Etikett: förlossningsrädsla

Kanske är du rädd?

Lämna en kommentar

En psykolog och en barnmorska som forskar om förlossningsrädsla

Av Elin Ternström och Elisabeth Rondung

Kanske är du rädd eller orolig för att föda barn eller har varit det. Kanske är du gravid med ditt första barn, har varit gravid och fött barn tidigare eller så vågar du inte bli gravid alls. Kanske är du yngre, äldre eller någonstans mitt emellan. Kanske är du född i Sverige eller i ett annat land. Kanske vill du helst föda hemma, på sjukhus eller med kejsarsnitt.

Kanske är du orolig för att det ska göra ont, för att barnet inte ska må bra eller för att du inte ska ”klara av” att föda. Kanske är du rädd för att personalen inte kommer lyssna på dig och inte förstå vad du behöver och vill. Kanske är du rädd att du inte ska våga eller kunna uttrycka dina önskemål under födseln. Kanske är du orolig och rädd för någonting du varit med om tidigare, kopplat till en graviditet/födsel eller någon annan situation du varit med om. Kanske känner du oro på grund av något en närstående varit med om eller berättat om. Kanske vill du ha hjälp, kanske tänker du att det inte finns någon hjälp att få. Kanske har du fått hjälp, men kanske inte. Kanske är du en person som hjälper eller vill hjälpa.

Vi heter Elin Ternström och Elisabet Rondung och tillsammans forskar vi om förlossningsrädsla. Vi träffades 2013 när vi båda var doktorander inom samma forskningsprojekt. Forskningen var en stor randomiserad kontrollerad studie (RCT) där vi jämförde effekten av internetbaserad KBT och stödsamtal som interventioner för förlossningsrädda. Elin skötte mycket av det administrativa kring rekrytering, enkäter och intervjuer och Elisabet jobbade med KBT-interventionen. Vi upptäckte snart att vi trivdes bra ihop, och att våra olika perspektiv som barnmorska och psykolog kompletterade varandra väldigt bra. När vi så småningom fick i uppdrag att skriva den artikel som skulle publicera studiens huvudresultat märkte vi att vi också jobbade väldigt bra tillsammans.

År 2018 disputerade vi båda två, med varsin avhandling om förlossningsrädsla. Sedan dess har vi fortsatt att arbeta tillsammans, Elin från Högskolan Dalarna och Elisabet från Mittuniversitetet, i en rad forskningsprojekt på just detta tema. Vi vill att vår forskning ska knyta an till behov som antingen finns i den kliniska vardagen eller som förlossningsrädda själva upplever. Det är då vi känner att det vi gör är viktigt och kan leda till positiva förändringar. För att nå ut med aktuell forskning om förlossningsrädsla har vi under de senaste åren också föreläst en hel del, framför allt för personal inom mödrahälsovård och förlossningsvård, för specialistteam som arbetar med stöd till förlossningsrädda, för ST-läkare i obstetrik och gynekologi och för psykologer inom mödrahälsovården.

Omkring 15-20 procent av alla gravida i Sverige uttrycker förlossningsrädsla och ca 12 procent får extra stöd för sin rädsla under graviditeten. Även personer som inte är gravida kan uppleva förlossningsrädsla, både innan en första graviditet, efter en födsel, eller som partner. Rädslorna handlar ofta om ovisshet, att inte kunna förutspå hur en födsel blir, eller att särskilda situationer ska uppstå, exempelvis att barnet inte ska må bra när det föds eller att den födande eller barnet ska skadas eller dö i samband med födseln. Förlossningsrädda beskriver även rädsla kopplad till vårdpersonalens bemötande; att inte bli lyssnad på, att inte bli involverad i beslut, eller att inte få det stöd en behöver.

Ett av projekten vi arbetar med fokuserar på personer som vill ha barn men inte vågar bli gravida på grund av förlossningsrädsla. Några har aldrig varit gravida eller fött barn, några har varit gravida men fått missfall eller gjort abort och några har varit gravida och fött barn men vågar inte bli gravida igen. Det här är en grupp som vården känt till länge men som inte fått speciellt mycket uppmärksamhet i forskning, faktiskt ingen alls i Sverige innan vårt projekt. Vi har intervjuat nio kvinnor som inte fött barn och åtta kvinnor som fött barn tidigare och de vittnar om att de har påverkats djupt av förlossningsrädsla även när de inte varit gravida. Många hade varit rädda i många år och förhandlade hela tiden med sig själva om att våga bli gravid eller inte. I det beslutet var deras främsta fokus att de skulle behöva leva med de negativa konsekvenserna av sitt val oavsett vilket det blev. Till exempel sa en kvinna:

“Det här är ändå något man har tänkt hela livet, att jag ska ha en familj liksom. Och det känner jag ju fortfarande. Som under jul när alla samlas och sedan åker hem till sig med sina familjer och jag åker hem till bara mig och det är tomt. Då blir det ju lite sådär, att är det såhär det ska vara i resten av mitt liv?”

Kvinnorna i vår studie kände att de inte hade någonstans att vända sig för att få hjälp och kände sig övergivna av mödrahälsovården. De önskade att bli tagna på allvar i sin rädsla, att inkluderas i viktiga beslut om de väl blev gravida och att ha någonstans att vända sig för stöd både innan graviditet, under graviditet och under och efter födseln. Artikeln som fokuserar på kvinnor som aldrig fött barn är publicerad och finns här om du vill läsa mer.

I ett annat projekt följer vi utvecklingen av film som visar en vaginal födsel ur den födandes perspektiv, och är filmad för att visas i Virtual Reality. Vår roll i projektet är att samla Information om hur de tilltänkta användarna, dvs gravida och förlossningsrädda, samt personal som arbetar med att ge stöd till förlossningsrädda, tycker att en sådan film ska utformas för att uppfattas som så hjälpsam som möjligt. Vi har genomfört intervjuer inför att scenerna filmades, och sedan visat klipp för deltagare för att höra deras tankar om dessa. Nästa steg blir att låta frivilliga deltagare se filmen i sin helhet och beskriva hur de uppfattar den.

