Jag har läst en väldigt intressant Cochrane review, en översiktsartikel som har rubriken ”Planned hospital birth compared with planned home birth for pregnant women at low risk of complications.” Artikeln är bakom betalvägg men jag ska göra mitt bästa för att förklara resultaten och framförallt vilka resonemang den innehåller, här på bloggen.
Det är till sin natur svårt att lotta födande kvinnor till att antingen föda hemma eller på sjukhus. Just därför finns det inte några stora kontrollerade randomiserade studier inom detta område. RCT:s (randomized controlled trials) är den typ av studier som anses ha högst evidensgrad, näst efter stora metaanalyser där flera studier analyseras och forskarna väger samman resultaten.
Bakgrunden till artikeln
Artikeln är författad av Ole Olsen och Jette Clausen. Det är en uppdatering av en äldre översiktsartikel. Bakgrunden till uppdateringen är att det har tillkommit alltfler observationsstudier av god kvalité som visar att planerade sjukhusfödslar på många ställen inte kan uppvisa några tydliga fördelar för friska kvinnor – såsom en lägre mödra eller barnadödlighet. Istället är de planerade sjukhusfödslarna associerade med en mängd onödiga interventioner och iatrogena komplikationer.
”WHO has raised concern that the increasing medicalisation of childbirth tends to undermine women’s own capability to give birth and negatively impacts their childbirth experience.”
Eftersom det inte finns så många randomiserade studier (av förklarliga skäl) så kunde författarna till artikeln endast ”godkänna” en studie med 11 deltagare för granskning. Och givetvis är det svårt att dra säkra slutsatser från en studie med ett så litet underlag.
Poängen med den här artikeln är dock inte studien med de 11 deltagarna utan hela diskussionen om fenomenet. I den diskussionen vävs alla de observationsstudier av god kvalité in.
Att alla friska kvinnor med förväntat friska födslar ska föda på sjukhus är en intervention som aldrig har utvärderats i randomiserade kontrollerade studier
Hypotesen: att en planerad sjukhusfödsel förbättrar utfallet för just den här gruppen kvinnor har aldrig blivit ordentligt utvärderad. Jag citerar ur studien:
”It is of historical interest to note that the transfer of low-risk births from home to hospital in the 1960s, despite lack of high-quality evidence, was one of the pivotal issues when Archie Cochrane laid out the ideological ground for the Cochrane Collaboration. Cochrane awarded ”the wooden spoon” to obstetrics (Cochrane 1989) , because ”The speciality missed its first opportunity in the sixties, when it failed to randomise the confinement of low-risk pregnant women at home or hospital. Then, having filled the emptying beds by getting nearly all pregnant women into hospital, the obstetricians started to introduce a whole series of expensive innovations into the routines of pre- and postnatal care and delivery, without any rigorous evaluation.”
Logiken bakom denna intervention
Idén bakom den medikaliserade modellen för födandet är att det är säkrare att befinna sig på sjukhus – ifall något händer. Alltså är födandet endast säkert i retrospekt eftersom patologi kan uppstå likt en blixt från klar himmel ur kvinnans egen kropp.
Det som inte har tagits i beaktande är de sidoeffekter som följer av denna intervention.
En planerad sjukhusfödsel är en komplex intervention och författarna till artikeln har använt en ram för att djupare kunna analysera den.
Interventionskaskaden som ett koncept
Den första interventionen är att lämna hemmet, sitta i bilen med värkar, hitta en parkeringsplats och till sist möta sjukhuspersonalen. Andra däggdjur flyttar vi inte gärna i anslutning till en födsel, vi vet att det är kontraproduktivt att ta dem ur sin välkända miljö. Det leder till komplikationer.
Väl på sjukhuset stannar födandet ofta av och det är inte ovanligt att paret blir lämnade ensamma med CTG – apparaten. Känslan av otålighet och att sitta av tiden i okänd miljö leder inte sällan till att förlossningen puttas igång med hjälp av olika interventioner.
Ganska snart vill kvinnan ha en epidural. Författarna till artikeln menar att det är en är en helt logisk följd av hur förlossningsvården är uppbyggd.
Väldigt tidigt i förloppet har kvinnan som föder blivit störd med olika avbrott. Förflyttning, okänd miljö, okända människor, kanske ängslan, osäkerhet, otålighet, vaginal undersökning, CTG. En epidural.
Här är min egen tolkning av figuren i den vetenskapliga artikeln som fått namnet Kaskad av interventioner och komplikationer
Kaskad av interventioner och komplikationer
Vad de studier som har tittat på utfall vid planerade hemfödslar respektive utfall vid planerade sjukhusfödslar kommer fram till är bland annat detta:
Risken för stor blödning eller infektion efter förlossningen ökar med 50 % i den grupp som planerar för födsel på sjukhus. Risken för interventioner såsom klipp, oxytocinstimulering och epidural ökar med mer än 50 %. Risken för kejsarsnitt ökar med 20 %. Överföring av barnet till neonatal ökar markant i den grupp som planerade för födsel på sjukhus.
Amningsstart försvåras, osv osv.
Mönstret av att de planerade sjukhusfödslarna konstant gör mer skada än nytta för gruppen friska kvinnor med förväntat friska födslar återkommer igen och igen när man tittar på utfallen i de studier som är gjorda.
Olsen O, Clausen JA. Planned hospital birth compared with planned home birth for pregnant women at low risk of complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 3. Art. No.: CD000352. DOI: 10.1002/14651858.CD000352.pub3. Accessed 03 April 2023.
I söndags hade vi vår sista livedag på Föda med stöd digitala doulautbildning. Jag sov som en kratta natten till söndagen och möttes sen av ett kompakt vinterlandskap på morgonen. Kroppen som blivit tvungen att anpassa sig till sommartid var liksom inte med på noterna. På kvällen kände jag mig därför som Alice i Underlandet. Glad över dagen som blev så fin men med känslan av att kroppen och tiden hamnat i osynk med varann.
Kanske det som kallas jetlag.
Just det. Att vara mamma till många små barn kan kännas som en konstant och kronisk form av jetlag.
Så blev det ännu en vecka med VAB. Igår insjuknade två av döttrarna, en i magsjuka och en med feber. Alltså den här vintern har varit ett rekord i långa och sega VAB-perioder. Eftersom jag hela tiden jobbar lågintensivt hemifrån så känns det ibland som om allting flyter ihop i en grumlig pöl. Jag längtar efter ännu tydligare kontraster i tillvaron just nu. Fullt ös. Sen tystnad och ro. Koncentrerat jobb.
