Covid-19 och separation av nyfödda

Covid-19 och separation efter förlossningen

Covid-19 och separation av nyfödda

Av Paola Oras

Utifrån att vi nu har ett pandemiskt läge med Covid-19 och att det har börjat spridas i samhället i allt raskare takt så vidtas nu fler och fler åtgärder för att förhindra smittspridning. Nu hjälps vi alla åt att försöka bromsa upp förloppet så att sjukvården ska hinna med att ta hand om de som behöver vård. Vi har börjat göra många saker ”för säkerhets skull” som på olika sätt påverkar vår vardag. Ingen tror längre att det här går att stoppa, men det går att bromsa, så ”för säkerhets skull” tvättar jag händerna varje gång jag har varit ute, ”för säkerhets skull” så har basketklubben min 14-årige son tränar med ställt in alla träningar och matcher fram till den sista april och ”för säkerhets skull” har min mans arbetsgivare ordnat så att alla har möjlighet att jobba hemifrån de kommande veckorna. Min son tycker att det är fruktansvärt tråkigt att inte få spela basket på över en månad, men det är ändå inte hela världen och alla dessa ”för säkerhets skull” går att leva med.

Vi är tvungna att agera utifrån ofullständiga fakta när det gäller Covid-19 och det är rimligt att tänka försiktighetsprincipen, men att separera föräldrar och nyfödda barn är inte att vara försiktig. Tyvärr verkar sådana åtgärder redan ha blivit verklighet i Sverige.

De pediatriska sammanslutningarna i USA och Storbritannien har dragit olika slutsatser om riskerna för barn till smittade mammor. I USA rekommenderar man att barn till mammor med konstaterad Covid-19 vårdas åtskilda från sin mamma medan man i Storbritannien menar att riskerna med separation är större än riskerna med Covid-19. De rekommenderar istället att smittade föräldrar använder munskydd och är noggranna med sin handhygien när de tar hand om sitt barn.

https://www.aappublications.org/news/2020/03/12/coronavirus031220

https://www.rcpch.ac.uk/resources/covid-19-guidance-paediatric-services#covid-19-infection-in-pregnancy

Vad vet vi om Covid-19?

Av de hittills kända fallen världen över har jag inte kunnat hitta att något enda dödsfall bland barn har rapporterats. Vi vet att barn utgör en väldigt liten del av andelen smittade och att de barn som har konstaterad smitta verkar få ett mildare förlopp och färre komplikationer jämfört med vuxna. Barn har inte pekats ut som en riskgrupp, tvärtom verkar många förbluffade över att just barnen verkar klara det här så bra. Vi vet inte säkert, men vi tror att det inte smittar från den gravida mamman till barnet i magen och av de prover som har tagits verkar inte heller viruset överföras i bröstmjölken. Det vi vet om smittvägar är att det smittar via droppsmitta och att även personer utan symtom kan smitta. För barn med medfödda missbildningar eller sjukdomar eller för barn som föds för tidigt kan individuella riskbedömningar behövas.

Vårdpersonal kan vara smittbärare utan symtom och sannolikheten att barnet trots isolering från föräldrarna ändå utsätts för smitta är relativt hög med den spridning vi håller på att få i samhället. Kan vi verkligen garantera att personal finns tillgänglig som isolerat kan ägna sig åt detta? Hur säkerställs det? Och hur kommer mammor som riskerar att skiljas från sina barn att reagera? Det rimliga är att låta föräldrarna vara med sitt barn och att minimera risken för smitta genom goda hygienrutiner, det vill säga god handhygien och munskydd.

Vad vet vi om separationer mellan föräldrar och barn efter förlossningen?

Vi vet att föräldrar behöver få vara nära och ge den grundläggande omvårdnaden till sina nyfödda barn för att de ska känna sig som föräldrar. Det är kontakten med barnet och att känna att man är speciell för sitt barn är grunden för de känslomässiga banden som utgör anknytningsprocessen. Barnets anknytning formas av hur väl föräldrarna kan tillgodose barnets grundläggande behov och hur känslomässigt tillgängliga föräldrarna är. Det är fortfarande vanligt världen över att föräldrar separeras från sina för tidigt födda barn och konsekvenserna av det är välstuderade. Det är vanligare med en försämrad anknytning, depression och posttraumatisk stress hos föräldrarna och försämrad anknytning och försenad utveckling hos barnet.  

Vi vet att ammade barn oftast får mildare förlopp vid influensa och andra virusinfektioner jämfört med andra familjemedlemmar med samma infektion. Det är inte orimligt att tro att samma sak kan gälla Covid-19 tills vi lär oss mer.  Vi vet att amning har viktiga hälsofördelar för både mamman och barnet på kort och lång sikt. För barnet innebär amning bland annat minskad risk för luftvägsinfektioner, mag- tarminfektioner, övervikt, diabetes och plötslig spädbarnsdöd. Vi vet att bröstmjölken skyddar barnet mot andra sjukvårdskrävande infektioner och just nu vill vi ju att alla håller sig så friska som möjligt för att inte belasta sjukvården. Alla som arbetar med mammor och nyfödda barn vet att det är oerhört mycket svårare att dra igång och upprätthålla mjölkproduktionen om mamman och barnet är separerade. Att pumpa och vara åtskild från sitt barn är en amningsstart i brant uppförsbacke jämfört med att få vara med sitt barn och börja amma. Sannolikheten att barn som har varit separerade en tid blir ammade är helt enkelt lägre.

Det är fullt förståeligt och väldigt mänskligt att reagera med rädsla inför en sådan här pandemi och just därför är det extra viktigt att stanna upp och titta på fakta igen innan vi sätter in åtgärder ”för säkerhets skull”.

  • Föräldrar utgör inte nödvändigtvis en större smittofara än vårdpersonalen om de tillämpar god handhygien och använder munskydd. Till detta kan läggas till betydande svårigheter att lösa detta praktiskt med garanterat osmittad personal (samt eventuella risker med att mammor som riskerar separation tar till desperata åtgärder)
  • Amning är av särskild betydelse i det här läget och det är svårt att få amningen att fungera om mamma och barn separeras
  • Barn har inte pekats ut som en riskgrupp, de utgör en liten andel av de som har konstaterats vara smittade och de verkar generellt få mildare symtom

Det är dessutom självklart så att barn och föräldrar mår bäst tillsammans och en separation den första tiden kan få livslånga konsekvenser i form av sämre anknytning, posttraumatisk stress, depression och försenad utveckling hos barnet.

uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-pregnancy/covid-19-virus-infection-and-pregnancy/

Bröstcancer, olika aggressiv

Om amning och bröstcancer

amning och bröstcancer

Av Paola Oras

Bröstcancerepidemin i västvärlden kan förklaras av vårt förändrade mönster av att föda barn och amma. Det menar en expertgrupp av forskare som har studerat sambanden mellan bröstcancer och kvinnors reproduktiva hälsa. Ju längre tid en kvinna ammar under sin livstid, desto mer minskar hennes risk att drabbas av bröstcancer1. Det är dock ingen större poäng med att lyfta den här hälsofördelen eftersom de flesta kvinnor i västländer inte får så många barn och inte vill amma så länge – det menar andra forskare som är mer kritiskt lagda. Själv är jag optimistisk och tänker att vi måste börja med att sprida kunskapen och inte på förhand bestämma oss för hur kvinnor väljer att göra.