Uppslag till våra forskningsprojekt kommer ofta från de möten vi har med förlossningsrädda och personal som arbetar med att stötta förlossningsrädda. Det gav oss idén att söka medel för att starta en “Rådgivande panel”, det vill säga samla en grupp personer med unik erfarenhet/kunskap om förlossningsrädsla och negativa förlossningserfarenheter. Vi tänkte att en sådan grupp skulle kunna hjälpa oss prioritera bland forskningsbehov, medverka i ansökningar, verka som kontaktnät vid rekrytering till studier, granska informationsblad och frågeformulär och medverka i utveckling av interventioner. Lyckligtvis fick vi de medel vi sökte och under hösten har vi haft tre panelträffar som har hjälpt oss med just det vi önskade. Vi är evigt tacksamma för den hjälp vi fått, och under våren kommer vi fortsätta med ytterligare tre träffar. Detta sätt att arbeta känns både gynnsamt för forskningen och utvecklande för oss som forskare och som en självklar del i vårt fortsatta arbete.

Tack för att ni tagit del av vårt arbete! Vill ni fortsätta att göra det får ni gärna följa oss på Instagram @forlossningsradsla

Utvalda referenser:

Rondung, E., Magnusson, S., & Ternström, E. (2022). Preconception fear of childbirth: Experiences and needs of women fearing childbirth before first pregnancy. Reproductive Health, 19(1), 202. https://doi.org/10.1186/s12978-022-01512-9

Rondung, E., Ternström, E., Hildingsson, I., Haines, H. M., Sundin, Ö., Ekdahl, J., Karlström, A., Larsson, B., Segeblad, B., Baylis, R., & Rubertsson, C. (2018). Comparing Internet-Based Cognitive Behavioral Therapy With Standard Care for Women With Fear of Birth: Randomized Controlled Trial. JMIR Mental Health, 5(3), e10420. https://doi.org/10.2196/10420

Ternström, E., Hildingsson, I., Haines, H., & Rubertsson, C. (2016). Pregnant women’s thoughts when assessing fear of birth on the Fear of Birth Scale. Women and Birth, 29(3), e44–e49. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2015.11.009

Rondung, E., Thomtén, J., & Sundin, Ö. (2016). Psychological perspectives on fear of childbirth. Journal of Anxiety Disorders, 44, 80–91. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2016.10.007

Rondung, E., Ekdahl, J., & Sundin, Ö. (2019). Potential mechanisms in fear of birth: The role of pain catastrophizing and intolerance of uncertainty. Birth, 46(1), 61–68. https://doi.org/10.1111/birt.12368

Ternström, E., Small, R., & Lindgren, H. (2023). Migrant women’s experiences of an individual language-assisted information and support visit to the labor ward before giving birth – A qualitative study from Sweden. Sexual & Reproductive Healthcare, 38, 100915. https://doi.org/10.1016/j.srhc.2023.100915

 

Är Sverige redo för vårdmodeller med barnmorskekontinuitet?

Lämna en kommentar

För några dagar sedan läste jag Maja Larssons text i DN om Barnmorskan som försvann från människors vardag

I slutet av 1800-talet var barnmorskan synlig i samhället, och kunde ha enorm betydelse för familjer. Dagens barnmorskor finns på mottagningar där man behöver boka tid. I stället kanske sociala medier fyller behovet av en barnmorska att ha en personlig relation till, skriver författaren Maja Larsson.

Det finns egentligen ingen motsättning mellan sjukhusförlossningar och en barnmorska i byn. Dagens fragmenterade mödra – och förlossningsvård där kvinnor går en snitslad bana mellan olika institutioner och vackert tar seden som den kommer på respektive institution, den är inte särskilt modern. Jag skulle säga att vår modell för födande idag är rätt omodern.

Barnmorska Ingegerd Hildingsson (tidigare verksam som forskare och professor) har skrivit en bok om vårdmodeller med barnmorskekontinuitet. I den går hon igenom den forskning som finns och som tydligt visar på fördelar med att ha en modern och uppdaterad variant av en ”barnmorska i byn”. Den röda tråden som löper genom historien och som inte går ur tiden är behovet av att ha en personlig relation till sin barnmorska. Ingen avancerad teknisk utrustning eller topptrimmat operationsteam i världen kan slå den trygghet och säkerhet som kommer av att ha byggt relation över tid. Att ta med sig den tryggheten in i förlossningsrummet (som förvisso gärna får ha avancerad teknisk utrustning och ett topptrimmat operationsteam i bakfickan) kan göra all skillnad i världen.

Det gäller att förstå att relationer är ett skyddsnät. Det är svårt att begå våld på någon man känner intimt och har fattat tycke för – och som man sedan ska träffa igen. Men det är lätt att begå övertramp på någon man inte känner och som man förmodligen aldrig mer kommer träffa efter att man stämplat ut från sitt hektiska pass. Om det uppstår ett känslomässigt trauma hos den födande så är det en annan institution som i den akuta fasen får skrapa ihop bitarna och försöka hjälpa.

Ingegerd Hildingsson sätter fingret på detta i sin bok:

I modern hälso-och sjukvård ses ofta kroppen som en maskin och livmodern som en muskel som kan manipuleras och förlossningen som en process som kan styras. Sett ur ett större perspektiv, med barnafödandet som en livshändelse, så spelar psykologiska och sociala faktorer en stor roll i hur förlossningen upplevs och framskrider. Förlossningsupplevelsen följer med in i nästkommande graviditet och minnet av förlossningen är ofta levande under lång tid efteråt. Om kvinnan upplever förlossningen negativ eller traumatisk finns det risk att drabbas av förlossningsrädsla.

Det finurliga med att barnmorskan och kvinnan gör den här gravidresan ihop är att den verkar skydda båda. Risken att barnmorskor som arbetar inom vårdmodeller med kontinuitet ska bli utbrända minskar, medan arbetstillfredsställelsen ökar. Arbetet inom kontinuitetsmodeller innebär färre avhopp från yrket!

Evidensen visar tydligt att vårdformer med kontinuitet är bättre för kvinnor eftersom den leder till färre interventioner och ökad tillfredsställelse med vården SAMTIDIGT som barnmorskor behålls där de behövs så förtvivlat – inom förlossningsvården. Winwin. Så, vad väntar vi på?

Ingegerd Hildingssons bok ”Vårdmodeller med barnmorskekontinuitet” är en bra bok att läsa för dig som är intresserad av att implementera denna vårdform i Sverige.

