Induktion i vecka 41

Erbjudande om induktion i vecka 41+0?

Induktion i vecka 41
Dags att komma ut?

Det går (med ganska stor säkerhet) att rädda några få barn från att dö i livmodern om man sätter igång många förlossningar tidigare än då värkarbetet kommer igång spontant av sig självt. Ni har säkert hört talas om SWEPIS, studien som skulle undersöka detta men som fick avbrytas i förtid. Jag skrev själv en sammanfattning av SWEPIS här på bloggen innan jul, den kan du läsa här födamedstöd.se/swepis/. Nu håller nya riktlinjer på att tas fram för förlossningsvården i Sverige där igångsättning i vecka 41 + 0 troligtvis kommer att erbjudas till alla gravida, se Barnmorskeforbundet, pressmeddelande. Ungefär 23 % av alla gravida går precis så långt i sin graviditet så det kommer innebära stora förändringar för hela förlossningsvården, och framförallt för alla kvinnor som väntar barn. En stor andel gravida som egentligen inte alls behöver sättas igång kommer ”behöva” det nu eftersom de allra flesta kommer att sättas igång i onödan.

Jag är övertygad om att vecka 41+0 kommer bli det nya svarta eftersom erbjudandet om att sättas igång i vecka 41+0 kommer bli ett erbjudande mer i teorin än i verkligheten. Det kommer snabbt bli svårt för kvinnor att tacka nej till att sätta igång sina förlossningar eftersom det är svårt att gå mot normen. Vem tackar nej till ultraljud i vecka 18 idag? Få. Påtryckningar, om än subtila sådana, från familj, vänner, barnmorskor och läkare kommer vara svåra att stå emot. Det som andra gör vill vi också göra.

Det som jag fortfarande inte kan förstå är varför ”vi” väljer just vecka 41+0 som rekommendation för igångsättning? Varför väljer vi inte vecka 38, vecka 39, vecka 40 eller vecka 41+3 istället? För att välja vägen att erbjuda alla kvinnor igångsättning i vecka 41+0 utan att individualisera vården ytterligare framstår som ett trubbigt användande av sjukvårdens resurser. Vi borde verkligen kunna individualisera vården bättre istället, och förhoppningsvis kunna rädda ännu fler liv samtidigt som vi låter många gravida kvinnor slippa onödiga medicinska ingrepp. Men vi saknar idag kunskap om hur vi bäst kan rädda dessa liv. Jag tycker vi är skyldig alla kvinnor att söka efter ett bättre svar på hur vi kan rädda ofödda barns liv (om vi till varje pris ska göra det vill säga) innan vi ger dem ett generellt erbjudande som detta.

Du som vill fördjupa dig mer inom detta ämne, jag rekommenderar att du läser den här texten som reflekterar kring den vetenskapliga evidensen och nyttan av induktion i vecka 41: Ulla Waldenströms blogg bevisadnytta.se

SWEPIS: Wennerholm UB, Saltvedt S, Wessberg A, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. Bmj 2019; 367: l6131.

Hemförlossning

Förnuft och födsel

Av: Jaqueline Vejlstrup

”Hey Jaqueline. Tack snälla för besöket igår. Det var så roligt att träffa dig och få berätta vår historia. Hoppas den kan spridas vitt och brett.

Kära hälsningar från oss”

Detta SMS fick jag i morse av Nora och Bille, en ny familj, som jag har följt genom hela graviditeten men som jag var tvungen att släppa vid graviditetsvecka 41+6, eftersom Nora ännu inte hade kommit igång i spontan födsel då – och enligt våra regionala riktlinjer så fick hon då inte tillåtelse att föda på vår klinik.

Nora har en mycket stark intution som hon litade på från början av graviditeten. Hon tackade nej till den rekommenderade moderkaksbiopsin, efter att man vid ett tidigt ultraljud hittat några misstänkta fynd, bland annat ett kort näsben, och misstankar fanns om att det kunde hänga ihop med ett allvarligt syndrom. Nora ville inte ta risken att få ett missfall i samband med moderkaksbiopsin, och var själv helt övertygad om att barnet var friskt. Samma starka intution ställde sig nu i vägen för en sjukhusfödsel.

