CTG på storbildsskärm

Kan CTG på storbildsskärm ute på expeditionen underminera säkerheten för mor och barn?

Övervakningssystem med CTG inklusive storbildsskärm med alla pågående ”kurvor” ute på expeditionen är standard på våra förlossningsavdelningar. En stor del av känslan av säkerhet på en förlossningsavdelning ligger i den gemensamma övervakningen av alla dessa pågående registreringar.

Ny forskning visar att centrala fosterövervakningssystem kanske inte främjar säker vård under förlossningen. Detta eftersom det i hög grad påverkar barnmorskor och läkares beteende. Frågan är om det i själva verket kan underminera säkerheten för mor och barn?

Varför ha CTG på storbildsskärm ute på expeditionen?

CTG på storbildsskärm ute på expeditionen antas erbjuda bättre översyn som minskar risken att en enskild barnmorska eller läkare misslyckas med att reagera på en mycket avvikande kurva. Antagandet är att det gör förlossningsvården säkrare för mor och barn. Men det finns ingen forskning som tydligt visar att så är fallet. Däremot finns det studier som visar att tiden som barnmorskor spenderar inne på förlossningssalen med kvinnan minskar när CTG på storbildsskärm införs.

Förlossningsläkaren Kirsten A. Small med kollegor har publicerat en mycket intressant vetenskaplig artikel i tidskriften Women and Birth:

 “I’m not doing what I should be doing as a midwife”: An ethnographic exploration of central fetal monitoring and perceptions of clinical safety”

Det är första gången någon undersöker på vilket sätt barnmorskor och läkare förändrar sina beteenden som en följd av att CTG på storbildsskärm införs på en avdelning. Data (kvalitativ med intervjuer och observationer) samlades in på ett sjukhus i Australien med 5000 födslar/ år  – som år 2016 valde att införa ett stort centralt CTG- övervakningssystem.

Syftet med den här studien var att undersöka och beskriva om och hur personalen modifierade sina beteenden rörande ”säkerhet” vid vården under förlossningen. Forskningen är en del i ett större doktorandprojekt som syftar till att undersöka frågor om interprofessionell makt i relation till användningen av ett centralt fosterövervakningssystem.

Vad blev resultatet?

Analysen visar att flera nya beteenden tillkom efter införandet av det centrala övervakningssystemet. Framförallt: fokus flyttade bort från den födande till tekniken. Vissa i personalgruppen modifierade hela sin inställning till beslutsfattande. Den ökade synligheten av informationen vid den centrala övervakningen ute på expeditionen innebar ständiga arbetsavbrott. Övervakningen bidrog till rädsla och förlust av självförtroende hos barnmorskorna, samt ledde till en press att ingripa.

Så påverkar CTG på storbildsskärm beslutsfattande:

Det blev vanligare att beslut fattades av läkare och teamledare på avdelningen baserat på den information som presenterades på den centrala övervakningsskärmen. Att prata med den födande kvinnan och hennes barnmorska fick lägre prioritet. Många samtal om kvinnans vård och planeringen av vården pågick således utan att involvera kvinnan och utan att involvera barnmorskan. Det innebär att relevant och vital information om kontext och upplevelse uteblev från många diskussioner – och många beslut.

Arbetsavbrott, stress och rädslor

Barnmorskorna blev ofta tvungna att sluta med vad de gjorde för att svara på frågor om kurvan. Närvaron av det centrala övervakningssystemet skapade en känsla av att vara övervakad av någon som kunde komma in genom dörren när som helst. Oförmågan att kontrollera omgivningen skapade stress och ökad vaksamhet.

Press att intervenera

Barnmorskorna modifierade sin hantering av kvinnornas förlossningar i ett försök att undvika störande inträden i förlossningsrummet. De begränsade till exempel den födande kvinnans rörelsemönster i försök att få till en tolkningsbar CTG.

Personalen var medveten om att det fanns perioder då ingen observerade CTG vid den centrala övervakningsstationen och att det var problematiskt att anta att någon skulle märka och svara på en onormal CTG, som denna barnmorska beskrev:

Du antar typ att någon tittar på CTG. Så att du typ skulle anta att om kurvan börjar bli dåligt så hoppas du verkligen att någon kommer ner och hjälper till. Men du kan inte garantera att någon tittar på din kurva och du kan inte garantera att någon faktiskt kommer och hjälper till.

Forskarna kom till den här slutsatsen:

Central fosterövervakning har införts på bred front i syfte att förbättra säkerheten för mor och barn. Det har dock inte varit känt hur tekniken påverkar barnmorskor och läkares beteende, vården som ges och vidare: resultaten av den vården. Denna studie visar att personalen verkligen modifierade sina beteenden som en konsekvens av införandet av det centrala fosterövervakningssystemet.

Studien väcker frågor om säkerheten i beslutsprocesser som främst fokuserar på informationen som är tillgänglig från det centrala övervakningssystemet.

”This research highlights that the use of central fetal monitoring in one maternity service introduced behaviour changes among clinicians which may possibly undermine perinatal safety. Further research is required to examine this concern. Decisions to implement expensive central fetal monitoring technology should be carefully considered while this evidence is collected.”

Vad kan studien om CTG bidra med?

Min egen erfarenhet är i linje med det som forskarna kommer fram till i den här studien. När CTG på storbildsskärm tillkommer så förflyttas diskussioner om vården av den födande i hög grad från kvinnan och från förlossningssalen till ett annat rum. Det kan äventyra säkerheten eftersom viktiga pusselbitar av information ofta lämnas ute. Det kan också bli otydligt vem det är som egentligen har ”koll” på kurvan. Men framförallt: Den kvalitativa och mjuka informationen – den relationella kompetens som finns att hämta i närvaron och samspelet med den födande kvinnan – riskerar att urholkas.

Jag hoppas att den här studien kan öppna upp för viktiga diskussioner om hur CTG på storbildsskärm ute på expeditionen påverkar beteenden och beslutsfattande hos personalen. Det är en viktig diskussion som handlar om vad säker förlossningsvård egentligen är.

Referens

Kirsten A Small et al, “I’m not doing what I should be doing as a midwife”: An ethnographic exploration of central fetal monitoring and perceptions of clinical safety” Women and Birth Volume 35, Issue 2, March 2022, Pages 193-200

Färre svåra förlossningsskador med två barnmorskor på rummet!

Nyss publicerades en studie i The Lancet som är gjord av barnmorskor i Sverige. Resultatet är helt fantastiskt: Det går att minska svåra bristningar i slutet av en förlossning med nästan en tredjedel. Hur? Jo, interventionen är att vara två barnmorskor i förlossningsrummet precis på slutet när barnet håller på att födas fram. Det är en komplex intervention eftersom den kan utföras på ganska många olika sätt. Men kontentan är att försöka hjälpa kvinnan att föda fram barnet så långsamt som möjligt precis på slutet så att vävnaden hinner töja sig. Något som är särskilt viktigt när det är första barnet som ska födas. Att vara två barnmorskor innebär att man kan trygga varann och ge mer stöttning till den födande kvinnan.

