Jag erkänner, det har inte varit helt enkelt att få allt på plats nu när min nya podd Värkstark finns! Från och med nu kommer podden bli mitt huvudfokus. Hemsida, instagram och blogg finns kvar givetvis, men podden kommer vara navet som resten snurrar runt. Det känns superbra. Att spela in och redigera podd tar tid, och om det ska bli bra (klart det ska) så måste annat växla ner för att podden ska kunna växla upp.
Jag har redan haft en långväga poddgäst här, barnmorskan Viveca Crafoord. Det var så mysigt och vi hann spela in två hela avsnitt av podden. Och Ingrid Rieser som själv driver podden Forest of Thought har också varit gäst här hemma! Ett mycket intressant samtal om skillnaden mellan en kontrollkultur och en omsorgskultur. Jag är igång alltså, på alla sätt. I maj kommer du som vill även kunna bli en del av Värkstark. Vad? Jo, jag planerar för att öppna upp ett Värkstark medlemskap där du som vill ha ännu mer av podden ska kunna få just det. Jag kommer berätta mera snart.
Ett nytt avsnitt av Värkstark finns att lyssna på
Två trygga hemfödslar som följs av en traumatisk sjukhusförlossning är inte den vanliga berättelsen. Det brukar snarare vara en negativ upplevelse på sjukhus som följs av en bättre upplevelse i hemmet. I det här avsnittet samtalar jag med Elin Ternström som är barnmorska och en av forskarna bakom projektet Rewrite Birth. Ett projekt som syftar till att ta fram vetenskapligt prövade insatser för att stödja de kvinnor som drabbas av förlossningstrauma. Vi pratar om Elins egen resa – från två stärkande hemfödslar till en tredje födsel som blev något helt annat – och om PTSD, förlossningsrädsla och vikten av att ”fånga upp” och bekräfta de kvinnor som drabbas. Idag faller många som mår dåligt mellan stolarna efter förlossningen. Kanske finns det även en del posttraumatisk stress hos de kvinnor som får diagnosen depression post partum? Vilken behandling blir bäst för dem?
Såhär beskrivs projektet ReWrite Birth på Mittuniversitets hemsida:
”Ungefär var femte person som fött barn visar symptom på posttraumatisk stress och 3–6 procent utvecklar posttraumatiskt stressyndrom. I Socialstyrelsens nya riktlinjer för förlossningsvården framhålls att kvinnor som nyligen fött barn och visar tecken på psykisk ohälsa ska ges tillgång till multiprofessionell bedömning och behandling. Tyvärr saknas vetenskapligt prövade insatser att erbjuda kvinnor med förlossningsrelaterad posttraumatisk stress. Syftet med projektet ReWrite Birth är därför att utforma och utvärdera en multiprofessionell intervention för att minska posttraumatisk stress efter en traumatisk förlossningsupplevelse.”
I poddavsnittet pratar vi även en del om forskning. Hur lyckas man egentligen som forskare + barnmorska? Lyssna här:
Flera tidningar och webbsidor rapporterar nu entusiastiskt: Klipp minskar risk för förlossningsskada! Det berättas om som vore det förträffliga nyheter. Jag tycker det finns anledning att nyansera rapporteringen.
Vad som hänt är att resultaten från EVA-studien har börjat rullas ut i vetenskapliga tidskrifter. I EVA-studien lottades förstföderskor som födde med hjälp av sugklocka till ett klipp eller inget klipp. Syftet var att undersöka om klippet – som är en iatrogen (av vården orsakad) grad 2 skada – ”skyddar” mot en spontan grad 3 – eller grad 4 bristning. Det vill säga en sfinkterruptur som är känt att den kan ge svåra konsekvenser för enskilda drabbade.
För det första är ett klipp en av vården orsakad förlossningsskada och ett klipp skyddar inte kvinnors perinuem. Ett klipp skadar alltid kvinnors underliv. Däremot visar EVA-studien att de förstföderskor som lottades till klipp vid sugklocka fick spontana grad 3-4 bristningar i betydligt mindre utsträckning än de som inte lottades till ett klipp.
Hur mycket minskar risken för en sfinkterskada för den förstföderska som får ett klipp vid sugklocka?
702 kvinnor deltog i studien. En analsfinkterskada inträffade hos 21 (6%) av de kvinnor som lottades till ett klipp och hos 47 (13%) av kvinnorna om inte fick något klipp. Ett klipp var alltså ingen garanti för att slippa en analsfinkterskada utan en del fick både ett klipp och en sfinkterskada. Det absolut vanligaste i båda grupperna var ingen sfinkterruptur: 87 % av de som inte fick något klipp fick ej heller någon sfinkterruptur. 94 % av dem som blev med ett klipp blev utan sfinkterruptur. Det är en halverad risk för sfinkterruptur jämfört med de som inte fick något klipp. Men i klippgruppen blev kvinnorna till 100 % med ett klipp och ibland även en sfinkterruptur.
14,3 stycken – det var antalet kvinnor som behövde få ett klipp i ”onödan” för att undvika en sfinkterskada för någon längre fram. Det kallas för numbers to treat. För mig finns det en principiellt viktig fråga inbakad här – att kvinnor som föder blir till numbers to treat. Vem har bestämt att det är okej?
Den naturliga följdfrågan blir: hur ”farligt” är det egentligen med ett klipp?
I studien framgår att för kvinnorna i interventionsgruppen – alltså de som blev med ett klipp – var det vanligare med sårinfektion och problem med läkningen (att såret gick upp och behövde sys igen). Den grupp som fick klipp använde även smärtlindring i högre grad när de skrevs ut från sjukhuset. I just denna artikel går det inte att läsa om konsekvenser på lång sikt avseende tex sexuell funktion och bäckenbottenproblem. Det ska tydligen komma senare.
Det är sen tidigare känt att ett klipp ofta läker sämre, gör mer ont och ger ärrbildning i högre grad än spontana grad2-bristningar.
Mina egna reflektioner om huruvida vi ”skyddar” kvinnor genom att rekommendera ett klipp
Ett klipp är en stor skada och vården ska inte skada. Primum non nocere. First do no harm. Insatser bör i första hand inriktas på att förebygga dessa skador nu när vi vet att både sfinkterrupturer och klipp kan ge bestående men. Alltså – hur ska förstföderskor i större utsträckning kunna lämna förlossningen utan vare sig sugklocka eller klipp? Hur kan vi stödja fysiologin så att fler förstföderskor kan föda spontant vaginalt?