Familjen ville inte in till sjukhuset om det inte var något som var på tok. Därför tackade de nej till den rekommenderade övertidskontrollen på sjukhuset med CTG i vecka 41+5, eftersom de hela tiden kände att det var en mycket livlig bebis därinne. Av samma anledning ville de inte sättas igång. De ville inte heller få lite hjälp på traven av mig med hinnsvepning, akupunktur eller rebozo, som jag erbjöd dem vid de tre besök som de gjorde på min klinik från vecka 41+0.

Vid alla dessa besök ville de bara få information, prata och lyssna på sin bebis.

När eftermiddagen vid graviditetsvecka 41+6 kom – och allt hopp om att få föda på kliniken var ute – kontaktade Nora och Bille en privat barnmorska, en som gick med på att bistå familjen i deras starka önskan om att få föda utan onödiga ingrepp i förlossningen …. nu i hemmet!

Det var med nöd och näppe som jag de följande dagarna kunde hålla mig ifrån att ringa och höra hur det gick. Men när det hade gått tre dagar så mottog jag dessa bilder som fullkomligt strålade av lycka.

Nora, Bille och Bob

Nora och Bille födde i vecka 42+3. Hon fick oregelbundna värkar klockan 5 på kvällen. Värkarna tilltog och blev regelbundna vid midnatt. Då kom jordemodern och Nora födde vid klockan 2 på natten. Det var en pojke på 4200 gram, och med en stor och ståtlig näsa!

När moderkakan kom, visade barnmorskan dem att navelsträngen satt ihop med, ja den var insnört med några stora feta blodkärl som fanns i hinnorna. Man kan fundera över vad som hade hänt vid en eventuell igångsättning med hinnsprängning?

Länge leve intitutionen!

Och länge leve de utskällda jordemödrarna som hjälper kvinnor och familjer som på olika grunder faller vid sidan av systemets standardutbud. Hos dem samlas en hemlig men viktig kunskap om födslar, de som genomförs ”emot givna råd”.

Denna kunskap bör komma oss alla till del, födande såväl som förlossningspersonal, och därför har jag lovat Nora och Bille att dela sin berättelse med er.

Igångsättning, SWEPIS

Bäst med igångsättning för alla i vecka 41? SWEPIS

En graviditet räknas som fullgången när den har varat i 37 veckor. Då är barnet färdigbakat och redo att möta världen. Alla kvinnor får också ett datum för beräknad födsel – ett genomsnittsdatum – och det är dagen då graviditeten har varat i 40 fulla veckor. Länge har praxis i Sverige varit att inducera, det vill säga rekommendera en igångsättning av förlossningen, när graviditeten har gått in i vecka 42. Efter vecka 42 så ökar nämligen risken för att barnet dör i magen exponentiellt, alltså lite mer för varje dag som går. Det betyder inte att det är livsfarligt för alla gravida och deras barn att vänta på att förlossningen ska sätta igång av sig själv efter mer än 42 veckor utan det går att individualisera vården även efter vecka 42. Men det medicinska risktänket fungerar just så och siktar på att förhindra att en liten grupp gravida drabbas av en stor andel av de riktigt allvarliga komplikationerna. Det räddar liv helt enkelt.

Igångsättning, SWEPIS
Vad är bäst? Igångsättning i vecka 41 eller vecka 42?
Foto: Lovisa Engblom

Det medicinska risktänket har även baksidor som är bra att vara medveten om, särskilt när det överförs i stor skala till friska kvinnor med helt normala graviditeter. Det kan leda till onödiga ingrepp i förlossningen och i värsta fall till vårdskador.

Vilken vecka är bäst, vecka 41 eller vecka 42?