Såhär skulle man också kunna beskriva interventionen:

Det långsamma framfödandet gynnas att att två barnmorskor tryggar varann att låta kvinnan föda i sin takt.

Det finns nämligen två faktorer som är viktiga när det handlar om att undvika en stor bristning.

  1. Det långsamma framfödandet av barnets huvud så att musklerna i vagina hinner tänja sig
  2. Möjligheten till eftergivlighet och töjbarhet i vävnaden

Kvinnors instinktiva beteenden under en fysiologisk födsel skyddar vävnaden. Utan det värkstimulerande droppet så går det oftast ganska långsamt precis på slutet när det första barnet ska födas fram. Att instinktivt vilja ”hålla tillbaka” och sätta ihop knäna när huvudet står i genomskärning är ett utmärkt sätt att skydda perineum. Forskning visar också att det är mer sällsynt med stora bristningar när kvinnor föder inom alternativa vårdformer, tex vid hemfödslar.

Men på sjukhus så föder en majoritet av förstföderskor med epidural och dropp. Och antalet induktioner har fortsatt att öka sedan flera år tillbaka: medikaliseringstrenden inom förlossningsvården är tydlig. För en barnmorska blir det lätt mycket att hålla koll på precis mot slutet av en födsel. Men det finns alltså ett sätt att skydda förstföderskor mot svåra bristningar som nu är vetenskapligt utvärderat: stöttning av en barnmorskekollega de sista 15 minutrarna kan minska andelen sfinkterrupturer med nästan en tredjedel! Av de mammor (samtliga väntade sitt första barn) som födde med två barnmorskor på rummet så fick 3,9 procent en sfinkterskada jämfört med 5,7 procent av dem som födde med stöd från endast en barnmorska. Alltså – wow.

Det är verkligen wow eftersom resultatet så tydligt visar att närvaro och barnmorskestöd kan göra skillnad. En multifaktoriell intervention är testad i en stor randomiserad studie. Jag är så glad över det här eftersom diskussionen nu kanske äntligen kan byta fokus från att handla om enskilda skyddande faktorer såsom ett finskt grepp, en plastmojäng, en varm handduk eller ett manuellt perinealskydd. Vi människor fungerar nog så, vi vill veta EXAKT vilken stekspade som är magisk. Men sanningen är att det kanske inte finns någon sådan magisk tingest som lätt som en plätt kan appliceras på alla födslar.

Hur gick interventionen med två barnmorskor till?

Kort och gott handlade interventionen om att kalla in en till barnmorskekollega mot slutet. Vad den andra barnmorskan gjorde för att hjälpa till att skydda kvinnan från stor bristning varierade. Men det handlade om stöttning, observation, att ge respons och kanske tips på någon förebyggande strategi. Jag har själv deltagit i studien som barnmorska under några födslar i Stockholm sommaren 2019.

Eftersom endast förstföderskor deltog i den här studien så går det inte att direkt överföra resultatet till omföderskor. Själv känner jag också att det är viktigt att interventionen görs kvinnocentrerat: alltså följsamt och inte som en pålaga utifrån. För det är möjligt att en föderska som föder lugnt och stilla på knä, helt guidad av sina egna krystimpulser, kan bli störd av att en okänd person dyker upp oanmält precis på slutet. Om den andra barnmorskan ”tar över” utan att känna in stämningen i rummet, ja då kan ju det givetvis störa.

Men med det sagt. Det här är fantastiska nyheter!

Länk till den vetenskapliga artikeln finns här: Oneplus:thelancet.com/journals/

Ny nationell definition av Aktiv fas under förlossningen

Nu har Sveriges förening för obstetriker och gynekologer (SFOG) och barnmorskeförbundet enats om en ny definition på aktiv fas av förlossningen. Födandets fysiologi har ju inte förändrats. Men hur förlossningsvården ringar in kvinnor som föder – och därmed vilken typ av hjälp och vilka interventioner som kommer att föreslås – det ska nu förändras. Äntligen. För den gamla ”ramen” eller måttstocken visade sig vara alltför snäv. Som en klädstorlek SMALL till alla. Vi trodde i någon form av missriktad välvilja att det var fel på en massa kvinnors spontana födelseförlopp när det i själva verket var måttstocken det var fel på. Så tokigt kan det bli när ett fel systematiseras. Det visar hur svårt det är att fånga en organisk, dynamisk process in i ett standardiserat ramverk.

Det här är bakgrunden till att den nya definitionen har kommit till. Jag citerar:

”Ny forskning talar för att aktiv fas, brytpunkten för när öppningsgraden av modermunnen ökar i hastighet, föreligger vid minst 5 cm för de flesta kvinnor, förstföderskor såväl som omföderskor. Det som tidigare beskrivits som värksvaghet (modermunnen öppnar sig <1cm/h) har i nyare forskning visat sig vara en alltför strikt tidsindikator och bör inte användas som en enskild faktor för att bedöma förlossningsprogress. Vidare finns vetenskapligt stöd för att partogrammets actionline inte bör användas som enskild indikator för intervention under öppningsskedet, vid spontan start av förlossningen. Det som skiljer från tidigare definition är att det tydliggör den aktiva fasen vid spontan förlossning. Öppningsgraden har ändrats till 5 cm från tidigare 4 cm eller utplånad cervix och öppet 1 cm. Vattenavgång ingår inte i definition av aktiv fas. Etablerat värkarbete som föregår aktiv fas hanteras individuellt.”

Det finns nu forskning som stöder det här om kvinnor som föder:

  • Livmodertappen öppnar sig inte linjärt som en perfekt ritad graf på att papper
  • Förlossningen kan ta lång tid men mor och barn kan ändå må utmärkt efteråt. Det kan med andra ord vara okej att en förlossning tar tid, en normalvariation
  • Det finns stora individuella variationer. Man kan se födelsefysiologin som ett tåg som finns inbyggt i alla kvinnor. Tågen går olika fort
  • Partogrammets actionline är ingen bra prediktor för ett bra utfall

Hur kommer vården och stödet under förlossningar att se ut med den nya definitionen?

Många kvinnor har skrivit till mig och varit oroliga för att det nu kommer bli ÄNNU svårare att få komma in till förlossningen. När det inte längre räcker att ha värkar och vara fyra centimeter öppen! Det visar tydligt att vi behöver tänka om. Frågan ska ju snarare vara – Vilket behov av stöd har du? Vilken hjälp behöver du? Hur kan vi stötta? Vad behövs?

Inte: Hur många centimeter öppen är du?

