Just nu repar jag mig efter världens jobbigaste influensa. Fy. Jag kommer behöva vara konvalescent i några dagar till. Men så glad jag blev att ett nytt avsnitt av Doulapodden har släppts med mig som gäst. Det är en crash course i Fysiologiskt födande! Jag tycker avsnittet blev riktigt bra. Lyssna gärna på det.
Gör mindre så ska du få se att mer händer! 👇🏻
https://doulapodden.podbean.com/e/93-fysiologisk-fodsel/
Fin bild från Spanien förra sommaren!
Nästan alla vet om och förväntar sig att vaginala undersökningar ska utföras under förlossningen. Varför? Den första vaginala undersökningen ska utföras vid ankomst till sjukhuset (om förlossningsarbetet sätter igång spontant) och den ska berätta för kvinnan var i förlossningsarbetet hon befinner sig. Eller sia om hur långt det är kvar.
Våra egna förlossningsberättelser är ofta fullproppade med referenser till centimeter i öppningsgrad. Hur blev det såhär? Innan födandet blev en medicinsk procedur på sjukhus så utfördes vaginala undersökningar framförallt i försök att hantera någon typ av förlossningskomplikation. Som en slags felsökning när det inte gick som man kunde förvänta sig.
Idag felsöker vi alla?
Det läggs ofta stor vikt vid den vaginala undersökningen som görs vid ankomst till sjukhuset. Den blir som ett test som kvinnan ska klara och få ”godkänt på” – för att kunna få tillgång till sitt födelserum – eller så blir det ett test som hon inte klarar. I de fall hon inte klarar testet så blir hon ofta hemskickad.
Det här sättet att handlägga födslar ter sig rationellt men om man skrapar lite på ytan är det inte särskilt rationellt.
”Den första och enda gången jag fött på sjukhus så var undersökningarna den enda form av närhet och stöd från personalen, men det kluvna var ju att jag kände att de ”störde” min kropp. Aldrig någon som frågade om det var okej, det var dealen för att få vara kvar.”
Anonym
I USA under början av 1900-talet så var tångförlossningar vanliga. En som verkade i samma anda var en amerikansk obstetriker vid namn Emanuel Friedman. Under 1950-talet så undersökte han 500 kvinnor som födde barn på sjukhus i New York. Hälften av födslarna avslutades med tång och många fick syntetiskt oxytocin – detta var alltså inte fysiologiska födslar. Men denna studie kom att utmynna i det som för oss är känt som ”partogrammet” som är ett sätt att plotta förlossningens framåtskridande på en graf genom att pluppa in siffror om modermunnens öppningsgrad. Här behövdes alltså de rutinmässiga vaginala undersökningarna för att siffrorna skulle hamna på pappret.
Friedman själv jämförde kvinnokroppen med en maskin i boken LABOR: CLINICAL EVALUATION & MANAGEMENT:
”The phase of maximum slope is a good measure of the overall efficiency of the ”machine” with which we are dealing.”
På 1970-talet så modifierades partogrammet med en alert/action line och spred sig över hela världen. Det blev en kulturell norm för hur förlossningsvård skulle bedrivas. Sedan dess har flera nya partogram släppts. Många är nu överens – men verkligen inte alla – om att det var fel att som Friedman anta att ”normal progress” är 1 cm i timmen. Kvinnor föder i olika takt och varje kvinnas födelseförlopp är unikt.
Däremot lever idén om att det är smart att utgå från cervix öppningsgrad i centimeter när man mäter förlossningsprogress kvar. De 4 centimeter som tidigare ansågs vara brytpunkt för aktiv förlossning har nu flyttats fram till 6 cm. Same, same but different.
Alltså: partogrammen varierar men själva ursprungsidén om partogrammens förträfflighet lever kvar OCH den kräver fortfarande rutinmässiga vaginala undersökningar om det alls ska hamna några siffror på pappret.
Cervix öppningsgrad i centimeter är ingen bra indikator för att mäta förlossningens framåtskridande.
Läs den meningen igen.
Bara för att vi hyfsat enkelt kommer åt cervix utifrån så läggs mycket vikt vid den undersökningen. Men det som händer inuti är till stor del dolt för oss. En bättre metod för att mäta förlossningens framåtskridande skulle nämligen vara att titta på den övre delen av livmodermuskeln – fundus – som på bilden här ovan. Dess muskelfiber bygger upp sig, den blir stor och kraftfull för att kunna föda fram barnet ur livmodern. Hur och i vilken takt själva cervix öppnar sig beror mycket på hur barnet ligger och trycker mot just cervix.
Vid en vaginal undersökning kan alltså cervix vara stängd även fast progress skett, det vill säga fundus kan ha byggt upp sig och blivit stor och kraftfull. Om en vaginal undersökning görs i det skedet så kommer den inte berätta om förlossningens framåtskridande utan den kommer bara berätta hur många centimeter cervix/modermunnen är öppen.
Så en kvinna kan vara öppen 1 cm men ändå i aktivt förlossningsarbete. Jämför med när du ska ta på dig en tight polotröja. Själva polokragen kan vara helt öppen trots att du inte har kommit upp med huvudet än ur tröjan.
Exakt hur den här processen ser ut för varje enskild kvinna varierar. Det är helt individuellt eftersom kvinnor inte är maskiner. Födandet är i grund och botten en fysiologisk process som gynnas av vissa faktorer och missgynnas av andra. Framförallt så är födandet till sin natur holistiskt och att snöa in på en variabel innebär att man lätt går miste om hela den större bilden.
