Maktdynamiken och hierarkin inom förlossningsvården

Överskådlig grafik kan vara bra till att beskriva vissa fenomen. Till exempel den maktstruktur som dagens förlossningsvård bygger på. För grafiken gör det tydligt varför det är svårt att bedriva kvinnocentrerad förlossningsvård inom dagens system.

Jag vet att det finns fantastiska barnmorskor, undersköterskor och läkare som arbetar kvinnocentrerat inom vår förlossningsvård (eller som försöker göra det). Jag vet att det finns fantastisk förlossningsvård! När jag kritiserar ett övergripande system så kritiserar jag inte automatiskt alla de individer som verkar inom detta system.

Men många kvinnor fortsätter tyvärr att fara illa inom den förlossningsvård som utgår mer från organisationens behov än från kvinnors behov. Därför är det viktigt att ta upp det här.

När strukturen ser ut såhär så skymmer barnet sikten för kvinnan. Hon hamnar allra längst ner i en omvänd pyramid där barnet blir viktigare än kvinnan. Tankar om barnets säkerhet ”rättfärdigar” ofta övertalningsförsök eller överträdelser som begås av de som befinner sig längre upp i pyramiden. Här finns en uttalad maktasymmetri mellan kvinnan och vårdpersonalen. De som befinner sig längst upp i pyramiden har tolkningsföreträde och makt. Alla som befinner sig under måste på olika sätt förhålla sig till den grupp som befinner sig längst upp i pyramiden.

Det finns mest svängrum och auktoritet kopplat till att befinna sig längst upp i pyramiden. Här kan man kosta på sig att ta beslut enbart på magkänsla eller att argumentera för sin sak utifrån anekdotisk bevisföring. Eftersom att befinna sig längst upp innebär en automatisk auktoritet kopplad till positionen i pyramiden.

Att befinna sig längst ner i pyramiden innebär ofta att inga argument räcker. Kvinnor som önskar föda hemma och som samlar på sig ett gediget underlag kopplat till evidens kan få en mur av NEJ till svar. Det viktiga är positionen i pyramiden, inte om argumenten är tillräckligt vetenskapligt underbyggda. Kvinnan tas många gånger automatiskt ifrån sitt självbestämmande och blir tvungen att anpassa sig. I en sådan miljö är det lätt hänt att övergrepp begås, alltså att kvinnors kroppsliga och känslomässiga integritet överträds.

Kvinnocentrerad förlossningsvård

Vården individualiseras och anpassas efter kvinnan som ska föda. Kvinnors förkroppsligade kunskap om födande blir solen som de andra planeterna måste snurra runt. Barnmorskor, läkare och undersköterskor behöver lära sig att arbeta i riktigt starka tvärprofessionella team eftersom det är kvinnan som har tolkningsföreträde. I den här modellen blir det svårare att begå övergrepp eftersom det bakas in icke-auktoritära relationer med kvinnor i systemet.

Hierarkier in disguise

I dagens förlossningsvård så pratas det ofta om teamwork även fast en grupp har tolkningsföreträde och mer makt än de andra i teamet, oavsett vårdsituation. Men det är eller hierarkier in disguise. Riktigt teamwork är att ha ett helt mandat utifrån den egna professionen. Inom kvinnocentrerad förlossningsvård – alltså där kvinnan bemannas istället för organisation – så tar man tillvara både på barnmorskors och förlossningsläkares expertis. Man suger ut det mesta ur dem båda två eftersom det gagnar kvinnor. Inom denna modell ryms olika vårdnivåer som hemfödslar, födestugor, högspecialiserad obstetrisk vård, planerade familjevänliga kejsarfödslar.

En stor del av arbetet blir att förse kvinnor med information så att de själva kan ta informerade beslut som gagnar dem. Kvinnans egen förkroppsligade kunskap om födande blir en självklar och viktig del av teamet. Hon blir en auktoritet eftersom det är hon som föder barnet.

En influensa med extra allt!

Tänk att en så ljuvlig påskafton kan sluta med en sådan total kraschlandning ner i årets influensa. Jag som har lyckats klara mig från den så länge! I så många år har jag duckat den där influensan. Men det här var inte roligt. Jag blev snabbt sjuk med huvudvärk, hög feber, sjukdomskänsla de luxe, illamående, kräkningar. Det var verkligen no mercy.