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor i Sverige och faktiskt över hela världen men även om den är vanlig överallt är den vanligare i höginkomstländer än i låginkomstländer. Troligtvis kan skillnaderna förklaras av just olikheterna i vårt mönster av att föda barn och att amma men till viss del även av olikheter i dieten. I Sverige var förekomsten av bröstcancer 180 per 100 000 kvinnor år 2016 enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. Som jämförelse kan nämnas att förekomsten i Östafrika är runt 20 per 100 000 kvinnor och under 40 per 100 000 kvinnor generellt i låginkomstländer enligt Världshälsoorganisationen. Även om fler drabbas så är överlevnaden bättre för kvinnor i höginkomstländer tack vare tillgången till effektivare behandlingar. I Sverige överlever 80 % medan motsvarande siffra i många låginkomstländer är under 40%.

Forskare har räknat fram att för varje år en kvinna ammar så minskar risken med 4,3%. Men vad innebär den riskminskningen i praktiken? Det är ju alltid lite svårt att göra sådana siffror begripliga. Forskarna själva exemplifierar det så här: under förutsättning att kvinnor i västländer fortsätter att föda 2,5 barn men ammar varje barn sex månader längre än nu så skulle antalet kvinnor som drabbades minska med 5 %. Skulle de istället förlänga amningstiden med ett år så skulle förekomsten av bröstcancer minska med 11 %.

För att konkretisera siffrorna ytterligare kan man säga att av de ca 470 000 kvinnor som varje år drabbas av bröstcancer i västländer så skulle 50 000 kvinnor slippa den sjukdomen om alla som fick barn ammade ett år till1.

Bröstcancer, olika aggressiv
Foto: Lovisa Engblom

Bröstcancer kan delas in i flera underkategorier och kan vara olika aggressiv. Ett annat samband som har hittats genom studier är att kvinnor som har fött barn men inte ammat har en högre risk att drabbas av en mer aggressiv form av bröstcancer som inte är hormonkänslig2. Kunskapen om amningens skyddande effekt mot bröstcancer kom redan under 70-talet då en grupp forskare studerade bröstcancer hos kvinnor i Hong Kong. Hur kunde de komma fram till att det var så? Det forskarna gjorde var att de jämförde fördelningen av cancer i höger och vänster bröst hos kvinnor som hade enkelsidig bröstcancer. De tittade både på de som hade ammat, de som hade fött barn men inte ammat och de som inte hade fött barn men fann ingen skillnad mellan sidorna. Det verkade alltså vara lika vanligt att drabbas av bröstcancer i höger som i vänster bröst. Sedan jämfördes dessa grupper med en grupp kvinnor från fiskarsamhällen där de av tradition bara ammade på höger bröst. Hos fiskarkvinnorna sågs en tydlig ökning av cancer i det vänstra bröstet3.

Hur kan amning skydda mot bröstcancer?

Vad är det då med amningen som ger det här skyddet? Det är ännu inte helt klarlagt och som med de flesta sjukdomar är det inte helt enkelt att utröna hur det hänger ihop. Utifrån det vi vet idag verkar flera mekanismer ligga bakom amningens skyddande effekt mot bröstcancer. En faktor är att hormonet östrogen endast finns i låga nivåer i kroppen under amningsperioden. En del bröstcancersorter är känsliga för just östrogen för att utvecklas. En annan faktor är att cellerna i bröstvävnaden genomgår en mognadsprocess vid amningen som gör att de blir mindre benägna att utvecklas till cancerceller1. Det verkar också som om ett ämne i bröstmjölken kallat HAMLET kan ha effekter på själva bröstvävnaden och ta död på eventuella tumörceller.

HAMLET är en akronym för Human Alpha-lactalbumin Made LEthal to Tumor cells och i laboratorier har man kunnat se att HAMLET tar död på omkring 50 olika typer av cancerceller. Det som är bra med HAMLET är att det inte påverkar de friska cellerna i kroppen, HAMLET ger sig specifikt på cancerceller4. Amningen påverkar också miljön i hela kroppen på ett sätt som inte är gynnsamt för cancer. Det handlar framförallt om att det minskar förekomsten av diabetes och högt blodtryck som båda är kopplade till en förhöjd cancerrisk.

Med den nuvarande amningsförekomsten i världen förebyggs årligen 20 000 dödsfall till följd av bröstcancer1. Det verkar som om all amning har en skyddande effekt men att enbart amning  under barnets första halvår ger ett starkare skydd än delamning under samma tid. Ju längre tid en kvinna ammar sammanlagt under sitt liv, desto lägre risk verkar hon ha för att drabbas av bröstcancer5. Med andra ord är amning enligt Världshälsoorganisationens rekommendation – helamning i sex månader och delamning i två år eller längre – en rätt bra modell att utgå ifrån.

Referenser:

  1. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, (2002). Breast cancer and breastfeeding: Collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 360(9328), 187–195
  2. Anstey EH, Shoemaker ML, Barrera CM, O’Neil ME, Verma AB, Holman DM, (2017) Breastfeeding and Breast Cancer Risk Reduction: Implications for Black Mothers. American journal of preventive medicine 53(3S1):S40-S46
  3. Ing R, Petrakis NL, & Ho JH, (1977). Unilateral breastfeeding and breast cancer. Lancet 16;2(8029):124-7
  4. Rath, EM, Duff, AP, Håkansson, AP, Vacher, CS, Liu, GJ, Knott, RB, & Church, WB (2015). Structure and Potential Cellular Targets of HAMLET-like Anti-Cancer Compounds made from Milk Components. Journal of Pharmacy & Pharmaceutical Sciences, 18(4), 773–824.
  5. Unar-Munguía M, Torres-Mejía G, Colchero MA, González de Cosío T., (2017). Breastfeeding mode and risk of breast cancer: A dose-response meta-analysis. Journal of human lactation, 33 (2), 422-434

Induktion i vecka 41

Erbjudande om induktion i vecka 41+0?

Induktion i vecka 41
Dags att komma ut?

Det går (med ganska stor säkerhet) att rädda några få barn från att dö i livmodern om man sätter igång många förlossningar tidigare än då värkarbetet kommer igång spontant av sig självt. Ni har säkert hört talas om SWEPIS, studien som skulle undersöka detta men som fick avbrytas i förtid. Jag skrev själv en sammanfattning av SWEPIS här på bloggen innan jul, den kan du läsa här födamedstöd.se/swepis/. Nu håller nya riktlinjer på att tas fram för förlossningsvården i Sverige där igångsättning i vecka 41 + 0 troligtvis kommer att erbjudas till alla gravida, se Barnmorskeforbundet, pressmeddelande. Ungefär 23 % av alla gravida går precis så långt i sin graviditet så det kommer innebära stora förändringar för hela förlossningsvården, och framförallt för alla kvinnor som väntar barn. En stor andel gravida som egentligen inte alls behöver sättas igång kommer ”behöva” det nu eftersom de allra flesta kommer att sättas igång i onödan.

Jag är övertygad om att vecka 41+0 kommer bli det nya svarta eftersom erbjudandet om att sättas igång i vecka 41+0 kommer bli ett erbjudande mer i teorin än i verkligheten. Det kommer snabbt bli svårt för kvinnor att tacka nej till att sätta igång sina förlossningar eftersom det är svårt att gå mot normen. Vem tackar nej till ultraljud i vecka 18 idag? Få. Påtryckningar, om än subtila sådana, från familj, vänner, barnmorskor och läkare kommer vara svåra att stå emot. Det som andra gör vill vi också göra.