Mängder av kvinnor kan berätta om hur de blivit nekade att komma in på förlossningen för att de ”bara varit öppna 1-2 cm” trots att de känt att förlossningen gått fort framåt. Under pandemin var det ett vanligt förfarande att doulan fick komma först när kvinnan var öppen ”4 cm”, vilket är ungefär lika rationellt som att säga att doulan får komma när kaffekannan är fylld.
Fyra centimeter berättar överhuvudtaget inte på ett objektivt sätt om förlossningens framåtskridande.
Jag frågade mina följare på instagram hur de upplevde de vaginala undersökningarna under sina födslar. Svaren fick mig att reflektera över om vi inte vida har underskattat de oönskade bieffekter som vaginala undersökningar ofta kommer med. Här är några av svaren jag fick:
”Gjorde ondare än alla värkar”
Otroligt smärtsamt. Skrek ”Aj” och ”Nej” under tiden, men det var tydligen viktigt att de utfördes.
Hemma med BM, lugnande och helt på mina initiativ. På sjukhus, påtvingat.
Ont/obehagligt. Stressade över centimetrarna. Förlossningen avstannade. Tror mycket pga VU.
Positivt med första då alla blev chockade över hur öppen jag var. Äntligen kunde jag få hjälp!!
Traumatiserande.
Inga problem men det var en hemförlossning och jag kände bm sen jag varit barn.
Jobbigt, påträngande.
Hemska, invasiva, ofta och smärtsamma.
Den kanske allra mest uppenbara biverkningen är validering av den externa experten och förlust av självförtroende hos kvinnan. Det kan tyckas som en liten sak i sammanhanget men betänk då hur otroligt viktigt det är att inte tappa självförtroendet mitt under en förlossning. Fynden vid den vaginala undersökningen kan bli som en form av oavsiktlig gaslighting eftersom de kan få kvinnan att börja tvivla på sin egen verklighetsuppfattning.
Andra bieffekter som en vaginal undersökning ofta kommer med är tappad energi, smärta och adrenalinpåslag – att det helt enkelt drar kvinnan ur sin förlossningsbubbla. Om den vaginala undersökningen utförs i ett känsligt läge av förlossningen, tex vid transition som är en tuff och ofta känslomässigt utmanande fas av den fysiologiska födseln, och antalet centimeter inte motsvarar kvinnans egna förväntningar, så kan hela förlossningen ändra riktning. Vid en vaginal undersökning i det läget är det vanligt att kvinnan ”ger upp” och ber om mer smärtlindring och intervention.
Men vaginala undersökningar kan givetvis fylla funktionen av att
En föderska som inte ”blir trodd” kan få upprättelse om fynden vid den vaginala undersökningen överraskar alla positivt. Det kan bekräfta hennes känslor av att förlossningen går framåt.
Under en fysiologisk födsel behöver inte vaginala undersökningar utföras på rutin. Varför? För att kvinnan kommer signalera på en mängd andra sätt att förlossningen går framåt. Du behöver bli duktig på att tolka dessa signaler istället, observera hur hon låter, vad hon gör, om hon har skärmat av yttervärlden och gått in i sig själv eller är kvar med ”oss”.
Om det ändå ska utföras en vaginal undersökning – kanske på moderns egen önskan? – även vid en fysiologisk födsel – så finns det en del saker du som barnmorska kan tänka på. Under övergången, den liminala fasen när kvinnans neocortex är nedreglerat (fysiologisk födsel) medan hennes undermedvetna är vidöppet så kommer alla de kulturellt inlärda normerna – såsom den att centimetrarna står för ”svaret” – bli den snuttefilt som kvinnan ofta griper efter.
De här tipsen har jag fått från barnmorskan Rachel Reed.
Om förlossningen sätts igång med hjälp av medicin eller medicinska procedurer, om förlossningen skyndas på med ett värkstimulerande dropp eller vid en epiduralbedövning, så kommer vaginala undersökningar och yttre palpation ofta vara det enda sättet att kunna veta något om förlossningens framåtskridande. Varför? Eftersom det inte längre går att få samma information om vad som händer enbart utifrån att studera kvinnans beteende.
Då blir det viktigt att verkligen få bra information från den vaginala undersökningen. Har cervix mjuknat, mognat? Tunnats ut? Hård? Bibehållen? Hur ligger barnet? Samtidigt är det viktigt att beakta infektionsrisken vid en lång igångsättning. Ju färre tillfällen det undersöks, desto bättre. Det finns ingen anledning att på rutin undersöka oftare än var fjärde timme vid aktiv förlossning.
Det viktigaste innan undersökningen är att samtycke är inhämtat från kvinnan. En vaginal undersökning får aldrig utföras utan samtycke, även vid en medikaliserad födsel. Kvinnan har rätt att neka vaginala undersökningar även vid en igångsättning. Det är alltså aldrig okej att bara stoppa in händerna i vagina och tänja/ töja eller undersöka utan att först ha inhämtat samtycke.
Den senaste systematiska översikt som har gjorts – där forskarna har gått igenom de studier som finns på området – så blir slutsatsen att det inte är bevisat att vaginala undersökningar är en bra metod för att mäta förlossningen framåtskridande. I dessa studier har man jämfört vaginala undersökningar med andra metoder för att mäta förlossningens framåtskridande såsom rektala undersökningar, ultraljudsundersökningar, vaginala undersökningar i olika frekvens (varannan eller var fjärde timme) eller enbart undersökning på indikation.
Det finns ingen forskning som visar att upprepade, täta vaginala undersökningar förbättrar utfallet vid förlossningar.
Författarnas slutsats är att stora randomiserade kontrollerade studier behöver göras för att kunna utröna om vaginala undersökningar har effekt. Kvalitativa studier behöver också utföras där man tar hänsyn till hur kvinnor själva upplever de vaginala undersökningarna.