Det är en jobbig kontrollförlust att bli så sjuk i en stor familj. Att knappt ens orka gå upp och hämta ett glas vatten skapar problem. Jag har sms:at tonåringarna från sjukbädden.

Kan du hämta ett glas saft?

Det har stundom skapat förvirring när jag har lagt in beställningar på glass och läskande drycker från min säng. Natten då jag inte kunde få ner febern med varken alvedon eller ipren drömde jag om svalkande glass och googlade årets glassnyheter på GB. Det har aldrig hänt förut, att jag googlar glassnyheter.

Jag ammar fortfarande och det får följden att vid feber blir min mun lika torr som botten av en fågelbur. Så det är ingen underdrift att kall dryck och glass har varit en livlina under veckan som gått.

Nåväl, efter några dagar blev det bättre och febern gav med sig. Men tröttheten. TRÖTTHETEN. Och illamåendet. Ett så mystiskt illamående, ungefär som vore jag gravid i vecka 7-8. Vilket jag inte är. Flera av mina följare har berättat samma sak. Någon tog till och med ett graviditetstest. Jag förstår det, för det har varit ett så lömskt illamående. Ett som lever sitt eget liv. Plötsligt gör det sig påmint för att sedan försvinna för att sen dyka upp igen.

Tröttheten finns fortfarande kvar. Det går segt framåt att uträtta uppgifter nu. Hälsan tiger still. Men oj vad det sprattlas och skrävlas när sjukdomen slår till. Att acceptera att det kanske behöver gå lite tid innan jag känner mig helt bra igen är nog allra svårast.

Men något hann hända medan jag spenderade en vecka i sängen. Det blev vår på riktigt.

Nu vill inget av de mindre barnen vara inne längre. Och plötsligt blev det bråttom att börja planera inför vårens fester. Jag hänger inte riktigt med på hur tiden står alldeles stilla i januari, februari och mars för att sedan rusa framåt i april, maj och juni. Hur blev det så?

Ett skepp kommer lastat med bröllop. Och student. I sommar står konfirmationsläger och seglarläger på menyn. Men först av allt vill jag vila lite i känslan av att våren äntligen är här.

En glad bild på mig och mina systrar innan influensan slog till.

Fysiologisk födsel i Doulapodden

Just nu repar jag mig efter världens jobbigaste influensa. Fy. Jag kommer behöva vara konvalescent i några dagar till. Men så glad jag blev att ett nytt avsnitt av Doulapodden har släppts med mig som gäst. Det är en crash course i Fysiologiskt födande! Jag tycker avsnittet blev riktigt bra. Lyssna gärna på det.

Gör mindre så ska du få se att mer händer! 👇🏻

https://doulapodden.podbean.com/e/93-fysiologisk-fodsel/

Fin bild från Spanien förra sommaren!

Interventionen planerad sjukhusfödsel

Jag har läst en väldigt intressant Cochrane review, en översiktsartikel som har rubriken ”Planned hospital birth compared with planned home birth for pregnant women at low risk of complications.” Artikeln är bakom betalvägg men jag ska göra mitt bästa för att förklara resultaten och framförallt vilka resonemang den innehåller, här på bloggen.

Det är till sin natur svårt att lotta födande kvinnor till att antingen föda hemma eller på sjukhus. Just därför finns det inte några stora kontrollerade randomiserade studier inom detta område. RCT:s (randomized controlled trials) är den typ av studier som anses ha högst evidensgrad, näst efter stora metaanalyser där flera studier analyseras och forskarna väger samman resultaten.

Bakgrunden till artikeln

Artikeln är författad av Ole Olsen och Jette Clausen. Det är en uppdatering av en äldre översiktsartikel. Bakgrunden till uppdateringen är att det har tillkommit alltfler observationsstudier av god kvalité som visar att planerade sjukhusfödslar på många ställen inte kan uppvisa några tydliga fördelar för friska kvinnor – såsom en lägre mödra eller barnadödlighet. Istället är de planerade sjukhusfödslarna associerade med en mängd onödiga interventioner och iatrogena komplikationer.

”WHO has raised concern that the increasing medicalisation of childbirth tends to undermine women’s own capability to give birth and negatively impacts their childbirth experience.”

