Från symposiet: Kvinnans inflytande över sin vård inom obstetriken

I torsdags deltog jag på SFOG-veckan i symposiet Kvinnans inflytande över sin vård inom obstetriken. Karin Pettersson som är överläkare på KI och specialistsakkunnig inom området obstetrik och gynekolog var moderator; hon hade bjudit in tre gäster.

Först ut var Marie Blomberg;  docent och förlossningsöverläkare på Linköpings universitetssjukhus. Tyvärr har jag ingen bild på Marie men titta gärna på den här länken: Prisade kvinnor inom vården. Linköpings förlossning lyfts ofta upp som ett gott exempel på teambaserad förlossningsvård – ja de märker ut sig bland förlossningsavdelningar i Sverige med sin fina statistik över antalet vaginala och ickeinstrumentella födslar. De lyckas väldigt bra med att få förstföderskor som kommer in med värkar att föda normalt och utan ett avslutande akut snitt, det som kallas för Robson 1. En låg Robson 1-siffra skvallrar om en väldigt hög kvalité på den förlossningsvård som ges.

Teamet runt den födande består av studenter, samt erfarna och oerfarna barnmorskor, läkare och undersköterskor. Vad kan en teambaserad förlossningsvård då erbjuda? frågade Marie retoriskt. Jo detta:

  • Vaginala sätesförlossningar
  • Sjuka kvinnor med komplicerade riskfödslar som kan få föda spontant vaginalt
  • Fysiologiska födslar utan medicinska interventioner
  • En lotusfödsel för den som önskar, där moderkaka och navelsträng får vara kvar en lång stund efter födseln
  • Vattenfödslar
  • Kontinuerligt stöd av barnmorska till kvinnor med stark förlossningsrädsla
  • Specialistkompetens och specialistvård till högriskmammor

Marie menar att detta är en överlägsen vårdform inom förlossningsvården som slår lågriskenheter där man delar upp födandet i normalt och komplicerat. Hennes presentation finns här.

Sedan var det min tur. Apropå individualiserad förlossningsvård;  varför har ordet barnmorskeledd enhet blivit så kontroversiellt i de här sammanhangen? Delvis är för att det antyder en uppenbar maktförskjutning från läkarledd enhet (även om det ordet sällan används) men också för att det antyder en positionering, som om vi barnmorskor själva kan verka på en isolerad ö, utan inblandning av andra professioner. För vi vet att en profession sällan lyckas så bra med att bedriva HELT isolerad förlossningsvård. Min önskan är att vi kan komma vidare i diskussionen och börja se på våra professioner som länkar i en vårdkedja istället, där vi behöver varandra.

Vidare så talade jag om att vi behöver skapa kontaktytor och byta glasögon med varandra – framförallt i hur vi värderar risk och friskfaktorer. Det finns bra exempel på goda samarbeten, som förlossningen i Linköping där Marie jobbar – men att de behöver bli fler. I det ingår att komma vidare i vårt resonemang om teamwork.

Vad är ett gott teamwork?

  • Förenklat att säga att vi alltid arbetar i team där förlossningsläkare, barnmorskor och undersköterskor har lika mycket makt.
  • Att teamet är ohierarkiskt till sin struktur
  • Tvärtom – hierarkien är ofta väldigt tydlig när det kommer till vem som har tolkningsföreträde att besluta i stora och små frågor som rör förlossningsvården.
  • När teamwork fungerar och uppfyller sitt inneboende syfte – ja då är det ohierarkiskt till sin struktur.
  • Vi är rörande överens om teamwork i akuta situationer, vid sugklocka, ett akut kejsarsnitt eller en blödning.
  • Alla de andra situationer som inte är lika akuta till sin karaktär och där det finns utrymme för fler än en tolkning om vad som vore bäst att göra – här ligger den stora utmaningen!
  •  Pröva tanken på ett gott teamwork mellan olika professioner vid en planerad hemfödsel, hur skulle det kunna se ut?

