtycke från föräldrar/vårdnadshavare. Jag tycker det är lite märkligt eftersom föräldrarna ju oftast befinner sig i samma rum som barnet strax efter födseln och oftast är fullt pratbara.

Hud mot hud

Kunskap om vikten av hud mot hud strax efter förlossningen är nu allmänt känd bland barnmorskor, undersköterskor och läkare i Sverige. Hud mot hud hjälper barnet att hålla värmen samtidigt som det sänker barnets nivåer av stresshormoner. Hud mot hud innebär närhet, värme och minskar risken för att barnet ska bli nedkylt eller få för lågt blodsocker. Det underlättar också för barnet att börja amma. Att hjälpa barnet att komma hud mot hud strax efter förlossningen är nu rutin på (jag gissar) alla förlossningsavdelningar.

hud mot hud

Inspektion av bristning

Efter en vaginal förlossning är det rutin att inspektera om det har uppstått någon bristning som behöver sys. För att kunna bedöma en bristning på ett noggrant sätt så behövs lugn och ro, tillräckligt med ljus och att kvinnan ges rätt bedövning. God bedövning vid inspektion av bristningar och vid suturering kan förbättra upplevelsen av förlossningen. Idag är det därför rekommenderat att ge en pudendusblockad (bäckenbottenbedövning) när det är uppenbart att en bristning behöver sys.

På senare år har kunskapen om vikten av rätt diagnostik och behandling av förlossningsbristningar ökat. För att kunna göra en lite mer noggrann undersökning av strukturerna/musklerna i mellangården så är det rutin att barnmorskan eller läkaren palperar med sina fingrar. Sfinktermusklerna undersöks med ett finger i vagina och ett i anus. Innan undersökningen ska barnmorskan givetvis informera och inhämta samtycke.

Efterskötning av mor och barn

När ”the golden hour” är över brukar en efterskötning göras på både mor och barn.

På barnet kontrolleras då:

  • Vikt och längd
  • Huvudomfång
  • Temp
  • Kontroll om anus är öppen samt att gommen är hel

På mor kontrolleras:

  • Blodtryck och puls
  • Temp
  • Kontroll av blödningsmängd och om livmodern har dragit ihop sig
  • Kissobs

Några timmar efter födseln brukar barnläkaren komma och göra en första barnundersökning.

Syskonkärlek

STÖTTA FÖDA MED STÖD VIA BOTTLER

Referenser:

Graviditetsregistret 2019

Fosterövervakning med kardiotokografi SBU

Bäckenbottenutbildning.se

CTG och fosterövervakning, ctgutbildning.se

Neonatal HLR

Är CTG evidensbaserat? www.bevisadnytta.se

Kvinnors upplevelse av att genomgå amniotomi

Dagensmedicin.se/opinion/debatt/stoppa-de-rutinmässiga-proven-på-navelsträngen

Andersson, O., Lindquist, B., Lindgren, M., Stjernqvist, K., Domellöf, M. &Hellström-Westas, L. (2015). Effect of delayed cord clamping on neurodevelopment at 4 years of age. JAMA Pediatrics, 169(7), 631–638. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.0358

Ashish, K.C., Rana, N., Målqvist, M., Jarawka Ranneberg, L., Subedi, K. &Andersson, O. (2017). Effects of delayed umbilical cord clamping vs earlyclamping on anemia in infants at 8 and 12 months. JAMA Pediatrics, 171(3), 264–270. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.3971

Bystrova, K., Widstrom, A.M., Matthiesen, A.S., Ransjo-Arvidson, A.B., Welles- Nystrom, B., … Uvnäs-Moberg, K. (2003). Skin-to-skin contact may reduce negative consequences of ”the stress of being born”: A study on temperature in newborn infants, subjected to different ward routines in St. Petersburg. Acta Paediatrica, 92, 320–326.

Oras, P. 2020. Care for the New-Born: Breastfeeding and Skin-to-Skin Contact Doktorsavhandling, Uppsala Universitet

föda barn med medicinska interventioner

Färre kvinnor än någonsin föder barn utan medicinska interventioner

föda barn med medicinska interventioner

Aldrig förr har så få kvinnor i Sverige fött barn utan medicinska ingrepp under förlossningen. Det går att läsa sig till i Graviditetsregistrets årsrapport för år 2019. Alla sjukhus finns inte representerade i Graviditetsregistret eftersom olika journalsystem används, men data från 91 % av alla förlossningar finns tillgängliga. Jag kommer i det här blogginlägget att fokusera på ett urval av den statistik som finns med i sammanfattningen. Trenden är tydlig, vi går mot en ökad medikalisering av förlossningsvården.