Låt oss lyfta blicken

Lämna en kommentar
The Positive Birth Calendar 2022
Av Karin Christensson

Jag heter Karin Christensson, är mamma och psykolog och driver SYSTERMATIKpodden. Podden har både svenska och internationella gäster och analyserar förlossningsvården som organisation. Med mitt bidrag till kalendern vill jag inspirera dig att lyfta blicken, att ta dig och dina erfarenheter på allvar, och att hjälpa vården. Tack för att du tar dig tid att läsa!  

På något sätt får vår kultur och sjukvården dig att tro att allt handlar om dig. Och inte på det där fina sättet, att det här är din resa, nu ska du påbörja ett helt nytt kapitel i ditt och din familjs liv, bästa omsorg och medicinska kunskap ska omge dig, du är viktigt, vi utgår från dig!

Nej, fokus hamnar på dig på ett mer pressande sätt. Mycket handlar om vilken riskkategori du eller din bebis tillhör. Om huruvida du är tillräckligt förberedd på att föda, eller om du är för förberedd? Är du en kvinna som har kontrollbehov, en massa krav, typisk för vår tid? Eller vet du ingenting, kan du inte ens språket? Kommer du lyckas vara den där lagoma patienten där mitt emellan för mycket och för lite behov av vården?

Ingen inom hälso- och sjukvården vill att du ska känna krav på att vara lagom, de flesta vill dig det allra bästa och är beredda att kämpa hårt för det. Men organisationen runt om är inte rätt byggd för att hjälpa till i den strävan. Därför vill jag att du ska sluta bära det tunga oket av ansvar, sluta försöka vara en perfekt patient i ett operfekt system.

Så är alternativet då att istället lägga ansvaret på någon annan, någon viss barnmorska eller läkare, eller på någon viss procedur eller apparat? Nej, det skulle bara vara andra sidan av samma närsynta mynt. Jag vill att vi tillsammans lyfter blicken till organisationen, systemet som helhet, då kan vi komma vidare.

En urgammal samarbetsövning

Att föda barn är en urgammal samarbetsövning mellan den som föder och de som assisterar, och tittar man närmre på dagens förlossningsvård och vårdkedjan runtom inser man snart att teamet runt barnafödandet inte får bästa förutsättningar. De olika delarna av vårdkedjan finns på olika platser och har sällan samma chef. Arbetslagen med barnmorska, undersköterska och förlossningsläkare på förlossningen får lite tid, resurser eller annat stöd att planera arbetet tillsammans. I den mån det görs tenderar det, som så ofta vid tidsbrist, att handla oproportionerligt mycket om akuta eller riskfyllda situationer och för lite om en plan för hela födandet, en plan för att stärka den som föder och förebygga det akuta. 

Inte heller all personal som arbetar i samma verksamhet, samma “stuprör” i vårdkedjan, har alla samma chef eller samma bord att luncha vid. Och den som föder ser man inte med nödvändighet som en del i teamet. Vården har en “givare” och en “mottagare” och det komplexa samarbetet mellan patient och sjukvård glöms lätt bort. 

Teamets psykologiska trygghet

När inte ledarskapet är tydligt för dem som ska utföra ett svårt uppdrag tillsammans, när inte roller klargörs, när inte mål och metoder samkörs eller alla teammedlemmar vet om eller erkänner varandra sjunker teamets så kallade psykologiska trygghet. Psykologisk trygghet är en term från arbets- och organisationsforskningen och beskriver en upplevelse som behöver finnas hos alla i teamet om man ska lyckas prestera väl på arbetet.

Psykologisk trygghet i praktiken får sitt uttryck genom att både bemöta och bemötas väl då någon i teamet ger uttryck för osäkerhet, har frågor, har sett ett fel begås eller har en idé på hur arbetet skulle kunna utföras annorlunda. En svår standard att upprätta och upprätthålla men nödvändig för samhällsviktiga funktioner som hälso- och sjukvården. Annars döljer den sina fel och brister, når inte sina medicinska mål och klarar inte att gå framtiden till mötes med lärande och innovativa medarbetare.

I min upplevelse är både förlossningsvården själv och mediedebatten om den ganska närsynt och missar oftast de här avgörande frågorna om samordning av vården och möjligheter för teamen till gott samarbete. Frågor på system- och organisationsnivå lyser med sin frånvaro medan det fokuseras desto mer på vårdens beståndsdelar. Det upprättas och diskuteras PM och riktlinjer kring vägande och mätande av den födande, kring rekommenderad igångsättningstidpunkt, kring vem som bör göra en viss bedömning, kring kriterier för planerade kejsarsnitt, användning av elektronisk fosterövervakning, användning av läkemedel, hemgångsrutiner osv osv. Och alla dessa frågor är bokstavligen livsviktiga, men de riskerar att tappa sin avgörande verkan om de behandlas som idag, inzoomade och ibland separerade från varandra.

Den övergripande frågan som ska ha central status är hur vi får ihop all den vård vi kan ge, hur teamet som består av människor som är experter på olika delar av vården, inklusive den som föder och anhöriga, får en chans att samarbeta väl. Först när vården tar ansvar för att ge sina team en möjlighet till helikopterperspektiv och samordning kan avancerade ingrepp och specialisters kunskaper komma till den användning som både specialisterna och de födande förtjänar.

I projektet Min Barnmorska samordnar barnmorskan vården

I Stockholm finns projektet Min Barnmorska som arbetar utifrån det vanliga förlossningsvårdssystemet med ett undantag, att en barnmorska samordnar hela vården och assisterar den födande genom graviditet, i förlossning och in i eftervård och uppföljning. Jag förvånas över hur programmet ofta talas om som att det är ett alternativ för “bättre upplevelse”, men knappast har mer att erbjuda. Som att arbetssättet kan vara trevligt för både familj och barnmorska men knappast är relevant ur ett medicinskt säkerhetsperspektiv. 

Med allt vi vet om problem inom modern hälso- och sjukvård med patienter och information som trillar mellan stolar och dålig samordning, så tänker jag att vi måste kunna lyfta oss lite, som födande, vårdpersonal, politiker, tjänstemän och media, i hur vi resonerar kring program som Min barnmorska. Vi ska titta på dessa vårdmodeller främst ur ett organisationsperspektiv. De är försök till samordning i en vård som är i starkt behov av det, de är försök att åtgärda kända kvalitetsproblem i den vård vi erbjuder idag. Att ett program som Min barnmorska kan vara med och lösa dessa problem är upp till bevis och måste utvärderas. Men det är det sannolika, och därför är det problematiskt att den här typen av program möter sådan skepsis bland vissa på maktposition i vården. För den stora skepsisen, även om den finns hos långt ifrån alla vårdmakthavare och även om den kan tendera att bygga mer på känslor än fakta, drar ned takten på nödvändig utveckling och innovation i vården.