Louise Lundborg skrev så bra i sitt inlägg i The Positive Birth Calendar 2021, jag citerar:

”Det kommer utmana våra gamla sanningar, våra arbetssätt, våra egna värderingar kring födandet inom förlossningsvården om vi ska kunna individualisera synen på tid under födande, för det finns ingen quick fix när vi nu ska backa bandet lite och tänka att det kanske inte finns ett standardsvar likt 1 cm/timmen. När ska vi intervenera under förlossningen? fick jag som fråga av Märta. Mitt svar är inte enkelt för alla interventioner som görs behöver individualiseras i större utsträckning.

Alla behöver ta eget ansvar och fundera över vad som är rimligt för varje enskild födande de möter. Om det är något vi bör göra före något annat så är det fundera över vilket stöd vi kan ge kvinnor tidigare under födandet, latensfasen och släppa tanken på ”när ska vi intervenera?”. Hur kan vi organisera och bidra till att framtidens födande inte blir hänvisade till att klara sig hemma under den tidiga delen av födandet, innan de är i den aktiva fasen.

Kanske är det precis så enkelt – och samtidigt så svårt. Det spontana födandet är i allra högsta grad en oförutsägbar process och det finns inget standardsvar på hur fort den ska gå. Kvinnor behöver stöd under alla faser av födandet.

Referenser:

Lundborg L. et al. First stage progression in women with spontaneous onset of labor: A large
population-based cohort study. PLoS One. 2020 Sep 25;15(9):e0239724. doi:
10.1371/journal.pone.0239724. PMID: 32976520; PMCID: PMC7518577.

WHO recommendations; Intrapartum care for a positive childbirth experience.
World Health Organization 2018.
WHO | WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience

Rachell Reed, Hannah Dahlen och Milli Hill

Missa inte de här stjärnorna i vår!

Rachel Reed, Hannah Dahlen och Milli Hill

Jag skulle vara så mycket fattigare utan dessa tre personer i mitt liv. Ja det låter kanske lite högtravande eller för all del fånigt men det stämmer ju. Har inte träffat någon av dem – ännu. Men jag har läst vad de har skrivit! Och jag har sett dem intervjuas, bland annat i filmen Birth Time: the documentary.

Hannah Dahlen är en australiensk forskare och barnmorska. Hon har publicerat stora mängder forskning och medverkat i flera filmer om det friska födandet. Alltså, hon är en engagerad forskare som har tagit den ”tredje uppgiften” som det kallas för, på stort allvar. Den som handlar om att dela med sig av och sprida den forskning och kunskap som tas fram inom akademin. Jag skulle säga att kvinnors framtida reproduktiva hälsa världen över på många sätt är beroende av att forskande barnmorskor lyckas med den tredje uppgiften.

En som verkligen har lyckats är barnmorskan och forskaren Rachel Reed. Hennes bok Reclaiming childbirth as a rite of passage är ett mästerverk. Och jag slänger mig inte med såna ord om jag inte verkligen menar det. Men kanske behöver man ha varit med på ett knippe hemfödslar som barnmorska för att förstå hur viktig den boken är.

En som inte är barnmorska alls men som faktiskt hjälper oss alla att förstå att me too aldrig kom så långt som till förlossningsrummen är Milli Hill. Hennes bok ”Give birth like a feminist” tar upp några av vår tids stora och svåra frågor som maktobalansen i förlossningsrummen, det systematiska i att neka kvinnor att göra egna val under sina födslar med hänvisning till ”barnets bästa”. Och om de stora svårigheterna i att överhuvudtaget diskutera detta på ett konstruktivt sätt.

”Currently, we are not getting birth right. This matters primarily because birth is a key human experience that will be remembered in great detail by a woman, and her partner, for the rest of their lives. In this book I have tried to ask some difficult questions about the kind of births that may be possible or desired. These are not easy conversations to have, not least because all women are different and will want to prioritise different things. Added tot his, there is a weight of emotion brought to the discussion by those women who have already given birth and had traumatic and disempowering experiences.”

Ur Give birth like a feminist av Milli Hill

Det fantastiska är att de här tre personerna kommer att gästa Sverige (om än över nätet) och Own Your Birth i vår! Jag har skrivit ner alla datumen och klockslagen i min kalender:

10/2 kl 09.00-10.30 (OBS! Annan tid pga tidsskillnaden till Australien!) Hannah Dahlen berättar om sin forskning om igångsättning och sin syn på interventioner i födandet.

7/4 kl 11.00-12.30 I det här webbinariet berättar Milli Hill hur man tar tillbaka makten över födandet och om sin syn på kvinnors rättigheter.

2/6 kl 11.00-12.30 Rachel Reed berättar mer om sin syn på födandet som en övergångsrit. Hon kommer att delge sina kunskaper om hur man kan stödja fysiologisk födsel på ett holistiskt sätt, och berätta varför förlossningsvårdens nuvarande utformning inte är evidensbaserad.

Deficient bodies and divine interventions

The positive Birth Calendar 2021

Av Agneta Westergren

Hej!

Jag heter Agneta Westergren och har fått äran att medverka i Märtas fantastiska julkalender på temat positivt födande, ett ämne som ligger mig varmt om hjärtat. Jag har själv fött sex barn och är utbildad doula, förlossningspedagog och barnmorska. I juni 2021 disputerade jag på avhandlingen ”Deficient Bodies and Divine Interventions, Women, midwives and the medicalisation of childbirth – A gender perspective”. I det här blogginlägget tänkte jag kort sammanfatta min avhandling.





Min avhandling pryds av min vän Bodil Freys omtolkning och målning av ”Adams skapelse” av Michelangelo, där hon bytt ut de manliga karaktärerna mot kvinnliga.

Den svenska förlossningsvården är bland de främsta i världen sett till utfall (överlevnad) för kvinna och barn. Som i andra höginkomstländer finns dock en medikaliseringstrend i Sverige där ingrepp som igångsättning av förlossning, värkstimulerande dropp, ryggbedövning och kejsarsnitt ökar. Ingrepp på och i kvinnors kroppar – ingrepp som trots goda intentioner paradoxalt nog kan öka risken för komplikationer för både mor och barn – görs utan att alltid informera och involvera kvinnan i besluten.

I min avhandling har jag analyserat kvinnors födelseplaner, deras journaler, deras utvärderingar av förlossningen samt att jag har observerat kvinnor och barnmorskor under förlossningar och intervjuat dem efteråt. Hela avhandlingen genomsyras av ett genusperspektiv för att belysa hur föreställningar om kön och genus påverkar oss alla och så även förlossningsvården.

Jag visar att en medikaliserad syn på kvinnans kropp som bristfällig (deficient) som alltid eller ofta behöver medicinska interventioner under till exempel menstruation, graviditet, förlossning och klimakteriet, tillsammans med samhälleliga könsstereotypa föreställningar om hur kvinnor förväntas vara och agera, till exempel snälla, varma, lyhörda, tillmötesgående och förstående, påverkar:

* Organisationen av förlossningsvården i form av låg bemanning, för få vårdplatser, en fragmenterad vård, hierarkier och ett företräde av den medicinska vårdmodellen med fokus på förlossningen som en (alltid) riskfylld händelse framför den sociala vårdmodellen som ser födandet ur ett helhetsperspektiv, alltså som en social, kulturell, fysisk, psykologisk, sexuell och existentiell händelse som ibland behöver medicinsk intervention.