Källor:
Women’s experiences with vaginal examinations during labor in the Netherlands
Reclaiming childbirth collective/ Rachel Reed
Det här inlägget innehåller reklam för mina egna tjänster
Det känns så stort att den webbkurs vi pratat om att skapa under så lång tid nu äntligen finns på marknaden! Ja, det är både en profylaxkurs och ”en webbkurs”. Den är framförallt framtagen för blivande föräldrar som vill förbereda sig inför förlossningen. Men den är också en utmärkt kurs att gå för dig som är barnmorska, läkare, undersköterska och önskar fördjupade kunskaper om födandets fysiologi. Den här kursen tar några rejäla kliv bort från vår cervixcentrerade förlossningskultur och går djupare in på de psykologiska förändringar som tar plats inuti kvinnan – de som är sammanvävda med fysiologin och endokrinologin i födandet.
Eftersom det ofta blir så otroligt förvirrat när födande diskuteras idag där fysiologiska födslar blandas ihop med vaginala födslar och få vet om vad som egentligen är med och styr födelseförloppet så kände vi att det är precis där vår kurs måste börja. Back to basics. Sen kan man gå vidare därifrån och diskutera igångsättningar och kejsarfödslar och hemfödslar.
Knorren med den här kursen är att det INTE är en ny metod. Istället erbjuder vi dig en kunskapsgrund så att du själv ska kunna ta hänsyn till vad som passar dig. För vissa fungerar verkligen metoder med regler kring hur man ska göra eller tänka, för andra blir sådana metoder förminskande.
Det som är lite nytt är att vi med inspiration från Rachel Reed introducerar nya begrepp för att förstå födandets natur. Vi vill komma bort från indelningen latensfas/ aktiv fas/ krystskede/ efterbördsskede eftersom det tenderar att fragmentera födandet i olika delar avstyckade från varann: och kanske framförallt reflekterar den vård som försöker se på förlossningen i standardiserade och generella termer. Denna indelning i tydliga faser tar bort agens från kvinnan. Istället vill vi låta orden spegla det kvinnan faktiskt går igenom – något aktivt – flera verb:
Såhär skriver DoulaElli som fick provgå kursen:
Detta är en kurs där det fysiologiska får stå i centrum som grund, medan stödet, förlossningsvården och vår syn på födandet presenteras som yttre faktorer som på olika sätt inverkar på de dynamiska förloppet. En kurs som stärker den födandes och stödpersoners tilltro till födandet och kroppen och som hjälper dig göra informerade val som är just dina. Utan pekpinnar, värderingar eller skrämsel. Kursen innehåller också praktiska verktyg såsom avslappningsövningar och yoga. Jag önskar den i julklapp till alla som ska föda eller bistå en födsel.
Tack för de fina orden!
Och just nu vid köp av kurs så ingår vår bonus fram till och med den 30/11.
Om du vill vara med på vårt gratis webinar nu på torsdag mellan kl 19.00- 20.00 så kan du registrera dig här: Vem kan få en positiv förlossning? webinar
Visste du att värkmönster är lika unika som det finns unika människor på jorden? Trodde du att man måste ha minst 3-4 värkar på 10 minuter för att kunna föda ut ett barn? Det är fel.
Vi har blivit kulturellt upplärda att 4 värkar på 10 minuter är vad som krävs för att kunna föda ut ett barn. Men det stämmer inte med alla de individuella variationer som finns. Vi måste därför kollektivt avprogrammera oss från den här idén om 1-2 minuter mellan värkarna, det vill säga ungefär fyra värkar på tio minuter. Det är helt normalt att ha betydligt längre tid än så mellan värkarna även under etablerad förlossning.
Det är också helt normalt med oregelbundna värkar under hela förlossningen. Eller med lite längre pauser helt utan värkar. Fysiologin i födandet kommer i många normalvariationer och det är alltså inget fel att ”avvika” från den kulturella normen om hur värkmönster ska se ut. Vår födelsekultur är helt fullproppad med referenser till öppningsgrad i centimetrar och antalet värkar på 10 minuter. Det skapar en känsla av att det finns en ”idelakvinna” som föder på utsatt tid, så som man ska göra. Men i verkligheten är varje mamma/barn -par helt unikt. Varje kvinna är unik.
Idag lägger vi ganska mycket tankekraft på att mäta värkar och öppningsgrad, både öppning i antalet centimetrar, antal värkar, hur långa, hur ofta och så vidare. Det förbättrar inte utfallet men ökar däremot antalet onödiga interventioner. Vi borde lägga betydligt mer energi på att skapa trygga födelsemiljöer som stimulerar kvinnans egen oxytocinfrisättning istället.
Att mäta värkarna med en värkapp som ”talar om” för kvinnan när förlossningen är etablerad eller inte är att förstärka bilden av att det finns ett idealmönster. Det riskerar att ta ifrån kvinnan en portion av det självförtroende som är så viktigt för henne under födandet.
Lyssna på vad hon säger istället. Hon kommer tala om för dig det DU behöver veta.
När man som jag har en konversation igång med många personer samtidigt på sociala medier så blir det oftast mångbottnat och väldigt intressant. Nya infallsvinklar och berättelser bubblar in från höger och vänster. Tillsammans tar vi oss framåt och gräver djupare i olika frågor. Det är fint.
Ni som har följt mig länge är väl insatta i hur jag tänker och har oftast hunnit fördjupa er inom det här ämnet. Ni har väldigt mycket förförståelse när jag resonerar och försöker vrida och vända på olika frågor. Andra kommer in lite från sidan och dyker rakt ner i en fråga utan att vi hunnit lära känna varandra. Min klangbotten kan vara helt ny för den personen.