Att arbeta i tystnad och koncentration framför datorn är något av det bästa jag vet. Men sen är det jätteskönt att få hem ett gäng barn som behöver att jag lagar mat till dem.
Att försöka arbeta koncentrerat men hela tiden bli störd av ett konstant lågintensivt surr runtomkring är inte någon favoritsyssla – även om jag blivit ganska bra på det vid det här laget.
Förra året vid exakt den här tiden åkte jag runt i hela Uppland för att försöka få tag på pass till familjens alla medlemmar. Vi skulle ju till Spanien. I år är jag så glad att slippa turnera Uppland runt i jakt på pass. Jag längtar efter att sommaren ska krypa på oss som en långsam transformation och omformning. En mjuk befrielse. Inte i formen av ännu ett projekt som ska ros iland med andan i halsen.
De här bilderna är tagna i Hälsingland och Stockholms skärgård av min svärmor – och de fick mig att längta.
Längta efter en sommar där inte ALLT behöver hända (som förra sommaren). Då när vi alla var frisläppta från pandemins bojor och de uppskjutna semestrarna stod och väntade i kö.
Orbaden 2018, Hälsinglands playa
Längta efter lathet och skön ovisshet som springer ur en glad känsla, inte en ledsen.
Vi har pratat om att huset behöver målas. Det är ju möjligt att det här blir sommaren då alla de bortglömda husprojekten hamnar högst upp på dagordningen.
Det blir iallafall den sista sommaren som vi har en ett och ett halvt-åring att springa efter.
Nu måste jag släppa datorn och göra chokladbollar tillsammans med Hanna som har hunnit fylla fem.
Det har varit en vecka av extra allt! Under torsdagen var det gravidfotografering härhemma.
Och under fredagen hann jag och Nils hälsa på farmor en stund. Så efterlängtat. Det har gått alldeles för lång tid sen jag träffade farmor sist. Med sex barn hemma är det nästan alltid någon som är sjuk och då undviker jag att besöka farmor.
Under söndagen så höll vi den första av två livedagar på Föda med stöd doulautbildning distans. Alltså, mäktet att få sitta med deltagare från Öland, Kiruna och Malmö. Även om det tar något längre tid att få till en gruppkänsla när alla deltar digitalt så är det faktiskt helt otroligt att det går så pass bra som det gör. Det var en superfin dag ihop med alla aspirerande doulor.
Men sen föll jag ner i den trötthet som numera är standard dagen efter utbildning. Det är en alldeles särskild utmattande känsla eftersom den är blandad med en känsla av tillfredsställelse och nöjdhet. Hursomhelst, dagen efter är det som om min hjärna inte klarar av alltför avancerade uppgifter. Den (hjärnan) behöver landa i att bara få vara i en kropp i ett görande som inte kräver ett tänkande.
Jag och min syster Elin hade planerat att gå och simma ( jag fick ett simkort i födelsedagspresent, vilken toppenpresent) men det visade sig vara att sikta mot stjärnorna. Lilla Hanna blev sjuk och dagen bytte helt inriktning. Efter att vi upptäckt små utslag på armarna så blev vi rädda att det kunde vara Scharlakansfeber. Tydligen är det något som går nu. Fy.
Så jag spenderade eftermiddagen härhemma med Nils, orolig, medan Hanna och Stefan åkte in till närakuten. Efter flera timmar kom de hem och då var det som om besöket på närakuten hade fått lilla H att påbörja en snabb tillfriskningsprocess. Några Piggelin och sen var hon.. pigg igen. Läkaren trodde att utslagen möjligen var något allergiskt och att kardinalsymtomen för Sharlakansfeber saknades, bla smultrontungan. Så bra då.
Att vara mor till många är att kastas mellan glädje, hopp och förtvivlan, utmattning och ett jävlar anamma. Det är att alltid, alltid bli överraskad över livets krumsprång och att stundom fastna i de nyanser som föräldraskapet innehåller. När ett lager är upptäckt och utforskat så kommer nästa.
Eftersom livet just nu är väldigt intensivt med både tonåringar och en ettåring i huset så märker jag att min hjärna ofta går på något slags högvarv. Jag lyckas inte sakta ner farten. Ungefär som ett cykelhjul som man trampar upp farten rejält på och sen fortsätter hjulet att snurra alldeles av sig själv. Så när det plötsligt blir lite utrymme för lite vila och eftertanke är jag ofta alldeles stissig och fortfarande på högvarv. Jag har alldeles glömt bort hur man tar det lugnt verkar det som. Hjälp.
Då är träning bra. För några veckor sen gick jag på ett pass, ett lugnare ryggpass, ja det gick utmärkt att vara barfota. Och det var som om en solfjäder av välbehag vecklade ut sig i mig. Passet var precis lagom utmanande och mitt snurrande hjärnhjul stannade. Alltså. Jag kom ner från hjärnan och blev ett med kroppen. Känslan efteråt var helt magisk.
Så planen är att idag på eftermiddagen kliva ner i en av stadens bassänger med klor i. Ja, drömmen är att ta några simtag och känna hur vattnet bär mig.
Mitt 22-åriga jag skrattar gott åt den här morsan som är så svältfödd på träning. Men jag tror aldrig att jag förut njutit så mycket av att simma, basta och duscha i lugn och ro.
Det var med spänning och en lågdos oro som jag började bläddra i Känn ditt barn, Lyhört föräldraskap för nyblivna familjer av Maria Borda & Türkan Karaman. Finns det någon mer laddad genre än denna? Under det förra århundradet så utsattes ju nyblivna föräldrar för den ena dåraktiga barnaboken efter den andra. Självutnämnda experter som (förvisso oftast i all klumpig välmening) kom att profitera på föräldrars vanmakt och oro. Femminutersmetoden. Få barnet att sova.
Att de flesta av dessa böcker aldrig överlever mer än den korta tidsålder de är skrivna i beror på en sak. Nämligen okunskap om barnets medfödda biologi.
Därför är rubriken ”Känn ditt barn” suverän. Hela boken genomsyras också av den satta tonen, att det är barnet som ska kännas in – inte föräldrarna som förtvivlat ska försöka ändra på sitt barns beteende med hjälp av påhittade metoder.