Och vid händelse av sugklocka – hur kan läkaren göra för att lägga klockan på ett så skonsamt och kvinnocentrerat sätt som möjligt så att allvarligare bristningar undviks? Både de spontana och de av vården orsakade.
De förstföderskor som får en sugklocka lagd bör få information om (helst på förhand) att det mest sannolika är en spontan grad2 – bristning. Och om ett klipp läggs så minskar risken för en sfinkterruptur med hälften – men då till priset av ett klipp som ofta läker sämre.
Referens:
Bergendahl S, Jonsson M, Hesselman S, Ankarcrona V, Leijonhufvud, Wihlbäck A et al. Lateral episiotomy or no episiotomy in vacuum assisted delivery in nulliparous women (EVA): multicentre, open label, randomised controlled trial BMJ 2024; 385 :e079014 doi:10.1136/bmj-2023-079014
Så har Sverige fått sin första fristående barnmorskeledda enhet! På engelska och på forskarspråk kallas det för freestanding MU (midwifery unit).
För friska kvinnor med förväntat normala födslar innebär det fördelar att få föda med kända barnmorskor på en enhet där födandet ses som något i grunden friskt. Det är också billigare vård.
Autonomi, tillit och starka relationer är själva kärnan – den som behöver vara stark – för att en fristående barnmorskeledd enhet ska fungera och hålla över tid. Lucia Rocca Ihenacho, själv senior barnmorska och forskare från England samt medskapare av Midwifery Unit Network föreläste om just detta under dagen. Hon betonade följande: när en barnmorskeledd enhet börjar kompromissa med sina kärnvärden och förlorar en del av sin autonomi så är det början på slutet. Intressant!
Det finns ett starkt motstånd mot differentierad födevård i Sverige. De flesta här är av åsikten att alla födslar bör ske på en specialiserad obstetrisk enhet på sjukhus. Många argumenterar för att fysiologiska födslar och vattenfödslar gärna får vara en integrerad del av det ordinarie utbudet. Det vill säga att alla resurser ska finnas på plats medan man kan ”låtsas” som om man befinner sig på en barnmorskeledd enhet. Ända tills kvinnan ber om en epidural eller läkaren utanför blir orolig över hur det går. Då befinner man sig plötsligt på en helt vanlig förlossningsavdelning igen.
Men kärnan i ett birthcenter är de trygga relationer som barnmorskorna skapar med kvinnorna redan under graviditeten. Kulturen som barnmorskorna skapar sinsemellan och med varandra är också en viktig faktor. Så för att kunna kallas för en fristående barnmorskeledd enhet behöver den födande själv transporteras om ytterliga vårdnivå krävs. Fristående barnmorskeledda enheter innebär bättre utfall än AMU (alongside midwifery unit som ligger på sjukhus).
Kan alla barnmorskor arbeta på en fristående barnmorskeledd enhet?
Nej, inte riktigt. Jag citerar här från en översiktsartikel som handlar om implementering av barnmorskeledda enheter. De flesta har idag för lite erfarenhet och kunskap om det fysiologiska födandet för att känna sig trygga med att arbeta självständigt inom den här modellen.
”Support, training and exposure to the MU model
All studies identified that an appropriate set of knowledge, skills and training was required for midwives to work autonomously, even though midwifery regulations and background of midwives had significant differences from one context to another. Even studies located in countries where midwives worked more autonomously (England and Canada) reported a lack of confidence in physiological birth among midwives often due to a more predominant obstetric-led practice in the last decades:
“Because everyone has worked in such a high-risk environment, you become deskilled to an extent, and feel a bit apprehensive about normal birth… you know, trusting that women can have babies low risk.” Focus Group Midwife, [11], page 6
A good level of knowledge, up to date training and appropriate skills of the midwifery workforce were identified as an important facilitator to develop professionals’ confidence in the MU model and for being able to promote it and spread it.”
Batinelli, L., Thaels, E., Leister, N. et al. What are the strategies for implementing primary care models in maternity? A systematic review on midwifery units. BMC Pregnancy Childbirth22, 123 (2022). https://doi.org/10.1186/s12884-022-04410-x
Båda bilderna från Lucia Rocca Ihenachos presentation.
Lia Brigante
Det var lyxigt att få ta del av Lucia Rocca Ihenachos, Lia Brigante och Sheena Byroms presentationer. Alla så kunniga och framstående barnmorskor! Lia Brigante representerar Europa i ICM:s styrelse (international confederation of midwives). Hon visade hur många liv som kan räddas varje år om man skalar upp den vård som ges av barnmorskor globalt.
Istället för att hamna i de två extremerna med för lite vård å ena sidan och övermedikalisering å den andra sidan så behöver vi börja kika bortom att mammor enbart ska överleva sina födslar. Vad är bra vård i samband med barnafödande? Det är inte bortskämt att få evidensbaserad förlossningsvård och möjlighet att välja vårdnivå. Friska kvinnor förtjänar också säker och respektfull förlossningsvård.
Själv höll jag ett tal om att kvinnor kan föda barn. Jag betonade vikten av att vi behöver ge kvinnor som föder friska förutsättningar – om vi vill ha fler friska födslar och fler stärkta mödrar.
En titt på BB Gårda!
De som ville blev runtvisade inne på BB Gårda. Så fint! Omsorg har lagts vid detaljer. Mjuka, dämpade färger som signalerar trygghet. Hemlikt. Jag hoppas att den här miljön kan inspirera andra förlossningskliniker runtom i Sverige.
Det känns som att ett nytt kapitel har börjat i och med öppnandet av BB Gårda. Ett som det ska bli spännande att följa.
Tusen tack till Johanna, Cita, barnmorsketeamet och alla runtomkring för en fantastisk invigning i Göteborg!