Det som jag fortfarande inte kan förstå är varför ”vi” väljer just vecka 41+0 som rekommendation för igångsättning? Varför väljer vi inte vecka 38, vecka 39, vecka 40 eller vecka 41+3 istället? För att välja vägen att erbjuda alla kvinnor igångsättning i vecka 41+0 utan att individualisera vården ytterligare framstår som ett trubbigt användande av sjukvårdens resurser. Vi borde verkligen kunna individualisera vården bättre istället, och förhoppningsvis kunna rädda ännu fler liv samtidigt som vi låter många gravida kvinnor slippa onödiga medicinska ingrepp. Men vi saknar idag kunskap om hur vi bäst kan rädda dessa liv. Jag tycker vi är skyldig alla kvinnor att söka efter ett bättre svar på hur vi kan rädda ofödda barns liv (om vi till varje pris ska göra det vill säga) innan vi ger dem ett generellt erbjudande som detta.

Du som vill fördjupa dig mer inom detta ämne, jag rekommenderar att du läser den här texten som reflekterar kring den vetenskapliga evidensen och nyttan av induktion i vecka 41: Ulla Waldenströms blogg bevisadnytta.se

SWEPIS: Wennerholm UB, Saltvedt S, Wessberg A, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. Bmj 2019; 367: l6131.

CTG-evidensbaserat?

Guide till CTG – Är CTG under alla förlossningar evidensbaserat? Hur ska CTG användas?

Såhär löd förslaget från en av mina läsare: skriv en text, en sammanställning om varför CTG/ kontinuerlig övervakning INTE är evidensbaserat. Okej, CTG är helt klart ett intressant fenomen och jag håller med om att det är viktigt att ta reda på vad forskningen egentligen säger om hur CTG bör användas under förlossningar.

CTG är en förkortning av cardio toco graphi och innebär registrering av fostrets hjärtverksamhet under förlossningen. Vid en registrering så tittar man på några olika variabler och relaterar dem till livmoderns värkarbete. Till exempel, om fosterljuden går ner med jämna mellanrum är det viktigt att titta på om de går ner under värken eller efter värken. CTG-teknik kan användas på olika sätt, man kan registrera med CTG kontinuerligt under en förlossning, man kan göra en screening på 20 minuter vid ankomst till förlossningen och sedan fortsätta att ”köra kurvor” med jämna mellanrum under hela förlossningen, om allt ser normalt ut på intagningskurvan. CTG-remsan tolkas av en barnmorska eller läkare som bedömer om det är en normal, avvikande eller patologisk registrering. Alternativet till CTG är att lyssna intermittent med tratt eller doptone/doppler. Då går det inte att fånga in alla de variabler som går att läsa av med CTG, man får inte hela kartan utan endast en bit, fostrets basala hjärtrytm just under den stunden då avlyssning sker (antal hjärtslag per minut).

Kvinnor födde barn även innan CTG

CTG-evidensbaserat?
Väldigt få barnmorskor idag har erfarenhet av att handlägga förlossningar utan CTG-registreringar

Det var just så som fosterljud avlyssnades innan CTG-tekniken infördes på bred front på 70 – talet, intermittent (vilket betyder med jämna mellanrum) och med tratt. Men CTG-tekniken kom att revolutionera sättet vi bedriver förlossningsvård på och idag är CTG en helt integrerad del av förlossningsvården. Den information CTG ger oss har på många sätt kommit att bli synonymt med förlossningsvård, och det är nog så att många av oss som har jobbat under denna era i förlossningsvården ser en eller flera CTG-registreringar framför oss när vi hör ordet förlossningsavdelning. CTG har blivit så integrerat och så självklart att det nästan är provocerande att lyfta på locket till hur evidensbaserad denna praktik egentligen är. För något som är så självklart för oss måste ju vara bra och rimligt, och rätt. Något annat känns ju helt otänkbart.

Det som är ganska okontroversiellt att konstatera är att CTG har en väldigt hög sensitivitet, men ett lågt specifikt värde. Alltså, CTG kommer att reagera och visa på ”fara” flera gånger då det inte är någon fara med barnet. CTG ger oss alltså inte all information om hur barnet egentligen mår, men så fort man sätter på en CTG-registrering behöver man förhålla sig till den som om den gav oss all information. Jag behöver alltså alltid reagera på det som registreringen visar ( varför skulle vi annars använda oss av registreringen?). Praxis idag är att om CTG signalerar något försöka ta reda på mer om hur barnet mår, oftast med ett kompletterande skalp-blodprov från barnets huvud. Om CTG är avvikande medan blodprovet från barnets huvud visar ett normalt laktatvärde så är det blodprovet vi går efter just eftersom det har ett mer specifikt värde.

Det övergripande som vi vill ta reda på med dessa metoder är alltså om barnet i livmodern lider av någon form av manifest eller hotande syrebrist under förlossningen.

Men är CTG evidensbaserat och hur bör det användas?

Jag rekommenderar dig som vill fördjupa dig i den forskning som finns om CTG att läsa professor Ulla Waldenströms mycket sakliga genomgång av den evidens som finns på detta område, du hittar den här: bevisadnytta.se

Mycket kortfattat kan man sammanfatta sammanfattningen av den forskning som är gjord på området såhär:

Intagnings-CTG jämfört med intermittent askultation

  • Ökar antalet kejsarsnitt, skalpblodprov och kontinuerliga ctg-registreringar

Kontinuerlig CTG jämfört med intermittent askultation

  • Ingen effekt på barnets överlevnad
  • Minskar risken för nyföddhetskramp hos barnet
  • Antalet kejsarsnitt och instrumentella förlossningar ökar

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering – SBU – betonar att de studier som ligger till grund för deras egen översikt av evidensen på området är av skiftande kvalité och att det därför är svårt att dra säkra slutsatser.

Intagnings- CTG vid lågriskförlossning

Intagnings-CTG jämfört med intermittent avlyssning av lågriskkvinnor, (friska gravida med förväntat normala förlossningar) innebar:

  • 20 % fler kejsarsnitt
  • 30 % fler foster som blir kontinuerligt övervakade eller får genomgå skalpblodprov under förlossningen
  • Ingen skillnad i andelen instrumentella förlossningar
  • Ingen effekt på barnets överlevnad

Det går inte med den forskning som är gjord på användning av CTG inom förlossningsvården att hävda att intagnings-CTG för lågriskgravida eller kontinuerlig CTG under förlossningen är evidensbaserade metoder.

Forskningen pekar på att den metod som användes innan CTG infördes på bred front inom förlossningsvården, alltså intermittent avlyssning av fosterljud med tratt eller doptone troligen inte är sämre när det gäller utfall som dödlighet. Sedan råder det oenighet kring hur de fördelar och nackdelar som finns med CTG ska vägas samman ( där undvikandet av neonatala kramper hos barnet ställs mot onödiga kejsarsnitt på kvinnor). Avvägningen nytta/risk är inte helt enkel att göra när det gäller CTG och vad evidensen visar.

I Norge, Danmark, Storbritannien, Australien, Kanada och Nya Zealand screenar man idag inte rutinmässigt friska gravida med förväntat normala förlossningar med intagnings-CTG eftersom det inte går att bevisa nyttan med just den rutinen.

Min egen reflektion:

I Sverige idag finns en övertro på nyttan med rutinmässig CTG-registrering under förlossningen, framförallt av friska gravida. Det råder ingen brist på medicinsk teknik och CTG-registreringar inom svensk förlossningsvård, däremot råder det brist på närvarande barnmorskor på många ställen. Men det finns ingenting som bevisar att det är tryggt och säkert att byta ut det professionella stöd som en närvarande barnmorska kan ge mot en kontinuerlig CTG-övervakning.

Referenser:

1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 2: CD006066.

2. Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Cuthbert A, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 1: CD005122.

SBU.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/fosterovervakning-med-kardiotokografi/

Blix E. Intagnings-CTG – synpunkter från andra sidan gränsen. Lakartidningen.se 2018-11-05. 2018.