* Barnmorskorna i form av att de har ett ideal av ett så kallat naturligt födande som de sällan når upp till då de slits mellan att möta organisationens krav på genomströmning, att stötta sina kollegor och att finnas där för kvinnan/paret. För att få verksamheten att fungera har barnmorskor blivit experter på att integrera ett medicinskt-tekniskt kunnande med fysiskt och emotionellt stöd. I kvinnornas utvärderingar av förlossningen låg fokus på barnmorskans egenskaper och barnmorskorna beskrevs som underbara, trevliga, lyhörda, lugna, snälla, omhändertagande, glada, varma, ödmjuka och trygga – egenskaper som ofta är kopplade till föreställningar om kvinnlighet och femininitet. Dessa egenskaper är förstås positiva men här finns också en risk eller ett utrymme för dels ett utnyttjande av organisationen av barnmorskors lojalitet, men även för ett subtilt maktutövande från barnmorskans sida gentemot den födande, då det för den födande kan vara svårt att säga emot en snäll barnmorska som hon är i beroendeställning till.

* De födande kvinnorna i form av hur de utformade sina förlossningsplaner, hur de utvärderade sina förlossningar och hur de agerade under förlossningen. De flesta kvinnorna hade önskemål om en naturlig förlossning med främst icke-medicinsk smärtlindring och stöd av sin partner och av en barnmorska som de önskade vore snäll, omhändertagande, lugn, känslig, erfaren, äldre, stöttande, bekräftande, peppande, pedagogisk – i princip samma ord som användes när de senare utvärderade sin förlossning. Av dessa kvinnor hade 93,6% någon form av intervention under sin förlossning (igångsättning, att man tog hål på hinnorna, hade kontinuerlig fosterövervakning, värkstimulerande dropp, urintappning, sugklocka, klipp eller kejsarsnitt). Trots att många inte fått den förlossningsupplevelse de tänkt sig så var de flesta väldigt nöjda, mest med det emotionella stödet de fick av barnmorskorna. Återigen blir föreställningar om kvinnlighet synliga här då kvinnor förväntas och förväntar sig själva att vara tacksamma, artiga, relationsinriktade och se till andras behov. Detta kan påverka att kvinnorna själva åsidosätter sin autonomi och förlitar sig på att barnmorskan vet bäst, vilket genom en invecklad process kan leda till ökade interventioner och till att de födandes medbestämmande och rätt till informerat val inte alltid respekteras.

Genusperspektivet har i min avhandling synliggjort hur förlossningsvårdens organisation, barnmorskorna och de födande kvinnorna påverkas av samhälleliga föreställningar om hur vi förväntas uppträda beroende på biologisk könstillhörighet. Att bli medvetna om hur vi påverkas av och även själva reproducerar rådande samhällsnormer där kvinnor förväntas vara tacksamma och tillmötesgående samt åsidosätta och förminska egna känslor och behov, kan således vara ett första steg mot en förlossningsvård där det finns plats för de födande, där barnmorskor kan fokusera på en kvinna i taget och där födandet erkänns som en existentiell händelse som förändrar människor i grunden.

För att testa sin egen medvetenhet om hur djupt ens föreställningar om könsbundna egenskaper går så kan man prova att kasta om karaktärer i böcker, sånger, filmer eller liknande, alltså ge kvinnliga karaktärer manliga egenskaper och tvärtom. Känns det konstigt? Löjligt? Obekvämt? Kanske helt naturligt? Fundera ett varv på varför du tycker som du gör.

Med önskan om en God Jul och ett riktigt Gott Nytt Födelseår.

/Agneta Westergren

Länk till avhandlingen!

Betydelsen av goda och stärkande förlossningsupplevelser

The positive Birth Calendar 2021

Av Christina Nilsson

Mitt namn är Christina Nilsson. Jag är född och uppvuxen i en småstad i Halland. När jag var barn minns jag marknaden på torget varje månad som en spännande händelse och jag kommer med glädje ihåg promenaderna dit med mammas varma hand i min och brorsan i barnvagnen. Mamma brukade peka på ett hus som vi alltid gick förbi och berättade om när hon väntade mig och gick till barnmorskan som hade mottagning i huset. Mamma sa att barnmorskan var snäll och att hon tyckte om att gå dit. Jag förstod att mammas möten med barnmorskan hade varit betydelsefulla för henne. Inte konstigt att jag blev barnmorska, eller hur? Jag är glad och tacksam för mitt yrkesval och har alltid tyckt det känns djupt meningsfullt att möta kvinnor i betydelsefulla skeenden av livet.

Under många år arbetade jag med förlossningsvård och kvinnor med förlossningsrädsla i Göteborg. Nuförtiden delar jag min arbetstid mellan att vara barnmorska vid Munkebäcks Barnmorskemottagning i Göteborg samt lektor och docent i reproduktiv och sexuell hälsa vid Högskolan i Borås. En viktig drivkraft för mig är kvinnors rätt till bra förlossningsupplevelser. Min forskning handlar om kvinnors förlossningsrädsla och närliggande områden som traumatiska förlossningsupplevelser, vaginal födsel efter tidigare kejsarsnitt, barnmorskors vård samt förlossningsmiljö.    

Jag har under årens lopp haft många tillfällen att reflektera runt kvinnors förlossningsupplevelser. Jag minns särskilt en händelse som inträffade när jag bara varit barnmorska ett par år. Det var en kvinna som i fullgången tid kom in till förlossningen med ambulans med en ovanlig och för barnet allvarlig komplikation. Genom snabbt och effektivt omhändertagande av oss barnmorskor och läkare föddes ett välmående barn bara femton minuter efter ankomsten genom så kallat larmsnitt. Efteråt var vi mycket nöjda och stolta över vår insats. När jag några dagar senare stötte på kvinnan vid sjukhusets café och frågade hur hon mådde sade hon ”Jag har aldrig mått så dåligt i hela mitt liv!”

Jag blev förvånad över hennes svar då jag hört att både hon och barnet mådde bra efter kejsarsnittet. För mig blev det början på en lång kritisk reflektion över den vård och behandling som vi ger inom förlossningsvården. Den stora frågan för mig blev; hur upplever barnaföderskor födseln egentligen? Många kvinnor har goda upplevelser, men varför har inte alla det? När jag senare började arbeta inom Auroraverksamheten och träffade många kvinnor med negativa och traumatiska förlossningsupplevelser blev funderingarna mer påträngande. Det började kännas alltmer intressant och också nödvändigt att utforska innebörden i kvinnors upplevelser. För mig blev det starten på en upptäcktsresa som resulterade i en doktorsexamen och senare en docentur. Kvinnornas levda erfarenheter blev som ett universitet för mig – fullt av erfarenheter, insikter och kunskap – som också gjorde att jag blev uppmärksam på brister i vården.