Sedan Södra BB och BB Sophia lades ner, som båda byggde på en småskalighet, så är hemförlossning det enda reella alternativ som återstår. Jag menade att ett förtydligande inom området hemfödslar med nationella riktlinjer att förhålla sig till, mycket sannolikt inte skulle öka antalet hemfödslar dramatiskt. Däremot skulle det kunna bli ett säkrare och mer jämlikt alternativ för de som från början önskar en planerad hemfödsel.

Jag presenterade de alternativa vårdformer som finns i andra länder och visade på den cochranereview som jämfört olika varianter av barnmorskevård med kontinuitet jämfört med gängse vård på sjukhus och att resultatet visar på färre medicinska interventioner och fler normala födslar. Att caseload är en säker och billig vårdform för alla kvinnor oavsett risk.

Min slutkläm: Det är inte bara politikerna som har ett ansvar! Vi barnmorskor och förlossningsläkare har också ett ansvar att hitta gemensamma nämnare och skapa goda samarbeten mellan våra professioner. I det ingår att samarbeta och driva på för att vi ska kunna erbjuda födande kvinnor en mer personcentrerad vård – ja en individualiserad förlossningsvård – med förankring i våra respektive professioner. I en personcentrerad vård ingår även evidensbaserade och säkra alternativ till gängse vård.

Det behöver bli möjligt för födande kvinnor i Sverige – utan att de själva ska behöva stå för kostnaden eller tvingas välja en hemfödsel – att få one-to-one -care; en variant av caseload med stöd av samma barnmorska eller samma  team av barnmorskor under sin graviditet och förlossning. Vi har också ett gemensamt ansvar för att alla kvinnor oavsett risk – i mycket högre utsträckning – ska kunna garanteras ett kontinuerligt stöd av barnmorska under hela sin födsel.

Jag och Elin Edén

Sist ut var Elin Edén från Födelsehuset som fick representera brukare av förlossningsvården. Hon höll en lysande presentation om att Inhämta samtycke eller förutsätta samtycke?

Födelsehuset är en ideell intresseorganisation med målet: en mänskligare förlossningsvård, där möjligheten för födande kvinnor att göra informerade val vid sin förlossning är en särskilt viktig fråga. Såhär säger patientlagen:

4 kap. Samtycke

1 § Patientens självbestämmande och integritet ska respekteras.

2 § Hälso- och sjukvård får inte ges utan patientens samtycke om inte annat följer av denna eller någon annan lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten får information enligt 3 kap. Patienten kan, om inte annat särskilt följer av lag, lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgrden.

Patienten får när som helst ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient avstår från viss vård eller behandling, ska han eller hon få information om vilka konsekvenser detta kan medföra.

 

Hon gav exempel från förlossningsvården där samtycke inte inhämtats. Här följer två exempel:

Vid vaginal undersökning;

  • ”Jag passade på att ta ta hål på hinnorna/ta bort en kant” (efter)

Vid oxytocininjektion efter födseln;

  • ”Nu sticker det till lite”

Slutkläm: Att inhämta samtycke kan innebära att rutiner inte alltid följs. Det är okej.

Lag går före PM.

 

Länk till Elins presentation finns här.

Kika gärna in på både Maries och Elins presentationer för de är väldigt bra båda två! Min presentation kommer också snart att finnas på länk. Efter våra respektive presentationer hölls en 40 minuter lång paneldiskussion där vi besvarade frågor från auditoriet. Det blev en spännande diskussion som jag kommer att referera till i mitt nästa blogginlägg.

Kvinnans inflytande över hennes vård

I veckan har det publicerats förfärligt många bra men sorgliga debattartiklar om vården. Här är en: Därför tror vi inte längre på förlossningsvården. Svenska barnmorskeförbundet ger sig inte utan kom ut med en debattartikel strax efter att BB-marschen tystnat med ett löfte: BB-vrålet tystnar inte.

Själv är jag precis färdig med den presentation som jag ska hålla på torsdagens symposium ”Kvinnans inflytande över hennes vård inom obstetriken” på SFOG-veckan. Elin Edén och Marie Blomberg ska också tala. Kom gärna då!