Ett annat projekt i Stockholm som har som uppgift att professionalisera teamarbetet och öka koordineringen i vården är TeamFödsel som just nu testas på Karolinska Universitetssjukhuset Solna. Projektets utformare heter Neel Shah och är förlossningsläkare och forskare på Harvard (han är med i avsnitt 15 i SYSTERMATIKpodden). Ansvarig för utveckling och anpassning av den här vårdprocessen till svensk kontext är barnmorskan och forskaren Malin Edqvist. Inte heller TeamFödsel är särskilt avancerad som insats i sig, den är “bara” samordnande. Genom en whiteboard som den födande och alla andra i teamet kan se redogörs för teamets, inklusive den födandes, planering. Tavlan uppdateras efter behov utefter att saker ändrar sig under förlossningens gång. Målet är att minska onödiga överraskningar för alla inblandade och öka funktionen i teamen.

De medicinska utfallen får en bättre chans i team som respekterar alla medlemmar, inklusive patienten, och som samkör sig kring mål och metoder. Bättre chans får naturligtvis även arbetsmiljön och upplevelsen hos de som får vården. Vilka resurser i termer av tid och pengar kunde inte en gott samordnad vård och välfungerande team spara den idag så fragmenterade och dyra vården? 

Att lyfta blicken till organisationsnivå ger dig som föder makt samtidigt som det faktiskt är enklare att avgöra på denna nivå vad som fungerar bra och dåligt, utan att du själv är expert. För komplexa system och organisationer lever vi alla med, genom alltifrån våra hem och familjer till våra arbeten. Vi har generellt sett en hög intuitiv förståelse för behovet av psykologiskt trygghet i arbetsteam och vi ser när ett team får bra förutsättningar att arbeta och när det inte får det. Vi vet hur viktig tydlig ledning är för våra egna samarbeten på jobbet och vi vet att vi inte kan skrämma eller stressa vår kollega om vi samtidigt vill att hen skall samarbete eller prestera. Ändå normaliserar vi om och om igen denna underliga logik i hierarkiska strukturer mellan olika yrkesgrupper i sjukvården, mellan media och vårdanställda och inte minst mellan vården och oss patienter.

Det skämtas ibland om att sjukvården verkar leva under en sten och inte hänger med i övrig samhällsutveckling, och kanske ligger det något i den kritiken. Men hjälpen till vården är inte långt borta, och att ge den behöver vi ta ansvar för så många som möjligt. Förutom din egen inbyggda, om än omedvetna, känsla för komplexa system och teamarbete, är du och över ytterligare hundra tusen svenskar som föder barn varje år i en nyckelposition att analysera vården och att hjälpa den. Barnafödandet är ju nämligen den första, eller en av de första närkontakterna i skarpt läge mellan den vuxna individen och svensk hälso- och sjukvård. Och ett gott första intryck, ett gott omhändertagande av en professionell och väl samordnad mödra-, förlossnings, och eftervård, får sannolikt avgörande effekter för befolkningens relation till vården i stort. Så det är värt för alla parter att börja värdera detta möte för vad det är.

Hoppingivande är att de där över hundratusen som föder barn varje år är hela samhället och därmed en enorm resurs. Vi är juristerna, ingenjörerna, fabriksarbetarna, servitriserna, nationalekonomerna, historikerna, genusvetarna, sjukvårdscheferna, förskollärarna, journalisterna, städerskorna, vårdflödesexperterna, barnmorskorna, undersköterskorna, förlossningsläkarna, politikerna, de fattiga, de rika och de med sina rötter både i Sverige och i andra kulturer och sjukvårdssystem. Om vården tar sina egna mål kring nära vård och personcentrering på allvar och vi tillsammans tar vårt ansvar att medskapa vården, hur långt kan vi då nå?

Låt oss börja med att lyfta blicken. 

Mina tankar om freebirth eller oasissterad förlossning

3 kommentarer

Jag fick frågan om att diskutera fenomenet ”freebirth” i en podcast strax efter att jag själv börjat göra efterforskningar inom ämnet. Det är av naturliga skäl ett ämne som väcker otroligt mycket känslor! Jag ska därför försöka bena lite varsamt i det. För det finns mycket intressant att diskutera om freebirthing. Men det som kanske intresserar mig mest är hur själva diskussionen om fenomenet freebirth ser ut i vårt samhälle. Det är närmast ett tabu att diskutera och kan innebära ett socialt stigma att vara den som föder utanför systemet. Trots att det är varje kvinnas rätt.

Vad innebär freebirth?

Ja hur definieras freebirth? En bred definition är att inkludera alla som väljer att föda utanför systemet i någon form. Det innebär oftast att planera för att föda hemma utan legitimerade barnmorskor närvarande. I Sverige säger vi ”oassisterad förlossning” om att föda utan barnmorskor. Men det betyder ju inte att förlossningen behöver vara oassisterad. En partner, familjemedlemmar eller andra stödpersoner kanske närvarar istället.

I den vetenskapliga litteraturen på området inkluderas alla som på olika sätt föder utanför systemet under paraplyet ”freebirth” – alltså även högriskfödslar som sker i hemmet med barnmorskor närvarande. Så jag väljer att använda den breda definitionen. Men framförallt är freebirth en födsel som har planerats att ske utan legitimerad vårdpersonal närvarande.

Är de som väljer en freebirth dumma i huvudet?

När ämnet kommer på tal dyker den bilden ofta upp: kvinnor som väljer att föda utanför systemet avfärdas som tokiga galningar. Galningar som varken vet sitt eget eller sitt barns bästa. Jag har nog själv gjort mig skyldig till att spä på den bilden. Men stämmer den?

Definitivt inte. Skulle jag säga idag.

Tvärtom så tror jag att många av de som planerar för en freebirth är betydligt mer pålästa och kunniga än många som väljer att göra som de blir tillsagda. De kvinnorna har gjort en egen riskvärdering och landat i en annan slutsats än den som vår mainstream förlossningskultur förespråkar.

Men det betyder inte att jag inte ser att det kan finnas risker eller faror med fenomenet. Vilket är en helt annan sak.