Förlossningsupplevelser är mångdimensionella

Kvinnors förlossningsupplevelser är mångdimensionella och sammansatta. En förlossning kan upplevas som bra även om den är komplicerad. För att ge ett exempel kan en födsel som varit långsam och avslutats med akut kejsarsnitt ändå upplevas som bra om kvinnan samtidigt känt att hon fått gott stöd under tiden. Det motsatta kan också inträffa, att en okomplicerad födsel upplevs traumatisk av kvinnan. De faktorer som visat sig vara särskilt viktiga för en bra förlossningsupplevelse är att känna stöd, uppleva kontroll och bli behandlad med respekt. Gott stöd är ett skydd mot utmanande händelser och upplevelser. Det har också visat sig att miljöaspekter är betydelsefulla; som en lugn och tillåtande atmosfär där kvinnan själv sätts i centrum, att hennes önskemål respekteras, att hon får vara aktiv och känner sig trygg att föda på egna villkor.

När det talas om säkerhet vid förlossning beskrivs ofta medicinska utfall som förlossningssätt, blödning, bristning, barnets tillstånd etc. Ett lika viktigt utfall är kvinnans upplevelse. Den bör lyftas fram eftersom den kan få långtgående betydelse för hennes hälsa. Födseln av ett barn är en livshändelse där upplevelsen är oerhört central. Kvinnor minns och påverkas av sina förlossningsupplevelser hela livet. Det finns stor potential i en god förlossningsupplevelse då den ökar självkänslan och ger styrka i livet. En negativ, svår eller traumatisk upplevelse kan däremot försvaga kvinnan och har samband med allvarlig ohälsa som depression, traumatiska stressreaktioner och PTSD. Det kan även ge framtida förlossningsrädsla. Effekten kan också bli att det tar lång tid innan kvinnan vågar bli gravid på nytt eller att hon önskar kejsarsnitt vid nästa graviditet. Traumatiska upplevelser kan även påverka kvinnors relation till barnet, till familjen och andra närstående, både kort- och långsiktigt. Den inneboende kraft som går förlorad hos föderskor på grund av traumatiska förlossningsupplevelser är enorm.

När förlossningsupplevelse ska mätas brukar det vanligtvis skattas på en VAS-skala 1–10 inom tre dygn efter födseln. En mycket positiv upplevelse (8-10 på VAS-skala) varierade mellan 64% – 88% bland de olika förlossningsklinikerna i Sverige år 2020 (Graviditetsregistret). Forskningsstudier visar dock att det kan vara missvisande att mäta så snart efter födseln eftersom kvinnors bedömning av upplevelsen förändras över tid. Tätt inpå födseln kan förlossningsupplevelsen påverkas positivt av lättnad och lycka över att födseln är över och barnet mår fint, medan mer negativa aspekter kan ta längre tid att införliva. Vi behöver mer studier av förlossningsupplevelser över lång tid. Det är vanligt att mätningar görs efter tre dagar eller åtta veckor, men det ger inte hela bilden. Vi måste ställa högre krav och problematisera varför inte fler kvinnor i Sverige har mycket positiva förlossningsupplevelser.

Förlossningsupplevelsen bör uppgraderas till att bli ett av de viktiga utfallen när kvalitet ska bedömas, eftersom den har stor betydelse för hur kvinnor mår efter födseln. Det är inte rimligt att säga ”vi har världens bästa förlossningsvård”, när kvinnor lider efter traumatiska upplevelser och efterfrågar stödinsatser för oro, rädsla och psykisk ohälsa. Att enbart etikettera kvinnors oro och rädsla inför barnafödande som ”förlossningsrädsla” räcker inte. Vi måste lyssna på kvinnorna, lära oss av deras erfarenheter och kritiskt granska den förlossningsvård som ges. Gravida ska ha säker vård – medicinskt, emotionellt och existentiellt – först då kan vi säga att förlossningsvården har hög kvalitet.

Kvinnor föder i olika takt! Ny forskning som utmanar gamla sanningar

The positive Birth Calendar 2021

Av Louise Lundborg

Jag heter Louise Lundborg och är en sån där ”forskande barnmorska”. Att definiera sig själv, saker, händelser är något som vi som individer ett enormt stort behov av, inte minst jag själv. Min bakgrund som barnmorska, det vill säga vad som betalat min lön, är blandad. Jag har arbetat inom olika delar av födandet, mest på förlossningen men även i andra delar av vårdkedjan som rör den gravida kvinnan, partnern och barnet och även med utbildning kring könsstympning och hedersvåld. Det kan låta spretigt men jag skulle säga att det kanske är just denna spridning av erfarenheter som definierar mig och mitt sätt att se på födandet. Nyfödda blir äldre och åren inom barnsjukvården innan jag blev barnmorska ger också en dimension till födandet och att bli förälder. Det ger även en förståelse för hur sjukvård och forskning fungerar. Steget till forskningen är inte så långt som man kan tro.

Louise med dotter Hanna!

Förlossningstid under öppningsskedet

Just nu är jag i slutspurten av mitt avhandlingsarbete som handlar om förlossningstid under öppningsskedet. Det finns en gammal sanning om att ”normal tid att öppna sig på” är 1 cm per timma, något som jag och andra forskare med mig äntligen lyckas slå hål på. Föreställningen att det är en bra måttstock lever kvar sedan 1950- talet när den första personen, Dr Friedman, skapade den första vetenskapliga dokumentationen av en förväntad förlossningsprogress baserad på ett urval av 500 födande kvinnor i USA. Baserat på detta har definitionen om ”normal förlossningstid” och ”onormal förlossningstid” fortsatt att utvärderas parallellt med att vård under förlossning har förflyttats från hemmen till sjukhusen. Men det finns en annan del av världen som ej har tillgång till sjukvård, och den finns delar av världen där sjukvården styrs av andra faktorer ( follow the money) som också spelar in när man ska försöka sammanställa vad som påverkar vad inom födandet. Jag har skapat en bild som bryter ned hur komplext det är att beskriva varför vi ifrågasätter gamla föreställningar. Trots vår forskning kan vi inte ge ett enkelt svar på frågan ”How long is too long during labor”?

