Vem vågar ta ansvaret?

Numera får jag ofta frågan och kommentaren; ”Hur vågar du jobba med hemfödslar? Något kan ju hända.” Efter ett tag blir man ganska luttrad och van vid de här kommentarerna, men ibland kan jag inte låta bli att förvånas och tänka: Ja, något kan hända. Välkommen till verkligheten.

Att jobba med hemfödslar som barnmorska är att jobba inom ramen för sin barnmorskelegitimation. Det är inte samma sak som att sätta sig i en raket på väg till mars utan utbildning, hålla alla tummar och helt enkelt hoppas på det bästa. Det är att arbeta självständigt som barnmorska, våga lite på sitt hantverk, den egna yrkeskunskapen, men också – och här är kruxet –  våga ta ansvaret. Att våga ta ansvar är inte samma sak som att ha en religiös övertro på sig själv utan, tvärtom, att inse både styrkor och begränsningar. I det ingår att använda sig av alla situationer som uppstår inom yrket och fortsätta att utvecklas genom att dra lärdom av dem.  Det behövs en stor portion ödmjukhet inför det faktum att man inte klarar allt, men också – en medvetenhet om att man som barnmorska faktiskt kan och klarar någonting. Men kanske det viktigaste av allt; det behövs en medvetenhet om att kvinnor kan och klarar av att föda barn.

Där skulle jag säga att vi i vårt samhälle tvivlar starkt. Spannet normal förlossning krymper sakta men säkert. 70 % av alla förstföderskor får värkstimulerande dropp på sjukhuset. Just nu pågår en stor studie i Sverige om igångsättning i vecka 41 eftersom det redan är praxis i andra stora västländer. Om det skulle visa sig vara bättre för barnet att komma ut i vecka 41 så kanske praxis ändras här också. Det skulle innebära fler igångsättningar och ännu mera dropp. Få sjukhus i Sverige kan erbjuda kontinuerligt stödjande vård, continuity of care eller till exempel vattenfödslar som alternativ till mer medicinsk smärtlindring – idag får en ständigt högre procent av alla födande uppleva att stödet under en födsel kommer i form av en epidural, med påföljande interventionskaskad.

Snittsiffrorna stiger stadigt. I USA ligger de på över 30 % av alla födslar, och i Sverige på snart 20 % av alla födslar. Det finns givetvis en mängd olika infallsvinklar på dessa siffror  men ibland är det nyttigt att ställa sig utanför och bara betrakta siffrorna. Att försöka se skogen istället för alla träd som står nära och fråga sig – vart är vi på väg?

När vi tvivlar på att kvinnor kan och klarar av att föda utan dropp, igångsättning, snitt, forcerad krystning eller epidural, när till och med  vi barnmorskor tvivlar på att vi barnmorskor kan ta ansvar – ja då förstår jag att jag så ofta får frågan. ”Hur vågar du jobba med hemfödslar?”

För det är ju just när det händer något under en födsel som det är bra att en barnmorska finns nära. Hemma eller på sjukhuset.

 

 

 

 

 

 

Har du varit med på en fysiologisk födsel?

Ett alternativ till denna rubrik hade kunnat vara ”Har du varit med på en normal förlossning?”. Men eftersom epidural och kejsarsnitt är högst normala företeelser i dagens förlossningsvård så blir det missvisande. Medicinska interventioner har blivit det vanliga och normala. Så vad jag egentligen menar är detta: Har du varit med på en fysiologisk födsel (utan medicinska interventioner) med ett normalt förlopp? Det är svårt att börja arbeta som hembarnmorska om man inte har upplevt eller varit med på just sådana födslar. Jag tror själv att det är alldeles utmärkt om man också har varit med på komplicerade födslar med interventioner samtidigt som man har fått en stark känsla för det okomplicerade födandet.

Det är viktigt att lyfta fram att det fysiologiska födandet utan medicinska interventioner i praktiken har blivit det ovanliga.