Eftersom det inte finns så många randomiserade studier (av förklarliga skäl) så kunde författarna till artikeln endast ”godkänna” en studie med 11 deltagare för granskning. Och givetvis är det svårt att dra säkra slutsatser från en studie med ett så litet underlag.

Poängen med den här artikeln är dock inte studien med de 11 deltagarna utan hela diskussionen om fenomenet. I den diskussionen vävs alla de observationsstudier av god kvalité in.

Att alla friska kvinnor med förväntat friska födslar ska föda på sjukhus är en intervention som aldrig har utvärderats i randomiserade kontrollerade studier

Hypotesen: att en planerad sjukhusfödsel förbättrar utfallet för just den här gruppen kvinnor har aldrig blivit ordentligt utvärderad. Jag citerar ur studien:

”It is of historical interest to note that the transfer of low-risk births from home to hospital in the 1960s, despite lack of high-quality evidence, was one of the pivotal issues when Archie Cochrane laid out the ideological ground for the Cochrane Collaboration. Cochrane awarded ”the wooden spoon” to obstetrics (Cochrane 1989) , because ”The speciality missed its first opportunity in the sixties, when it failed to randomise the confinement of low-risk pregnant women at home or hospital. Then, having filled the emptying beds by getting nearly all pregnant women into hospital, the obstetricians started to introduce a whole series of expensive innovations into the routines of pre- and postnatal care and delivery, without any rigorous evaluation.”

Logiken bakom denna intervention

Idén bakom den medikaliserade modellen för födandet är att det är säkrare att befinna sig på sjukhus – ifall något händer. Alltså är födandet endast säkert i retrospekt eftersom patologi kan uppstå likt en blixt från klar himmel ur kvinnans egen kropp.

Det som inte har tagits i beaktande är de sidoeffekter som följer av denna intervention.

En planerad sjukhusfödsel är en komplex intervention och författarna till artikeln har använt en ram för att djupare kunna analysera den.

Interventionskaskaden som ett koncept

Den första interventionen är att lämna hemmet, sitta i bilen med värkar, hitta en parkeringsplats och till sist möta sjukhuspersonalen. Andra däggdjur flyttar vi inte gärna i anslutning till en födsel, vi vet att det är kontraproduktivt att ta dem ur sin välkända miljö. Det leder till komplikationer.

Väl på sjukhuset stannar födandet ofta av och det är inte ovanligt att paret blir lämnade ensamma med CTG – apparaten. Känslan av otålighet och att sitta av tiden i okänd miljö leder inte sällan till att förlossningen puttas igång med hjälp av olika interventioner.

Ganska snart vill kvinnan ha en epidural. Författarna till artikeln menar att det är en är en helt logisk följd av hur förlossningsvården är uppbyggd.

Väldigt tidigt i förloppet har kvinnan som föder blivit störd med olika avbrott. Förflyttning, okänd miljö, okända människor, kanske ängslan, osäkerhet, otålighet, vaginal undersökning, CTG. En epidural.

Här är min egen tolkning av figuren i den vetenskapliga artikeln som fått namnet Kaskad av interventioner och komplikationer

Kaskad av interventioner och komplikationer

Vad de studier som har tittat på utfall vid planerade hemfödslar respektive utfall vid planerade sjukhusfödslar kommer fram till är bland annat detta:

Risken för stor blödning eller infektion efter förlossningen ökar med 50 % i den grupp som planerar för födsel på sjukhus. Risken för interventioner såsom klipp, oxytocinstimulering och epidural ökar med mer än 50 %. Risken för kejsarsnitt ökar med 20 %. Överföring av barnet till neonatal ökar markant i den grupp som planerade för födsel på sjukhus.

Amningsstart försvåras, osv osv.

Mönstret av att de planerade sjukhusfödslarna konstant gör mer skada än nytta för gruppen friska kvinnor med förväntat friska födslar återkommer igen och igen när man tittar på utfallen i de studier som är gjorda.

Länk till abstract hittar du här.

Referens:

Olsen O, Clausen JA. Planned hospital birth compared with planned home birth for pregnant women at low risk of complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 3. Art. No.: CD000352. DOI: 10.1002/14651858.CD000352.pub3. Accessed 03 April 2023.