När jag nyss, på min instagram, försökte bena i skillnaden mellan fysiologiska födslar och medikaliserade födslar som tex induktioner, så upplevde jag att det uppstod förvirring. Icke konstruktiv förvirring. Därför tänkte jag bena lite mer i det nu och förklara vad jag menar.
En spontan förlossning är en förlossning som börjar utan någon intervention. Begreppet fysiologisk refererar till hur kvinnokroppen fungerar när allting är friskt, utan hjälp av mediciner eller medicinska procedurer.
En fysiologisk födsel är således en spontan förlossning som sker utan medicinska ingrepp eller komplikationer.
Ett annat sätt att beskriva den spontana fysiologiska födseln är att använda begreppet instinktiv födsel.
Oreflekterad. Spontan. Grundad på instinkt. Göres av inre drift. Utan överläggning. Både handlingar och rörelser. De flesta kvinnor behöver inte överlägga med någon extern part för att kunna föda fram sitt barn.
Det finns vissa principer som är viktiga under en sådan födsel.
Instinkter är naturens eget säkerhetssystem. Därför ser kroppen till att nedreglera den rationellt tänkande delen av hjärnan, vårt neokortex, så att den mer primitiva delen av hjärnan – det limbiska systemet – ska bli dominerande under en spontan förlossning. Det är när kroppens eget oxytocin och beta-endorfin har hjälpt till att nedreglera neokortex som kvinnan fullt ut kan få tillgång till sina instinkter i födandet. Beslut tas då baserade på instinkt och det viktigaste för dem som bistår är att trygga miljön och framförallt att INTE STÖRA. Säkerheten ligger i det instinktiva beteendet hos kvinnan. Hennes kropp vet hur hon ska röra sig så att barnet kan tränga ner på bästa sätt. Hon ska inte behöva ta beslut baserade på rationellt tänkande och säkerhet ligger inte i instruktioner från någon annan.
Den första interventionen är att lämna hemmet och åka in för att föda på sjukhus. Vår förlossningsvård och de rutininterventioner som ingår i vården är inte utformade för att främja den spontana instinktiva födseln. Systemet idag är uppbyggt runt interventioner och medicinsk ”hjälp” utifrån.
Kunskapen om fysiologiska födslar och hur man bäst stöttar dem är dessvärre på väg att försvinna. Barnmorskestudenter idag får ganska sällan se en helt instinktiv, ostörd födsel. Väldigt få (får någon det?) får se så många ostörda, spontana förlopp att de säkert börjar kunna skilja normalvariationer ifrån komplikationer. Det är ett jättestort problem som i praktiken innebär: ju fler interventioner som görs, desto svårare blir det för barnmorskor och läkare att avstå från att göra ännu fler interventioner.
Igångsättningar blir allt vanligare. Under en induktion så försöker man med hjälp av interventioner och medicin att imitera den spontana födseln genom att få till förändringar i livmodertappen och livmodern. Igångsättningar kan se väldigt olika ut beroende på hur mycket jobb som kroppen själv redan har gjort i sina förberedelser inför födseln. Det går därför inte att dra alla igångsättningar över en kam eftersom de kan skilja sig åt på en mängd punkter.
Om livmodertappen är helt mogen och det bara är värkarna som inte har kommit igång så kanske barnmorskan tar hål på hinnorna, så gör kroppen resten av jobbet själv. Processen med att sätta igång förlossningen kan delas upp i tre delar:
Om livmodertappen är helt omogen för förlossning och det är första barnet som ska födas så kan igångsättningen bli lång och jobbig.
Rutininterventioner under en fysiologisk födsel kan stjälpa mer än de hjälper. Eftersom den största kunskapen om födandet redan bor i kvinnokroppen. Det är därför jag har skrivit ihop en guide till de olika rutinerna så att du som ska föda ska kunna göra ett informerat val.
Det kan dock bli tokigt om man blandar ihop de rutininterventioner som görs under en fysiologisk födsel med de som görs vid en igångsättning. Att tacka ja till igångsättning men nej till övervakning av barnet till exempel. Eller tacka ja till epidural (som kanske gör så att värkarna försvinner) men samtidigt säga nej till CTG och värkdropp.
Att imitera den spontana födseln blir aldrig lika träffsäkert som den spontana ostörda födseln. Vissa barn tolererar igångsättningar väl – andra inte. Det är jätteviktigt med övervakning av värkarnas frekvens och barnets mående under en sådan födsel. Personalen måste få veta vad de gör, så kallad damage control. För att kunna finjustera åt något håll eller för att kunna avbryta igångsättningen helt.
Det normala idag är att föda med ett gäng rutininterventioner och medicinsk smärtlindring på sjukhus. Det blir därför missvisande att hänvisa till den ”normala förlossningen” när man pratar om det spontana, fysiologiska födandet. I praktiken är det ovanligt och också svårt att föda utan hjälp av mediciner och interventioner idag. Att få någon som kan stötta i det ostörda födandet. Och det beror inte på att kvinnor inte har kapaciteten eller att kvinnokroppen är dåligt fungerande på något sätt – tvärtom – utan för att systemet inte är bra på att stötta varken det spontana, friska födandet eller de som har kunskap om detsamma.
Sphincter law är nog den mest missförstådda principen när det kommer till födande. Det är ett begrepp som kommer från förlossningskulturen som bildades på The farm där Ina May Gaskin var en av de ledande barnmorskorna.
Jo det är medvetenheten om att kvinnokroppen INTE är en sämre fungerande maskin som behöver ständigt mekaniskt putsande och fixande. Sphincter law är en påminnelse om att kvinnokroppen i själva verket är en utsökt avancerad, ja raffinerad skapelse med helt otroliga förmågor.
