Halvtidsrapport, barnmorska hela vägen

Barnmorska hela vägen! Rapport i halvtid

Halvtidsrapport, barnmorska hela vägen
Barnmorska hela vägen!

Barnmorska hela vägen är ett spännande samarbete mellan region Västernorrland, Mittuniversitetet och Uppsala Universitet. Det är ett tvåårigt projekt som påbörjades år 2017 och beräknas pågå hela 2019. Man kan säga att det är forskning i realtid, så kallad aktionsforskning. I samband med att Sollefteå BB las ner så gavs tillfälle att prova detta nya arbetssätt.

Projektet som fick namnet Barnmorska Hela Vägen är en variant av vårdformen caseload som innebär vård i en sammanhållen vårdkedja. Tanken är att en eller några få barnmorskor ska följa med hela vägen under graviditet och förlossning.

Varför caseload?

Jag citerar här direkt ur professor Ingegerd Hildingssons halvtidsrapport:

”Vårdformen caseload är den vårdform som rekommenderas för alla gravida och födande kvinnor. En Cochrane översiktsartikel med 15 randomiserade studier där 17 674 kvinnor ingår visade att vårdformen caseload innebar färre ingrepp under förlossningen, hög grad av kontinuitet av en känd barnmorska, nöjdare kvinnor och en billigare vård. Cochraneöversikten rekommenderar att de flesta kvinnor bör erbjudas högre grad av kontinuitet för att uppnå lägre användning av interventioner, högre grad av spontana vaginala förlossningar och högre grad av tillfredställelse med vården. ”

Vad innebär då aktionsforskning? Jo, att projektet har arbetats fram på plats. Forskare och projektdeltagare har tillsammans och under tiden utformat lösningar på vårdmodellens implementering. Projektbarnmorskorna rekryterades från Sollefteå BB i samband med nedläggningen av BB och förlossning men under projektets gång har barnmorskesammansättningen varierat.

Under graviditeten har kvinnorna/paren haft en huvudansvarig barnmorska som har ombesörjt alla besök på mödravården. Det har också funnits möjlighet att träffa alla barnmorskor i projektet i samband med informationsträffar och föräldrautbildning.

Men hur gick det då? Om beredskap under tiden för förlossning

För det första så har inte en dygnetruntberedskap kunnat erbjudas. Enligt rapporten beror det framförallt på sjukdomstillstånd bland projektbarnmorskorna. Personalsituationen har varierat, bland annat blev två av de fem som anställdes i projektet sjukskrivna på grund av allvarlig sjukdom. Man kan säga att logistiken runt beredskap och jour har varit en av de svaga länkarna i projektet. De långa resvägarna och det ofta dåliga väglaget har påverkat barnmorskornas arbetsmiljö.

Bristen på barnmorskor har påverkat projektet

Jag citerar ur halvtidsrapporten:

Stundvis har projektbarnmorskorna även använts i ordinarie mödravårdsverksamhet då det saknats personal. Detta har påverkat både rekryteringen av projektdeltagare och möjligheterna till beredskap. Under några veckor under våren 2018 fanns det inga barnmorskor inom den ordinarie mödrahälsovården, vare sig i Sollefteå eller Kramfors. Vissa dagar lånades därför projektbarnmorska ut till ordinarie verksamhet, men kvinnor som behövde tid för inskrivning eller graviditetskontroll hänvisades också till andra mottagningar i länet. I april 2018 blev det allvarliga personalproblem i projektet då ytterligare en barnmorska blev sjukskriven. Således har projektet varit ytterst sårbart när det gäller bemanning.

Totalt rekryterades 178 kvinnor och deras partners till projektet. Om man räknar bort de situationer som ej har gått att påverka, såsom för tidig födsel, avhopp, att kvinnor valde andra sjukhus utanför länet, planerade kejsarsnitt eller födsel utanför beredskapstiden (till exempel förlossning på natten då barnmorskorna ej hade beredskap) så har en projektbarnmorska varit med vid 57 av 117 möjliga födslar. Det innebär en barnmorskekontinuitet på 49 %.

Inga skillnader kunde ses i de medicinska utfallen mellan paren som hade haft en känd barnmorska och de som inte hade haft det. Några skillnader kunde ses vad gäller själva skattningen av mödra – och förlossningsvården, de var mer positiva. Eftervården genererade dock inte samma positiva resultat och här finns ett förbättringsområde. Skattningen av förlossningsupplevelsen visade statistiskt signifikanta skillnader, både vid helhetsbedömningen och enskilda aspekter av den.