 

Begränsad repertoar

Foto: Lovisa Engblom

Läs barnmorskan Ann Ljungbloms träffsäkra blogginlägg Jag kan inte föda ditt barn som har blivit läst och delat av många i veckan. Hon beskriver på ett skarpt men också nyanserat sätt hur medarbetare inom vården ibland i all välmening faktiskt går emot kvinnans egen önskan. Det är både oetiskt och farligt att sluta reflektera över varför vi gör saker och fortsätta blint under devisen ”såhär gör vi här på den här avdelningen”. Jag har varit med om allt från

”Här förlöser vi i halvsittande”

”Här navlar vi av efter max en minut”

”Här håller vi ner barnet för att kunna ta navelsträngsprover direkt efter födseln. Sen får barnet komma till mamma.”

”Här ger vi synto och k-vitamin direkt efter födseln”

Avdelningskulturer och rutiner är inte enbart av ondo men ibland överskuggar de kvinnans självbestämmande, autonomi och faktiskt även evidens och beprövad erfarenhet.  Ann Ljungblom hänvisar till patientlagen och skriver vidare:

Så länge allt är normalt och mor och barn mår fint ser jag inga hinder i att man följer moderns önskan. Jag brukar säga att om något avviker vill jag få komma och lägga mig i. En överenskommelse som fungerar utmärkt.

Min egen upplevelse är att födande kvinnor brukar vara enormt tillmötesgående och väldigt hänsynstagande till rutiner som underlättar för barnmorskor, läkare eller undersköterskor. Det är inte så ofta någon vägrar att ligga ner för att bli undersökt eller absolut inte vill att en ctg-kurva ska köras just där och då. Det brukar gå fint att få ta blodprover eller sätta nål när det behövs. Ja födande kvinnor låter ofta  både barnmorskestudenter och läkarkandidater få komma till och öva på vaginala undersökningar eller handgrepp.

Desto viktigare att vi är lyhörda inför kvinnans egna önskningar – som nästan aldrig är orimliga.  Det som uppfattas som orimligt ligger oftast i vår egen begränsade repertoar. Därför behöver vi som arbetar inom förlossningsvården alltid fortsätta jobba med att utöka vår repertoar med mer kunskap och erfarenhet. Se det som en spännande resa där du har lika mycket att vinna som den födande kvinnan!

 

BB-marschfrossa!

Hela stora familjen redo för BB-marsch!

Igår var en på många sätt historisk dag. I hela 16 städer Sverige runt så marscherade vi för allas rätt till en trygg och säker förlossnings och BB-vård. Det var svårt att inte gripas av den mäktiga uppslutningen! I Stockholm marscherade flera tusen människor ihop. Jag var glad och stolt över att få tåga ihop med så många i min hemstad Uppsala. Mitt  åttaåriga syskonbarn skrek högst av alla i marschen:

”Ropen skalla!”

”BB åt alla!”

”När?”

NU!!

Tal på stora torget

Jag och Pyrola Bergsten som är sjuksköterska på neonatalavdelningen i Uppsala, talade på manifestationen. Två politiker var också inbjudna att tala, Vivianne Macdisi från Socialdemokraterna och Monica Lundberg från Liberalerna.

Pyrola Bergsten!

Pyrola bidrog på ett bra sätt med barnperspektivet – hur det slår mot de allra minsta och deras familjer när det inte går att bemanna neonatalavdelningar fullt ut. Hon berättade om anledningen till att så många sjuksköterskor sagt upp sig från neonatal i Uppsala; för att deras arbetsvillkor försämrades radikalt för ungefär ett år sedan. För att lösa situationen har man behövt flyga flera gravida till Finland under sommaren. Tack för ett bra tal!

Jag öppningstalade! Om du vill se hela talet så klicka på länken nedan:

                                                       Mitt öppningstal på BB-marschen i Uppsala!

Vi ses på söndag!