Jag dömer bara inte reflexmässigt ut kvinnor som väljer en freebirth. Jag väljer att lyssna på dem noga istället.

För det är precis här skon klämmer enligt mig. Många barnmorskor och läkare blir så otroligt ivriga på att berätta hur livsfarligt det är att föda oassisterat hemma och tror att DE vet en massa saker som de här kvinnorna inte vet. Tänk om det är precis tvärtom? Att det är just de här kvinnorna som har något att berätta. Tänk om det är vi som borde spetsa öronen och börja lyssna istället.

Det handlar om trygghet och om att undvika trauma

De forskare som har lyssnat till kvinnornas berättelser kommer till ungefär samma slutsats:

Kvinnor som har valt alternativet oassisterad hemfödsel eller ”freebirth” har mycket noggrant vägt olika risker mot varann. De har lagt energi och möda på sina riskvärderingar och kommit till slutsatsen att en sjukhusfödsel inte är lika säker som en födsel i hemmet.

Delvis kan man därför säga att freebirth är ett fenomen som säger något om vilka stora brister som finns i vår förlossningsvård – mer än vad det berättar om de kvinnor som faktiskt väljer detta alternativ. Jag citerar här ur en artikel av Jackson et al. 2020:

Women who gave birth outside the system in Australia had the countercultural belief that their knowledge about what was best and safest had greater authority than the socially accepted experts in maternity care. The women did not believe the rhetoric about the safety of hospitals and considered a biomedical approach towards birth to be the riskier birth option compared to giving birth outside the system. Previous birth experiences taught the women that hospital care was emotionally unsafe and that there was a possibility of further trauma if they returned to hospital. 

Just den vetenskapliga artikeln tycker jag sammanfattar ganska väl vilken process det är för kvinnor att välja en freebirth. Jag har ”översatt” två av de grafiska figurerna från den vetenskapliga artikeln så att du som läser här enkelt ska kunna ta del av processen.

När ett fenomen upphöjs till ideologi

Risken eller faran med freebirth (eller ja, vadsomhelst egentligen) är – tror jag – när det framställs som ett ideal. När en förlossning utan legitimerade barnmorskor närvarande blir ett mål i sig.

Om en kvinna blir traumatiserad av sin förlossning på sjukhus har vi alla ett ansvar. Att som samhälle vända den kvinnan ryggen är ett svek. Att inte lyssna eller erbjuda henne något som rimmar med de egna värderingarna eller synen på födandet. Det är faktiskt vårt fel. Om facebokgruppen med ”radical birthkeepers” som innehåller vissa karismatiska röster blir den enda gemenskapen eller trösten – ja det är också vårt fel.

För idag, om en planerad freebirth leder till en katastrof. Vem får då skulden av samhället?

Kvinnan.

Alltid kvinnan.

Men det är faktiskt inte hennes skuld att bära.

Referenser:

Jackson, M.K., Schmied, V. & Dahlen, H.G. Birthing outside the system: the motivation behind the choice to freebirth or have a homebirth with risk factors in Australia. BMC Pregnancy Childbirth 20, 254 (2020). https://doi.org/10.1186/s12884-020-02944-6

Henriksen L, Nordström M, Nordheim I, Lundgren I, Blix E. Norwegian women’s motivations and preparations for freebirth-A qualitative study. Sex Reprod Healthc. 2020 Oct;25:100511. doi: 10.1016/j.srhc.2020.100511. Epub 2020 Apr 4. PMID: 32283477.

Jackson M, Dahlen H, Schmied V. Birthing outside the system: perceptions of risk amongst Australian women who have freebirths and high risk homebirths. Midwifery. 2012 Oct;28(5):561-7. doi: 10.1016/j.midw.2011.11.002. Epub 2012 Feb 1. PMID: 22300611.

Betydelsen av goda och stärkande förlossningsupplevelser

Lämna en kommentar
The positive Birth Calendar 2021

Av Christina Nilsson

Mitt namn är Christina Nilsson. Jag är född och uppvuxen i en småstad i Halland. När jag var barn minns jag marknaden på torget varje månad som en spännande händelse och jag kommer med glädje ihåg promenaderna dit med mammas varma hand i min och brorsan i barnvagnen. Mamma brukade peka på ett hus som vi alltid gick förbi och berättade om när hon väntade mig och gick till barnmorskan som hade mottagning i huset. Mamma sa att barnmorskan var snäll och att hon tyckte om att gå dit. Jag förstod att mammas möten med barnmorskan hade varit betydelsefulla för henne. Inte konstigt att jag blev barnmorska, eller hur? Jag är glad och tacksam för mitt yrkesval och har alltid tyckt det känns djupt meningsfullt att möta kvinnor i betydelsefulla skeenden av livet.

Under många år arbetade jag med förlossningsvård och kvinnor med förlossningsrädsla i Göteborg. Nuförtiden delar jag min arbetstid mellan att vara barnmorska vid Munkebäcks Barnmorskemottagning i Göteborg samt lektor och docent i reproduktiv och sexuell hälsa vid Högskolan i Borås. En viktig drivkraft för mig är kvinnors rätt till bra förlossningsupplevelser. Min forskning handlar om kvinnors förlossningsrädsla och närliggande områden som traumatiska förlossningsupplevelser, vaginal födsel efter tidigare kejsarsnitt, barnmorskors vård samt förlossningsmiljö.    

Jag har under årens lopp haft många tillfällen att reflektera runt kvinnors förlossningsupplevelser. Jag minns särskilt en händelse som inträffade när jag bara varit barnmorska ett par år. Det var en kvinna som i fullgången tid kom in till förlossningen med ambulans med en ovanlig och för barnet allvarlig komplikation. Genom snabbt och effektivt omhändertagande av oss barnmorskor och läkare föddes ett välmående barn bara femton minuter efter ankomsten genom så kallat larmsnitt. Efteråt var vi mycket nöjda och stolta över vår insats. När jag några dagar senare stötte på kvinnan vid sjukhusets café och frågade hur hon mådde sade hon ”Jag har aldrig mått så dåligt i hela mitt liv!”