Förlossningsstart

Antalet igångsättningar av förlossningar har ökat. De kvinnor som fick komma igång i förlossning spontant minskade från 73% år 2018 till 70 % år 2019. Risken för att förlossningen ska behöva avslutas med kejsarsnitt är större om förlossningen induceras.

Förlossningssätt

Genomsnittet för andelen spontana vaginala förlossningar var 77,5 %. Av de barn som föddes i säte (med stjärten före) var endast 10 % spontana vaginala förlossningar – hela 90 % föddes via kejsarsnitt.

Klipp

Det är väldigt intressant att se variationerna mellan de olika förlossningsklinikerna. I Östersund fick 21 % av alla förstföderskor ( alltså en femtedel) ett klipp i underlivet vid sin spontana vaginala förlossning. Att jämföra med Skellefteå lasarett där motsvarande siffra var endast 1 %. När förlossningen avslutades med sugklocka fick 83 % av förstföderskorna i Borås ett klipp i underlivet medan endast 10 % av förstföderskorna som avslutade förlossningen på samma sätt fick det i Örebro. Antalet stora spontana bristningar i ändtarmsmuskeln (den anala sfinktern) varierade också kraftigt mellan de olika förlossningsklinikerna.

Behandling med värkstimulerande dropp

Det här är en av mina hjärtevariabler att följa. Just eftersom primär värksvaghet indikerar att det är något i grunden fel på kvinnokroppen. Jag vet ju att det inte är fel på kvinnokroppen i grunden, utan att det är omständigheterna som är suboptimala i ungefär 95 % av fallen. Sen kan en livmoder bli trött efter att ha varit värkstark länge, det är inget konstigt. Men eftersom det värkstimulerande droppet alltid föregås av en diagnos – nämligen diagnosen värksvaghet – och ofta leder till en andra medicinska interventioner, så är det mycket intressant att ta del av denna statistik. Det är vanligt att kvinnor som får värkstimulerande känner sig misslyckade och värkdropp är ju en stor anledning till överstimulering och stress hos barnet.

Ingen ändring ses jämfört med år 2018. Men variationerna mellan klinikerna är häpnadsväckande stor och sannolikt speglar det vård och arbetsplatskultur mer än något annat.

”Andelen oxytocinbehandling bland förstföderskor med spontan förlossningsstart varierade från 44% i Örebro till 76% i Linköping under 2019. På 80% (32/39) av de inrapporterade
förlossningsklinikerna fick mer än 50% av förstföderskorna med spontan förlossningsstart oxytocinbehandling. Rikssnittet ligger på 56%.”

Om du är förstföderska och föder i Linköping är det alltså väldigt troligt att du blir med ett värkstimulerande dropp. När siffran är så hög som 76% så kan man säga att det har blivit en rutinåtgärd. Jag tycker att rikssnittet också är häpnadsväckande högt!

För omföderskor var variationerna mellan de olika klinikerna ännu större.


För omföderskor med spontan förlossningsstart ses en ännu större skillnad mellan klinikerna avseende oxytocinbehandling, från 12% i Halmstad till 54% i Linköping.

Här är de målvärden för behandling med värkstimulerande dropp som har tagits fram:

  • Spontan start förstföderskor <50,0%
  • Spontan start omföderskor <15,0%

Epiduralblockad

Användningen av EDA fortsätter att öka. Sedan denna statistik började inhämtas år 2014 så har användningen ökat från 36 % till 43 %. Genomsnittet för riket är 63 % – en otroligt hög siffra!

Det är dubbelt så vanligt hos förstföderskor jämfört med omföderskor. I Hudiksvall och på Södersjukhuset i Stockholm var användningen så hög som 74 % hos förstföderskor. Men i Kristianstad var det bara 34 % av förstföderskorna som använde EDA.

Hos omföderskorna var rikssnittet på 27% och även hos dem varierade
användandet av över landet från 11% i Kristianstad till 40% på både Södersjukhuset i Stockholm och BB Stockholm. Jag citerar:

Användningen styrs troligtvis av flera faktorer, till exempel utifrån efterfrågan bland de födande samt förhållningssätt och kultur på den enskilda förlossningskliniken.

Sammanfattning

Det är intressant att ta del av denna statistik eftersom den ändå säger ganska mycket om vår förlossningsvård på ett generellt och övergripande plan. Att de allra flesta av oss föder våra barn i en mycket medicinsk kontext råder det ingen tvekan om.