På söndag arrangeras BB-marscher runtom i landet, ja i hela 15 städer!! Nu är vi MÅNGA som har fått nog av förlossnings och BB-krisen och vill markera detta. Här är länken till alla event.

Ni som bor i Uppsala, precis som jag, har fått en hälsning från arrangörerna av marschen:

Deltagare! OBS!! Detta är vår PRELIMINÄRA startpunkt! Vi väntar fortfarande på att tillståndet ska bli klart hos polisen. Men vi vill börja dela ut flyers för att sprida evenemanget utanför Facebook så vi lägger ut informationen här med. Vi ÅTERKOMMER så fort vi vet mer!

Jag kommer att vara öppningstalare på manifestationen i Uppsala. Vi ses där hoppas jag!

Samma barnmorska – före, under och efter?

Foto: Lovisa Engblom

Vad betyder continuity of care? Kontinuitet i vården? Vad betyder caseload? Team midwifery?

Först och främst, när vi barnmorskor pratar eller forskar om kontinuitet i vården under graviditet, förlossning och eftervård så syftar vi på vård som ges i så hög utsträckning som möjligt av samma barnmorska (caseload) eller samma team av barnmorskor (team midwifery) under graviditet, förlossning och eftervård. Nästan ingen vård i Sverige är organiserad så trots att vårdformen har ett starkt stöd i forskning.

Skillnaden mellan caseload och team midwifery är antalet barnmorskor som tar hand om kvinnorna och därmed nivån av kontinuitet som man kan förvänta sig. Vid caseload har en och samma barnmorska hand om ett litet antal kvinnor, kanske fyra i månaden, och står själv för all vård. När den barnmorskan behöver ha ledigt så täcker en kollega upp , troligtvis någon som arbetar på ett liknande sätt. Sannolikheten för kvinnan att få föda med en barnmorska som hon redan känner är 88% med caseload, alltså väldigt hög. Vid team midwifery är fler barnmorskor inblandade, kanske 6-10 stycken – alla jobbar enligt ett schema där jourer delas upp i teamet. Fördelen för barnmorskorna är att det går att vårda fler kvinnor och ha hand om fler födslar samtidigt. Den gravida får bekanta sig med flera barnmorskor i teamet och vet att hon kommer ha någon av dem hos sig under födseln.

Så vad är fördelarna med att ha samma barnmorska under graviditet, förlossning och eftervård? I den här översiktsartikeln (Cochrane review) har man jämfört vanlig vård under graviditet, förlossning och eftervård med olika midwife-led continuity models. Resultatet visar att kvinnor som får vården med kontinuitet har större chans att få en spontan vaginal/ normal födsel.

  • Färre epiduralbedövningar
  • Färre instrumentella förlossningar eller klipp i mellangården
  • Fler spontana födslar
  • Färre prematura födslar

Man såg tydligt att kvinnorna hade en mycket större chans att föda med en barnmorska de redan hunnit lära känna! Författarnas slutsats är att alla kvinnor bör erbjudas barnmorskevård med kontinuitet. Det finns klara fördelar – inga nackdelar – för de födande kvinnorna.

Men vill kvinnor i Sverige ha den här vården? Idag har jag läst en forskningsartikel av Ingegerd Hildingsson och övriga författare som har undersökt just det. Swedish women’s interest in models of midwifery care – Time to consider the system? Det är en prospektiv studie som har undersökt hur 758 kvinnor ser på vårdmodeller där man får ha samma barnmorska under graviditet, förlossning och eftervård. Reslutatet visar att en majoritet av kvinnorna, över 50%, ville ha just det. Författarnas slutsatser är att vårdmodeller som erbjuder kontinuitet med en känd barnmorska kan vara extra betydelsefullt för kvinnor med förlossningsrädsla. Varianter av caseload eller team midwifery är säkra och kostnadseffektiva vårdformer. De ökar kvinnans chans att få en normal förlossning med en positiv förlossningsupplevelse.