Jag blev förvånad över hennes svar då jag hört att både hon och barnet mådde bra efter kejsarsnittet. För mig blev det början på en lång kritisk reflektion över den vård och behandling som vi ger inom förlossningsvården. Den stora frågan för mig blev; hur upplever barnaföderskor födseln egentligen? Många kvinnor har goda upplevelser, men varför har inte alla det? När jag senare började arbeta inom Auroraverksamheten och träffade många kvinnor med negativa och traumatiska förlossningsupplevelser blev funderingarna mer påträngande. Det började kännas alltmer intressant och också nödvändigt att utforska innebörden i kvinnors upplevelser. För mig blev det starten på en upptäcktsresa som resulterade i en doktorsexamen och senare en docentur. Kvinnornas levda erfarenheter blev som ett universitet för mig – fullt av erfarenheter, insikter och kunskap – som också gjorde att jag blev uppmärksam på brister i vården.

Förlossningsupplevelser är mångdimensionella

Kvinnors förlossningsupplevelser är mångdimensionella och sammansatta. En förlossning kan upplevas som bra även om den är komplicerad. För att ge ett exempel kan en födsel som varit långsam och avslutats med akut kejsarsnitt ändå upplevas som bra om kvinnan samtidigt känt att hon fått gott stöd under tiden. Det motsatta kan också inträffa, att en okomplicerad födsel upplevs traumatisk av kvinnan. De faktorer som visat sig vara särskilt viktiga för en bra förlossningsupplevelse är att känna stöd, uppleva kontroll och bli behandlad med respekt. Gott stöd är ett skydd mot utmanande händelser och upplevelser. Det har också visat sig att miljöaspekter är betydelsefulla; som en lugn och tillåtande atmosfär där kvinnan själv sätts i centrum, att hennes önskemål respekteras, att hon får vara aktiv och känner sig trygg att föda på egna villkor.

När det talas om säkerhet vid förlossning beskrivs ofta medicinska utfall som förlossningssätt, blödning, bristning, barnets tillstånd etc. Ett lika viktigt utfall är kvinnans upplevelse. Den bör lyftas fram eftersom den kan få långtgående betydelse för hennes hälsa. Födseln av ett barn är en livshändelse där upplevelsen är oerhört central. Kvinnor minns och påverkas av sina förlossningsupplevelser hela livet. Det finns stor potential i en god förlossningsupplevelse då den ökar självkänslan och ger styrka i livet. En negativ, svår eller traumatisk upplevelse kan däremot försvaga kvinnan och har samband med allvarlig ohälsa som depression, traumatiska stressreaktioner och PTSD. Det kan även ge framtida förlossningsrädsla. Effekten kan också bli att det tar lång tid innan kvinnan vågar bli gravid på nytt eller att hon önskar kejsarsnitt vid nästa graviditet. Traumatiska upplevelser kan även påverka kvinnors relation till barnet, till familjen och andra närstående, både kort- och långsiktigt. Den inneboende kraft som går förlorad hos föderskor på grund av traumatiska förlossningsupplevelser är enorm.

När förlossningsupplevelse ska mätas brukar det vanligtvis skattas på en VAS-skala 1–10 inom tre dygn efter födseln. En mycket positiv upplevelse (8-10 på VAS-skala) varierade mellan 64% – 88% bland de olika förlossningsklinikerna i Sverige år 2020 (Graviditetsregistret). Forskningsstudier visar dock att det kan vara missvisande att mäta så snart efter födseln eftersom kvinnors bedömning av upplevelsen förändras över tid. Tätt inpå födseln kan förlossningsupplevelsen påverkas positivt av lättnad och lycka över att födseln är över och barnet mår fint, medan mer negativa aspekter kan ta längre tid att införliva. Vi behöver mer studier av förlossningsupplevelser över lång tid. Det är vanligt att mätningar görs efter tre dagar eller åtta veckor, men det ger inte hela bilden. Vi måste ställa högre krav och problematisera varför inte fler kvinnor i Sverige har mycket positiva förlossningsupplevelser.

Förlossningsupplevelsen bör uppgraderas till att bli ett av de viktiga utfallen när kvalitet ska bedömas, eftersom den har stor betydelse för hur kvinnor mår efter födseln. Det är inte rimligt att säga ”vi har världens bästa förlossningsvård”, när kvinnor lider efter traumatiska upplevelser och efterfrågar stödinsatser för oro, rädsla och psykisk ohälsa. Att enbart etikettera kvinnors oro och rädsla inför barnafödande som ”förlossningsrädsla” räcker inte. Vi måste lyssna på kvinnorna, lära oss av deras erfarenheter och kritiskt granska den förlossningsvård som ges. Gravida ska ha säker vård – medicinskt, emotionellt och existentiellt – först då kan vi säga att förlossningsvården har hög kvalitet.

förlossningshälsa, livscykel

Förlossningshälsa i ett livscykelperspektiv

Lämna en kommentar
förlossningshälsa, livscykel
Livets cykel Foto: Lovisa Engblom

Vi pratar alldeles för lite om förlossningshälsa, just eftersom detta begrepp även innefattar den svårfångade emotionella aspekten av födande. Medicinska aspekter av födande däremot är vi bra på att mäta. Men bara för att saker kan vara svåra att mäta så betyder det inte att de inte spelar roll.

Hur den första förlossningen blir i en kvinnas liv spelar en alldeles avgörande roll. Vi vet att en operation ofta leder till fler operationer. Om den första förlossningen behövde avslutas med ett kejsarsnitt så är det mycket mer sannolikt att även den andra och kanske tredje förlossningen också blir en förlossning genom en en operation. Det gäller även de större förlossningsskadorna. En stor förlossningsskada vid den första förlossningen kan göra att kvinnan inte vill eller bör föda vaginalt när barn nummer två ska komma.

Hur den känslomässiga upplevelsen av födandet blev vid den första förlossningen spelar också den en roll för alla nästkommande födslar. Men det är mycket svårare att fånga. Vi pratar om sekundär förlossningsrädsla och erbjuder stödsamtal för de som har blivit rädda.

På många sätt borde den känslomässiga aspekten av barnafödandet vara överordnad den medicinska aspekten eftersom det är den som kan få någon med en på pappret helt okomplicerad födsel att vilja bli förlöst med ett kejsarsnitt vid den andra förlossningen. En rädsla för att föda barn igen kan komma att genomsyra hela livet.

Här är några frågor jag anser att vi inom vården borde ställa kvinnor som har fött barn lite oftare:

  • Hjälpte vi dig att känna en tillit till din kropps förmåga att föda barn?
  • Kände du dig trygg i samband med ditt barns födsel?
  • Om inte – på vilket sätt kunde vi ha hjälpt dig att känna dig ännu mera trygg?
  • Fick du det stöd som du önskade i samband med din förlossning?
  • Kände du dig sedd av oss?
  • Upplevde du att dina önskemål togs på allvar?
  • Fick du en bra förklaring till varför olika ingrepp gjordes under förlossningen?
  • Blev du tillfrågad om ditt samtycke?