Varför behövs en sådan påminnelse? Jo därför att kvinnor ofta får skulden för en förlossning som inte går framåt. Skulden kommer i olika skepnader. Värksvag är det vanliga. Men även etiketter som för stort barn, ”failure to progress”, ”förlängt utdrivningsskede”, patologisk värkrubbning, uttröttad mor, förlängd latensfas.
Inom obstetriken pratar man ofta om de tre P:n: Passenger, Passage och Power.
Bottom line: Antingen byggde kvinnan en för stor bebis eller så hade hon en för svag livmoder eller så var det något annat knas med själva konstruktionen. Problemet med de tre P-teorin är att den ignorerar vikten av känslomässig säkerhet under förlossningen. Den tar inte alls hänsyn till vilket stöd och vilken VÅRD kvinnorna får. Hur kunde Ina May och hennes kollegor ha en kejsarsnittsfrekvens på 2 % sida vid sida med en förlossningsvård som då hade en kejsarsnittsfrekvens på 25 % (nu är den uppe i över 30 % i USA). Kvinnorna de vårdade skiljde sig inte från de som födde på sjukhusen. Sådan statistik säger något viktigt: nämligen att sannolikheten till interventioner handlar om vilken dörr den födande kvinnan passerar under förlossningen.
Sphincter Law plockar bort skuld från kvinnors axlar. När förlossningen inte gått framåt går det nästan alltid (med några få undantag givetvis) att härleda det till den omgivning som kvinnan befunnit sig i. Kvinnan har alltså inte gjort något fel utan reagerat helt korrekt på fel i sin omgivning.
Den här kunskapen har vi när det gäller djur. Vi vet att det kan vara fatalt att störa en ko som kalvar (inte fölar som jag råkade skriva på instagram 🙂
Födande kvinnor behöver avskildhet, mörker, tystnad, en privat sfär, ett eget rum, kärleksfull interaktion och att hjärnan inte ”triggas igång” med onödiga stimuli. Så få störande moment som möjligt för att kunna släppa taget och ”öppna upp” under förlossningen. Kvinnor behöver känslomässig säkerhet.
Nej, modermunnen är inte rent tekniskt en sfinkter, men fungerar på ett liknande sätt. Själv använder jag uttrycket ”the power of context” för att beskriva exakt samma fenomen. Diskussionen kantrar nämligen lätt när man nämner ”Sphincter law” och börjar då handla om huruvida modermunnen är en sfinkter eller inte. Samtidigt som hela poängen försvinner.
Hur är det att bajsa omringad av fyra främmande människor i ett rum som liknar ett operationsrum? Skulle det vara lätt? Nej, är nog de flesta överens om. Varför antar vi att det går att föda lätt under liknande omständigheter?
Här nedan följer ett tydligt exempel:
För en vecka sedan var jag med i en livesändning med Anna Tallwe där vi pratade om The power of context. Livesändningen finns fortfarande kvar på Dingravidcoach instagramkonto om du vill lyssna på vårt samtal.
I det här blogginlägget tänker jag gå igenom vad jag egentligen menar med ”The power of context”. Uttrycket har jag tagit rakt av ifrån Malcolm Gladwells bok The tipping point. Sättet han använder uttrycket för att beskriva skeenden skiljer sig dock från hur jag använder det. Uttrycket ”Födelsemiljöns betydelse” lyfter inte riktigt och därför har jag valt att använda mig av den här engelska frasen.
Kontext spelar nämligen stor roll när det handlar om födande, och samtidigt är det något vi ofta förbiser när vi pratar om samma fenomen. De flesta som arbetar med förlossningsvård i Sverige har bara sett förlossningar i en kontext: nämligen i sjukhusmiljö. Det i sig är en barriär och som jag ser det: ett tydligt hinder för förändring.
Kontext innebär allt som finns i den yttre miljön runt den födande kvinnan. Alltså det sammanhang som den födande befinner sig i.
Under förlossningen försöker våra känslor hjälpa oss att ta rätt beslut.
Vår hjärna är optimerad för en miljö där allt gick ut på att överleva dagen. Och hjärnan använder hela tiden känslor för att putta oss i rätt riktning. När en orm trillar ut framför dig – hur kommer du att reagera då? Japp, känslorna är hjärnans sätt att blixtsnabbt styra oss mot det som ger oss bäst chans att överleva.
Under en vaginal förlossning så arbetar kroppens hormoner för att nedreglera neokortex, den tänkande delen av hjärnan, så att kvinnan ska få tillgång till den mer primitiva delen av hjärnan – det limbiska systemet. Känslohjärnan. Det är för att skydda mor och barn. Det blir helt enkelt enklare att föda barn om den födande kvinnan samtidigt får tillgång till det där djuriska i sig.
Vi kan inte föda barn enbart med hjälp av rationellt tänkande. Det fysiologiska födandet är en instinktiv process. Vilket innebär att kroppen vet precis – även om det känns som att vi med vårt intellekt fattar noll.
Om en människa vore en robot så skulle vi kunna föda barn med hjälp av avancerade beräkningar. Men eftersom vi inte är robotar så behöver vi kunna ta blixtsnabba beslut UTAN att ha all information om något tillgänglig. Det innebär att kontext spelar en väldigt stor och avgörande roll under förlossningar genom sättet det påverkar hur vi känner oss.
Alltså: Oxytocinfrisättningen regleras av feedback från barnet, livmodern, moderns känslor och det som händer i den yttre miljön. Därför kan oxytocinnivåerna förändras under förlossningen till följd av vad som händer både inuti och runt kvinnan. Avskildhet, mörker, stillhet, lugn koncentration, värme, känslan av trygghet och säkerhet, mjuk beröring och kärleksfull interaktion främjar frisättningen av oxytocin.