Sofia Daniels, barnmorska

Hur kvinnors känslor av trygghet kan orsaka en positiv upplevelse av förlossningen

Det fanns ingen bok om BB-krisen när jag födde mitt första barn. Jag visste inte vad en doula var och hade aldrig hört talas om termen obstetriskt våld. I samband med förlossningen av min första dotter föddes en hop av anklagelser som jag inte riktigt visste vart jag skulle rikta. Minnet av personalen under min första förlossning var denna: en barnmorska gav mig en sovdos, en annan kopplade upp mig på en kurva, en tredje gav mig en lustgasmask (medan narkosläkaren gav mig en epidural) och en femte barnmorska kom in när jag skulle krysta. Jag upplevde inte att jag fick något vare sig kontinuerligt eller professionellt känslomässigt stöd i samband med förlossningen av min första dotter. Efteråt var mitt liv förändrat och jag var ganska tom inuti: 23 år gammal och med en ny slags sorg innanför bröstet. Jag hade inga ord för den sorgen då, mest anklagelser som jag riktade inåt – mot mig själv.

Women’s sense of security during childbirth

Såhär 16 år efter den upplevelsen trillar jag över Sofia Daniels magisteruppsats med titeln Women’s sense of security during childbirth. Sofia arbetar som barnmorska på Akademiska sjukhuset i Uppsala och syftet med hennes studie har varit att beskriva vilken betydelse känslan av trygghet har under en förlossning – samt hur en känsla av trygghet kan uppnås och stärkas.

Sofia Daniels, barnmorska
Sofia Daniels

Utgångspunkten är vetskapen om att själva upplevelsen av att föda barn spelar roll för kvinnors hälsa. För i Sverige idag lever vi med paradoxen att det aldrig tidigare har varit så medicinskt säkert att föda barn som det är idag – med ytterst få mammor eller barn som dör – medan rädslan inför födandet och negativa upplevelser av att föda barn orsakar mer lidande än vad vi kunnat ana, ja till och med trauma.

För att få en djupare förståelse för vad som orsakar de positiva upplevelserna – framförallt vad som kan bidra till kvinnors känslor av trygghet under födandet – har Sofia intervjuat 13 kvinnor.

Tre övergripande teman kunde hon då vaska fram:

1. Support and assistance from a respecting team

Att ha en relation med barnmorskan som skulle vara med på förlossningen ansågs betydelsefullt. Några av de intervjuade kvinnorna kände sin barnmorska och ansåg att det bidrog till känslan av trygghet. De som inte kände sin barnmorska uttryckte ändå att kontinuitet var viktigt för känslan av trygghet och skiftbyte av personal ansågs generellt som något som minskade den upplevda känslan av trygghet. Några av de intervjuade kvinnorna som fött barn hemma medgav att just detta att kunna välja vilka barnmorska som skulle vara med och hinna bygga en relation hade varit en bidragande orsak till beslutet att föda hemma.

De som hade långt in till förlossningen oroade sig över att inte hinna fram i tid medan det upplevdes som tryggt att bo nära. Överlag oroade sig många över att inte få plats på förlossningen och kanske behöva bli hänvisade till ett annat sjukhus. Detta var något som skapade en stark oro.

Att få ett ovillkorat stöd var viktigt

Stöd var viktigt för alla. Att få känna sig hållen, skyddad och omfamnad bidrog till känslan av trygghet. Flera av de intervjuade kvinnorna såg barnmorskan som ledaren för det stöttande teamet, någon som koordinerade och höll ihop dem. Det var viktigt med ett ovillkorat stöd, ett stöd som inte särskilt behövde efterfrågas eller som man behövde kämpa för att få – det var också viktigt att det inte kom med särskilda tidsbegränsningar. Att bli lovad ett kontinuerligt stöd – företrädesvis från barnmorskan – ökade känslan av trygghet. Samtliga föredrog barnmorskans stöd, men i frånvaron av detta stöd blev de andra stödpersonerna i teamet viktiga. Däremot, om barnmorskan var närvarande i rummet utan att svara på kvinnans känslomässiga behov av stöd så minskade kvinnornas känslor av trygghet betydligt. De kände sig osedda och kunde då uppleva en känsla av existensiell ensamhet.

” I know there was this one time, when I felt alone even though there were people in the room. Now, when I think about it, she didn’t see me or help me through the contractions. I remember her just standing there, tapping on the computer while I had a really hard time.”

Kommunikationen och interaktionen med barnmorskan bidrog till känslan av trygghet mycket starkt. Det var tryggande med en barnmorska som själv utstrålade trygghet, lugn och självsäkerhet. Kvinnorna behövde också känna att barnmorskan trodde på deras förmåga att föda barn.

2. The strengthening of women’s own ability in childbirth

Om det professionella stödet fanns där under barnafödandet så resulterade det ofta i en känsla av ”empowerment” hos kvinnan. Även att få uppleva att det fanns ett val av plats att föda på var viktigt för många, särskilt för de som planerade att föda hemma. Känslan av att behöva ett näste, något privat, var stark hos många. Förflyttningar under födandet skapade motsatta känslor av stress, smärta och rädsla. Även till synes små förflyttningar, de mellan rum på sjukhuset, kunde vara jobbiga. Kvinnorna som valde att föda hemma slapp förflytta sig fysiskt och upplevde att det hjälpte dem att inte tappa fokus under födandet. De som födde på sjukhus upplevde sig tryggare om de fått bekanta sig med förlossningskliniken i förväg. Miljön på rummet var också viktig där en tyst och lugn miljö hade en lugnande effekt.

Möjligheten att få välja födelseplats samt vilka personer som skulle vara med under förlossningen skapade en positiv känsla av kontroll. Kvinnornas känslor av trygghet kom automatiskt när de inte behövde försvara sin rätt till integritet och autonomi. Det var viktigt att få vara delaktig i beslut om ingrepp i förlossningen eller vaginala undersökningar.

Att få behålla kontroll över de saker som faktiskt går att kontrollera i förväg var viktigt för att sedan kunna släppa garden och kontrollen under själva födandet.

Det var stor skillnad på att tappa kontrollen eller att själv släppa på kontrollen.

Att känna kontakten med sitt barn bidrog till känslan av trygghet, både innan och efter förlossningen.

” It was an amazing feeling to catch your baby yourself, and see that she was doing really well, being all pink like a chubby little peach, screaming immediately, awake and looking at us. And it just felt so good that no one with blue gloves holds my baby and doing stuff to it, but that I am the one holding her.”

Känslan av att förlossningen gick framåt på ett normalt sätt var viktig för den upplevda tryggheten.

3. Sense of security enables emotional growth

De intervjuade som hade upplevt starka känslor av trygghet i samband med sina förlossningar hade också väldigt positiva förlossningsupplevelser – de upplevde att barnafödandet hade stärkt dem på olika sätt med känslor av glädje, eufori, empowerment och förundran.

” I think you manage labour more successfully. Even if you’re in pain. That it allows you to find a focus and to do what you’re supposed to do. Everything moves easier and smoother – and maybe faster – if you feel secure and supported.”

Många av omföderskorna som deltog hade haft en negativ förlossningsupplevelse med sig i bagaget. Att få föda sitt andra eller tredje barn med en för dem ny upplevd känsla av trygghet var ett sätt för dem att ”hela” ett emotionellt trauma. Det var känslan av att äntligen få rätta till ett fel.

Förlossningsupplevelse
Att få föda sitt andra barn med känslan av trygghet

”I felt like I had fixed a broken link in a chain. Like I had given birth to my first child, but thought it was a mistake… And the fact that my mother also had wanted to give birth at home, to us… So for me it felt good knowing that I had corrected the line – that small link – in our history. And I just felt the power of them all.”