Min poäng är att svaren på dessa frågor behöver ges en rättmätig tyngd. För jag tror att vi som arbetar inom förlossningsvården inte kommer runt att behöva förhålla oss alltmer till kvinnors upplevelser av barnafödandet. Vi har redan börjat prata om upplevelsen men då mer som trivia och som en händelse som kan skattas på en skala från 0-10 dagen efter att barnet har kommit ut. Ungefär som när man mäter nöjdhet med check-in-kontrollen på Arlanda. Det tycker jag är att göra ett sandslott av Mount Everest.

För jag tror att vi som kollektiv betraktat inte riktigt har förstått den djupt emotionella och psykologiska process som barnafödandet också är. Men jag är övertygad om att det skulle bli så mycket enklare för oss alla om vi började titta på den här aspekten av barnafödande lite mer. För då kanske vi skulle börja förstå hur det kommer sig att det skrivs böcker om BB-krisen och sveket vid livets början SAMTIDIGT som vi uppvisar medicinska resultat i världsklass.

För alla som föder barn tror jag att det kan komma att bli helt avgörande.

Identification and Treatment of Women with a fear of birth: Elin Ternströms avhandling

Lämna en kommentar

Elin Ternström

Jag publicerade ett foto av Elin Ternström på mitt instagramkonto med texten:

Så stolt över Elin som har lämnat in sin avhandling och snart disputerar på ett otroligt viktigt ämne! Förlossningsrädsla.

Reaktionerna från mina följare var omedelbara. Många av er efterfrågade möjligheten att få ta del av Elin Ternströms forskning och därför är jag så glad att idag kunna dela länken till avhandlingen i sin helhet här: Förlossningsrädsla fulltext diva.

Det finns en sammanfattning på svenska för den som vill, på sidan 65. Det kommer även en längre sammanfattning av avhandlingen och de studier som gjorts för er som vill läsa här på bloggen! Jag kan avslöja att det är en stark (välgjord) och välskriven avhandling. Elin och hennes kollega var med i ett stort reportage i DN nyss  just med anledning av denna forskning.

 

Barnmorskereplik i Aftonbladet

Lämna en kommentar

Läs vår replik i Aftonbladet här: Nej alla rädslor botas inte med kejsarsnitt. Det är ett svar på den här debattartikeln: Sluta tvinga kvinnor till att föda vaginalt.

Här ett utdrag ur vår replik:

”Ja, Fredrik Lundgren. Kvinnors autonomi ska respekteras. Kvinnor har rätt till sjukvårdens fulla stöd och ska inte känna sig tvingade att föda vaginalt när oöverstigliga hinder finns. Hon har rätt till vår kunskap och tid för att utifrån hennes egna förutsättningar få arbeta med sina rädslor och få en så trygg och säker födsel som möjligt.”

 ”Alla rädslor botas inte med kejsarsnitt. Många kvinnor lider stort av sin rädsla och oro för att inte få komma in när det är dags, att inte bli lyssnad till och att inte få tillräckligt stöd av en närvarande barnmorska under födseln.
Vad som behövs är en garanterad plats och stöd av en närvarande barnmorska.
Att framhålla kejsarsnitt som en enkel lösning är onyanserat och oansvarigt. Ta i stället tag i det massiva systemfel i vården där barnmorskor arbetar underbemannat i en överbelastad vård.
Där enheter stängs trots skriande behov. Där kvinnor hålls hemma under pågående värkarbete oskäligt länge, tvingas åka både utanför län och land för att föda och där eftervården bantas bort.
Den enskilda faktorn som ger störst skillnad för en trygg och säker födsel är en närvarande barnmorska.
Det Fredrik Lundgren, är evidensen vi ska arbeta efter.
En barnmorska – en födande!”
Ann Ljungblom, leg. barnmorska
Gudrun Abascal, leg. barnmorska och tidigare vårdchef på Danderyds sjukhus, BB Stockholm och BB Sophia
Mia Ahlberg, leg. barnmorska och ordförande Svenska Barnmorskeförbundet
Åsa Andersson, leg. barnmorska
Sylvia Arkelid, leg. barnmorska
Märta Cullhed Engblom, leg. barnmorska
Karin Durén, leg. barnmorska
Marie Ekborn, leg. barnmorska och omvårdnadschef, Karolinska Huddinge
Fakhri Hasmedi, leg. barnmorska och omvårdnadschef, Karolinska Solna
Ingegerd Hildingsson, professor reproduktiv hälsa Institutionen för Kvinnor och Barns hälsa, Uppsala Universitet
Helena Lindgren, leg. barnmorska och docent, Karolinska Institutet
Ulrika Nordenback, leg. barnmorska och omvårdnadschef, Karolinska Solna
Maj Rydström, leg. barnmorska och ordförande i Stockholms Barnmorskesällskap och för övriga styrelsen.
Maria Sahlin, leg. barnmorska och omvårdnadschef, Karolinska Solna
Maria Wigbrant, leg. barnmorska
Sofia Östergren Sjögren, leg. barnmorska och omvårdnadschef, Karolinska Huddinge

Birth of courage

Lämna en kommentar

Förra veckan pratade jag i telefon med Jane Fogelström. Det var ett av de mest inspirerande telefonsamtalen jag haft på länge! Jag förstod snabbt att Jane har kommit långt i sin process som barnmorska – en process som handlar om kunskap och en djupare förståelse om vad som egentligen är viktigt.  Det är en process man går igenom som sjuksköterskestudent också. I början var det viktigast att göra rätt, kunna sätta en nål, få ett blodtryck, visa att man behärskade det tekniska – tingen. Jag minns fortfarande nervositeten över att jag inte kunde memorera vad alla såromläggningsförband hette och bestod av. Efter ett tag när allt det där satt så blev det relationella det stora. Mötet med patienter. En förståelse för att människan är en sammansatt varelse som inte kan reduceras enbart till  kropp. Att förstå sammanhangen.