Såhär skrev en barnmorskestudent år 2014:

’However, I became very disheartened and concerned about my own experiences. As a student midwife, I completed my second year of training after having witnessed and participated in 52 caesarean sections, 16 instrumental deliveries and very sadly, only 11 normal deliveries. I can vouch for the fact this story is not unique and many students are having a chronic lack of exposure to normality. In fact what the International Confederation of Midwives and Royal College of Midwives seemed to call ’normal’, to me seemed like a fantasy, not the world in which I was training and learning. I was saddened to realise that I’m now a third year student and have never used intermittent auscultation in practice and have never seen a women give birth off her back’. Student Midwife to RCM 2014

Själv har jag haft den stora förmånen att få arbeta i barnmorskegrupper i Stockholm där jag upplever att det finns och på Södra BB  fanns en stor kunskap om det normala födandet, samt en strävan från ledningshåll att alltid behålla det normala normalt. Att få uppleva oforcerade utdrivningsskeden har gjort hela skillnaden för mig. För det är just under utdrivningsskedet,  och särskilt hos förstföderskor, som det brukar bli hela batteriet av medicinska interventioner, även i de fall där ingenting talar för det. Skalpelektrod, dropp och forcerad krystning.

Jag tror att det är viktigt att vi reflekterar över hur det förändrar vår syn på födandet och i förlängningen  vad det gör med vår barnmorskeprofession. När kunskapen om att bistå vid fysiologiska födslar utan medicinska interventioner försvinner ut i en periferi.

En privat förlossningsförsäkring

Efterfrågan på planerade kejsarsnitt utan medicinsk indikation har ökat. Jag har skrivit om kejsarsnitt eller kejsarfödslar i blogginlägget ”The golden ticket”. Det är nu flera blivande föräldrar som ser kejsarsnitt som en stor operation – men ändå som ett säkrare kort än en vaginal födsel. Med platsbrist och hänvisningar så framstår den vaginala födseln på sjukhus som ett alldeles för osäkert kort – ja som att köpa grisen i säcken. Jag fick ett långt och tänkvärt svar från Maria som jag publicerar idag. Jag förstår dig och håller med! Andra väljer nu att anlita doulor eller barnmorskedoulor (utbildade barnmorskor som doular) i högre utsträckning, också som ett sätt att skaffa sig en förlossningsförsäkring, eftersom tilliten till det offentliga har blivit så naggad i kanten. Såhär skriver Maria:

”Jag fick mitt första barn med akut snitt för 11 år sedan. Inför förlossningen med syskonet nu i maj var jag initialt rätt så inställd på att begära planerat kejsarsnitt. Inte så mycket för rädslan av att genomgå en vaginal födsel , det kände jag mig tvärtom rätt peppad på. Jag vet att saker kan gå snett med skador osv. men just i det avseendet hade jag lätt kunnat lägga min tilltro i barnmorskans händer och hoppats bli guidad genom det hela på ett så bra sätt som möjligt. Min man hade också önskemål om att vi skulle testa ”att föda vanligt” med tanke på hur kaosartat det var senast.

MEN det som ändå mer gjorde att jag övervägde kejsarfödsel var just frågan om platsbrist, att riskera att bli hänvisad, tidig hemgång -att bli mer eller mindre ombedd att åka hem efter en natt, att inte få vara trygg i att barnmorskan hade möjlighet att prioritera oss utan skulle tvingas jonglera både en och två (och kanske tre?) födande kvinnor på samma gång.
Ett planerat snitt är inbokat i förväg. Personalen vet att vi kommer och när, jag vet var förlossningen kommer att ske och kan inte hänvisas någon annanstans. Man har plats för oss. Man väntar oss. Och jag föreställer mig själv att som snitt-patient är det ingen som tvingar en att åka hem förrän kanske efter två nätter åtminstone.
Det var mina främsta skäl.
Och jag tror knappast jag är ensam om det resonemanget.
Det sjuka är alltså att man hellre genomgår en stor bukoperation för att man är så rädd att sånt som inte borde spela roll alls, gör en så sjukt otrygg.
Min förlossning började spontant till allas stora lycka och jag var som sagt grymt pepp på att föda vaginalt. Nu fick det hela avslutas med snitt ändå av olika skäl och jag är så otroligt tacksam för det fina omhändertagande vi fick, genom hela vårdkedjan. Vi hade tur och fick föda där vi önskade och alldeles uppenbart på en av maj månads lugnaste dagar.
Men ord som ”tur” borde inte behöva användas i detta sammanhang, det gör mig så otroligt ledsen att det ska vara så …”