Många av de intervjuade beskrev hur de upplevde att deras känsla av trygghet under barnafödandet stärkte dem i övergången till föräldraskapet – det gjorde dem starkare, mer stabila och mer kapabla som föräldrar.

Känslor av trygghet nödvändiga för en positiv förlossningsupplevelse

Sofia Daniels visar i sin studie att de faktorer som bidrar till en positiv upplevelse av förlossningen i princip är samma faktorer som bidrar till känslan av trygghet i samband med barnafödandet. Känslan av trygghet är alltså fundamental.

This underlines that sense of security is a fundamental and inseparable part of a very positive birth experience.

Vidare så måste stödet under en förlossning ges på ett sätt så att det stärker kvinnors egen kapacitet och kompetens under födandet, om det ska bidra till upplevda känslor av trygghet under förlossningen.

Halvtidsrapport, barnmorska hela vägen

Barnmorska hela vägen! Rapport i halvtid

Halvtidsrapport, barnmorska hela vägen
Barnmorska hela vägen!

Barnmorska hela vägen är ett spännande samarbete mellan region Västernorrland, Mittuniversitetet och Uppsala Universitet. Det är ett tvåårigt projekt som påbörjades år 2017 och beräknas pågå hela 2019. Man kan säga att det är forskning i realtid, så kallad aktionsforskning. I samband med att Sollefteå BB las ner så gavs tillfälle att prova detta nya arbetssätt.

Projektet som fick namnet Barnmorska Hela Vägen är en variant av vårdformen caseload som innebär vård i en sammanhållen vårdkedja. Tanken är att en eller några få barnmorskor ska följa med hela vägen under graviditet och förlossning.

Varför caseload?

Jag citerar här direkt ur professor Ingegerd Hildingssons halvtidsrapport:

”Vårdformen caseload är den vårdform som rekommenderas för alla gravida och födande kvinnor. En Cochrane översiktsartikel med 15 randomiserade studier där 17 674 kvinnor ingår visade att vårdformen caseload innebar färre ingrepp under förlossningen, hög grad av kontinuitet av en känd barnmorska, nöjdare kvinnor och en billigare vård. Cochraneöversikten rekommenderar att de flesta kvinnor bör erbjudas högre grad av kontinuitet för att uppnå lägre användning av interventioner, högre grad av spontana vaginala förlossningar och högre grad av tillfredställelse med vården. ”

Vad innebär då aktionsforskning? Jo, att projektet har arbetats fram på plats. Forskare och projektdeltagare har tillsammans och under tiden utformat lösningar på vårdmodellens implementering. Projektbarnmorskorna rekryterades från Sollefteå BB i samband med nedläggningen av BB och förlossning men under projektets gång har barnmorskesammansättningen varierat.

Under graviditeten har kvinnorna/paren haft en huvudansvarig barnmorska som har ombesörjt alla besök på mödravården. Det har också funnits möjlighet att träffa alla barnmorskor i projektet i samband med informationsträffar och föräldrautbildning.

Men hur gick det då? Om beredskap under tiden för förlossning

För det första så har inte en dygnetruntberedskap kunnat erbjudas. Enligt rapporten beror det framförallt på sjukdomstillstånd bland projektbarnmorskorna. Personalsituationen har varierat, bland annat blev två av de fem som anställdes i projektet sjukskrivna på grund av allvarlig sjukdom. Man kan säga att logistiken runt beredskap och jour har varit en av de svaga länkarna i projektet. De långa resvägarna och det ofta dåliga väglaget har påverkat barnmorskornas arbetsmiljö.

Bristen på barnmorskor har påverkat projektet

Jag citerar ur halvtidsrapporten:

Stundvis har projektbarnmorskorna även använts i ordinarie mödravårdsverksamhet då det saknats personal. Detta har påverkat både rekryteringen av projektdeltagare och möjligheterna till beredskap. Under några veckor under våren 2018 fanns det inga barnmorskor inom den ordinarie mödrahälsovården, vare sig i Sollefteå eller Kramfors. Vissa dagar lånades därför projektbarnmorska ut till ordinarie verksamhet, men kvinnor som behövde tid för inskrivning eller graviditetskontroll hänvisades också till andra mottagningar i länet. I april 2018 blev det allvarliga personalproblem i projektet då ytterligare en barnmorska blev sjukskriven. Således har projektet varit ytterst sårbart när det gäller bemanning.

Totalt rekryterades 178 kvinnor och deras partners till projektet. Om man räknar bort de situationer som ej har gått att påverka, såsom för tidig födsel, avhopp, att kvinnor valde andra sjukhus utanför länet, planerade kejsarsnitt eller födsel utanför beredskapstiden (till exempel förlossning på natten då barnmorskorna ej hade beredskap) så har en projektbarnmorska varit med vid 57 av 117 möjliga födslar. Det innebär en barnmorskekontinuitet på 49 %.

Inga skillnader kunde ses i de medicinska utfallen mellan paren som hade haft en känd barnmorska och de som inte hade haft det. Några skillnader kunde ses vad gäller själva skattningen av mödra – och förlossningsvården, de var mer positiva. Eftervården genererade dock inte samma positiva resultat och här finns ett förbättringsområde. Skattningen av förlossningsupplevelsen visade statistiskt signifikanta skillnader, både vid helhetsbedömningen och enskilda aspekter av den.

I sin halvtidsrapport för professor Ingegerd Hildingsson en diskussion om faktorer som har påverkat projektets framgång:

  • Bristen på barnmorskor inom ordinarie mödravård
  • Avstånd till förlossningsavdelning, väglag och arbetstidsreglering
  • Ett missnöje med projektet har skapats över tid vilket har inneburit svårigheter i rekryteringen
  • Sjukhusockupationen har påverkat (framförallt till en början då många har haft svårt att skilja på vad som var landstingets beslut att stänga Sollefteå BB och initiativet att starta projektet som kom från forskare)
  • Sorgen efter och förhoppningen om att Sollefteå BB åter ska öppnas har påverkat alla
  • Olika huvudmän för vården har försvårat arbetet med kontinuitet
  • Svårigheter att hantera induktioner (igångsättningar) inom ramen för projektet och svårigheter att kunna vara med vid planerade kejsarsnitt i Sundsvall har haft betydelse

Sammanfattande slutsats

Caseloadmodeller som har en dygnetruntberedskap brukar innebära en kontinuitetsgrad på 75-80%. Föräldrarnas kommentarer som har analyserats tyder på att projektet har uppfyllt målen att skapa trygghet -men på grund av det stora bortfallet måste dessa data tolkas med försiktighet. Önskvärt vore att implementera liknande vårdmodeller på fler håll i landet!

Följ Föda med stöd via Bloglovin! 




Profylaxkurser i Uppsala och Västerås

Att förebygga förlossningsskador

Jag blir irriterad när jag läser sådana här artiklar: Nollvision, nu införs det finska greppet.

Alla barnmorskor i Sverige får gedigen träning i att hålla perinelaskydd vid framfödandet, det är absolut inget nytt fenomen, och att påstå att det nu ska ”införas” gång på gång rubbar det där viktiga förtroendet. Kvinnor och deras partners blir oroliga. Samtidigt urgröper det vår kompetens – vi som jobbar med förlossningar – när man härleder allt till ett specifikt grepp som vi kan eller inte kan hålla. Som om det vore en ett-till-ett-grej. Verkligheten är lite mer nyanserad.

I paketet det ”finska greppet” ingår även att lägga klipp på fler kvinnor, något som sällan nämns i samband med att metoden får publicitet. Alltså den finska metoden bygger inte enbart på det finska greppet utan på fyra ingredienser:

  • Långsamt och kontrollerat framfödande
  • Perinealskydd, dvs att hålla emot mellangården med sina händer när barnet föds fram
  • Fler klipp när personalen tror att det behövs
  • Sida, gyn eller halvsittande när barnet föds fram

Det intressanta är att klippen ofta trollas bort ur skadestatistiken – men att lägga ett klipp är att åsamka någon en skada.