”Det finns inte många ljud i världen som har förmåga att väcka så starka känslor hos människor som bebisars gråt – allt från ömhet, omsorg och empati till stress och panik. Det är ett genomträngande, skärande ljud som är närmast omöjligt att inte låtsas om. Och det är precis så det ska vara. Bebisars gråt ska höras, och de ska få oss att vilja göra något för att stoppa den.”
Ur Kapitel 8 om Gråt och känslor
Det är läkande att läsa en bok som sätter barnets beteende i sitt sammanhang och gör det begripligt. Boken Känn ditt barn är fullproppad med sådana kunskaper och insikter om både det nyfödda och lite äldre barnet. Det är lätt att bli lyrisk.
Maria Borda bidrar med ett socialantropologiskt perspektiv och ger mig som läsare en inblick i olika kulturers sätt att ta hand om barn och hur föräldraskapet hela tiden har formats av olika idéströmningar. Det är spännande att få ett tillfälle att höja blicken från sitt eget hörn av tillvaron men framförallt så bildar det en mjuk, tillåtande väv att ta avstamp ifrån.
Jag älskar också att författarna låter föräldraskapet börja redan under graviditeten. I boken finns avsnitt om Doula som stöd och Avnavling. Den förändringsresa som det innebär att bli förälder får ta sin rättmätiga plats.
Men det som framförallt gensomsyrar boken och gör den SÅ BRA är författarnas gedigna kunskaper och insikter om barnets naturliga, biologiska och känslomässiga behov. Barnperspektivet bär hela tiden boken framåt. Ja det hjälper mig som förälder att förstå hur jag ska tolka det lilla barnets försök till kommunikation istället för att fastna i att se det som en form av manipulation.
Känn ditt barn är en föräldrabok som kommer få ett långt bokliv.
Nästan alla vet om och förväntar sig att vaginala undersökningar ska utföras under förlossningen. Varför? Den första vaginala undersökningen ska utföras vid ankomst till sjukhuset (om förlossningsarbetet sätter igång spontant) och den ska berätta för kvinnan var i förlossningsarbetet hon befinner sig. Eller sia om hur långt det är kvar.
Våra egna förlossningsberättelser är ofta fullproppade med referenser till centimeter i öppningsgrad. Hur blev det såhär? Innan födandet blev en medicinsk procedur på sjukhus så utfördes vaginala undersökningar framförallt i försök att hantera någon typ av förlossningskomplikation. Som en slags felsökning när det inte gick som man kunde förvänta sig.
Idag felsöker vi alla?
Det läggs ofta stor vikt vid den vaginala undersökningen som görs vid ankomst till sjukhuset. Den blir som ett test som kvinnan ska klara och få ”godkänt på” – för att kunna få tillgång till sitt födelserum – eller så blir det ett test som hon inte klarar. I de fall hon inte klarar testet så blir hon ofta hemskickad.
Det här sättet att handlägga födslar ter sig rationellt men om man skrapar lite på ytan är det inte särskilt rationellt.
”Den första och enda gången jag fött på sjukhus så var undersökningarna den enda form av närhet och stöd från personalen, men det kluvna var ju att jag kände att de ”störde” min kropp. Aldrig någon som frågade om det var okej, det var dealen för att få vara kvar.”
Anonym
Mäta förlossningens framåtskridande med antagandet om kvinnokroppen som en maskin
I USA under början av 1900-talet så var tångförlossningar vanliga. En som verkade i samma anda var en amerikansk obstetriker vid namn Emanuel Friedman. Under 1950-talet så undersökte han 500 kvinnor som födde barn på sjukhus i New York. Hälften av födslarna avslutades med tång och många fick syntetiskt oxytocin – detta var alltså inte fysiologiska födslar. Men denna studie kom att utmynna i det som för oss är känt som ”partogrammet” som är ett sätt att plotta förlossningens framåtskridande på en graf genom att pluppa in siffror om modermunnens öppningsgrad. Här behövdes alltså de rutinmässiga vaginala undersökningarna för att siffrorna skulle hamna på pappret.
Friedman själv jämförde kvinnokroppen med en maskin i boken LABOR: CLINICAL EVALUATION & MANAGEMENT:
”The phase of maximum slope is a good measure of the overall efficiency of the ”machine” with which we are dealing.”
På 1970-talet så modifierades partogrammet med en alert/action line och spred sig över hela världen. Det blev en kulturell norm för hur förlossningsvård skulle bedrivas. Sedan dess har flera nya partogram släppts. Många är nu överens – men verkligen inte alla – om att det var fel att som Friedman anta att ”normal progress” är 1 cm i timmen. Kvinnor föder i olika takt och varje kvinnas födelseförlopp är unikt.
Däremot lever idén om att det är smart att utgå från cervix öppningsgrad i centimeter när man mäter förlossningsprogress kvar. De 4 centimeter som tidigare ansågs vara brytpunkt för aktiv förlossning har nu flyttats fram till 6 cm. Same, same but different.
Alltså: partogrammen varierar men själva ursprungsidén om partogrammens förträfflighet lever kvar OCH den kräver fortfarande rutinmässiga vaginala undersökningar om det alls ska hamna några siffror på pappret.
Så hur fungerar födandets fysiologi?
Cervix öppningsgrad i centimeter är ingen bra indikator för att mäta förlossningens framåtskridande.
Läs den meningen igen.
Bara för att vi hyfsat enkelt kommer åt cervix utifrån så läggs mycket vikt vid den undersökningen. Men det som händer inuti är till stor del dolt för oss. En bättre metod för att mäta förlossningens framåtskridande skulle nämligen vara att titta på den övre delen av livmodermuskeln – fundus – som på bilden här ovan. Dess muskelfiber bygger upp sig, den blir stor och kraftfull för att kunna föda fram barnet ur livmodern. Hur och i vilken takt själva cervix öppnar sig beror mycket på hur barnet ligger och trycker mot just cervix.
Vid en vaginal undersökning kan alltså cervix vara stängd även fast progress skett, det vill säga fundus kan ha byggt upp sig och blivit stor och kraftfull. Om en vaginal undersökning görs i det skedet så kommer den inte berätta om förlossningens framåtskridande utan den kommer bara berätta hur många centimeter cervix/modermunnen är öppen.