Går det att skapa en mer personlig, ombonad och ”trygg” födelsemiljö på sjukhuset som kompenserar för en medicinteknisk syn på födandet? Alltså: Kan utformningen av rummet ha en egen direkt påverkan på den som föder alldeles oavsett vilken vårdmodell som tillämpas på avdelningen?
I en nyligen publicerad studie undersöktes födelsemiljöns betydelse. Kvinnor som födde barn på ett sjukhus i Sverige lottades till att få föda i ett vanligt, traditionellt förlossningsrum eller i ett mer personligt, mjukt och ombonat födelserum.
I det ”personliga” rummet var den tekniska apparaturen gömd, det fanns badkar, soffa, ljuddämpning, det gick att få olika naturscener projicerade på väggarna i rummet. Osv.
Vad blev resultatet? Jo, att födelsemiljön består av tre delar:
Forskarna kom fram till den här slutsatsen:
”Institutionell auktoritet genomsyrar atmosfären inom födelsemiljön alldeles oavsett rummets utformning. En maktobalans mellan institutionella krav och födande kvinnors behov kunde identifieras vilket betonar den avgörande roll som födelsefilosofin spelar för att skapa säkra födelsmiljöer.
Födelsemiljöer som ökar kvinnors känsla av handlingsfrihet.”
För mig är det uppenbart att säkra födelsemiljöer handlar om att bygga icke-auktoritära relationer. Samt att rummets utformning inte spelar någon roll om den födande kvinnan inte får ha den största makten över beslut som rör hennes egen kropp.
Att ta förlossningsrummet i anspråk är ett sätt att skapa en personlig atmosfär samtidigt som du talar om både för dig och alla andra i rummet att du är viktig. Gå inte miste om den chansen! Man behöver inte köpa in nya ljusslingor. Men lite personlig rekvisita kan förstärka känslan av att rummet tillhör dig. Att du är trygg och säker i rummet och att de som kommer in i rummet är gäster hos DIG istället för tvärtom. Att vara i vatten är för många ett mycket bra sätt att skapa ett eget rum i rummet.
Vilka är det som befinner sig i rummet? Relationerna i rummet kan kompensera helt för trist födelsemiljö. Om rummet känns lite kalt och andefattigt men du däremot har ett fantastiskt stöttande team runt dig så har du en känslomässig buffert som räcker långt.
Vilken vårdkultur eller vårdmodell som tillämpas där du föder påverkar vare sig du vill eller inte. Institutionell auktoritet kommer att genomsyra atmosfären i rummet och är det som avgör om du blir en passiv deltagare i din förlossning eller om du får huvudrollen i din förlossningsfilm. Personalen som jobbar runt dig kommer alltså att ha en stor och inte sällan avgörande effekt på din förlossning. Att du gör dig själv medveten om detta kan hjälpa dig att ta informerade beslut inför födseln.
Referenser:
Why induction matters av Rachel Reed (2018)
L Goldkuhl, L. Dellenborg & M berg et al (2021) The influence and meaning of the birth environment for nulliparous women at a hospital-based labour ward in Sweden: An ethnographic study, Women and Birth https://doi.org/10.1016/j.wombi.2021.07.005
Är klitoris lite av den bortglömda delen av det kvinnliga könsorganet? Jag tror det. Det som syns utanpå är nämligen bara toppen av ett isberg, den största delen av klitoris ligger väl dold under huden. Här är min variant av en lite förstorad klitoris (dagen till ära). Och nej den är inte illrosa i verkligheten:
I sin helhet är klitoris ungefär 10 cm lång. På engelska kallas skänklarna för ”crura” och klyftorna för ”bulbs”. Klitoris svällkroppar omsluter vagina. Under förlossningen, när bebisens huvud rör sig nedåt under blygdbenet så utövar barnets huvud ett stort tryck på klitoriskroppen. Det stimulerar de nerver som försörjer klitoris och även levator-ani muskeln. Klitorisskänklarna blir ihoptryckta och som ett svar på stimuleringen blir de blodfyllda – samma kroppssvar som vid kåthet – och det skyddar både vagina, barnets huvud och uretra (urinröret) från att skadas under förlossningen.
När barnets huvud tränger längre ner i slidan och tänjer ut vävnaden maximalt så kommer kvinnan förmodligen att instinktivt vilja hålla tillbaka lite på grund av smärtan. Att sätta ihop knäna då när barnets huvud börjar skymta och ”hålla tillbaka” är ett utmärkt sätt att sakta ner framfödandet och samtidigt skapa mer töjbarhet i vävnaden. Det skyddar perinealkroppen från allvarliga bristningar.
När den födande kvinnan håller tillbaka och inte själv medvetet hjälper till att trycka på med sina muskler så kommer barnets huvud födas fram med hjälp av korta spontana muskelpulsationer, ungefär som vid en orgasm.
Klitoris kan svälla och bli blodfylld ( få stånd/ bli erigerad) vid kåthet och upphetsning. Efteråt återgår den till sin normala storlek. Professor Helen O`Conell i Australien är en av dem som ska ha cred för att vi nu vet mer om klitoris anatomi och funktion. När hon själv läste till läkare på 1980-talet så fanns det ingen uttömmande beskrivning av klitoris och absolut ingen bild i anatomiboken. Den manliga penisen hade ett helt eget uppslag. Det kvinnliga könsorganet beskrevs som en ”misslyckad” kopia av mannens könsorgan.