Sedan 2018 definierar WHO den aktiva fasens inträde vid 5 cm, när man kan och ska förvänta sig att förlossningen ska gå framåt (dvs genom att livmodertappen öppnar sig succesivt). Vi har även tittat på svenska kvinnor och kan se att detta stämmer bra även på dessa, att tro att kvinnor ska öppna sig 1 cm/h innan 5 cm är orealistiskt, då de förmodligen fortfarande befinner sig i en mer ”passiv fas” av sitt förlopp. Vi har efter mycket arbete lyckats enas om ny Nationell definition för aktiv fas vid spontan start.  Hittas här: Ny nationell definition av aktiv fas vid spontan förlossning – Svenska Barnmorskeförbundet (barnmorskeforbundet.se)

Att utmana gamla sanningar

Egentligen så är detta inte så förvånande nyheter för oss som arbetar med födande, kvinnor är olika. Kontentan är att vi förmodligen i alltför stor utsträckning har låtit livmoderns öppningsgrad i centimetrar styra våra förväntningar och därmed nivån av interventioner under födandet. Livmoderns öppningsgrad i kombination med tid ligger till grund för alla våra PM och diagnoser för ”kejsarsnitt långsam progress” och våra beslut att koppla värkstimulerande dropp eller ”ta hål på hinnorna”. Det har så länge jag varit barnmorska funnits en vilja att ”agera” med hjälp för att undvika att ”tåget går” dvs att kvinnan blir ”värksvag”, vilket nu har resulterat i att vi i svensk förlossningsvård använder värkstimulerande dropp i alldeles för hög utsträckning, mellan 50-75 % av förstföderskorna med spontan start får detta. Det är orimligt att tro att hälften av de födande inte klarar att föda utan denna hjälp.

Det kommer utmana våra gamla sanningar, våra arbetssätt, våra egna värderingar kring födandet inom förlossningsvården om vi ska kunna individualisera synen på tid under födande, för det finns ingen quick fix när vi nu ska backa bandet lite och tänka att det kanske inte finns ett standardsvar likt 1 cm/timmen. När ska vi intervenera under förlossningen? fick jag som fråga av Märta. Mitt svar är inte enkelt för alla interventioner som görs behöver individualiseras i större utsträckning.

Alla behöver ta eget ansvar och fundera över vad som är rimligt för varje enskild födande de möter. Om det är något vi bör göra före något annat så är det fundera över vilket stöd vi kan ge kvinnor tidigare under födandet, latensfasen och släppa tanken på ”när ska vi intervenera?”. Hur kan vi organisera och bidra till att framtidens födande inte blir hänvisade till att klara sig hemma under den tidiga delen av födandet, innan de är i den aktiva fasen. Hur hamnade vi i detta moment 22 kring tid kan man tänka? Släng ett öga på bilden så förstår ni komplexiteten, vi vill göra rätt, men vi har gått lite vilse på vägen. Jag brukar citera Anna Freud:

”När ett fel blir kollektivt får det en sanningens styrka”

Några avslutande förtydliganden:

  • Detta rör öppningsskedet, dvs 0-10 centimeter.
  • Jag anser inte att kvinnor ska ”få föda barn hur länge som helst” och förespråkar inte lååånga förlossningar.
  • Jag är helt övertygad om att vi kan ändra oss från att beskriva en förlossningsprogress i centimetrar per timma till att använda andra saker vi ser hos den födande som tecken på att en förlossning går framåt.
  • Barnmorskor ska stödja födande under alla faser i födandet.

Ni hittar mina tankar kring att vara doktorerande barnmorska på Svenska Barnmorskeförbundets hemsida. Barnmorskan.se ”doktoranddagboken”, på Svenska Barnmorskeförbundets Facebook finns under fliken Videor en föreläsning om Förlossningsprogress att se.

Louise.lundborg@ki.se

Mer läsning, våra publikationer inom ämnet:

Lundborg L, Åberg K, Sandström A, Discacciati A, Tilden EL, Stephansson O, Ahlberg M. First stage progression in women with spontaneous onset of labor: A large population-based cohort study. PLoS One. 2020 Sep 25;15(9):e0239724. doi: 10.1371/journal.pone.0239724. PMID: 32976520; PMCID: PMC7518577.

Lundborg L, Liu X, Åberg K, Sandström A, Tilden EL, Stephansson O, Ahlberg M. Association of body mass index and maternal age with first stage duration of labour. Sci Rep. 2021 Jul 5;11(1):13843. doi: 10.1038/s41598-021-93217-5. PMID: 34226624; PMCID: PMC8257589.

Med systerson Theo
Frida Viirman

Att vara kvar och komma framåt

The positive Birth Calendar 2021

Av Frida Viirman

Hej, jag heter Frida Viirman och är barnmorska sedan 20 år. Efter gymnasiet hade jag ett tydligt mål: jag skulle bli ung barnmorska på ungdomsmottagning! I min värld var det bara tanter som jobbade där, och jag tyckte mig kunna göra en insats. Det var bråttom att bli färdig!

Alla uppsatser jag skrev under barnmorskeutbildningen passade in i planerna; det handlade om ungas attityder till analsex och om dagen-efter-piller, som vid den här tiden ännu inte blivit receptfritt. Samtidigt mötte jag under praktikperioderna födande kvinnor, fantastiska barnmorskor och fascinerande förlopp. Jag var bara tvungen att jobba lite på förlossningsavdelningen medan kunskaperna var färska. Ungdomsmottagningen fanns kvar, och jag var fortfarande ung. Oj, som jag fascinerades av hur olika vägen från värkar till bäbis kunde vara! Jag blev även mer och mer medveten om hur upplevelsen av födandet varierade, både mellan olika kvinnor och mellan olika deltagare i samma födsel.

Efter några år fick jag, utöver jobbet på förlossningsavdelningen, förmånen att arbeta på mottagningen för förlossningsrädda. De flesta som kom dit väntade sitt andra barn och behövde stöd och planering för att våga föda igen. De hade alltså inte varit rädda under sin första graviditet, utan blivit det i samband med att de fött. Inte sällan hade de tvekat länge och våndats mycket, innan de ens vågade göra barnet som nu växte inom dem. Det var laddat för dem att komma till sjukhuset och att träffa mig. De skulle nu konkret börja förbereda sig på att föda detta barn, vaginalt eller med kejsarsnitt. Ibland hade vi ont om tid innan barnets ankomst, antingen på grund av långa köer till mottagningen, eller för att kvinnan in i det längsta skjutit undan tankarna på den förestående födseln. Att arbeta tillsammans med dessa kvinnor och deras partners var utmanande, ibland utmattande men framförallt oerhört givande. Jag är imponerad av alla kvinnor som föder, men mest beundrar jag alla som föder fast de är rädda. Det bästa med mitt jobb har varit när kvinnor jag träffat under graviditeten vid återkopplingen efter födseln berättar om hur den blivit en helt okej, eller till och med bra, upplevelse. Ofta har den nya upplevelsen fått minnet av den första förlossningen att blekna. Att som barnmorska ha varit med och bidragit till den enorma resa kvinnan gjort från rädd gravid till nybliven tvåbarnsmamma är djupt tillfredsställande. Jag kan inte nog betona vilka hjältar dessa kvinnor är!