Så en kvinna kan vara öppen 1 cm men ändå i aktivt förlossningsarbete. Jämför med när du ska ta på dig en tight polotröja. Själva polokragen kan vara helt öppen trots att du inte har kommit upp med huvudet än ur tröjan.
Exakt hur den här processen ser ut för varje enskild kvinna varierar. Det är helt individuellt eftersom kvinnor inte är maskiner. Födandet är i grund och botten en fysiologisk process som gynnas av vissa faktorer och missgynnas av andra. Framförallt så är födandet till sin natur holistiskt och att snöa in på en variabel innebär att man lätt går miste om hela den större bilden.
Mängder av kvinnor kan berätta om hur de blivit nekade att komma in på förlossningen för att de ”bara varit öppna 1-2 cm” trots att de känt att förlossningen gått fort framåt. Under pandemin var det ett vanligt förfarande att doulan fick komma först när kvinnan var öppen ”4 cm”, vilket är ungefär lika rationellt som att säga att doulan får komma när kaffekannan är fylld.
Fyra centimeter berättar överhuvudtaget inte på ett objektivt sätt om förlossningens framåtskridande.
Vad tycker kvinnor om rutinmässiga vaginala undersökningar under förlossningen?
Jag frågade mina följare på instagram hur de upplevde de vaginala undersökningarna under sina födslar. Svaren fick mig att reflektera över om vi inte vida har underskattat de oönskade bieffekter som vaginala undersökningar ofta kommer med. Här är några av svaren jag fick:
”Gjorde ondare än alla värkar”
Otroligt smärtsamt. Skrek ”Aj” och ”Nej” under tiden, men det var tydligen viktigt att de utfördes.
Hemma med BM, lugnande och helt på mina initiativ. På sjukhus, påtvingat.
Ont/obehagligt. Stressade över centimetrarna. Förlossningen avstannade. Tror mycket pga VU.
Positivt med första då alla blev chockade över hur öppen jag var. Äntligen kunde jag få hjälp!!
Traumatiserande.
Inga problem men det var en hemförlossning och jag kände bm sen jag varit barn.
Jobbigt, påträngande.
Hemska, invasiva, ofta och smärtsamma.
Vilka biverkningar kommer en vaginal undersökning ofta med?
Den kanske allra mest uppenbara biverkningen är validering av den externa experten och förlust av självförtroende hos kvinnan. Det kan tyckas som en liten sak i sammanhanget men betänk då hur otroligt viktigt det är att inte tappa självförtroendet mitt under en förlossning. Fynden vid den vaginala undersökningen kan bli som en form av oavsiktlig gaslighting eftersom de kan få kvinnan att börja tvivla på sin egen verklighetsuppfattning.
Andra bieffekter som en vaginal undersökning ofta kommer med är tappad energi, smärta och adrenalinpåslag – att det helt enkelt drar kvinnan ur sin förlossningsbubbla. Om den vaginala undersökningen utförs i ett känsligt läge av förlossningen, tex vid transition som är en tuff och ofta känslomässigt utmanande fas av den fysiologiska födseln, och antalet centimeter inte motsvarar kvinnans egna förväntningar, så kan hela förlossningen ändra riktning. Vid en vaginal undersökning i det läget är det vanligt att kvinnan ”ger upp” och ber om mer smärtlindring och intervention.
Men vaginala undersökningar kan givetvis fylla funktionen av att
Hjälpa till vid bedömning av föregående fosterdel
Ge en subjektiv ögonblicksbild av ett flyktigt nu
Bekräfta/validera det kvinnan känner
Ge information om vad medicinerna/procedurerna vid igångsättningen har haft för effekt
En föderska som inte ”blir trodd” kan få upprättelse om fynden vid den vaginala undersökningen överraskar alla positivt. Det kan bekräfta hennes känslor av att förlossningen går framåt.
Hur kan du som barnmorska eller läkare undvika dessa negativa bieffekter vid vaginala undersökningar?
Under en fysiologisk födsel behöver inte vaginala undersökningar utföras på rutin. Varför? För att kvinnan kommer signalera på en mängd andra sätt att förlossningen går framåt. Du behöver bli duktig på att tolka dessa signaler istället, observera hur hon låter, vad hon gör, om hon har skärmat av yttervärlden och gått in i sig själv eller är kvar med ”oss”.
Om det ändå ska utföras en vaginal undersökning – kanske på moderns egen önskan? – även vid en fysiologisk födsel – så finns det en del saker du som barnmorska kan tänka på. Under övergången, den liminala fasen när kvinnans neocortex är nedreglerat (fysiologisk födsel) medan hennes undermedvetna är vidöppet så kommer alla de kulturellt inlärda normerna – såsom den att centimetrarna står för ”svaret” – bli den snuttefilt som kvinnan ofta griper efter.
De här tipsen har jag fått från barnmorskan Rachel Reed.
Försök att fundera på vad som ligger bakom önskan om den vaginala undersökningen och hur du kan du svara på det istället. Det kan vara så enkelt att hon bara behöver höra några vänliga ord om att förlossningen går framåt som den ska. Kanske vill hon veta att du själv inte är orolig över förlossningens framåtskridande.
Be kvinnan att undersöka sig själv innan du gör det, det kan boosta hennes självförtroende istället för tvärtom.
Undersök i den position kvinnan befinner sig i. Om hon är i badet, undersök där, om hon står upp, undersök så.
Tänk att du undersöker framförallt för att boosta hennes självförtroende, inte för att du vill veta exakt hur många centimeter hon har öppnat sig.
Tänk på vilka ord du använder när du levererar svaret!! Säg inte: Du är bara öppen 5 centimeter. Säg inte: Samma som förut.
Säg gärna något i den här stilen istället: Jag känner att din cervix öppnar sig fint och att barnets huvud kommer nedåt, det går jättefint framåt!
Vaginala undersökningar vid en medikaliserad födsel
Om förlossningen sätts igång med hjälp av medicin eller medicinska procedurer, om förlossningen skyndas på med ett värkstimulerande dropp eller vid en epiduralbedövning, så kommer vaginala undersökningar och yttre palpation ofta vara det enda sättet att kunna veta något om förlossningens framåtskridande. Varför? Eftersom det inte längre går att få samma information om vad som händer enbart utifrån att studera kvinnans beteende.