Länge trodde man att klitoris bara var den lilla ”knapp” som går att se från utsidan. Professor O`Conell fick bevittna många penisrelaterade operationer där kirurgerna vidtog noggranna åtgärder för att undvika förlust av sexuell funktion. Ingen hade då den kunskap som behövdes för att kunna göra motsvarande nervbesparande kirurgi vid operationer som innefattade det kvinnliga könsorganet.
I drygt 20 år har vi känt till klitoris hela anatomiska karta. 20 år!! Det är ju ingenting. Här är en 3D- version av en erigerad klitoris med angränsande organ, urinblåsa och livmoder.
Av Helen O’Connell – Helen O’Connell, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=10437060
Referenser
Det finns nog inget lättare än att göra narr av någons förberedelser inför sin förlossning. Särskilt om ord som ”hypnobirth” ingår i förberedelserna. Då är det lätt hänt att personer runt omkring tycker att nu, nu har det gått lite VÄL långt ändå. Att bli bortviftad som om man håller på med något larvigt när man försöker förbereda sig inför det största i livet: att föda sitt barn.
Men det handlar framförallt om okunskap hos omgivningen.
Som jag ser det så finns det olika nivåer av förberedelser inför förlossningen. Vilken födsel man förbereder sig för spelar förstås in. Vad ska hända? Är det en planerad kejsarfödsel? En hemförlossning eller en ”vanlig” sjukhusförlossning? Att inhämta praktisk kunskap om olika förlossningssätt är ett sätt att förbereda sig på. Att gå på föräldrakurs och lära sig om hur vi traditionellt delar in förlossningen i faser samt allt om epidural, lustgas och TENS är ett annat sätt.
Det vi ibland missar är att vi är helt förprogrammerade och indränkta i den kultur för födande som råder just här. Den är en slags osynlig diktator i hur vi förbereder oss. När vi tror att vi helt självständigt och förutsättningslöst sätter tänderna i förberedelser inför förlossningen så missar vi ofta att någon styr med väldigt fast hand i bakgrunden. Däremot: kroppens egen inneboende förmåga att föda barn – kunskapen och instinkterna för födande som finns lagrade som ett evolutionärt minne i oss – de har ingen susning om vilken kultur för födande som råder just här.
Kroppen vet inte vad som är rätt sak att göra i vår kultur. Nämligen att ringa in till förlossningen när värkarna har blivit regelbundna för att sedan förflytta sig från det farliga hemmet till det säkra sjukhuset. Att där på det okända stället försöka hinna lära känna flera okända personer som går i skift. Att få band spända runt magen och en infart i handen. Att någon berättar hur och vad man ska göra nu. Gå hit! In i det här rummet ska vi! Nu vill jag undersöka, lägg dig här.
Det är instinkt att vilja söka upp sin trygga födelseplats innan födandet tippar över och bli mer intensivt. Som när katten söker upp sitt avskilda ställe innan hon föder sina kattungar i lugn och ro. Det är alltså helt i sin ordning när födande söker upp sjukhus i latensfas. Att bli hemskickad när man försöker få tillträde till sitt ”birthspace” i lugnt skede går emot impulsen att vilja boa in sig. Även om det i vår kultur ofta är att föredra att vänta med att åka in tills födandet tippar över gränsen för ”the point of no return”.
Vårt autonoma nervsystem kommer att reagera på okänd miljö, förflyttning, okända människor och att vara gäst på någon annans territorium när vi föder. Även om vi intellektuellt känner oss trygga och väl omhändertagna på sjukhuset. Att en del kvinnor ändå ”lyckas” föda barn helt av egen kraft inom detta system är ett bevis på hur välfungerande våra kroppar är. Fysiologi och medfödd instinkt i födande är mycket mer konstant över tid än den kultur vi skapat runt samma fenomen. Viktigt att förstå är alltså att det system vi har skapat för födande delvis går på tvärs mot medfödda instinkter i födandet.
Att hitta tillbaka till instinkterna i födandet är därför ett helt konststycke i sig. Det kan ta år. En del kvinnor har en stark inre röst som guidar dem. Jag blir alltid så imponerad när en förstföderska förbereder sig på ett sätt som går på tvärs mot rådande kultur. Men det vanliga är att de som ska föda sitt första barn förbereder sig på den mer grundläggande nivån som går i linje med hur vår kultur ser på födandet, för att sedan, efter att ha varit med om sin första förlossning, kanske gräver ännu djupare efter något som de upplevde fattades dem under förlossningen.
En del lyckas gräva tillräckligt djupt och hittar det där som fattades.
Vår kultur har lärt oss att se på födandet som något väldigt farligt och nyckfullt som enbart kan vara säkert i retrospektiv. Att utfallet aldrig ligger i ”våra” händer utan enbart i slumpens och framförallt: i experternas händer. Vi har lärt oss att lita mer på auktoriteter än på våra egna instinkter. Misstron gentemot instinkter och kroppens egen kunskap kan därför vara stark. Teknik och experthjälp ska rädda oss från våra kroppar som bevisligen fungerar som den sämre sortens maskiner.
Hypnobirthing som koncept börjar därför i att lära ut om fysiologisk födsel och instinkter i födandet. Alltså att veva tillbaka och delvis ”omprogrammera” vårt sätt att se på födandet. Att kliva ur vår kulturella ram och hitta en ny mer positiv ram att se på födandet från. Det handlar om att plocka bort den osynliga diktatorn som vår tids patologisering av födandet är och samtidigt erkänna hur stor inverkan omgivningen har på en födsel.