Vårdmodell istället för ett handgrepp mer effektivt för att undvika bristningar under förlossningen

Kvinnor som föder hemma har en väldigt liten risk för att drabbas av svåra förlossningsskador. Av 3000 studerade hemfödslar i Sverige, Norge och Danmark mellan år 2008-2013 var det enbart 0,7 % som fick skador på ändtarmsmuskulaturen (det som kallas för sfinkterruptur). Visserligen är de som väljer att föda hemma ofta friska med förväntat normala födslar. Men ändå! 0,7 % är väldigt lite. Kan det vara något i själva approachen och vårdmodellen som minskar antalet stora bristningar? Vi vet till exempel att kvinnor som föder hemma ofta föder långsamt, krystar i sin egen takt, föder upprätt – och inte så sällan i vatten.

Malin Edqvist har i sin forskning undersökt Midwives management during the second stage of labour i förhållande till utfall av förlossningsskador. Hon har bland annat undersökt om det går att överföra en del av den kvinnocentrerade approachen som tillämpas under hemfödslar, där ett långsamt framfödande också ingår – till sjukhusmiljön. Det gick! Det visade sig att det går att arbeta förebyggande med bristningar utan att lägga fler klipp på kvinnor.

Den vårdmodell som nu lärs ut kallas för BLUBB och innebär i korta drag att:

Krystskedets sista del ska gå långsamt och kontrollerat så att musklerna hinner töja sig. Pauserna är viktiga. Det går bra att föda i den förlossningsställning som är mest bekväm, men om det går lite för fort eller om barnmorskan ser tecken på en annalkande bristning så kan det vara bra att byta till en ställning som är avlastande för perineum. Sidoläge eller fyrfota är då att föredra eftersom det är ställningar som avlastar mellangården. Fokus är alltså inte vilken ställning personalen är mest van att ”förlösa” i utan vilken som de facto kan vara mest avlastande. Barnmorskan ska hjälpa till att bromsa farten med sina händer och skydda med en varm handduk.

Läs gärna Malin Edqvist gästblogginlägg på Bakingbabies där hon själv beskriver sitt arbete med förebyggande av förlossningsskador.

Här finns en länk till själva avhandlingen:  Malin Edqvist avhandling

Och läs gärna mina tidigare inlägg på samma tema! Se nedan.

Följ Föda med stöd via Bloglovin! 

Eva Nordlund, barnmroska, Södra BB

Att vara, att känna

Eva Nordlund, barnmroska, Södra BB
Barnmorska Eva Nordlund Foto: Elisabeth Ubbe

Om barnmorskors erfarenheter av att ge kontinuerligt stöd

Om du bara ska läsa en magisteruppsats det här året så rekommenderar jag att du läser Eva Nordlunds uppsats om barnmorskors erfarenheter av att ge kontinuerligt stöd! Det är en helt fantastisk forskningsgenomgång av det där som ibland kan vara så svårt att formulera. Mycket träffsäkert – genom att djupintervjua barnmorskor – skildrar hon barnmorskors levda erfarenheter av att få arbeta enligt en annan syn på födande, alltså en annan syn än den som konventionell förlossningsvård allt som oftast genomsyras av. Om man inte arbetar med en vårdmodell där kontinuerligt stöd till födande är prioriterat så är det också svårt att fördjupa kunskapen och den känslomässiga förståelsen kring fenomenet.

Ett kontinuerligt stöd innebär ett bättre förlossningsutfall och en mer positiv upplevelse av förlossningen

Det är känt att ett kontinuerligt stöd innebär ett bättre förlossningsutfall och en mer positiv upplevelse av förlossningen! Men inom den svenska förlossningsvården förväntas barnmorskor som regel ta hand om flera födande samtidigt och det medicinska stödet behöver då prioriteras. Jag citerar här ett stycke ur uppsatsen som handlar om vad en centralisering av förlossningsvården innebär:

Sveriges förlossningskliniker har blivit större, färre och ger en relativt likartad vård trots en alltmer heterogen grupp vilket framkom i rapporten ”Trygg hela vägen, kartläggning av vården före, under och efter graviditeten”, (SKL, 2018). I intervjuer beskrev vissa professionsföreträdare att arbetsmiljön vid de stora klinikerna är mer opersonlig och att det kan bli ”som på löpande band”.

Synen på vad som är en rimlig balans mellan att tillgodose kvinnornas medicinska respektive ickemedicinska behov skiljde sig mellan professionerna och även i vårdkedjan där framför allt barnmorskor förespråkade vårdmodeller där barnmorskan kan följa kvinnan genom hela vårdkedjan i relationell kontinuitet med ökad trygghet som följd. Det skulle även ge en ökad variation i arbetsuppgifter och arbetstillfredsställelse.

På Södra BB arbetade barnmorskorna enligt vårdfilosofin om att enbart ta hand om en familj i taget under födseln och på så sätt utvecklades kunskapen kring stöd under födseln under  de år som verksamheten drevs. Barnmorskor som arbetar med hemfödslar idag ger ett kontinuerligt stöd till kvinnor som föder och fördjupar därmed fortlöpande sina kunskaper om vad det kan innebära.

Syftet med studien var att få en ökad förståelse för barnmorskors levda erfarenheter av kontinuerligt stöd vid barnafödande

Eva Nordlund intervjuade åtta barnmorskor i åldrarna 37 till 69. Fyra barnmorskor arbetade med hemfödslar och fyra av barnmorskorna hade arbetat på Södra BB fram till nedläggningen. Data från intervjuerna analyserades genom en fenomenologisk analys. På så sätt kunde fyra övergripande teman tas fram:

  • Tillit till kvinnors förmåga att föda
  • Tillfredställelse med sitt yrkesutövande och att få förändras
  • Tillit till kollegor som delar samma syn
  • Smärtan av att ha ”varit där” och inte få möjlighet att återvända dit

Barnmorskorna beskrev att det uppstod en inre konflikt då de förhindrades att utöva kontinuerligt stöd.

Att ha fått erfara fenomenet men sedan hindras att utöva det kontinuerliga stödet innebar ett lidande för barnmorskorna. De beskrev hur de tvingades  reducera sig själva och använda sig av olika typer av försvarsmekanismer så som att stänga av sina känslor eller att helt lämna förlossningsvården för att det var för smärtsamt att inte kunna använda sin kunskap.

Tack Eva för att du sätter ord på precis det där (som är själva anledningen till att jag nu jobbar med kontinuerligt stöd inom ramen för min helt privata verksamhet). Jag välkomnar fler möjligheter att få arbeta med kontinuerligt stöd till födande kvinnor inom offentligt finansierad verksamhet. 

Kontinuerligt stöd
Foto: Lovisa Engblom

Sammanfattningsvis: Att  få ge kontinuerligt stöd till födande kvinnor var av stor betydelse även för barnmorskorna

Tilliten till kvinnors förmåga att föda var grundläggande och den tilliten uttrycktes genom ett individualiserat bemötande. Att ”bara vara” hos den födande – att vara aktivt passiv – förändrade också barnmorskan till att bli lugnare och mer tillitsfull i sin yrkesutövning. Barnmorskekollegorna var ett stort stöd! Stödet från kollegorna visade på ytterligare en dimension av vad kontinuerligt stöd kan innebära även för barnmorskans välmående och vila. När barnmorskorna inte längre kunde arbeta med kontinuerligt stöd innebar det ett stort lidande som fick konsekvenser för enskilda barnmorskor.