I sin halvtidsrapport för professor Ingegerd Hildingsson en diskussion om faktorer som har påverkat projektets framgång:

  • Bristen på barnmorskor inom ordinarie mödravård
  • Avstånd till förlossningsavdelning, väglag och arbetstidsreglering
  • Ett missnöje med projektet har skapats över tid vilket har inneburit svårigheter i rekryteringen
  • Sjukhusockupationen har påverkat (framförallt till en början då många har haft svårt att skilja på vad som var landstingets beslut att stänga Sollefteå BB och initiativet att starta projektet som kom från forskare)
  • Sorgen efter och förhoppningen om att Sollefteå BB åter ska öppnas har påverkat alla
  • Olika huvudmän för vården har försvårat arbetet med kontinuitet
  • Svårigheter att hantera induktioner (igångsättningar) inom ramen för projektet och svårigheter att kunna vara med vid planerade kejsarsnitt i Sundsvall har haft betydelse

Sammanfattande slutsats

Caseloadmodeller som har en dygnetruntberedskap brukar innebära en kontinuitetsgrad på 75-80%. Föräldrarnas kommentarer som har analyserats tyder på att projektet har uppfyllt målen att skapa trygghet -men på grund av det stora bortfallet måste dessa data tolkas med försiktighet. Önskvärt vore att implementera liknande vårdmodeller på fler håll i landet!

Följ Föda med stöd via Bloglovin! 




Att förebygga förlossningsskador

Jag blir irriterad när jag läser sådana här artiklar: Nollvision, nu införs det finska greppet.

Alla barnmorskor i Sverige får gedigen träning i att hålla perinelaskydd vid framfödandet, det är absolut inget nytt fenomen, och att påstå att det nu ska ”införas” gång på gång rubbar det där viktiga förtroendet. Kvinnor och deras partners blir oroliga. Samtidigt urgröper det vår kompetens – vi som jobbar med förlossningar – när man härleder allt till ett specifikt grepp som vi kan eller inte kan hålla. Som om det vore en ett-till-ett-grej. Verkligheten är lite mer nyanserad.

I paketet det ”finska greppet” ingår även att lägga klipp på fler kvinnor, något som sällan nämns i samband med att metoden får publicitet. Alltså den finska metoden bygger inte enbart på det finska greppet utan på fyra ingredienser:

  • Långsamt och kontrollerat framfödande
  • Perinealskydd, dvs att hålla emot mellangården med sina händer när barnet föds fram
  • Fler klipp när personalen tror att det behövs
  • Sida, gyn eller halvsittande när barnet föds fram

Det intressanta är att klippen ofta trollas bort ur skadestatistiken – men att lägga ett klipp är att åsamka någon en skada.

Vårdmodell istället för ett handgrepp mer effektivt för att undvika bristningar under förlossningen

Kvinnor som föder hemma har en väldigt liten risk för att drabbas av svåra förlossningsskador. Av 3000 studerade hemfödslar i Sverige, Norge och Danmark mellan år 2008-2013 var det enbart 0,7 % som fick skador på ändtarmsmuskulaturen (det som kallas för sfinkterruptur). Visserligen är de som väljer att föda hemma ofta friska med förväntat normala födslar. Men ändå! 0,7 % är väldigt lite. Kan det vara något i själva approachen och vårdmodellen som minskar antalet stora bristningar? Vi vet till exempel att kvinnor som föder hemma ofta föder långsamt, krystar i sin egen takt, föder upprätt – och inte så sällan i vatten.

Malin Edqvist har i sin forskning undersökt Midwives management during the second stage of labour i förhållande till utfall av förlossningsskador. Hon har bland annat undersökt om det går att överföra en del av den kvinnocentrerade approachen som tillämpas under hemfödslar, där ett långsamt framfödande också ingår – till sjukhusmiljön. Det gick! Det visade sig att det går att arbeta förebyggande med bristningar utan att lägga fler klipp på kvinnor.

Den vårdmodell som nu lärs ut kallas för BLUBB och innebär i korta drag att:

Krystskedets sista del ska gå långsamt och kontrollerat så att musklerna hinner töja sig. Pauserna är viktiga. Det går bra att föda i den förlossningsställning som är mest bekväm, men om det går lite för fort eller om barnmorskan ser tecken på en annalkande bristning så kan det vara bra att byta till en ställning som är avlastande för perineum. Sidoläge eller fyrfota är då att föredra eftersom det är ställningar som avlastar mellangården. Fokus är alltså inte vilken ställning personalen är mest van att ”förlösa” i utan vilken som de facto kan vara mest avlastande. Barnmorskan ska hjälpa till att bromsa farten med sina händer och skydda med en varm handduk.

Läs gärna Malin Edqvist gästblogginlägg på Bakingbabies där hon själv beskriver sitt arbete med förebyggande av förlossningsskador.

Här finns en länk till själva avhandlingen:  Malin Edqvist avhandling

Och läs gärna mina tidigare inlägg på samma tema! Se nedan.

Följ Föda med stöd via Bloglovin! 