Referenser:
Batinelli, L., Thaels, E., Leister, N. et al. What are the strategies for implementing primary care models in maternity? A systematic review on midwifery units. BMC Pregnancy Childbirth22, 123 (2022). https://doi.org/10.1186/s12884-022-04410-x
Rocca-Ihenacho L, Yuill C, McCourt C. Relationships and trust: Two key pillars of a well-functioning freestanding midwifery unit. Birth. 2021 Mar;48(1):104-113. doi: 10.1111/birt.12521. Epub 2020 Dec 11. PMID: 33314346.
Scarf VL, Rossiter C, Vedam S, Dahlen HG, Ellwood D, Forster D, et al. Maternal and perinatal outcomes by planned place of birth among women with low-risk pregnancies in high-income countries: a systematic review and meta-analysis. Midwifery. 2018;1(62):240–255.
Hollowell J, Rowe R, Townend J, Knight M, Li Y, Linsell L, et al. The birthplace in England national prospective cohort study: further analyses to enhance policy and service delivery decision-making for planned place of birth [internet]. Southampton (UK): NIHR Journals Library; 2015 [cited 2020 Dec 10]. (Health Services and Delivery Research). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK311289/ [PubMed]
I veckan var jag på barnmorskekonferens i Karlstad. Ni som har följt mig på stories på instagram i veckan vet. Ni som är med på min maillista vet också! Dags att dela lite tankar och reflektioner här på bloggen.
Även om jag var nervös över att behöva vara ifrån Nils så länge, hela två dagar, så är jag väldigt glad att jag kom iväg. Det var så värt! Jag ammar fortfarande och har faktiskt aldrig sovit borta från honom. Men det gick bra. Bara mina bröst som fick det lite jobbigt, ja de var förfärligt amningsnödiga när vi kom hem. Efter natten på konferensen fick jag handmjölka i handfatet på hotellet för att lätta på trycket.
Att mingla runt med barnmorskor från hela landet, många som jag känner sen tidigare och några som jag är bekant med via instagram, det är underbart.
Ändå var det en lite deppig känsla som infann sig när statistiken presenterades för oss.
En epidemi eller en pandemi av igångsättningar?
Vi är nu uppe i 28 % igångsättningar och de ökar i alla de sena gravveckorna, från vecka 37 till vecka 41. Samma utveckling som ses i andra delar av världen. Det är en skenande utveckling med tanke på att igångsättningar endast utgjorde 7,8 % av födslarna i Sverige år 1993. Vad har förändrats dramatiskt sen 1993? Svaret är: Vår egen inställning. Idag verkar de som beslutar om igångsättning ta lätt på en igångsättning. Det skrämmer mig eftersom det är en kraftfull intervention som kommer med risker. Vart har det sunda förnuftet tagit vägen? Det är orimligt att tro att 28 % av alla födslar behöver sättas igång. Och det blir inte lika träffsäkert att sätta igång förlossningen på medicinsk väg som att föda spontant enligt det program som naturen har finkalibrerat åt oss under tusentals år. Om man tror det har man fått hybris. En forskargrupp på konferensen som ännu inte har fått sin artikel publicerad kunde presentera intressanta fakta: Förstföderskor som sätts igång i vecka 41 med poäng 0-3 på BISHOP-score (vilket betyder en mycket omogen livmodertapp) – i den gruppen är förekomsten av akuta kejsarsnitt dubbelt så hög jämfört med kvinnor som har poäng 4-5 på samma skala (vilket innebär en mer mogen livmodertapp). Det kommer knappast som någon överraskning. För mig är det tydligt att om vi fortsätter på den inslagna vägen kommer många kvinnor som hade kunnat avvakta spontan start att behöva betala ett högt pris.
Medikaliseringen fortsätter
På vissa kliniker är epiduralanvändningen bland förstföderskor nu uppe på 80 %. Bra kanske några tänker – äntligen får kvinnor den smärtlindring de har rätt till! För mig skvallrar dessa siffror om att vi blir sämre på att erbjuda andra strategier för smärtlindring på kvinnors villkor. Eftersom kvinnor är individer även under födandet så rimmar det illa med att 8 av 10 får samma smärtlindring under födandet. Det innebär också att vi tappar kunskap om hur man stöttar en förlossning där medicinsk smärtlindring inte används.
Vattenfödslar ökar och det gamla partogrammet är på väg bort!
Mycket glädjande är att vattenfödslar ökar och att det gamla partogrammet är på väg att ersättas av Labour Care Guide. Bara att ordet individualiserad förlossningsprogress nu används får ett ljus av hopp att tändas i mig. Det här innebär en attitydförändring vars betydelse inte ska underskattas.
Barnmorska och forskare Louise Lundborg med kollegor.
Dags att begrava Friedmans partogram?
Kontinuitetsmodellen Min Barnmorska
Representanter från Min Barnmorska på Karolinska Huddinge var också på plats och berättade hur de arbetar. De kunde dela med sig av sina fantastiska utfall! Vårdformen Min Barnmorska borde vara the golden standard för alla kvinnor – inte en glimt av ljus på en annars ganska mörk himmel. Det är i mina ögon oetiskt att inte erbjuda den här vårdformen till alla kvinnor som önskar den. Så mycket bättre är den nämligen! Därför är det glädjande att flera liknande verksamheter nu håller på att startas upp på flera håll i landet.
Omöjligt att ta del av alltihop!
Jag kunde bara gå på en bråkdel av de föreläsningar som gavs. Och vissa föreläsningar blev snabbt fullsatta så jag missade tex föreläsningen om förlossninsgrädsla med bla Elin Ternström och Elisabet Rondung.
Själva konferensen var fint ordnad och middagen på kvällen var supertrevlig.
Uppsala representerade. Här Elin, Karin, Eva-Lotta och jag! Foto: Maria Wickström
Paola Oras och Elisabet Rondung
Maria Wickström och jag!
Tack för en fin konferens! Jag längtar redan till nästa.
Idag är nästan var tredje förlossning i Sverige en igångsatt förlossning. På kort tid har antalet induktioner ökat dramatiskt, och trenden visar inga tecken på att avta. År 1993 var 7,8 % av födslarna igångsättningar. År 2011 sattes 14.1 % av alla förlossningar igång. Tio år senare – år 2021 – så hade den siffran stigit till 26,1 % (Socialstyrelsen). Det är en häpnadsväckande ökning på väldigt kort tid.