Att utveckla verksamheter i den här riktningen skulle alltså kunna innebära ett win-win med ökat välbefinnande och välmående, framförallt för familjerna och de födande kvinnorna – men även för barnmorskorna.

Amningsklockan tickar

Hur ofta ammar spädbarn? Om ammande barn och deras naturliga amningsmönster.

Av: Paola Oras

Ska du amma nu igen?

Det är en fras som ibland riktar sig från en kvinna ur den äldre generationen till en kvinna ur den yngre generationen. Min egen mormor, som jag tyckte mycket om och som i övrigt var en klok person, muttrade vid flera tillfällen fram inte så uppmuntrande fraser som ”nog har jag svårt att tro att det kommer ut något” och ”inte kan han väl vara hungrig nu igen” när jag som nybliven mamma, 20 år gammal, försökte få igång amningen med min son. Som tur var hade jag även min mamma i närheten som istället sa ” vilken tur att du lyssnar på honom (barnet) och inte håller på med såna där dumheter som jag gjorde! Tänk när du var liten och jag ammade dig var fjärde timme och dessutom bara på ett bröst åt gången. Jag försökte ha ett system med en säkerhetsnål på BH:n för att komma ihåg vilket bröst jag ammade på sist, men det var ju hopplöst för jag kom aldrig ihåg om den betydde att jag hade eller skulle amma på det bröstet.”

Amningsklockan tickar

Amning med 4 timmars intervall

Ur ett mjölkbildningsperspektiv är det svårt, ibland omöjligt, att få igång och upprätthålla en fungerande amning genom att amma var fjärde timme. Trots det så har den rekommendationen funnits sedan 1900-talets början och ända in på -80 talet. Många kvinnor som ammade på den tiden fick lägga ner amningen mycket tidigare än de önskade för att de hade otillräckligt med mjölk. Sorgligt nog fick de flesta aldrig förklarat för sig varför de hade för lite mjölk, att det berodde på att de ammade för sällan, inte på att deras kroppar inte kunde bilda tillräckligt med mjölk. Oro över mjölkmängder är ett fenomen som sedan förts vidare till nästa generation och nästa och nästa.

Jag är barnmorska och doktorand och har varit intresserad av amning sedan min äldste son föddes för 17 år sedan. Som doktorand undersöker jag bland annat hur amningsmönster ser ut hos spädbarn, det vill säga hur ofta och hur långa stunder barnen ammar under ett dygn. Den vetenskapliga litteraturen på området är inte särskilt omfattande men den innehåller förbluffande olika resultat som behöver sättas in i ett större sammanhang för att bli begripliga.

Hur ofta ammar spädbarn?

Om du slår upp en valfri bok för föräldrar med information om amning, eller en valfri lärobok för vårdpersonal, kommer du nästan garanterat få läsa att det är viktigt att låta barnet styra amningen, att det är normalt att små barn ammar ofta men också att detta i praktiken kan innebära att barnet ammar mellan 6–12 gånger per dygn. Frågorna man då kan ställa sig är:

  1.  Är det verkligen så det blir när barnet får styra själv? Att amma sex gånger per dygn, det är ju ungefär att amma var fjärde timme.
  2.  Är att amma varannan eller var fjärde timme att betrakta som ofta? Jag skulle säga att svaret är nej på båda frågorna och samtidigt  stämmer de angivna siffrorna väl överens med de studier som gjorts bland västerländska kvinnor. De har nämligen visat en genomsnittlig amningsfrekvens på mellan 5-11 gånger per dygn.

Amningsmönster i minuter och timmar

Amningsdagbok

Vårt kulturarv. Idén om Reglerad amning versus ”on-demand breastfeeding”

Anledningen till att det står att barnet ska få styra amningen själv, är just att barn under en lång tid inte alls fick bestämma själva. Motreaktionen mot den reglerade amningen kom i början av 80-talet då rekommendationen ändrades till ”on-demand breastfeeding”, det vill säga att barnet skulle få styra. Idén om reglerad amning återfinns i böcker så tidigt som på 1500-talet men fick verkligt fäste i västvärlden under början av 1900-talet. På en internationell läkarkonferens,  Mjölkdroppekonferensen, i Bryssel 1907 beslutades det att alla barn skulle ammas var fjärde timme med ett längre uppehåll under natten. För att vara mer exakt skulle barnen ammas kl. 06, 10, 14, 18 och 22. Detta beslutades efter att deltagarna röstat mellan två förslag, ett som förespråkade var tredje timme och ett var fjärde timme och rekommendationen spreds över hela västvärlden.

I Sverige sammanföll det här med att det blev vanligare att kvinnor födde barn på sjukhus och rutinen att separera mammor och barn efter förlossningen uppstod. Mammorna ansågs behöva vila efter förlossningen och barnen togs om hand av personalen på särskilda barnsalar. Allt sköttes effektivt efter strikta tidsscheman enligt fabriksmodellen. Amningskunskapen som tidigare överförts från en generations kvinnor till nästa gick till stor del förlorad.

Idéerna bakom den reglerade amningen kan du läsa mer om i Ohrlanders doktorsavhandling ”I barnens och nationens intresse- socialliberal reformpolitik 1903-1930” (1992) där hon gjort en diskursanalys av perioden. Det här var tiden för socialtjänstens, barnavårdscentralernas och barnläkarnas tillblivelse. Hon beskriver hur synen på barnen ändrades från att ha ansetts vara föräldrarnas egendom till att bli samhällets angelägenhet och ansvar. Barnen, som skulle bli de vuxna, ansvarstagande samhällsmedborgarna i framtiden, kom att ses som ett viktigt kapital för staten att förvalta. Politiker slet sitt hår för att få bukt med fattigdom, lösdriveri och allmänt förfall.

I Ohrlanders bok beskrivs hur man provade olika strategier för att lösa problemen och så småningom även närmade sig läkarkåren för hjälp då man tänkte att de var ett slags människoexperter. Läkarna gjorde ett försök och ordinerade disciplin som recept på en framtida lydig och produktiv samhällsmedborgare. För att få med sig de ”obildade” kvinnorna på detta, de som skulle utföra arbetet, fördes nya modersideal ut där en god moder var den som följde läkarens råd (inte andra ”obildade” kvinnors trams). Barnen skulle inte skämmas bort genom att man tog upp dem i famnen för minsta pip.  De skulle lära sig att undertrycka behov, att utstå obehag och att lyda. Vägen dit började på livets första dag med en reglerad amning.

I en antropologisk studie som går igenom råd kring amning i amerikanska medicinska böcker beskriver Millard (1990) så träffande hur diskursen för den reglerade amningen har förskjutits från att ha varit en uttalad disciplineringsåtgärd till att vi nu, då vi vill att amningen ska vara barnstyrd, tenderar att beskriva glesa amningsintervall som barnets naturliga rytm. Amningsmönstret i industrialiserade samhällen är ganska oförändrat men numera säger vi att det är barnen som väljer att amma varannan, var tredje eller var fjärde timme. Vi har dessutom tillmatningsrutiner på våra sjukhus som följer dessa tidsintervall, trots att även de är rester från den reglerade amningens epok och inte egentligen är evidensbaserade. Genom att de finns upprätthåller de indirekt idén om glesa intervall som något normalt och önskvärt.

Amning hos fyra olika barn till jägare och samlare. Klamrarna är amning och de tjocka svarta strecken är sömn!