Eva Nordlund, barnmroska, Södra BB

Att vara, att känna

Eva Nordlund, barnmroska, Södra BB
Barnmorska Eva Nordlund Foto: Elisabeth Ubbe

Om barnmorskors erfarenheter av att ge kontinuerligt stöd

Om du bara ska läsa en magisteruppsats det här året så rekommenderar jag att du läser Eva Nordlunds uppsats om barnmorskors erfarenheter av att ge kontinuerligt stöd! Det är en helt fantastisk forskningsgenomgång av det där som ibland kan vara så svårt att formulera. Mycket träffsäkert – genom att djupintervjua barnmorskor – skildrar hon barnmorskors levda erfarenheter av att få arbeta enligt en annan syn på födande, alltså en annan syn än den som konventionell förlossningsvård allt som oftast genomsyras av. Om man inte arbetar med en vårdmodell där kontinuerligt stöd till födande är prioriterat så är det också svårt att fördjupa kunskapen och den känslomässiga förståelsen kring fenomenet.

Ett kontinuerligt stöd innebär ett bättre förlossningsutfall och en mer positiv upplevelse av förlossningen

Det är känt att ett kontinuerligt stöd innebär ett bättre förlossningsutfall och en mer positiv upplevelse av förlossningen! Men inom den svenska förlossningsvården förväntas barnmorskor som regel ta hand om flera födande samtidigt och det medicinska stödet behöver då prioriteras. Jag citerar här ett stycke ur uppsatsen som handlar om vad en centralisering av förlossningsvården innebär:

Sveriges förlossningskliniker har blivit större, färre och ger en relativt likartad vård trots en alltmer heterogen grupp vilket framkom i rapporten ”Trygg hela vägen, kartläggning av vården före, under och efter graviditeten”, (SKL, 2018). I intervjuer beskrev vissa professionsföreträdare att arbetsmiljön vid de stora klinikerna är mer opersonlig och att det kan bli ”som på löpande band”.

Synen på vad som är en rimlig balans mellan att tillgodose kvinnornas medicinska respektive ickemedicinska behov skiljde sig mellan professionerna och även i vårdkedjan där framför allt barnmorskor förespråkade vårdmodeller där barnmorskan kan följa kvinnan genom hela vårdkedjan i relationell kontinuitet med ökad trygghet som följd. Det skulle även ge en ökad variation i arbetsuppgifter och arbetstillfredsställelse.

På Södra BB arbetade barnmorskorna enligt vårdfilosofin om att enbart ta hand om en familj i taget under födseln och på så sätt utvecklades kunskapen kring stöd under födseln under  de år som verksamheten drevs. Barnmorskor som arbetar med hemfödslar idag ger ett kontinuerligt stöd till kvinnor som föder och fördjupar därmed fortlöpande sina kunskaper om vad det kan innebära.

Syftet med studien var att få en ökad förståelse för barnmorskors levda erfarenheter av kontinuerligt stöd vid barnafödande

Eva Nordlund intervjuade åtta barnmorskor i åldrarna 37 till 69. Fyra barnmorskor arbetade med hemfödslar och fyra av barnmorskorna hade arbetat på Södra BB fram till nedläggningen. Data från intervjuerna analyserades genom en fenomenologisk analys. På så sätt kunde fyra övergripande teman tas fram:

  • Tillit till kvinnors förmåga att föda
  • Tillfredställelse med sitt yrkesutövande och att få förändras
  • Tillit till kollegor som delar samma syn
  • Smärtan av att ha ”varit där” och inte få möjlighet att återvända dit

Barnmorskorna beskrev att det uppstod en inre konflikt då de förhindrades att utöva kontinuerligt stöd.

Att ha fått erfara fenomenet men sedan hindras att utöva det kontinuerliga stödet innebar ett lidande för barnmorskorna. De beskrev hur de tvingades  reducera sig själva och använda sig av olika typer av försvarsmekanismer så som att stänga av sina känslor eller att helt lämna förlossningsvården för att det var för smärtsamt att inte kunna använda sin kunskap.

Tack Eva för att du sätter ord på precis det där (som är själva anledningen till att jag nu jobbar med kontinuerligt stöd inom ramen för min helt privata verksamhet). Jag välkomnar fler möjligheter att få arbeta med kontinuerligt stöd till födande kvinnor inom offentligt finansierad verksamhet. 

Kontinuerligt stöd
Foto: Lovisa Engblom

Sammanfattningsvis: Att  få ge kontinuerligt stöd till födande kvinnor var av stor betydelse även för barnmorskorna

Tilliten till kvinnors förmåga att föda var grundläggande och den tilliten uttrycktes genom ett individualiserat bemötande. Att ”bara vara” hos den födande – att vara aktivt passiv – förändrade också barnmorskan till att bli lugnare och mer tillitsfull i sin yrkesutövning. Barnmorskekollegorna var ett stort stöd! Stödet från kollegorna visade på ytterligare en dimension av vad kontinuerligt stöd kan innebära även för barnmorskans välmående och vila. När barnmorskorna inte längre kunde arbeta med kontinuerligt stöd innebar det ett stort lidande som fick konsekvenser för enskilda barnmorskor.