Då blir det viktigt att verkligen få bra information från den vaginala undersökningen. Har cervix mjuknat, mognat? Tunnats ut? Hård? Bibehållen? Hur ligger barnet? Samtidigt är det viktigt att beakta infektionsrisken vid en lång igångsättning. Ju färre tillfällen det undersöks, desto bättre. Det finns ingen anledning att på rutin undersöka oftare än var fjärde timme vid aktiv förlossning.
Inga vaginala undersökningar utan samtycke
Det viktigaste innan undersökningen är att samtycke är inhämtat från kvinnan. En vaginal undersökning får aldrig utföras utan samtycke, även vid en medikaliserad födsel. Kvinnan har rätt att neka vaginala undersökningar även vid en igångsättning. Det är alltså aldrig okej att bara stoppa in händerna i vagina och tänja/ töja eller undersöka utan att först ha inhämtat samtycke.
Vad säger forskningen om vaginala undersökningar på rutin? Har de effekt? Hur ofta ska de göras?
Den senaste systematiska översikt som har gjorts – där forskarna har gått igenom de studier som finns på området – så blir slutsatsen att det inte är bevisat att vaginala undersökningar är en bra metod för att mäta förlossningen framåtskridande. I dessa studier har man jämfört vaginala undersökningar med andra metoder för att mäta förlossningens framåtskridande såsom rektala undersökningar, ultraljudsundersökningar, vaginala undersökningar i olika frekvens (varannan eller var fjärde timme) eller enbart undersökning på indikation.
Det finns ingen forskning som visar att upprepade, täta vaginala undersökningar förbättrar utfallet vid förlossningar.
Författarnas slutsats är att stora randomiserade kontrollerade studier behöver göras för att kunna utröna om vaginala undersökningar har effekt. Kvalitativa studier behöver också utföras där man tar hänsyn till hur kvinnor själva upplever de vaginala undersökningarna.
Jag är inte direkt uppvuxen i en sportig familj. Synd faktiskt, för jag hade älskat att åka skidor i fjällen som barn. Och det är inte så himla lätt att ta igen det där som vuxen. Men jag gläds åt att våra stora barn alla har vuxit upp med att åka skidor i Hälsingland.
Det här året blev det inte så. Istället blev det ett ”lov” med ganska mycket jobb. Och sjukdom. Sjukdom de luxe också i form av en halsböld drabbade ett av de stora barnen. Jag skjutsade in till sjukhuset, blev sittande i väntrummet på Öron Näsa Hals och försökte jobba därifrån med ett av mina projekt. Tanken var att jag skulle hinna lite mer än jag gjorde. Tanken är alltid att hinna lite mer än man gör.
Vilken tur att halsbölden blev tömd och att jag sen gav upp att hinna. Istället åkte jag hem till mormor och morfar med de små barnen. Där infann sig lite lovkänsla trots allt. Mormor läste Babar för Hanna medan taxen Milton snusade gott bredvid. Sen blev det kaffe med en hel hög nybakade flarn.
Och igår åkte de stora pojkarna till fjällen med farmor och bonusfarfar. Så nu får de några dagar i backen medan vi får en helg härhemma i en något mindre konstellation. Märkligt nog blir det alltid så tydlig skillnad när några av barnen åker iväg. Man skulle kunna tänka sig att det kvittar om 4, 5 eller 6 barn är hemma. Men skillnaden är slående tydlig. Varje barn har sin egen speciella energi och när just den energin försvinner så blir det mindre konkurrens mellan energier härhemma. Jag kan inte beskriva det på ett bättre sätt!
Jag känner mig ändå på bättre humör nu än vad jag har gjort under januari och februari. Alltså, veckorna som precis passerat var nog de jobbigaste oxveckorna på länge. En ettåring som klättrar på precis allt tröttar ut. Särskilt när det är måånga år sen nu som vi hade en såhär klättrig ettåring. Böckerna härhemma blir inte lästa så som jag skulle vilja så länge han klättrar på allt. Men jag vet också att det här är en sån där period som känns lång mitt i, men kort i retrospektiv.
Så har jag fyllt år! Tänk att jag har hunnit bli 42 år. Det svindlar lite. Men känns som en superbra ålder, om man nu kan säga så om åldrar. Känner att mina ”livet”-skor just nu är sådär behagligt ingådda. De sitter som en smäck och jag vill inte tappa bort dem just nu när jag precis har gått in dem så bra.
Om det är något jag har lärt mig under mina år som barnmorska (och det börjar bli några nu) så är det detta: Förstör inte fungerande förlossningsvård! För den kommer inte tillbaka.
Jag arbetade själv som barnmorska på Södra BB när det lades ner.
Det var samma vår som BB Sophia lades ner.
Två förlossningsavdelningar där både barnmorskor och födande STORtrivdes. Vi anordnade en begravning för vår arbetsplats: kastade ut rosor i Mälaren. En kör sjöng och flera av barnmorskorna i gruppen grät.
Några veckor senare anordnade region Stockholm en rekryteringsträff för de barnmorskor som sagt upp sig (många!) när deras arbetsplatser försvunnit. De ville berätta för barnmorskorna att regionen behövde dem nu! Nästan ingen kom och verksamhetscheferna stod där själva. Villrådiga.
Istället spreds barnmorskorna för vinden. Många lämnade förlossningsvården för gott. Jag började skriva på den här bloggen som nu har över 1000 inlägg.
Jag vet att det var många som hejade på dessa nedläggningar. Misstro, svartsjuka, avundsjuka, jante. Förlossningsvård där både barnmorskor och kvinnor trivs sticker många fler i ögonen än vi vill erkänna. Fungerande enheter rivs ner med mottot: Om inte alla kan få detta så ska INGEN få det.
Några månsekunder senare så kom ändå en försiktig ljusglimt. Projektet Min Barnmorska på förlossningen Karolinska i Huddinge. Nu skulle alla ”misstag” från förr rättas till. Inte skapa något vi och dem. Inte skapa två olika vårdkulturer på samma sjukhus. Inte bara lägga energi på friska lattemammor. Fokus på fungerande teamarbete med läkarna. Goda relationer till barnmorskorna på den ordinarie förlossningen. Förlossningsrädda kvinnor skulle få förtur till vårdformen.
Det blev succé! På samtliga punkter. Kvinnor ringde och bad om att få en plats i projektet innan de ens hunnit plussa på stickan.