Något skavde dock i mig. Varför hade kvinnorna jag träffade inte fått hjälp tidigare? De hade behövt stöd efter en negativ förlossningsupplevelse. Ändå kom de oftast inte till oss förrän de var gravida på nytt och redan utvecklat en förlossningsrädsla. Jag tyckte att vi i vården misslyckades, som inte bättre fångade upp kvinnor i behov av stöd efter förlossning. Detta behövde undersökas närmare! Jag började plugga igen, och skrev uppsatser på högre nivå parallellt med jobbet på kliniken. Hur identifieras kvinnor med negativ förlossningsupplevelse? Hur mår kvinnor efter negativa förlossningsupplevelser? Sådana frågor uppfyllde mig, och ledde vidare till forskarstudier.

Idag är jag doktorand inom området kvinnors psykiska mående i samband med graviditet och födande. Stort fokus ligger på förlossningsupplevelse. På nästan alla kvinnokliniker i Sverige får kvinnan skatta förlossningsupplevelse på en skala mellan 1 och 10 någon av de första dagarna efter det att hon fött. I en av mina studier undersöker jag vad kvinnor väger in i skattningen. Vad motsvarar siffran egentligen? Det ska jag ta reda på genom att jämföra siffran med svaren på 22 frågor i en enkät om sådant man vet är betydelsefullt för förlossningsupplevelsen. Det handlar om egen förmåga, upplevd trygghet, professionellt stöd och delaktighet. Enkäten, Childbirth Experience Questionnaire, har använts tidigare i forskning och har visat sig vara ett bra sätt att bredare mäta förlossningsupplevelse.   

Förlossningsupplevelse tenderar att försämras över tid

Från tidigare forskning vet man att förlossningsupplevelse tenderar att försämras över tid. Därför kommer kvinnor även få möjlighet att skatta förlossningsupplevelse och besvara enkäten Childbirth Experience Questionnaire även tre och sex månader efter det att de fött. Jag har även studerat hur 80 000 kvinnor skattat sin första förlossningsupplevelse och jämfört det med hur de mådde när de blev gravida, när de var gravida och vad som hände under födandet. Här såg vi att de som hade ett allmänt dåligt mående vid graviditetens början i högre utsträckning skattade sin förlossningsupplevelse lågt, liksom de som var förlossningsrädda och fick stöd för psykisk ohälsa under graviditeten. Utifrån dessa resultat blir det uppenbart åtminstone för mig att mer resurser behöver läggas på dessa kvinnor i samband med graviditet!

Vi såg också, precis som tidigare forskare gjort, att sugklockefödslar och oplanerade kejsarsnitt, i synnerhet där mamman sövdes, var förknippade med negativ förlossningsupplevelse. Kanske kan vården bli bättre på att följa upp kvinnor som fött på dessa vis, för att förhindra tänkbara konsekvenser av negativa förlossningsupplevelser? Tidigare forskning har nämligen visat att negativ förlossningsupplevelse inte bara kan orsaka förlossningsrädsla, utan även är förknippat med posttraumatiskt stressyndrom, depression och försvårad amning.

Vid 48 års ålder kan jag konstatera att tåget för länge sedan har gått för mitt planerade arbete som ung barnmorska på ungdomsmottagning. Jag blev istället den unga barnmorskan på Auroramottagningen, en mottagning som också vinner på att där finns barnmorskor i olika åldrar. Så småningom blev jag doktorand. Jag har aldrig slutat arbeta på förlossningsavdelningen. Jag hoppas att jag har ytterligare 20 år kvar som yrkesverksam barnmorska, och att jag ska kunna fortsätta kombinera kliniskt arbete med forskning som kan leda till att fler kvinnor går stärkta ur sitt födande och föräldrablivande. Alla födande har samma rätt till den bästa vården, men alla födande behöver inte samma vård!

Referenser:

Andersen LB, Melvaer LB, Videbech P, Lamont RF, Joergensen JS. Risk factors for developing post-traumatic stress disorder following childbirth: a systematic review: L.B. Andersen et al. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2012 Nov;91(11):1261–72.

Bell AF, Andersson E. The birth experience and women’s postnatal depression: A systematic review. Midwifery. 2016 Aug;39:112–23

Dencker A, Nilsson C, Begley C, Jangsten E, Mollberg M, Patel H, et al. Causes and outcomes in studies of fear of childbirth: A systematic review. Women Birth. 2019 Apr;32(2):99–111.

Dencker A, Taft C, Bergqvist L, Lilja H, Berg M. Childbirth experience questionnaire (CEQ): development and evaluation of a multidimensional instrument. BMC Pregnancy Childbirth. 2010;10(1):1.

Hosseini Tabaghdehi M, Kolahdozan S, Keramat A, Shahhossein Z, Moosazadeh M, Motaghi Z. Prevalence and factors affecting the negative childbirth experiences: a systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 Nov;33(22):3849–56.

Waldenström U. Women’s memory of childbirth at two months and one year after the birth. Birth. 2003;30(4):248–54.

Kvinnors självbestämmande inom förlossningsvården

Kvinnors självbestämmande inom förlossningsvården

För ett tag sen blev jag kontaktad av en kvinna som känt sig tvingad att underkasta sig ett intagnings-CTG på den förlossningsavdelning där hon födde sitt barn. Hon var själv påläst och ville av olika anledningar avstå just den undersökningen – men det gick inte.

Jag har hört flera liknande historier och de gör mig beklämd eftersom förlossningsvård inte är tvångsvård. Vård i samband med födslar ska snarare ses som ett erbjudande från samhällets sida. Ett erbjudande som de allra flesta kvinnor väljer att tacka ja till. Men bara för att man tackar ja till erbjudandet om vård under förlossningen innebär det inte att man automatiskt väljer att underkasta sig alla de undersökningar eller interventioner som kan komma att ingå i detta erbjudande. Vård ska så långt det går utformas efter den enskilda individens behov och önskemål. I det ingår att födande kvinnor har rätt att göra informerade val som kan innebära att de tackar ja eller nej till olika ingrepp och undersökningar.

Jag citerar här ur den patientlag som trädde i kraft år 2015:

”Hälso- och sjukvård får inte ges utan patientens samtycke om inte annat följer av denna eller någon annan lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten få information enligt 3 kap.
Patienten kan, om inte annat särskilt följer av lag, lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgärden. Patienten får när som helst ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient avstår från viss vård eller behandling, ska han eller hon få information om vilka konsekvenser detta kan medföra.”

Tanken med patientlagen är att patientens integritet, självbestämmande och delaktighet ska främjas.

Svårt att tacka nej till intagnings-CTG

Själv tycker jag det är intressant att just intagnings- CTG har blivit en sån institution på våra förlossningsavdelningar – i praktiken är det nästan omöjligt för födande att tacka nej till denna rutin. CTG har blivit så integrerat och självklart att det också uppfattas som provocerande att lyfta på locket till hur evidensbaserad denna praktik egentligen är. En del debatt har förts om nyttan med intagnings-CTG vid lågriskförlossningar.