En förklaring till ökningen är att vi har anammat en väldigt medicinsk approach till barnafödande. Därför är det av stor vikt att utvärdera de kortsiktiga och långsiktiga konsekvenserna av denna approach. Ibland finns det goda medicinska anledningar att sätta igång en förlossning. Men antalet igångsättningar i gruppen frisk mor med friskt barn ökar också.
Eftersom principen inom medicin är first do no harm så är det skevt med denna lavinartade ökning av igångsättningar som i princip säljs in som ofarliga. Var är ödmjukheten?
Det är inte kvinnor som genom en randomiserad kontrollerad studie ska bevisa att de kan föda barn. Det är vi som ska bevisa att igångsättningar inte kommer med onödiga risker. Om vi får en antydan till att det kan finns inneboende risker, alltså att igångsättningar kan göra mer skada än nytta, så bör vi ta det på största allvar. Allt som inte är en randomiserad kontrollerad studie kan inte viftas bort.
Nu finns det en ny intressant vetenskaplig artikel där forskarna har tittat på vilka risker en igångsättning kan medföra för barnet som utsätts för den.
Syftet med studien var att undersöka de inneboende risker som finns för barnet med en igångsättning
Två grupper jämfördes med varandra – induktionsgruppen med den spontana förlossningsgruppen. Alla kvinnor med registrerade singelgraviditeter med låg risk vid en graviditetsålder mellan 37 + 0 och 41 + 6 veckor i Sverige från 1999 till 2017 inkluderades i studien. Data samlades in från Svenska medicinska födelseregistret. En planerad igångsättning var förknippad med en högre risk för infektion i fostervatten och fosterhinnor, bakteriell sepsis (blodförgiftning), hjärnblödning, assisterad ventilation, gulsot, APGAR poäng som var mindre än 7 efter 5 minuter och neonatala anfall jämfört med förlossningar med spontan förlossningsstart. Det gick inte att se någon skillnad vad gäller dödlighet mellan grupperna.
Forskarna kommer i studien till slutsatsen att igångsättning av förlossningen i sig är associerat med neonatala komplikationer, även om det med en observationsstudie som den här inte går att fastställa något kausalt samband.
Jag citerar forskargruppens egen slutsats i den vetenskapliga artikeln:
Consequently, elective IOL should be performed with caution and the criteria of elective induction should be continuously reviewed as research is advancing. Pregnant women should always receive information about labor induction, advantages and disadvantages, in order to make an informed decision. The findings of the study are presented as associations and not correlations. Further research is needed, both for short- and long-term outcomes and in order to examine strategies for risk prevention in the future.
Min egen slutsats är denna:
Det är viktigt att informera kvinnor om den ökade risk för barnet som kommer med en igångsättning. En frisk mor med ett friskt barn gynnas ofta av att invänta spontan förlossningsstart.
Bengtsson, F., Ekéus, C., Hagelroth, A. et al. Neonatal outcomes of elective labor induction in low-risk term pregnancies. Sci Rep13, 15830 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-42413-6
Jag har läst en väldigt intressant Cochrane review, en översiktsartikel som har rubriken ”Planned hospital birth compared with planned home birth for pregnant women at low risk of complications.” Artikeln är bakom betalvägg men jag ska göra mitt bästa för att förklara resultaten och framförallt vilka resonemang den innehåller, här på bloggen.
Det är till sin natur svårt att lotta födande kvinnor till att antingen föda hemma eller på sjukhus. Just därför finns det inte några stora kontrollerade randomiserade studier inom detta område. RCT:s (randomized controlled trials) är den typ av studier som anses ha högst evidensgrad, näst efter stora metaanalyser där flera studier analyseras och forskarna väger samman resultaten.
Bakgrunden till artikeln
Artikeln är författad av Ole Olsen och Jette Clausen. Det är en uppdatering av en äldre översiktsartikel. Bakgrunden till uppdateringen är att det har tillkommit alltfler observationsstudier av god kvalité som visar att planerade sjukhusfödslar på många ställen inte kan uppvisa några tydliga fördelar för friska kvinnor – såsom en lägre mödra eller barnadödlighet. Istället är de planerade sjukhusfödslarna associerade med en mängd onödiga interventioner och iatrogena komplikationer.
”WHO has raised concern that the increasing medicalisation of childbirth tends to undermine women’s own capability to give birth and negatively impacts their childbirth experience.”
Eftersom det inte finns så många randomiserade studier (av förklarliga skäl) så kunde författarna till artikeln endast ”godkänna” en studie med 11 deltagare för granskning. Och givetvis är det svårt att dra säkra slutsatser från en studie med ett så litet underlag.
Poängen med den här artikeln är dock inte studien med de 11 deltagarna utan hela diskussionen om fenomenet. I den diskussionen vävs alla de observationsstudier av god kvalité in.
Att alla friska kvinnor med förväntat friska födslar ska föda på sjukhus är en intervention som aldrig har utvärderats i randomiserade kontrollerade studier
Hypotesen: att en planerad sjukhusfödsel förbättrar utfallet för just den här gruppen kvinnor har aldrig blivit ordentligt utvärderad. Jag citerar ur studien:
”It is of historical interest to note that the transfer of low-risk births from home to hospital in the 1960s, despite lack of high-quality evidence, was one of the pivotal issues when Archie Cochrane laid out the ideological ground for the Cochrane Collaboration. Cochrane awarded ”the wooden spoon” to obstetrics (Cochrane 1989) , because ”The speciality missed its first opportunity in the sixties, when it failed to randomise the confinement of low-risk pregnant women at home or hospital. Then, having filled the emptying beds by getting nearly all pregnant women into hospital, the obstetricians started to introduce a whole series of expensive innovations into the routines of pre- and postnatal care and delivery, without any rigorous evaluation.”
Logiken bakom denna intervention
Idén bakom den medikaliserade modellen för födandet är att det är säkrare att befinna sig på sjukhus – ifall något händer. Alltså är födandet endast säkert i retrospekt eftersom patologi kan uppstå likt en blixt från klar himmel ur kvinnans egen kropp.
Det som inte har tagits i beaktande är de sidoeffekter som följer av denna intervention.
En planerad sjukhusfödsel är en komplex intervention och författarna till artikeln har använt en ram för att djupare kunna analysera den.