Många gånger fick jag frågan om inte jag ville söka mig till Min Barnmorska. I mitt stilla sinne tänkte jag: de här barnmorskorna kommer arbeta som djur i några år, de kommer plöja terrängen för denna evidensbaserade vårdform i Sverige, de kommer lägga energi på att hitta fungerande arbetssätt och schemalösningar, de kommer se att vårdformen ger resultat och de kommer få känna på den där energigivande arbetsglädjen som är så sällsynt idag inom förlossningsvården. De kommer börja älska sin arbetsplats och sitt arbetssätt. De kommer hitta den där unika gemenskapen inom arbetsgruppen – den som gör att de blir känslomässigt bundna till sina kollegor och till de familjer de bistår. Då, när de på riktigt börjar känna på hur långt man kan komma med god och evidensbaserad förlossningsvård – då kommer vårdformen raseras.
Det finns fortfarande en chans att rätta till det här misstaget. Än har barnmorskorna i Min Barnmorska inte lämnat. Men jag skulle bli väldigt förvånad om det slutar på ett annat sätt nu än det gjort förr. De krafter som vill ha bort förlossningsvård där både barnmorskor och kvinnor trivs är för starka.
Det här inägget innehåller reklam för mina egna kurser
Det är en bra fråga. I det här inlägget ska jag försöka besvara vanliga frågor som ofta uppstår när profylaxkurs och förberedelser inför förlossningen kommer på tal. En del blir irriterade, varför ska man gå en kurs i något som kvinnor har gjort sedan tidernas begynnelse? Föda barn alltså. Ja tänk om det vore så enkelt. Det kan jag säga direkt att så enkelt är det INTE eftersom vår kultur idag skiljer sig något enormt från den kultur vi är biologiskt anpassade för att föda barn i.
Vi är biologiskt anpassade för att föda barn i en kultur som nomader, det vill säga jägare och samlare. Vi är absolut inte på någon punkt anpassade för att föda barn i en högteknologisk och stressig sjukhusmiljö. Den miljön är oftast direkt kontraproduktiv när det kommer till födande och födslar. Men idag tror många kvinnor att sjukhuset är den perfekta miljön att föda barn i eftersom vår kultur har skedmatat oss med den föreställningen. Missförstå mig inte, sjukhus ÄR jättebra att ha till en mängd saker, såsom sjukdomar, skador och komplicerade förlossningar.
Men kultur är så tätt sammankopplat med hur vi tänker om förlossningar och födande, ja kulturen vi lever i för tillfället är en enväldig diktator som styr oss med järnhand. Hur mycket vi än skulle vilja kasta loss och börja tänka självständigt om födande så är det ofta supersvårt att göra det. Vi är redan rädda och vi tror verkligen att CTG kommer rädda oss och våra barn. In i märgen tror vi det fastän evidensen säger något helt annat. Och alla de (ofta iatrogena) komplikationer som sker på sjukhus blir ”beviset” på att vi har rätt. Att intervenera i ett förlossningsförlopp har blivit så normaliserat att vi tror att det nästan alltid är rätt att göra det. Vi tror det.
Okej, men var kommer profylaxkursen och förberedelserna inför förlossningen in i bilden?
Så. Att skippa alla typer av förberedelser och sedan åka in till sjukhuset och ”ta det som det kommer” är sällan en god idé just på grund av mitt tidigare resonemang. Visst, oftast går det okej, kanske till och med riktigt bra. Men det är ganska sällan som den approachen utmynnar i något strålande bra, positivt och stärkande. Tvärtom är det vanligt att det leder till besvikelse på en mängd olika sätt. Det finns flera förklaringar till det. Det enklaste sättet att beskriva är kanske genom den här bilden.
Tänk om det här var fler kvinnors verklighet? Det som jag beskriver på bilden här strax nedanför. Forskning visar tydligt att både det medicinska utfallet och själva upplevelsen blir bättre i vårdformer som är byggda enligt denna princip. Stöd och kontinuitet är avgörande faktorer.
Tyvärr utgår nästan ingen offentligt finansierad förlossningsvård efter denna princip. Varför? Ja det kan man verkligen fråga sig. För att kvinnors behov inte anses vara tillräckligt viktiga är nog det krassa svaret.
En profylaxkurs kan vara en väg och ett sätt att skapa förståelse för vem DU är i födandet. Att centrera dig som föder och skapa utrymme för dig innan det är dags att föda.
Vilken profylaxkurs är bäst?
Det finns ingen profylaxkurs som rent objektiv är ”bäst”. Självklart varierar det från person till person och ibland från förlossning till förlossning. Men jag skulle råda dig att gå efter denna princip när du letar efter den bästa profylaxkursen: en kurs som bygger på en metod som pekar med hela handen är sällan den bästa. Det vill säga, kurser eller metoder som kategoriskt berättar för dig hur du ska göra – följer du inte denna andningsteknik, avslappningsmetod, tar hjälp av dessa verktyg… så får du ingen bra förlossning.
En bra profylaxkurs är en som får dig att förstå födandet och som hjälper dig att hitta din egen väg. Ofta ingår både avslappning och andningsövningar, men inte på ett hysteriskt sätt. Jag brukar bli väldigt skeptisk till profylaxkurser som lägger stor vikt vid att lära ut specifika andningstekniker men som inte alls lyfter hur förlossningsvården fungerar. För kanske viktigare än något annat är att förstå enligt vilka principer födandet fungerar och sedan enligt vilka principer förlossningsvården fungerar. Karta och kompass, eller ”share the map” som barnmorskan Rachel Reed säger. Det handlar om att skaffa sig nyttig verklighetsförankring och kunskap om hur den födande kroppen och knoppen fungerar ihop. Och sedan kunskap om hur systemet/ förlossningsvården fungerar.
För är det verkligen rimligt eller klokt att lägga ansvaret på kvinnan att föda perfekt i ett system som är väldigt operfekt?
När under graviditeten ska man gå en profylaxkurs? Vilken gravidvecka är bäst?
Den profylaxkurs som blir av är den bästa. Vilken gravidvecka det blir i spelar nog mindre roll. Själv tror jag att en stor del av behållningen med själva kurstillfället är att du eller ni som par får ett gemensamt tillfälle att jämka ihop er på. Att avsätta tid i kalendern för förberedelser äri sig ett sätt att visa på att förlossningen är viktig. Det blir en tydlig markering både inför dig själv, din partner och/ eller stödperson. Ni får gemensamma referenser att utgå ifrån när ni sedan förhoppningsvis fortsätter samtalen hemma. Kanske är det även klokt att läsa en bok om födande ”ihop”. Det vet jag flera par som har gjort med behållning.