Det har inte rått konsensus kring vilken vecka som är bäst att vänta till innan en igångsättning av förlossningen bör erbjudas eftersom forskningen inte har varit helt entydig på den punkten. Det ville en forskargrupp i Sverige råda bot på och därför drog de igång SWEPIS (Swedish Post-term Induction Study). De ville ta reda på om det inte skulle förbättra utfallen att inducera förlossningarna (de som inte hade kommit igång spontant) redan i vecka 41, jämfört med att vänta till vecka 42. Fjorton sjukhus i Sverige deltog i den randomiserade kontrollerade studien där de som tackade ja till att delta blev lottade till en induktion i antingen vecka 41 eller i vecka 42. Studien pågick mellan 2016- 2018 men fick avbrytas i förtid eftersom 6 barn dog i den grupp som hade blivit lottade till att vänta med induktion till vecka 42. Det hann bli stora tidningsrubriker och Kalla fakta gjorde ett reportage/ granskning med anledning av studien. Totalt kom 2760 kvinnor att delta i studien men planen från början var att över 10 000 kvinnor skulle ha deltagit. Studiepopulationen blev alltså mindre än 30 procent av den planerade.

Vad blev resultatet av SWEPIS?

Flera regioner i Sverige valde att innan studien ens blivit publicerad i en vetenskaplig tidskrift ändra sina rekommendationer om igångsättning till vecka 41, på grund av de preliminära resultaten om dödsfall i gruppen som fått avvakta med induktion. Men nu är studien publicerad i British Medical Journal och du hittar den här: SWEPIS BMJ.com

Eftersom studien avbröts i förtid så är resultaten inte lika tillförlitliga eller generaliserbara som de hade varit om studien tillåtits fortgå och kunnat inkludera de 10 000 kvinnor som var planen från början. Anmärkningsvärt är att de studerade kvinnorna i SWEPIS hade en tre gånger högre perinatal dödlighet (när barnet dör strax innan, under eller precis efter förlossningen) än för kvinnor i hela landet. Mycket intressant är också att inget av dödsfallen inträffade i Stockholmsregionen där inklusionskriterierna skilde sig åt. I Stockholm inkluderades kvinnorna till studien först efter ett ultraljud i vecka 41 som syftade till att identifiera de med en ökad risk för komplikationer. Det går alltså att argumentera för att den ökade risken för perinatal dödlighet i gruppen som lottades till igångsättning i vecka 42 delvis kan bero på att de inte blev erbjudna ett ultraljud för att identifiera just de med en ökad risk.

Studien ger inte svar på om det är bättre att inducera alla i vecka 41 eller istället erbjuda alla Stockholmsmodellen med ultraljud i vecka 41 (och sedan endast erbjuda induktion till de med ökad risk).

Hur många kvinnor behöver induceras för att rädda ett barn från att dö?

Enligt SWEPIS behöver 230 gravida kvinnor få sin förlossning igångsatt för att rädda ett barn från att dö. Eftersom den perinatala dödligheten var högre bland kvinnorna som deltog i SWEPIS så behöver, om man ser till riket i stort, ännu fler kvinnor få sin förlossning igångsatt för att förhindra ett neonatalt dödsfall. Det kommer innebära en stor ökning av antalet igångsättningar och kan förändra praxis i hela förlossningsvården. Någon säker information om eventuella negativa effekter av det ökade antalet induktioner finns inte idag. I det individuella fallet går det inte att i förväg uttala sig om nyttan av en igångsättning i vecka 41, om praxis blir att erbjuda alla igångsättning utan att individualisera vården ytterligare.

Till exempel, om dessa riktlinjer om induktion i vecka 41 hade funnits där när jag födde mina egna fem barn hade två av mina förlossningar varit onödiga igångsättningar, sett till det utfall som blev.

Vad har SWEPIS lärt oss?

Det kan vara så att igångsättning i gravidvecka 41 istället för vecka 42 minskar risken för perinatala dödsfall. Ett stort antal kvinnor som hade kunnat avvakta spontan start kommer behöva få sin förlossning igångsatt för att förhindra ett sådant dödsfall.