Interventionskaskaden som ett koncept
Den första interventionen är att lämna hemmet, sitta i bilen med värkar, hitta en parkeringsplats och till sist möta sjukhuspersonalen. Andra däggdjur flyttar vi inte gärna i anslutning till en födsel, vi vet att det är kontraproduktivt att ta dem ur sin välkända miljö. Det leder till komplikationer.
Väl på sjukhuset stannar födandet ofta av och det är inte ovanligt att paret blir lämnade ensamma med CTG – apparaten. Känslan av otålighet och att sitta av tiden i okänd miljö leder inte sällan till att förlossningen puttas igång med hjälp av olika interventioner.
Ganska snart vill kvinnan ha en epidural. Författarna till artikeln menar att det är en är en helt logisk följd av hur förlossningsvården är uppbyggd.
Väldigt tidigt i förloppet har kvinnan som föder blivit störd med olika avbrott. Förflyttning, okänd miljö, okända människor, kanske ängslan, osäkerhet, otålighet, vaginal undersökning, CTG. En epidural.
Här är min egen tolkning av figuren i den vetenskapliga artikeln som fått namnet Kaskad av interventioner och komplikationer
Kaskad av interventioner och komplikationer
Vad de studier som har tittat på utfall vid planerade hemfödslar respektive utfall vid planerade sjukhusfödslar kommer fram till är bland annat detta:
Risken för stor blödning eller infektion efter förlossningen ökar med 50 % i den grupp som planerar för födsel på sjukhus. Risken för interventioner såsom klipp, oxytocinstimulering och epidural ökar med mer än 50 %. Risken för kejsarsnitt ökar med 20 %. Överföring av barnet till neonatal ökar markant i den grupp som planerade för födsel på sjukhus.
Amningsstart försvåras, osv osv.
Mönstret av att de planerade sjukhusfödslarna konstant gör mer skada än nytta för gruppen friska kvinnor med förväntat friska födslar återkommer igen och igen när man tittar på utfallen i de studier som är gjorda.
Olsen O, Clausen JA. Planned hospital birth compared with planned home birth for pregnant women at low risk of complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 3. Art. No.: CD000352. DOI: 10.1002/14651858.CD000352.pub3. Accessed 03 April 2023.
Hej, jag heter Alexandra Goldberg och är barnmorska och doktorand. Jag är nog mest igenkänd som den som har implementerat bröstmjölksstimulering under graviditeten för gravida med diabetes i Sverige, vilket även spritt sig till Norge och Finland. Mitt forskningsområde är främst typ 1 diabetes och graviditet, födsel och amning. Intresset för det här forskningsområdet och specifikt bröstmjölksstimulering under graviditet väcktes när jag väntade mitt första barn. Jag hade då levt med typ 1 diabetes i 21 år och tillhörde definitivt kategorin spetspatient med tanke på att jag dessutom var både sjuksköterska och barnmorska. Det var uppenbart att diabetes och obstetrik tillsammans var svårt att ha en fördjupad kunskap i för många inom sjukvården. Min önskan om att utbilda all personal inom obstetrik i diabetes och all personal inom diabetes i obstetrik har lett till att jag föreläser på barnmorskeprogrammet på Karolinska Institutet och Uppsala universitet samt på diabetessjuksköterskeprogrammet i Uppsala.
Analyserar bröstmjölk!
Att hur vi vårdar också skiljer sig mellan alla sjukhus var något jag upptäckte tydligt under min första graviditet då jag gjorde mina kontroller på ett sjukhus och arbetade på ett annat sjukhus. Vi gjorde en studie på detta som visade att alla med typ 1 diabetes under sin graviditet och födsel vårdas på 29 olika sätt i Sverige.
Barnmorskor behöver se och lyfta det friska
Det som mest av allt berörde mig under mina graviditeter var känslan av hur sjuk jag var i min typ 1 diabetes. Som barnmorska hade jag utbildats och gått på djupet i det friska och normala. Jag drömde om att själv få uppleva den fysiologiska födseln och glädjen i att vänta ett barn. Så blev det inte. Efter att ha bearbetat besvikelsen har jag insett att vad alla med någon form av sjukdom eller begränsning under sin graviditet behöver är att vi barnmorskor arbetar för att se, lyfta och uppmuntra det friska och normala i deras graviditet, födsel eller amningen. Kanske till och med i större utsträckning än om allt är friskt och normalt. Du kan genomgå en i övrigt normal graviditet, fysiologisk födsel och helamma ditt barn från födsel även om du till exempel samtidigt är förstföderska och lever med typ 1 diabetes. Däremot tror jag att vi behöver utforma vården och stötta alla med till exempel diabetes på ett annat sätt än vad vi gör idag.
Doris föds
Råmjölk istället för bröstmjölksersättning till nyfödda
Halva min kommande avhandling handlar om att stödja gravida med diabetes så att också de får möjlighet att helamma sina barn. Vi vet sedan innan att helamning har många positiva fördelar och mjölkersättning har många negativa konsekvenser för både mamma och barn. Jag brukar säga att amning börjar redan under graviditeten och fortsätter även genom födseln. Genom att bröstmjölksstimulera från graviditetsvecka 36+0, om du lever med någon form av diabetes under din graviditet, 6-10 minuter per bröst två gånger per dag så har du möjlighet att kunna ge ditt barn din råmjölk istället för mjölkersättning. Idag rekommenderas nämligen alla barn till mammor med medicinskt behandlad diabetes att tillmatas utöver amning, eftersom de har risk att drabbas av lågt blodsocker första levnadsdygnet. Intressant i detta sammanhang är då att mjölkersättning i sig ökar barnets insulinproduktion och att om barn till mammor med kostbehandlad diabetes ammas och tillmatas med mjölkersättning jämfört med att bara ammas så har de som också får mjölkersättning ökad risk att få låga blodsocker.