Om det är första barnet du väntar så kanske det känns mer verkligt och ”på riktigt” att gå en profylaxkurs någon gång efter gravidvecka 25.
Vilka olika typer av profylaxkurser finns det att välja på?
Det finns många olika koncept eller varianter av profylaxkurser. Föda utan rädsla är en mycket uppskattad kurs som har funnits i Sverige i över 15 år. Jag är själv instruktör i metoden Föda utan rädsla och har hållit just den profylaxkursen för många par. Det är ett bra kurskoncept med fokus på hantering av födandet och att teama ihop sig som par.
Hypnobirthing är en metod som har seglat upp och som trendar just nu. Många vill gå hypnokursen som systrarna Asabea och Opokua Britton har tagit fram. Det är en kurs som är inspirerad av Marie Mongans metod hypnobirthing. Till skillnad från Föda utan rädsla som lägger väldigt mycket fokus på att man ska teama ihop sig som par så lägger hypnobirthing något mer fokus på visualisering, djupavslappning och att komma till ett djupt koncentrerat och fokuserat tillstånd. Mindset och övning, övning, repetition is da shit helt enkelt.
Det finns andra koncept som barnmorskor har tagit fram. Till exempel konceptet Föda med trygghet som barnmorskemottagningen Hjärtat ger i Uppsala, eller Profylax trygg födsel som Babygruppen ger eller Profylaxboken och kursen som profylaxbarnmorskorna ger. Annas profylax är ett annat koncept/metod som har funnits i Sverige länge. Sen är jag övertygad om att det finns andra koncept och varianter på profylaxkurser som ges i Sverige som jag inte känner till.
En profylaxkurs kan ges live på plats, live online eller helt digitalt, det vill säga förinspelat. Vissa profylaxkurser är uppdelade på flera tider, till exempel 3 ggr 2-3 timmar uppdelat på olika tillfällen.
Min egen profylaxkurs då? Jo profylaxpaketet Födandets Dynamik och Aktiv förlossning
Jag har själv tillsammans med min kollega Eva tagit fram en komplett förlossningsförberedelse som är helt digital, det vill säga webbaserad. Vi har jobbat med att hålla förlossningsförberedande kurser ihop i flera år och har länge pratat om att skapa en helt egen förberedande kurs. Det som är unikt med vårt profylaxpaket är att vi inte vill kalla det för en metod eftersom det känns förminskande. Vi certifierar därför inga instruktörer i någon metod eller lär upp andra att hålla vår kurs enligt några regler. Vi erbjuder bara en bra kurs helt enkelt! När vi skapade profylaxkursen så vaskade vi fram alla de ingredienser som vi tycker bör ingå i en bra förberedande kurs. Sen satte vi ihop det till en egen helt unik kurs. Eller ja två profylaxkurser som vi rekommenderar att man går ihop. I kursen Födandets Dynamik finns en arbetsbok som du skriver ut och har med dig som en slags roadmap. Tanken är att du ska kunna hitta till det som fungerar för dig!
Eva är proffs på yoga nidra, avslappning och visualiseringsövningar. Så det var viktigt för mig att hennes övningar skulle vara med i kursen. Ellinor som fick provgå vår webbkurs beskrev den såhär:
Om du är intresserad av att kika närmare på just vår webbaserade profylaxkurs så kan du göra det här ⬇️
Förra veckan var jag inbjuden att prata om fenomenet ”freebirth” i TV4 och programmet Efter fem tillsammans med Eva Nordlund. Oj, vad nervös jag var! Tänk att du får två minuter på dig att diskutera live i TV ett av de mest kontroversiella ämnen som finns… Det är också ett ämne där de flesta saknar grundläggande kunskaper. Fördomar däremot – och starka känslor – är det många som har.
Att blanda ihop begreppen ”vild graviditet”, ”freebirth” och ”hemfödslar” är ganska vanligt och det blir så förvirrat. För det första är vild graviditet inget vedertaget begrepp. Vad är motsatsen till vild? Civiliserad?
Civiliserad graviditet. Säger vi så?
Den vilda graviditeten innebär iallafall att inte gå till mödravården. Det är väldigt ovanligt att gravida i Sverige väljer bort mödravård. Vääldigt ovanligt.
Att föda hemma utan barnmorskor förekommer däremot och anledningarna till det varierar. Ofta kan det handla om att välja bort någonting, snarare än att den planerade oassisterade hemfödseln ses som ett optimalt val. De kvinnor som har blivit traumatiserade av sina födslar på sjukhus kanske inte överhuvudtaget ser det som ett alternativ att åka in till sjukhus för att föda. Vad återstår då? I Sverige finns i praktiken inga alternativ om kvinnan inte har turen att hitta en privat hembarnmorska och sedan råd att betala densamma.
Det är väldigt mycket prat om säkerhet under förlossningar men det lyfts inte många fingrar för att göra hemförlossningarna säkra i Sverige. Det är ju inte sjukhuset som föder fram barnet. Det är ju den kvinna som är gravid som föder fram barnet. Varför skulle hon inte ha rätt till vård utifrån de egna förutsättningarna?
Själv har jag kommit i kontakt med flera kvinnor som har sökt hjälp från vården, blivit nekade, och sedan gått vidare och planerat för en så kallad freebirth hemma. De har samtliga gått på mödravård och de hade mer än gärna haft en barnmorska hos sig under förlossningen. Men de har samtliga blivit nekade detta och lämnade helt utan någon form av organiserad hjälp.
Kvinnor som aktivt väljer bort att ha en barnmorska hos sig under förlossningen hemma
Det finns kvinnor som inte önskar ha en barnmorska hos sig under förlossningen. Förlossningen kanske ses som en intim familjeangelägenhet. Det kan också vara att man inte klickar med hembarnmorskan som finns att tillgå, eller en tidigare negativ erfarenhet som en anledning till att det väljs bort. Så det finns en liten, mycket liten grupp skulle jag säga, som ser freebirth som ett optimalt val.
För mig var det viktigt under det korta TV-inslaget att inte hamna i fällan av att ställa kvinnor mot kvinnor eller att skamma en redan utsatt grupp. Jag tror att många tänker att de flesta som väljer en freebirth är övervintrade hippies och naturlighetsvurmare. Vad många inte förstår är hur stor andel kvinnor som faktiskt lämnas traumatiserade efter sin förlossning på sjukhus. Utan stöd, hjälp eller något alternativ till samma typ av sjukhusförlossning när det är dags att föda nästa barn.