 

 

 

 

New public management

Foto: Lovisa Engblom

Läs intervjun med läkaren Märit Halmin i ETC: Personalens förtjänst att sjukvården inte kollapsat

I artikeln beskriver hon sin första helg på akuten efter sju år.

– En morgon när jag kom in så stank det av kiss och bajs och kräks. Inget konstigt med det. Men när jag efter en hel arbetsdag kom tillbaka var stanken oförändrad. Personalen hade sprungit mellan patienterna hela dagen – ingen hade hunnit städa eller kalla på städning.

Märit ger samma bild av vården som jag har fått erfara på olika sätt av så många kollegor i Sverige, den om omständigheter som gör att det ofta blir ett mission impossible att ge en värdig vård. Och när man ändå lyckas så är det ofta på bekostnad av den egna hälsan.  Men det intressanta med den här intervjun är Märits analys av läget, hon jämför till exempel med brandkåren:

– Det är ingen som har problem med att brandmän sitter ner och tar det lugnt eller tränar på gym bara för att de ska kunna finnas där, extremt förberedda, utvilade och redo när det väl börjar brinna. Detta är en omöjlighet inom akutsjukvården i dag, när målet är att ha ett sjukhus med hundraprocentig beläggningsgrad som fortfarande förväntas ha beredskap på akuta situationer.

Hon lägger delvis skulden på New public management där all vård ska effektiviseras enligt ungefär samma principer som industrin producerar bilar.  Mjukare värden som smärtlindring, tröst, stöd och mänsklig omvårdnad räknas inte eftersom de inte går att mäta på samma sätt. Det är hårda fakta som räknas. Antalet genomförda operationer eller antalet förlösta. Med den principen blir alla förlösta – utan särskilda medicinska skavanker att anmärka på – bevis på en lyckad produktion. Alltså även om stödet var obefintligt, födseln ägde rum på chefens kontor och smärtlindringen inte hanns med.

Det är precis hit jag länge har velat komma i diskussionen om vården. På Södra BB – som inte finns längre – så räknades de mjuka värdena in i avdelningslogistiken.  Varje barnmorska fick endast ha hand om en födande i taget, vilket innebar att det ibland fanns lugnare stunder då vi barnmorskor hade tid att sitta ner och prata i soffan. Reflektera och diskutera. Jag minns det som några av de mest meningsfulla stunderna jag hade i min tjänstgöring som barnmorska på sjukhus. En stor del av vården handlar nämligen om vad som händer i de tomma mellanrummen – då det finns tid att förkovra sig i något eller fördjupa sig i ett givande samtal med en kollega. Det är inte en waste of time.  När det sedan blev dags att ta emot nästa födande fanns orken, kraften och viljan där hos mig som barnmorska. Det var som att ta emot en födande för första gången varje gång.

Men eftersom resten av sjukhuset var organiserat mer enligt New public management:s principer så blev det ohållbart. Skulle vi sitta och ha mellanrum medan andra sprang som tokar mellan födande? Nej det var såklart inte rättvist.

Frågan vi bör ställa oss är denna: Enligt vilka principer vill vi att vården av människor ska organiseras? Att effektivisera vården till en storskalig och kostnadseffektiv produktion blir lätt att flytta kostnaden från ett ställe till ett annat.  Idag får vi betala enorma summor för allt från långtidssjukskrivningar, brist på sjuksköterskor som vill jobba inom slutenvården, inhyrd bemanningspersonal, neoplatser i Åbo eller stödsamtal för oroliga gravida. Det blir en dyr billig vård.

 

 

 

Arg riksmarsch mot BB-kaoset!

År 2013 var året då några barnmorskor i Stockholm fick nog och gick ihop i  ”Nu är det nog”- gruppen. De arbetade strategiskt med att upplysa om barnmorskors ohållbara arbetsvillkor och drev samtidigt på för att förändra dessa, samt själva inriktningen för förlossningsvården i stort.