Ungefär 85% får ut råmjölk under graviditeten när de bröstmjölksstimulerar. Median att få ut är 5 ml. Det är alltså små men väldigt värdefulla mängder det handlar om. Får du inte ut något så säger det inget om din kommande amning eller bröstmjölksproduktion. I våra studier så finns det förstföderskor med typ 1 diabetes som inte fått ut råmjölk under graviditeten men som sedan fått ut tillräckligt efter de fött så att de kunnat helamma sina barn från start. Det är därför bra att fortsätta öva men inte tänka så mycket på vad som kommer. Många beskriver också att de inte får ut något vecka 36 och 37 men i vecka 38 börjar det sedan komma. Det är alltid värt att fortsätta. Råmjölken som kommer ut under graviditeten kan frysas i frysen hemma och sedan tas med i en kylväska med frysklamp till förlossningen, den håller 24h i kylväskan så lägg gärna över råmjölken i en frys på förlossningen. Värm upp ca 5ml i taget i vattenbad. Det bästa är att bröstmjölksstimulera efter amning och ge den färska råmjölken på tesked i första hand.
Ungefär 97% önskar helamma sina barn i 6 mån och 2019 så var det 9,7% som helammade sina barn i 6 månader i Sverige. På många kliniker tillmatas mer än en tredjedel av fullgångna barn till friska mammor med mjölkersättning redan på BB. Faktorer som ryggbedövning och värkstimulerande dropp kan påverka amningen negativt och det är ibland upp till mer än 75% som har det under sin födsel. Dessa siffror visar på att vi behöver fler verktyg för att fler ska nå sina önskade amningsmål. Att till exempel börja bröstmjölksstimulera under igångsättningen eller i värkpaus eller efter en väl fungerande ryggbedövning kan vara ett sätt att förbereda sig på sin amning, den fjärde trimestern.
Att bröstmjölksstimulera under sin graviditet eller födsel är enligt mig ett sätt att ta tillbaka makten över sin amning och ett sätt att själv jobba för det friska och normala.
Jag fick frågan om att diskutera fenomenet ”freebirth” i en podcast strax efter att jag själv börjat göra efterforskningar inom ämnet. Det är av naturliga skäl ett ämne som väcker otroligt mycket känslor! Jag ska därför försöka bena lite varsamt i det. För det finns mycket intressant att diskutera om freebirthing. Men det som kanske intresserar mig mest är hur själva diskussionen om fenomenet freebirth ser ut i vårt samhälle. Det är närmast ett tabu att diskutera och kan innebära ett socialt stigma att vara den som föder utanför systemet. Trots att det är varje kvinnas rätt.
Vad innebär freebirth?
Ja hur definieras freebirth? En bred definition är att inkludera alla som väljer att föda utanför systemet i någon form. Det innebär oftast att planera för att föda hemma utan legitimerade barnmorskor närvarande. I Sverige säger vi ”oassisterad förlossning” om att föda utan barnmorskor. Men det betyder ju inte att förlossningen behöver vara oassisterad. En partner, familjemedlemmar eller andra stödpersoner kanske närvarar istället.
I den vetenskapliga litteraturen på området inkluderas alla som på olika sätt föder utanför systemet under paraplyet ”freebirth” – alltså även högriskfödslar som sker i hemmet med barnmorskor närvarande. Så jag väljer att använda den breda definitionen. Men framförallt är freebirth en födsel som har planerats att ske utan legitimerad vårdpersonal närvarande.
Är de som väljer en freebirth dumma i huvudet?
När ämnet kommer på tal dyker den bilden ofta upp: kvinnor som väljer att föda utanför systemet avfärdas som tokiga galningar. Galningar som varken vet sitt eget eller sitt barns bästa. Jag har nog själv gjort mig skyldig till att spä på den bilden. Men stämmer den?
Definitivt inte. Skulle jag säga idag.
Tvärtom så tror jag att många av de som planerar för en freebirth är betydligt mer pålästa och kunniga än många som väljer att göra som de blir tillsagda. De kvinnorna har gjort en egen riskvärdering och landat i en annan slutsats än den som vår mainstream förlossningskultur förespråkar.
Men det betyder inte att jag inte ser att det kan finnas risker eller faror med fenomenet. Vilket är en helt annan sak.
Jag dömer bara inte reflexmässigt ut kvinnor som väljer en freebirth. Jag väljer att lyssna på dem noga istället.
För det är precis här skon klämmer enligt mig. Många barnmorskor och läkare blir så otroligt ivriga på att berätta hur livsfarligt det är att föda oassisterat hemma och tror att DE vet en massa saker som de här kvinnorna inte vet. Tänk om det är precis tvärtom? Att det är just de här kvinnorna som har något att berätta. Tänk om det är vi som borde spetsa öronen och börja lyssna istället.
Det handlar om trygghet och om att undvika trauma
De forskare som har lyssnat till kvinnornas berättelser kommer till ungefär samma slutsats:
Kvinnor som har valt alternativet oassisterad hemfödsel eller ”freebirth” har mycket noggrant vägt olika risker mot varann. De har lagt energi och möda på sina riskvärderingar och kommit till slutsatsen att en sjukhusfödsel inte är lika säker som en födsel i hemmet.
Delvis kan man därför säga att freebirth är ett fenomen som säger något om vilka stora brister som finns i vår förlossningsvård – mer än vad det berättar om de kvinnor som faktiskt väljer detta alternativ. Jag citerar här ur en artikel av Jackson et al. 2020:
Women who gave birth outside the system in Australia had the countercultural belief that their knowledge about what was best and safest had greater authority than the socially accepted experts in maternity care. The women did not believe the rhetoric about the safety of hospitals and considered a biomedical approach towards birth to be the riskier birth option compared to giving birth outside the system. Previous birth experiences taught the women that hospital care was emotionally unsafe and that there was a possibility of further trauma if they returned to hospital.
Just den vetenskapliga artikeln tycker jag sammanfattar ganska väl vilken process det är för kvinnor att välja en freebirth. Jag har ”översatt” två av de grafiska figurerna från den vetenskapliga artikeln så att du som läser här enkelt ska kunna ta del av processen.
När ett fenomen upphöjs till ideologi
Risken eller faran med freebirth (eller ja, vadsomhelst egentligen) är – tror jag – när det framställs som ett ideal. När en förlossning utan legitimerade barnmorskor närvarande blir ett mål i sig.
Om en kvinna blir traumatiserad av sin förlossning på sjukhus har vi alla ett ansvar. Att som samhälle vända den kvinnan ryggen är ett svek. Att inte lyssna eller erbjuda henne något som rimmar med de egna värderingarna eller synen på födandet. Det är faktiskt vårt fel. Om facebokgruppen med ”radical birthkeepers” som innehåller vissa karismatiska röster blir den enda gemenskapen eller trösten – ja det är också vårt fel.