Barnmorskereplik i Aftonbladet

Läs vår replik i Aftonbladet här: Nej alla rädslor botas inte med kejsarsnitt. Det är ett svar på den här debattartikeln: Sluta tvinga kvinnor till att föda vaginalt.

Här ett utdrag ur vår replik:

”Ja, Fredrik Lundgren. Kvinnors autonomi ska respekteras. Kvinnor har rätt till sjukvårdens fulla stöd och ska inte känna sig tvingade att föda vaginalt när oöverstigliga hinder finns. Hon har rätt till vår kunskap och tid för att utifrån hennes egna förutsättningar få arbeta med sina rädslor och få en så trygg och säker födsel som möjligt.”

 ”Alla rädslor botas inte med kejsarsnitt. Många kvinnor lider stort av sin rädsla och oro för att inte få komma in när det är dags, att inte bli lyssnad till och att inte få tillräckligt stöd av en närvarande barnmorska under födseln.
Vad som behövs är en garanterad plats och stöd av en närvarande barnmorska.
Att framhålla kejsarsnitt som en enkel lösning är onyanserat och oansvarigt. Ta i stället tag i det massiva systemfel i vården där barnmorskor arbetar underbemannat i en överbelastad vård.
Där enheter stängs trots skriande behov. Där kvinnor hålls hemma under pågående värkarbete oskäligt länge, tvingas åka både utanför län och land för att föda och där eftervården bantas bort.
Den enskilda faktorn som ger störst skillnad för en trygg och säker födsel är en närvarande barnmorska.
Det Fredrik Lundgren, är evidensen vi ska arbeta efter.
En barnmorska – en födande!”
Ann Ljungblom, leg. barnmorska
Gudrun Abascal, leg. barnmorska och tidigare vårdchef på Danderyds sjukhus, BB Stockholm och BB Sophia
Mia Ahlberg, leg. barnmorska och ordförande Svenska Barnmorskeförbundet
Åsa Andersson, leg. barnmorska
Sylvia Arkelid, leg. barnmorska
Märta Cullhed Engblom, leg. barnmorska
Karin Durén, leg. barnmorska
Marie Ekborn, leg. barnmorska och omvårdnadschef, Karolinska Huddinge
Fakhri Hasmedi, leg. barnmorska och omvårdnadschef, Karolinska Solna
Ingegerd Hildingsson, professor reproduktiv hälsa Institutionen för Kvinnor och Barns hälsa, Uppsala Universitet
Helena Lindgren, leg. barnmorska och docent, Karolinska Institutet
Ulrika Nordenback, leg. barnmorska och omvårdnadschef, Karolinska Solna
Maj Rydström, leg. barnmorska och ordförande i Stockholms Barnmorskesällskap och för övriga styrelsen.
Maria Sahlin, leg. barnmorska och omvårdnadschef, Karolinska Solna
Maria Wigbrant, leg. barnmorska
Sofia Östergren Sjögren, leg. barnmorska och omvårdnadschef, Karolinska Huddinge

Att skynda långsamt

Såhär skriver Liisa som en kommentar till mitt blogginlägg om användningen av värkstimulerande dropp:

Detta är ett mysterium att inte mer möda läggs på att ställa frågan om det är rimligt att 70-75 % av alla förstföderskor får oxytocin då de föder. Tror som du att när fokus hamnar på risker sker det på bekostnad av vad som främjar fysiologin och kvinnans inneboende förmåga att föda. Nyckeln till födandet är tryggheten. Vad som sedan skapar trygghet för varje enskild föderska borde vi lägga mer tid och arbete på. Skriver en bok tillsammans med Susanna Heli om detta just nu. Allt för att ge detta viktiga fokus och utrymme. Dags för ett paradigmskifte? Där vi leder den födande mot hälsa genom att främja och stödja hennes egen förmåga att föda. För den finns ju där, det är ju förutsättningarna för att den ska få komma fram som haltar.