I Den kultur vi är anpassade för ammade Barnen 3-4 gånger i timmen

Tittar man istället på den kultur som vi är biologiskt anpassade för, nämligen ett liv som jägare och samlare, så ser amningen väldigt annorlunda ut. Bland jägare och samlare och en del andra ursprungsbefolkningar som har studerats är det vanliga att barnet ammar 3–4 gånger i timmen varvat med att det sover i perioder. Amningsstunderna varar i genomsnitt två minuter per gång. Majoriteten av studierna är gjorda under 80-talet då det fanns ett intresse för att studera amningens hämmande inverkan på ägglossning och fertilitet. Människor som lever som jägare-samlare har som regel tre till fyra års mellanrum mellan barnen utan att använda några moderna preventivmedel och forskarna gissade att amningsmönstret hade betydelse för om ägglossningen hämmades eftersom samma fenomen inte sågs hos västerländska kvinnor.

På den tiden vi alla levde som jägare och samlare utvecklades anknytningssystemet hos oss människor. Det kan förenklat beskrivas som osynliga känslomässiga band som håller barnet i närheten av sina föräldrar. Barn utvecklade en stark rädsla för separation från föräldrarna och de barn som var bra på att hålla sina föräldrar i närheten var de som i störst utsträckning överlevde. Ett sätt att hålla sin mamma i närheten är att amma ofta. Eftersom frekvent amning förlänger tiden till syskon har det också haft ett överlevnadsvärde i sig för både mamman och barnet.

Mjölken

Ett annat spår som kan ge oss ledtrådar om hur ett biologiskt anpassat amningsmönster kan se ut kommer från den zoologiska forskningen. På 60-talet ledde forskaren Shaul (1960) ett projekt där hon samlade in mjölkprover från olika däggdjur och analyserade sammansättningen. Hennes hypotes var att besläktade arter troligtvis skulle ha en liknande mjölksammansättning men förvånande nog fick hon helt andra resultat. Det visade sig att till exempel kaniner och lejon hade en liknande mjölk och likaså björnar och kängurur. Hon blev därför tvungen att tänka om och justera sin hypotes. När hon så småningom provade att istället gruppera djuren efter digivningsmönster, hur snabbt ungarna mognade från födseln och hur avkomman togs om hand så stämde det med mjölkens sammansättning.

  • Arter med högt proteininnehåll i mjölken har som regel ungar som mognar snabbt, som lämnas i ett bo och som dias med flera timmars mellanrum, exempelvis kaniner och lejon.
  • Arter med lågt protein- och fettinnehåll  föder som regel ungar som mognar långsamt, som kräver ständig kroppskontakt och som diar konstant, exempelvis björnar och kängurus.
  • Människan då? Vi har en mjölksammansättning med lågt protein- och fettinnehåll, föder barn som mognar extremt långsamt och som kräver ständig kroppskontakt och omsorg. Vi har klassificerats som kontinuerliga digivare.
Vad spelar det för roll?

Så vad är egentligen nyttan med den här kunskapen? För en del fungerar du ju ändå! Sant, för en del fungerar det ändå men för många gör det inte det. Vi kan dra en parallell till motion. Många av oss har stillasittande jobb och motionerar för lite. Vi kanske inte ser det som ett problem så länge vi är friska men när ohälsan kommer smygande i form av depression, ryggont och övervikt kanske vi behöver justera vårt sätt att leva och börja röra på oss mer. På samma sätt är det med amningen. När amningen krånglar kanske vi behöver justera vårt sätt att amma så att det bättre stämmer överens med våra biologiska förutsättningar.

Vad är egentligen normalt i amningssammanhang?

Det handlar också om att ha realistiska förväntningar och om vad vi tolkar som normalt. Begreppet normalt kan enligt ordboken antingen definieras som det som är vanligast förekommande i en population eller det som stämmer bäst överens med vår biologi. Det är därför man kan hitta motsägelsefull information som den jag tidigare har beskrivit ”det är normalt att spädbarn ammar ofta och det kan innebära 6-12 gånger per dygn”. Det är normalt att spädbarn ammar ofta i betydelsen det som stämmer bäst överens med vår biologi.  Det är också normalt att de ammar 6-12 gånger per dygn i betydelsen det som är mest vanligt förekommande i västländer, eftersom vi har ett kulturellt arv där vi har normaliserat glesa amningar.

Det är dock inte normalt att amma 6-12 gånger per dygn utifrån våra biologiska förutsättningar med mjölksammansättningen, spädbarnets behov, mjölkbildningen och anknytningssystemet.

Det finns studier som visar att många föräldrar misstolkar barnets ständiga intresse för amning som otillräcklig mjölkproduktion och därför börjar ge tillägg med bröstmjölksersättning. Det i sin tur är en vanlig orsak till att sluta amma tidigare än planerat. Ett annat exempel är att många tolkar barnets nattliga uppvaknanden som sömnproblem. Vi tror att våra ungar ska bete sig ungefär som kaniner som är tysta när de lämnas själva i ett bo och som diar med flera timmars mellanrum. Våra spädbarn fortsätter dock att bete sig på samma sätt som de gjort de senaste två miljoner åren. Risken blir då att vi tolkar deras beteende som att de trilskas och utsätter dem för metoder som ofta går ut på att de ska lära sig att lugna ner sig och somna själva. Eftersom vi tolkar situationen utifrån hur de senaste hundra åren har format våra föreställningar förstår vi inte att för barnet är att bli lämnad ensam något av det mest skrämmande vi kan utsätta det för. Spädbarn vaknar på natten och ammade barn vaknar och ammar på natten och fortsätter oftast att göra så även om de ammas i flera år.

Så om du är den där kvinnan ur den yngre generationen som får frågan ”ska du amma nu igen?” kan du efter att ha läst det här inlägget med gott självförtroende svara ”Jajamän, nu igen!”

Amning on demand

Att få amma fritt!

 

 

 

 

 

 

 

 

hemmet, en plats att föda på

Forskning om hemfödslar

Place of birth?

För att kunna beskriva orsak och verkan inom till exempel medicinsk forskning så är randomiserade kontrollerade studier ett väldigt bra verktyg. Ett randomiserat (slumpmässigt) urval borgar för att inte ett visst klientel av människor studeras. Men av uppenbara skäl går det inte alltid att genomföra sådana studier – även om det vore det bästa för själva vetenskapen. Det är helt enkelt inte etiskt försvarbart att lotta människor till att äta en medicin man vet fungerar mycket sämre än en annan medicin. Eller lotta människor till antingen en hemfödsel eller en sjukhusfödsel för att studera vad som är säkrast för barnet. Eller låta x antal gravida dricka x  glas vin om dagen för att se om det finns någon nedre gräns för hur mycket alkohol ett foster ”tål”.

Vi får helt enkelt leva med att vissa studier aldrig kommer kunna bli gjorda.

På forskningsområdet hemfödslar så finns det några stora och välgjorda observationsstudier att  dra lärdom av och det är inte fy skam. Nu har forskare gjort en systematisk översikt (metaanalys) och gått igenom den forskning som finns inom området förlossning och plats (på engelska: different places of birth).

Syftet med studien var att jämföra utfall för mor och barn vid hemfödslar, sjukhusfödslar och andra alternativ till gängse vård (till exempel småskaliga birthcenters) i höginkomstländer. Resultatet är intressant att ta del av för det tyder på att de kvinnor som planerade att föda på sjukhus hade lägre odds för normal vaginal förlossning och större risk för stor vaginal bristning och stor blödning. Däremot hittade forskarna inga skillnader i barnadödlighet. Författarna till översiktsartikeln drar därför följande slutsats:

High-quality evidence about low-risk pregnancies indicates that place of birth had no statistically significant impact on infant mortality. The lower odds of maternal morbidity and obstetric intervention support the expansion of birth centre and home birth options for women with low-risk pregnancies.

Länk till ARTIKELN finns här!