Hypnobirthing är också ett sätt att få lite strukturerad input i ens personliga mind-body connection (den att kropp och känslor hänger ihop under förlossningen). Det handlar om att öva upp tekniker för djupavslappning. Samt att jobba medvetet med affirmationer och visualisering. Att repetera och öva är en viktig del. Precis som elitidrottare vet att jobba med inre bilder och positiva affirmationer inför stora händelser i sina karriärer. Att föreställa sig hur de vinner loppet. Inte hur de förlorar. Kanske handlar det om att kasta bort all onödigt bråte och last som tynger och ”lära” kroppen att vara mer ”in the zone”.
Själv tycker jag att det är riktigt stärkande sätt att förbereda sig inför förlossningen på. För även om det alltid finns en komponent av oförutsägbarhet under en förlossning (precis som livet i övrigt) – den punkt som alla hela tiden vill trycka på – så är det faktiskt betydligt mer överraskande hur mycket man själv faktiskt KAN påverka sina förutsättningar inför förlossningen.
Och när den poletten trillar ner, ja då kan det bli riktigt lustfyllt att förbereda sig inför förlossningen. Igår satt jag och gjorde små handskrivna kort med affirmationer. Det kändes så fint. Du får gärna låna dem om du vill.
Jag litar på min kropp och mina instinkter.
Smärtan passerar mig utan att vara en del av mig.
Go to Labour Land.
Surrender.
Jag är i ett hav. Här är det varmt, intensivt och vackert.
Let your monkey do it!
Jag är VÄRKSTARK.
You are transported back through history.
Be water.
Följer ni barnmorskan och forskaren Rachel Reed på hennes instagram och blogg? Gör det. Hennes instagram och blogg heter samma sak: @midwifethinking Det är sällan jag får lust att resa över halva jorden för att träffa en person. Men Rachel Reed har väckt den längtan i mig just eftersom hon
Varför kom jag då att tänka på henne? Jo för att det precis har blivit känt att de nationella riktlinjerna för när en födande kvinna beräknas vara i aktiv fas ska ändras! Här kan du läsa om de nya riktlinjerna. Jag citerar här ur dem:
Ny forskning talar för att aktiv fas, brytpunkten för när öppningsgraden av modermunnen ökar i hastighet, föreligger vid minst 5 cm för de flesta kvinnor, förstföderskor såväl som omföderskor. Det som tidigare beskrivits som värksvaghet (modermunnen öppnar sig <1cm/h) har i nyare forskning visat sig vara en alltför strikt tidsindikator och bör inte användas som en enskild faktor för att bedöma förlossningsprogress. Vidare finns vetenskapligt stöd för att partogrammets actionline inte bör användas som enskild indikator för intervention under öppningsskedet, vid spontan start av förlossningen. Det som skiljer från tidigare definition är att det tydliggör den aktiva fasen vid spontan förlossning. Öppningsgraden har ändrats till 5 cm från tidigare 4 cm eller utplånad cervix och öppet 1 cm. Vattenavgång ingår inte i definition av aktiv fas. Etablerat värkarbete som föregår aktiv fas hanteras individuellt.
Det här är ju ett jättebra steg mot att erkänna att det finns en enorm normalvariation i det spontana förlossningsförloppet: att den tidigare måttstocken varit felaktig och att partogrammets snäva actionline lett till intervention i onödan för kvinnor med helt normala förlossningar.
Men det finns ändå problem med att stycka upp förlossningen i faser baserat på cervix öppningsgrad i centimetrar. För det blir så lätt att man missar helheten. Den spontana förlossningen är en organisk process snarare än ett mekaniskt system. Och organiska processer är dynamiska, komplexa, mångdimensionella, kvalitativa och omöjliga att återskapa. Medan mekaniska system är statiska, endimensionella, kvantitativa och går att upprepa. När man applicerar ett mekaniskt teoretiskt ramverk på ett levande system så kommer det ofrånkomligen att orsaka problem.
Jag har redan fått flera meddelanden från kvinnor ( helt oberoende av varann) som nu är oroliga för att den nya definitionen av aktiv fas kommer göra det ännu svårare för dem att få en förlossningsplats på sjukhus i rimlig tid. En del som har långt att åka till förlossningen kan bli oroliga för att inte bli ”insläppta” förrän de är öppna just 5 centimeter. Det vore naturligtvis förfärligt om det blev så. Men jag tror inte det.
För trots allt så kan den födandes modermun vara öppen 1 cm och en timme senare är barnet framfött. Den födande kan konstateras vara öppen 9 cm medan det fortfarande är flera timmar kvar av förlossningen – utan att något är fel. En del kvinnor kommer heller aldrig in i ett regelbundet värkarbete! Det finns kvinnor som föder med ett väldigt intressant och rätt så slumpartat värkmönster från början till slut. Givetvis utan att något är fel. Det innebär att vi behöver lägga stor vikt vid enskilda kvinnors behov och gå efter dem – snarare än de ”yttre referenser” som öppningsgrad i centimetrar innebär. Jag hoppas och tror att det är innebörden av de nya riktlinjerna.
Men vad har det här med Rachel Reed att göra? Jo, hon menar att det här med att dela in förlossningen i faser: att det är bullshit. Att det helt enkelt inte är relevant att dela in förlossningen i första, andra, tredje, fjärde fasen (eller latensfas, öppningsskede, utdrivningsskede och så vidare eftersom det ofrånkomligen blir att stycka upp en organisk process i bitar. Och när man väl sitter där med bitarna var för sig så kan de inte fogas ihop till en helhet igen. ) Istället erbjuder hon oss ett annat teoretiskt ramverk för förståelse av förlossningen.
Och det är sånt jag älskar. När någon har mod att gå lite utanför den gängse världsbilden och förståelsen av ett fenomen och med ett gediget underlag i botten presenterar ett helt nytt sätt att se på detsamma.