Det speciella med att vara barnmorska och gå igenom en sådan process är att den kan ta en så långt! Precis som döden är födandet något existentiellt och när de praktiska kunskaperna sitter och man börjar öva upp en lyhördhet för det relationella i födandet, helheten – sammanhanget, ja it can blow you away! Om man väljer det. Barnmorskor beskrivs ibland som hängivna, dedikerade, passionerade (av sjukhusledningar beskrivs vi ibland som jobbiga, påstridiga och obstinata)-  det beror på att det för många av oss innebär så mycket mer än ett lönejobb att vara barnmorska.

Jane Fogelström har som barnmorska arbetat på Danderyds förlossning, BB Stockholm, Södra BB, på en barnmorskemottagning i Gamla stan och med hemfödslar. Hon har utarbetat en metod för att behandla förlossningsrädsla som heter Birth of courage. Hennes bok beskriver utförligt den här metoden – den är alldeles utmärkt! Enligt Jane är det första och absolut viktigaste att bekräfta och visa att man tar en förlossningsrädd kvinna på allvar. Det är nämligen sorgligt  när en kvinna behöver använda all sin kraft till att med olika medel försöka övertyga och tjata till sig ett planerat  snitt. Om hon istället möts av ett bekräftande från början – ett ja! Då finns det en chans att man kan börja jobba med förlossningsrädslan på riktigt. Boken ger många konkreta råd och väl underbyggda övningar om hur man kan arbeta med dessa kvinnor. Läs mer på  www.birthofcourage.se

Under vårt samtal så underströk Jane vikten av att man måste vara förebilden om man vill leda ett förändringsarbete hos kvinnor, eller med barnmorskor som jobbar med födande. Jag tolkar det som att man måste vara förankrad i det man lär ut, ha en djupare grund att stå på. En metod utan resonansbotten blir nog lite ihålig. Av samma anledning bör enbart de barnmorskor som verkligen vill hålla en föräldrakurs göra det. För att det blir bättre då.

Jane tog upp ett så talande exempel: när en kvinna kommer in för kontroll av vattenavgång så berättar vi ofta utförligt vad vi gör – vi fokuserar så lätt på det tekniska. Berättar om ctg och hjärtljud och rutiner på avdelningen… Istället för att ta tillfället i akt och känna in var kvinnan är, kanske  börja prata andning och avslappning istället för att berätta om våra specifika sjukhusrutiner. Det träffade mig! För jag kan se att just den kontrollen kan vara ett ypperligt tillfälle att förbereda kvinnan på själva förlossningen.

Janes metod går också ut på att låta kvinnan bli sin egen problemlösare, snarare än att vi som personal ska lova en smärtfri förlossning. Bättre att ge förlossninsgrädda verktyg att hantera de egna rädslorna. Om förlossningen sedan blir mer eller mindre smärtfri, ja det är en helt annan sak.

KBT mot förlossningsrädsla?

1 kommentar

Elin Ternström är barnmorska och doktorand – hon forskar om hur vården bäst kan hjälpa förlossningsrädda kvinnor att förbereda sig inför födseln och i möjligaste mån bli av med sin rädsla. Eller hur de bäst kan få hjälp att hantera den. Spännande!

På 80-talet såg barnmorskor behovet av ett speciellt omhändertagande vid stark förlossninsgrädsla. Då öppnade man särskilda mottagningar för den här gruppen av kvinnor – det som kom att kallas för Aurora. Modellen spred sig över landet och har fått olika namn men det är samma koncept; ett särskilt samtalsstöd som ges av barnmorskor  och som är baserat på klinisk erfarenhet. Under samtalen kan man göra upp en särskild födsloplan och även vid behov få en igångsättning av födseln. De går ut på att förbereda, stödja, bekräfta och informera samt erbjuda ett särskild medicinskt och omvårdande stöd under födseln. Verksamheten öppnade utan några kliniska studier bakom. I efterhand har man studerat Auroraverksamheten och sett att kvinnor är nöjda med samtalen men att deras rädsla inför födandet inte minskar.

Personer som lider av depression och olika ångestsjukdomar har framgångsrikt behandlats med KBT via nätet. De här sjukdomarna och dess symtom är närliggande de som kvinnor uppvisar vid förlossningsrädsla. Man vet också att gravida använder nätet som sin främsta informationskälla under graviditeten. Därför ville Elin vara med och undersöka om det går att behandla förlossningsrädsla på samma sätt! För att undersöka detta har man utformat en randomiserad kontrollerade studie med jämförelser mellan Aurora och KBT via nätet. Kvinnorna som ville delta i studien blev lottade till till det ena eller det andra. Ett första steg för att kunna göra denna studie var att undersöka förekomsten av förlossningsrädsla i populationen – det blev hennes första artikel. Den vetenskapliga artikeln rönte stor uppmärksamhet på grund av det intressanta och tankeväckande resultatet! Nyheten spreds fort över landet, här från SVT:s arkiv:

”Mer än dubbelt så vanligt med förlossningsrädsla bland utlandsfödda kvinnor

I ett projekt har 606 kvinnor från 53 olika länder besvarat ett frågeformulär om förlossningsrädsla. Resultatet visar att 18 procent av de svenskfödda och 37 procent av de utlandsfödda kvinnorna var rädda. Det är alltså mer än dubbelt så vanligt med förlossningsrädsla bland de utlandsfödda.

– Resultaten visar att barnmorskan behöver rikta extra uppmärksamhet till utlandsfödda kvinnor angående deras oro och rädsla inför förlossningen och göra en planering för hur förlossningsrädslan kan hanteras, säger Elin Ternström som är doktorand vid institutionen för kvinnor och barns hälsa vid Uppsala universitet.

Utlandsfödda kvinnor har tidigare pekats ut som en riskgrupp för att utveckla förlossningsrädsla. Trots det har, tills nu, inga studier gjorts i Sverige där alla kvinnor, oavsett språk, tillfrågas om sin rädsla inför förlossningen.”

I den andra vetenskapliga artikeln har Elin intervjuat kvinnorna  där de har fått berätta hur de tänkte när de fyllde i instrumentet som forskargruppen använder för att mäta förlossningsrädsla – en form av validering. Den tredje och fjärde artikeln är inte publicerade än. Hennes licenciatavhandling går under namnet:

Identifying childbirth related fear among foreign born and Swedish born women in Sweden using the Fear of Birth Scale

Förhoppningsvis kan forskningsprojektet hjälpa oss att utforma vården och behandlingen av förlossningsrädda kvinnor.

Foto: Lovisa Engblom