Ja att det finns förutsättningar som haltar tror jag att många skulle skriva under på. Hur kom det sig att det har blivit ett organisatoriskt problem i Sverige att många föder barn? Bristen på förlossningsplatser skyndar på tråkiga processer. Vi har fått en ny benämning på en latensfas i Stockholm; Stockholmsfasen. När den födande eller hennes partner ringer in till förlossningen så dras operation förlossningsplats igång och den födande kvinnan hålls hemma in i det längsta i sitt förlossningsarbete eftersom det råder brist på förlossningsplatser. Och kurser i bilförlossningar verkar inte lugna någon nämnvärt.

I Sverige har vi ett unikt samarbete mellan obstetriker, barnmorskor och barnläkare. Jag tror att det är en framgångsfaktor som har bidragit till de fina siffror vi har när det gäller mödra och barnadödlighet, och förhållandevis låga snittsiffror. I USA  finns inte barnmorskor på sjukhuset på samma sätt som här – där är det läkaren som till stor del gör barnmorskans arbete och obstetriksjuksköterskor fungerar som assistenter till läkaren. Snittsiffrorna varierar men ligger generellt på 32 % över hela landet. I Sverige ligger den siffran i snitt på 17,5 %.

Igår fick vi reda på att barnmorskor i Västerbotten endast får tre veckors semester under sommaren eftersom bemanningen inte går ihop annars. Jag tror att det kan vara droppen som får bägaren att rinna över för många. Var tionde barnmorska jobbar redan med annat än det de har vidareutbildat sig till. Att göra förlossningsvården till en så tuff och pressad arbetsplats att den inte längre attraherar barnmorskor i samma utsträckning tror jag på sikt riskerar att äventyra det unika samarbetet mellan dessa professioner.

Teamwork

Teamwork Foto: Lovisa Engblom

Jag tror att teamwork är en nyckel till framgång inom förlossningsvården. Med det menar jag att ett gott samarbete mellan barnmorskor och läkare är nödvändigt. Ja jag vet att många har hört ordet team till leda redan. Men framgångsrik förlossningsvård präglas ofta av ett framgångsrikt teamwork. Och vice versa. Att låsa in sig i ett hörn i sin profession utan någon god kontakt med den andra professionen – som ibland händer mellan barnmorska och läkarprofessionen i förlossningsvården – det leder sällan till framgång för födande kvinnor. Det skapar istället ytterligheter och låsta positioner professionerna emellan. Vi behöver skapa kontaktytor och byta glasögon med varandra – framförallt i hur vi värderar risk och friskfaktorer. Men att vi måste hitta goda samarbeten betyder inte att den ena professionen alltid ska ha ett tolkningsföreträde över den andra.

Vi måste komma vidare i vårt resonemang om teamwork. Vad är ett gott teamwork? Vem bestämmer hur teamet ska se ut? Det är alldeles för förenklat att säga att vi idag arbetar i team i förlossningsvården där barnmorskor, läkare och undersköterskor har ungefär lika mycket makt. Att teamet är ohierarkiskt till sin struktur.

Jag skulle säga att när teamwork fungerar som bäst så är det ohierakiskt till sin struktur.

Det finns några bra situationer som ofta används som exempel i förlossningsvården. Det är teamwork i akuta situationer som till exempel vid en sugklocka, ett kejsarsnitt eller en akut blödning. Då är det alldeles nödvändigt med ett gott samarbete för att man ska kunna lösa situationen på bästa sätt – det är de allra flesta också rörande överens om. Sen finns det andra situationer som inte är lika akuta till sin karaktär och där det finns utrymme för fler än en tolkning om vad som vore bäst att göra. Just här ligger den stora utmaningen! Här behöver vi skapa fler framgångsrika team.