För idag, om en planerad freebirth leder till en katastrof. Vem får då skulden av samhället?
Kvinnan.
Alltid kvinnan.
Men det är faktiskt inte hennes skuld att bära.
Referenser:
Jackson, M.K., Schmied, V. & Dahlen, H.G. Birthing outside the system: the motivation behind the choice to freebirth or have a homebirth with risk factors in Australia. BMC Pregnancy Childbirth20, 254 (2020). https://doi.org/10.1186/s12884-020-02944-6
Henriksen L, Nordström M, Nordheim I, Lundgren I, Blix E. Norwegian women’s motivations and preparations for freebirth-A qualitative study. Sex Reprod Healthc. 2020 Oct;25:100511. doi: 10.1016/j.srhc.2020.100511. Epub 2020 Apr 4. PMID: 32283477.
Jackson M, Dahlen H, Schmied V. Birthing outside the system: perceptions of risk amongst Australian women who have freebirths and high risk homebirths. Midwifery. 2012 Oct;28(5):561-7. doi: 10.1016/j.midw.2011.11.002. Epub 2012 Feb 1. PMID: 22300611.
Övervakningssystem med CTG inklusive storbildsskärm med alla pågående ”kurvor” ute på expeditionen är standard på våra förlossningsavdelningar. En stor del av känslan av säkerhet på en förlossningsavdelning ligger i den gemensamma övervakningen av alla dessa pågående registreringar.
Ny forskning visar att centrala fosterövervakningssystem kanske inte främjar säker vård under förlossningen. Detta eftersom det i hög grad påverkar barnmorskor och läkares beteende. Frågan är om det i själva verket kan underminera säkerheten för mor och barn?
Varför ha CTG på storbildsskärm ute på expeditionen?
CTG på storbildsskärm ute på expeditionen antas erbjuda bättre översyn som minskar risken att en enskild barnmorska eller läkare misslyckas med att reagera på en mycket avvikande kurva. Antagandet är att det gör förlossningsvården säkrare för mor och barn. Men det finns ingen forskning som tydligt visar att så är fallet. Däremot finns det studier som visar att tiden som barnmorskor spenderar inne på förlossningssalen med kvinnan minskar när CTG på storbildsskärm införs.
Förlossningsläkaren Kirsten A. Small med kollegor har publicerat en mycket intressant vetenskaplig artikel i tidskriften Women and Birth:
“I’m not doing what I should be doing as a midwife”: An ethnographic exploration of central fetal monitoring and perceptions of clinical safety”
Det är första gången någon undersöker på vilket sätt barnmorskor och läkare förändrar sina beteenden som en följd av att CTG på storbildsskärm införs på en avdelning. Data (kvalitativ med intervjuer och observationer) samlades in på ett sjukhus i Australien med 5000 födslar/ år – som år 2016 valde att införa ett stort centralt CTG- övervakningssystem.
Syftet med den här studien var att undersöka och beskriva om och hur personalen modifierade sina beteenden rörande ”säkerhet” vid vården under förlossningen. Forskningen är en del i ett större doktorandprojekt som syftar till att undersöka frågor om interprofessionell makt i relation till användningen av ett centralt fosterövervakningssystem.
Vad blev resultatet?
Analysen visar att flera nya beteenden tillkom efter införandet av det centrala övervakningssystemet. Framförallt: fokus flyttade bort från den födande till tekniken. Vissa i personalgruppen modifierade hela sin inställning till beslutsfattande. Den ökade synligheten av informationen vid den centrala övervakningen ute på expeditionen innebar ständiga arbetsavbrott. Övervakningen bidrog till rädsla och förlust av självförtroende hos barnmorskorna, samt ledde till en press att ingripa.
Så påverkar CTG på storbildsskärm beslutsfattande:
Det blev vanligare att beslut fattades av läkare och teamledare på avdelningen baserat på den information som presenterades på den centrala övervakningsskärmen. Att prata med den födande kvinnan och hennes barnmorska fick lägre prioritet. Många samtal om kvinnans vård och planeringen av vården pågick således utan att involvera kvinnan och utan att involvera barnmorskan. Det innebär att relevant och vital information om kontext och upplevelse uteblev från många diskussioner – och många beslut.
Arbetsavbrott, stress och rädslor
Barnmorskorna blev ofta tvungna att sluta med vad de gjorde för att svara på frågor om kurvan. Närvaron av det centrala övervakningssystemet skapade en känsla av att vara övervakad av någon som kunde komma in genom dörren när som helst. Oförmågan att kontrollera omgivningen skapade stress och ökad vaksamhet.
Press att intervenera
Barnmorskorna modifierade sin hantering av kvinnornas förlossningar i ett försök att undvika störande inträden i förlossningsrummet. De begränsade till exempel den födande kvinnans rörelsemönster i försök att få till en tolkningsbar CTG.
Personalen var medveten om att det fanns perioder då ingen observerade CTG vid den centrala övervakningsstationen och att det var problematiskt att anta att någon skulle märka och svara på en onormal CTG, som denna barnmorska beskrev:
Du antar typ att någon tittar på CTG. Så att du typ skulle anta att om kurvan börjar bli dåligt så hoppas du verkligen att någon kommer ner och hjälper till. Men du kan inte garantera att någon tittar på din kurva och du kan inte garantera att någon faktiskt kommer och hjälper till.
Forskarna kom till den här slutsatsen:
Central fosterövervakning har införts på bred front i syfte att förbättra säkerheten för mor och barn. Det har dock inte varit känt hur tekniken påverkar barnmorskor och läkares beteende, vården som ges och vidare: resultaten av den vården. Denna studie visar att personalen verkligen modifierade sina beteenden som en konsekvens av införandet av det centrala fosterövervakningssystemet.
Studien väcker frågor om säkerheten i beslutsprocesser som främst fokuserar på informationen som är tillgänglig från det centrala övervakningssystemet.
”This research highlights that the use of central fetal monitoring in one maternity service introduced behaviour changes among clinicians which may possibly undermine perinatal safety. Further research is required to examine this concern. Decisions to implement expensive central fetal monitoring technology should be carefully considered while this evidence is collected.”