Sedan dess har två välfungerande förlossningsenheter lagts ner, Södra BB och BB Sophia. Inga nya har tillkommit. Situationen är inte bättre än den var år 2013, snarare sämre. Det är ganska bittert. Förlossningsvården blöder nu ut barnmorskor i en allt snabbare takt och hela organismen hotas av en cirkulatorisk kollaps om inte politiker och makthavare lyckas vända utvecklingen.

Det går inte att komma ifrån att det är kvinnor som drabbas i allra högsta grad. Att jobba för kvinnors rättigheter är ett slitsamt, ofta otacksamt och ibland tröstlöst arbete. I vårt samhälle finns enormt starka strukturer som bjuder motstånd. Det tar tid att flytta fram positioner.

Så för att orka driva på i dessa frågor behöver man gå ihop och samarbeta – ensam är aldrig stark – och hitta sitt sätt att brinna och arbeta framåt utan att brinna upp samtidigt. Balansen kan vara hårfin. Många brinner upp lite först innan de hittar sitt sätt. Vilket betyder att det för många innebär ett offer att aktivt driva på i dessa frågor. Men det finns också en enorm kraft i att gå ihop och kämpa för något man tror på, till exempel alla kvinnors självklara rätt att få föda barn på ett tryggt och värdigt sätt med en närvarande barnmorska hos sig.

Vad är alternativet? Världen runtom oss förändras tyvärr inte av tålamod och snäll väntan.

Ni som känner för att gå ihop och markera ert missnöje med situationen inom förlossnings och BB-vården har en chans att göra det nu! Den 20 augusti planeras en arg riksmarsch mot BB-kaoset i flera olika städer. Marschen arrangeras av Cissi Wallin och Emily Comeau Hellsing i samarbete med Födelsevrålet. Det är en religiöst och partipolitiskt oberoende demonstration. Börja gärna med att gå in på instagram och följa bbmarschen.

Veckans förlossningsdebatt!

Foto: Lovisa Engblom

Ja debatten om förlossningskrisen pågår fortfarande för fullt i Sveriges tidningar. Bilden på de mensiga barnmorskebyxorna blev en viral som spred sig till utlandet. Men under veckan som varit så har två riktigt välformulerade debattartiklar och en fin intervju landat i pressen. Jag tänker länka till dem här!

Först ut i min länkparad så hittar ni Emma Philipsson från förlossningspodden. Hennes debattartikel i Expressen lyfter frågan dit där den hör hemma – att det handlar om en värdig vård. Vad en födsel får kosta. Under två års tid har Emma lyssnat på födeberättelser i sin podcast och har på så sätt fått en unik inblick. Emma är doula och i mina ögon en av de få offentliga personer  som utan att själv vara en av barnmorskorna som sliter ut sig  ändå på djupet har förstått vad det hela handlar om.

Alla som är intresserade av förlossningsvårdens utveckling i det här landet måste läsa Åsa Anderssons debattartikel i SVD.                        

I artikeln diskuteras vårdformen BFK;  barnmorskeledd födelseklinik, och varför vi inte har någon sådan i Sverige ännu. Hon vänder sig emot att läkarna har tolkningsföreträde även i de frågor som rör barnmorskors expertområde och snuddar vid det som man förstår efter att ha djuplodat i frågan; de strikt hierarkiska strukturerna i vården. Där barnmorskor får larma, gapa, skrika sig hesa för döva öron (eller för all del forska och skriva välformulerade debattartiklar, det spelar liksom ingen roll vad); när det kommer till makt över beslut och frågor som rör vårdform och kvinnors kroppar är barnmorskors röster aldrig de som väger tyngst.

I morse läste jag en fin intervju i DN med två av mina bästa kollegor, Ann och Elisabeth, som intervjuas om sina nya liv som jordemödrar i idylliska Arendal. Arbetsgivaren betalar resa och boende, arbetsvillkor och lön är bättre.  Allt i Norge är inte bättre men det är ett sätt att komma vidare i sitt liv som barnmorska och ändå få arbeta med födslar, fast på ett värdigt sätt och utan att själv gå sönder samtidigt.