Då och då blossar en debatt om smärta och smärtlindring i samband med förlossningar upp. Det bildas två läger. Dels de som förespråkar medicinsk smärtlindring till alla kvinnor under deras förlossningar. Resomanget lyder ofta:
ont = dåligt = medicinsk smärtlindring = bra
Sen den grupp som inte per automatik förespråkar medicinsk smärtlindring till alla kvinnor under deras förlossningar. Just i den gruppen brukar det dock finnas förståelse och kunskap om vilka incitament som gör att kvinnor ändå väljer att föda med smärtlindring.
Så det är dags att dyka ner i den här bikupan och reda upp lite i vad det hela egentligen handlar om.
Det ”smärtstillande paradigmet”
Springer ur synen på patologisk smärta, såsom vikten av adekvat smärtlindring under en operation och vid rehabilitering efteråt.
Återkommande resonemang hos förespråkare:
Ingen kvinna ska behöva gå igenom en smärtsam förlossning idag!
Kvinnor har orealistiska förväntningar på att ”klara av” smärtan under en förlossning – de flesta kommer att behöva en epidural, även de som påstår att de ska klara sig utan.
En paternalistisk ”jag ska rädda dig-approach” som lägger krokben för de kvinnor som faktiskt vill slippa föda med smärtlindring och/ eller intervention. Trugande förslag om smärtlindring, ett lovprisande av epiduralen, nedtonande av eventuella bieffekter.
Tron på att den medicinska smärtlindringen ska ge kvinnor en känsla av kontroll och samtidigt förbättra upplevelsen.
Att ”jobba med smärtan” paradigmet
Smärtan ses här som en integrerad och delvis hjälpsam del av den fysiologiska processen med att föda fram barnet. Förlossningen erkänns som något stort och utmanande som kvinnan med stöd och hjälp kan ta sig igenom för att sedan komma ut på den andra sidan, då med ett nytt självförtroende.
Återkommande resonemang:
Livmoderns arbete är något kvinnan kan hantera med hjälp av de kroppsegna hormonerna – tex beta-endorfiner. Den ”normala” smärtan under en förlossning är väsensskild från smärta eller skada vid sjukdom.
Onormal smärta kommer framförallt av komplikationer/interventioner såsom syntetiskt oxytocin och dåligt stöd.
Ofta läggs tyngdpunkt på att värkar kommer i intervaller med smärtfria pauser emellan dem.
Kontinuerligt stöd och uppmuntran ses som essentiella för att hjälpa kvinnor genom utmanande förlossningar (snarare än att ”räddningen” alltid kommer i form av en epidural).
Hur ser kvinnors egna approacher till smärta under förlossningen ut?
Jo kvinnor befinner sig på hela skalan mellan dessa paradigm och många någonstans i mitten mellan de två. Få kvinnor har en starkt polariserande syn på smärta under förlossningen. Många antar en ”vänta och se”-approach, även om en del är helt bestämda med att de antingen vill avstå eller vill ha smärtlindring.
Viktigt! Många är omedvetna om den stora effekt som vårdgivarens approach till smärtlindring kommer att ha på deras förlossning. Särskilt sårbara är det som planerar att ”ta det som det kommer”.
Många beskriver smärtan under förlossningen som en unik smärta som har potential – en som kan komma med känslor av njutning och upprymdhet men också med oro och rädslor. Känslan av kontroll och att kunna hantera smärtan bidrar ofta till en mer positiv upplevelse av förlossningen. Men en del kvinnor beskriver smärtan under förlossningen som outhärdlig. Minnen av ohanterlig smärta, dåligt stöd och frånvaro av lämplig smärtlindring kan leda till psykisk ohälsa, tex posttraumatisk stress.
Hur ska man tänka runt smärta och smärtlindring under förlossningar??
Jag tycker att det viktigaste är att inte göra sig till förespråkare för någon annan utan att låta kvinnan få bestämma helt själv. Här är några viktiga punkter att ta i beaktande:
En icke-medicinsk approach till smärtlindring är associerat med en lägre användning av epidural och fler positiva förlossningsupplevelser.
Epiduralbedövning är en effektiv smärtlindring – men den är också associerad med fler interventioner och fler instrumentella födslar.
Epiduralbedövning är faktiskt en av de faktorer som är associerad med sämre upplevelser av förlossningen.
Kontinuerligt stöd under förlossningen leder till bättre upplevelser och minskad användning av tex epidural.
Stöd av en känd barnmorska under förlossningen är en kraftfull intervention som påverkar kvinnors val av smärtlindringsstrategi och upplevelse på ett mycket positivt sätt.
Take home message:
Det skulle hjälpa kvinnor om barnmorskor – ja alla som arbetar med födande kunde vara öppna för en ”jobba-med smärta” – strategi på kvinnans villkor. En som innefattar högkvalitativt stöd, närvaro och engagemang.
Inspiration till det här inlägget kommer ifrån boken Squaring the circle, Normal Birth research, theory and practise in a technological age. Särskilt kapitel 16: Approaches to pain in labour: implications for practice.
Av Nicky Leap, Elizabeth Newnham & Sigfridur Inga Karlsdottir
We use cookies on our website to give you the most relevant experience by remembering your preferences and repeat visits. By clicking “Accept All”, you consent to the use of ALL the cookies. However, you may visit "Cookie Settings" to provide a controlled consent.
This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may affect your browsing experience.
Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. These cookies ensure basic functionalities and security features of the website, anonymously.
Cookie
Varaktighet
Beskrivning
cookielawinfo-checkbox-analytics
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional
11 months
The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance
11 months
This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy
11 months
The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.
Functional cookies help to perform certain functionalities like sharing the content of the website on social media platforms, collect feedbacks, and other third-party features.
Performance cookies are used to understand and analyze the key performance indexes of the website which helps in delivering a better user experience for the visitors.
Analytical cookies are used to understand how visitors interact with the website. These cookies help provide information on metrics the number of visitors, bounce rate, traffic source, etc.
Advertisement cookies are used to provide visitors with relevant ads and marketing campaigns. These cookies track visitors across websites and collect information to provide customized ads.
Klicka på bilden