Vad kan studien om CTG bidra med?
Min egen erfarenhet är i linje med det som forskarna kommer fram till i den här studien. När CTG på storbildsskärm tillkommer så förflyttas diskussioner om vården av den födande i hög grad från kvinnan och från förlossningssalen till ett annat rum. Det kan äventyra säkerheten eftersom viktiga pusselbitar av information ofta lämnas ute. Det kan också bli otydligt vem det är som egentligen har ”koll” på kurvan. Men framförallt: Den kvalitativa och mjuka informationen – den relationella kompetens som finns att hämta i närvaron och samspelet med den födande kvinnan – riskerar att urholkas.
Jag hoppas att den här studien kan öppna upp för viktiga diskussioner om hur CTG på storbildsskärm ute på expeditionen påverkar beteenden och beslutsfattande hos personalen. Det är en viktig diskussion som handlar om vad säker förlossningsvård egentligen är.
Referens
Kirsten A Small et al, “I’m not doing what I should be doing as a midwife”: An ethnographic exploration of central fetal monitoring and perceptions of clinical safety” Women and Birth Volume 35, Issue 2, March 2022, Pages 193-200
Nyss publicerades en studie i The Lancet som är gjord av barnmorskor i Sverige. Resultatet är helt fantastiskt: Det går att minska svåra bristningar i slutet av en förlossning med nästan en tredjedel. Hur? Jo, interventionen är att vara två barnmorskor i förlossningsrummet precis på slutet när barnet håller på att födas fram. Det är en komplex intervention eftersom den kan utföras på ganska många olika sätt. Men kontentan är att försöka hjälpa kvinnan att föda fram barnet så långsamt som möjligt precis på slutet så att vävnaden hinner töja sig. Något som är särskilt viktigt när det är första barnet som ska födas. Att vara två barnmorskor innebär att man kan trygga varann och ge mer stöttning till den födande kvinnan.
Såhär skulle man också kunna beskriva interventionen:
Det långsamma framfödandet gynnas att att två barnmorskor tryggar varann att låta kvinnan föda i sin takt.
Det finns nämligen två faktorer som är viktiga när det handlar om att undvika en stor bristning.
Det långsamma framfödandet av barnets huvud så att musklerna i vagina hinner tänja sig
Möjligheten till eftergivlighet och töjbarhet i vävnaden
Kvinnors instinktiva beteenden under en fysiologisk födsel skyddar vävnaden. Utan det värkstimulerande droppet så går det oftast ganska långsamt precis på slutet när det första barnet ska födas fram. Att instinktivt vilja ”hålla tillbaka” och sätta ihop knäna när huvudet står i genomskärning är ett utmärkt sätt att skydda perineum. Forskning visar också att det är mer sällsynt med stora bristningar när kvinnor föder inom alternativa vårdformer, tex vid hemfödslar.
Men på sjukhus så föder en majoritet av förstföderskor med epidural och dropp. Och antalet induktioner har fortsatt att öka sedan flera år tillbaka: medikaliseringstrenden inom förlossningsvården är tydlig. För en barnmorska blir det lätt mycket att hålla koll på precis mot slutet av en födsel. Men det finns alltså ett sätt att skydda förstföderskor mot svåra bristningar som nu är vetenskapligt utvärderat: stöttning av en barnmorskekollega de sista 15 minutrarna kan minska andelen sfinkterrupturer med nästan en tredjedel! Av de mammor (samtliga väntade sitt första barn) som födde med två barnmorskor på rummet så fick 3,9 procent en sfinkterskada jämfört med 5,7 procent av dem som födde med stöd från endast en barnmorska. Alltså – wow.
Det är verkligen wow eftersom resultatet så tydligt visar att närvaro och barnmorskestöd kan göra skillnad. En multifaktoriell intervention är testad i en stor randomiserad studie. Jag är så glad över det här eftersom diskussionen nu kanske äntligen kan byta fokus från att handla om enskilda skyddande faktorer såsom ett finskt grepp, en plastmojäng, en varm handduk eller ett manuellt perinealskydd. Vi människor fungerar nog så, vi vill veta EXAKT vilken stekspade som är magisk. Men sanningen är att det kanske inte finns någon sådan magisk tingest som lätt som en plätt kan appliceras på alla födslar.
Hur gick interventionen med två barnmorskor till?
Kort och gott handlade interventionen om att kalla in en till barnmorskekollega mot slutet. Vad den andra barnmorskan gjorde för att hjälpa till att skydda kvinnan från stor bristning varierade. Men det handlade om stöttning, observation, att ge respons och kanske tips på någon förebyggande strategi. Jag har själv deltagit i studien som barnmorska under några födslar i Stockholm sommaren 2019.
Eftersom endast förstföderskor deltog i den här studien så går det inte att direkt överföra resultatet till omföderskor. Själv känner jag också att det är viktigt att interventionen görs kvinnocentrerat: alltså följsamt och inte som en pålaga utifrån. För det är möjligt att en föderska som föder lugnt och stilla på knä, helt guidad av sina egna krystimpulser, kan bli störd av att en okänd person dyker upp oanmält precis på slutet. Om den andra barnmorskan ”tar över” utan att känna in stämningen i rummet, ja då kan ju det givetvis störa.
We use cookies on our website to give you the most relevant experience by remembering your preferences and repeat visits. By clicking “Accept All”, you consent to the use of ALL the cookies. However, you may visit "Cookie Settings" to provide a controlled consent.
This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may affect your browsing experience.
Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. These cookies ensure basic functionalities and security features of the website, anonymously.
Cookie
Varaktighet
Beskrivning
cookielawinfo-checkbox-analytics
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional
11 months
The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy
11 months
The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.
Functional cookies help to perform certain functionalities like sharing the content of the website on social media platforms, collect feedbacks, and other third-party features.
Performance cookies are used to understand and analyze the key performance indexes of the website which helps in delivering a better user experience for the visitors.
Analytical cookies are used to understand how visitors interact with the website. These cookies help provide information on metrics the number of visitors, bounce rate, traffic source, etc.
Advertisement cookies are used to provide visitors with relevant ads and marketing campaigns. These cookies track visitors across websites and collect information to provide customized ads.