Forskning visar nämligen att andelen kejsarsnitt och medicinska interventioner ökar vid intagnings-CTG på friska gravida. Samt att intermittent avlyssning med doptone eller tratt inte är sämre när det gäller utfall som dödlighet.

I flera länder världen över screenar man därför inte rutinmässigt friska gravida med intagnings-CTG. I Sverige rekommenderas intagnings-CTG på alla, men kvinnor har stöd i lagen att själva få göra avvägningen nytta/risk med denna metod. Kvinnor har alltså rätt att få tacka nej.

Men hur fungerar patientlagen i praktiken?

Jag har tagit del av en spännande studie där författaren undersökte om kvinnor ges möjlighet till informerat samtycke och informerade val när det gäller vissa undersökningar och behandlingar under graviditet och förlossning. Det är barnmorskan Viveca Crafoords magisteruppsats och du hittar den här:

Informerat samtycke och informerade val under graviditet och förlossning

Det är en studie med kvantitativ ansats och datainsamlingen gjordes med hjälp av enkäter.

”Resultatet antyder att kvinnor inte ges möjlighet till informerat samtycke och informerade val utifrån begreppens rätta bemärkelse när det gäller ett flertal specifika undersökningar och behandlingar under graviditet och förlossning förutom när det gäller rutinultraljudsundersökningen. Kvinnor uppfattar dock att de ges möjlighet vara delaktiga i beslut rörande undersökningar och behandlingar överlag under graviditet och förlossning. Hierarkiska ordningar och riskkulturen som råder i förlossningsvården är tidigare påvisade faktorer som kan utgöra hinder för kvinnors möjligheter till informerat samtycke och informerade val under graviditet och förlossning.”

De undersökningar och behandlingar som deltagarna i studien blev tillfrågade om var rutinultraljudet, CTG, amniotomi (att ta hål på hinnorna), oxytocininjektionen efter förlossningen och navelsträngsblodprovet.

Information om olika undersökningar och behandlingar

För att kunna ta ställning till en behandling behöver kvinnor först få information om densamma. Den undersökning som flest antal deltagare svarat att de fått någon information om i Viveca Crafoords studie var rutinultraljudet. Kanske är det inte så konstigt att just rutinultraljudet behöver informeras om? Det är ju ett mottagningsbesök där kvinnan behöver infinna sig på en viss plats en viss tid.

De undersökningar och behandlingar som lägst antal deltagare i studien svarat att de fått information om var oxytocininjektion och navelsträngsblodprov efter förlossningen. Vid det laget är ju den födande redan på plats på förlossningen och personalen kanske skyndar på med sina rutiner. Själv upplever jag många gånger att kvinnor knappt varit medvetna om att de fått en oxytocininjektion, att navelsträngsprover har tagits eller att K-vitamin har givits. Att först få information är ju en förutsättning för att kunna tacka ja eller nej.

Vad gäller CTG så hade de flesta i studien fått muntlig information av barnmorskan på förlossningen. En knapp tredjedel av de som fick information om undersökningen upplevde att informationen syftade till att göra ett val.

Finns det en rädsla för vad kvinnors egna val kan komma att innebära?

Min egen reflektion är att patientlagen må vara självklar i teorin men inte alltid i praktiken. För att kvinnor ska kunna göra informerade val behöver de först få information. Sedan behövs vårdgivare som respekterar det givna eller inte givna samtycket – utan subtila påtryckningar av något slag. Att föda barn är att vara sårbar och ”öppen”. Jag tror att kvinnor många gånger blir väldigt följsamma när de känner att barnmorskor eller läkare är obekväma med att de vill tacka nej till en undersökning.

Men det är just när den egna viljan – samtycket – respekteras och sätts högre än avdelningens rutiner, som man kan vara med och bidra till mer delaktighet och ”empowerment” åt kvinnor.

Referenser:

Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 2: CD006066.

Crafoord, V. (2017). Informerat samtycke och informerade val under graviditet
och förlossning
(Examensarbete, Högskolan i Borås). http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:1205237/FULLTEXT03

Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Cuthbert A, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 1: CD005122.

SBU.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/fosterovervakning-med-kardiotokografi/

SFS 2014:821. Patientlag. Stockholm: Socialdepartementet.

barns hälsa kopplat till medicinska interventioner under förlossningen

Barns hälsa kopplat till medicinska interventioner under förlossningen

Foto: Lovisa Engblom

Medicinska ingrepp under förlossningar ökar. I Graviditetsregistrets årsrapport för 2019 går det att ta del av statistik om detta. Jag citerar ur rapporten:

”Vi ser dock en ökad medikalisering av förlossningsvården i form av fler induktioner, kejsarsnitt, ryggbedövningar och behandling med oxytocininfusion. Variationen i landet är stor men färre kvinnor än någonsin föder barn utan medicinska interventioner. Andelen barn med Apgar <7 vid 5 min hos nyfödda fullgångna barn har ökat från 1,0% år 2016 till 1,2% år 2019. I det perinatala temat i årets rapport visas en fördjupning av barnutfall. En stor händelse under 2019 var SWEPIS-studien som bidrog till att fler kliniker i landet ändrade riktlinjer och blev mer frikostiga med induktion i vecka 41+0 istället för 42+0 som tidigare var brukligt. Detta har speglat sig i andelen induktioner i riket.”

Det är inte bara i Sverige utvecklingen ser ut såhär. Andelen spontana vaginala födslar minskar världen över medan kejsarsnitt, igångsättningar och andra medicinska interventioner under förlossningar ökar. Just därför är det högst intressant att ta del av den studie där sambanden mellan medicinska interventioner under förlossningar och barns hälsa vid både 28 dagar och fem års ålder har studerats. Studien publicerade nyss i tidskriften Birth.

Förlossningar i Australien mellan 2000 och 2008

Forskarna har studerat data från förlossningar i Australien och kopplat ihop information om förlossningen med information om barnens hälsa. 491 590 kvinnor och deras barn var med i analysen. Av dem föddes 38 % spontant vaginalt. Forskarna kunde se att de barn som föddes utan medicinsk intervention hade färre hälsoproblem, både på kort och lång sikt, jämfört med de barn som föddes med hjälp av olika medicinska ingrepp. Under nyföddhetsperioden var det framförallt risken för gulsot som var högre. På lång sikt löpte de barn som fötts med hjälp av ett kejsarsnitt högre risk för till exempel infektioner, eksem och endokrina eller metabola sjukdomar.

Här kan du läsa mer om studien:

world-first-study-links-birth-interventions-and-long-term-childhood-illness

Professor Hanna Dahlén – en av forskarna bakom studien – uttrycker sig såhär:

”Professor Dahlen suggests that, by improving continuous support – or continuity of midwifery care – and introducing a more evidence-based approach to care in labour, the rates of physiological birth can improve for women and babies who don’t need medical interventions and health outcomes will improve for all as a consequence. “It is important that women and their partners have all the information about both short and long-term effects of intervention in order to make truly informed decisions about care,” she says.”