Att utveckla verksamheter i den här riktningen skulle alltså kunna innebära ett win-win med ökat välbefinnande och välmående, framförallt för familjerna och de födande kvinnorna – men även för barnmorskorna.

Amningsklockan tickar

Hur ofta ammar spädbarn? Om ammande barn och deras naturliga amningsmönster.

Av: Paola Oras

Ska du amma nu igen?

Det är en fras som ibland riktar sig från en kvinna ur den äldre generationen till en kvinna ur den yngre generationen. Min egen mormor, som jag tyckte mycket om och som i övrigt var en klok person, muttrade vid flera tillfällen fram inte så uppmuntrande fraser som ”nog har jag svårt att tro att det kommer ut något” och ”inte kan han väl vara hungrig nu igen” när jag som nybliven mamma, 20 år gammal, försökte få igång amningen med min son. Som tur var hade jag även min mamma i närheten som istället sa ” vilken tur att du lyssnar på honom (barnet) och inte håller på med såna där dumheter som jag gjorde! Tänk när du var liten och jag ammade dig var fjärde timme och dessutom bara på ett bröst åt gången. Jag försökte ha ett system med en säkerhetsnål på BH:n för att komma ihåg vilket bröst jag ammade på sist, men det var ju hopplöst för jag kom aldrig ihåg om den betydde att jag hade eller skulle amma på det bröstet.”

Amningsklockan tickar

Amning med 4 timmars intervall

Ur ett mjölkbildningsperspektiv är det svårt, ibland omöjligt, att få igång och upprätthålla en fungerande amning genom att amma var fjärde timme. Trots det så har den rekommendationen funnits sedan 1900-talets början och ända in på -80 talet. Många kvinnor som ammade på den tiden fick lägga ner amningen mycket tidigare än de önskade för att de hade otillräckligt med mjölk. Sorgligt nog fick de flesta aldrig förklarat för sig varför de hade för lite mjölk, att det berodde på att de ammade för sällan, inte på att deras kroppar inte kunde bilda tillräckligt med mjölk. Oro över mjölkmängder är ett fenomen som sedan förts vidare till nästa generation och nästa och nästa.

Jag är barnmorska och doktorand och har varit intresserad av amning sedan min äldste son föddes för 17 år sedan. Som doktorand undersöker jag bland annat hur amningsmönster ser ut hos spädbarn, det vill säga hur ofta och hur långa stunder barnen ammar under ett dygn. Den vetenskapliga litteraturen på området är inte särskilt omfattande men den innehåller förbluffande olika resultat som behöver sättas in i ett större sammanhang för att bli begripliga.

Hur ofta ammar spädbarn?

Om du slår upp en valfri bok för föräldrar med information om amning, eller en valfri lärobok för vårdpersonal, kommer du nästan garanterat få läsa att det är viktigt att låta barnet styra amningen, att det är normalt att små barn ammar ofta men också att detta i praktiken kan innebära att barnet ammar mellan 6–12 gånger per dygn. Frågorna man då kan ställa sig är:

  1.  Är det verkligen så det blir när barnet får styra själv? Att amma sex gånger per dygn, det är ju ungefär att amma var fjärde timme.
  2.  Är att amma varannan eller var fjärde timme att betrakta som ofta? Jag skulle säga att svaret är nej på båda frågorna och samtidigt  stämmer de angivna siffrorna väl överens med de studier som gjorts bland västerländska kvinnor. De har nämligen visat en genomsnittlig amningsfrekvens på mellan 5-11 gånger per dygn.

Amningsmönster i minuter och timmar

Amningsdagbok

Vårt kulturarv. Idén om Reglerad amning versus ”on-demand breastfeeding”

Anledningen till att det står att barnet ska få styra amningen själv, är just att barn under en lång tid inte alls fick bestämma själva. Motreaktionen mot den reglerade amningen kom i början av 80-talet då rekommendationen ändrades till ”on-demand breastfeeding”, det vill säga att barnet skulle få styra. Idén om reglerad amning återfinns i böcker så tidigt som på 1500-talet men fick verkligt fäste i västvärlden under början av 1900-talet. På en internationell läkarkonferens,  Mjölkdroppekonferensen, i Bryssel 1907 beslutades det att alla barn skulle ammas var fjärde timme med ett längre uppehåll under natten. För att vara mer exakt skulle barnen ammas kl. 06, 10, 14, 18 och 22. Detta beslutades efter att deltagarna röstat mellan två förslag, ett som förespråkade var tredje timme och ett var fjärde timme och rekommendationen spreds över hela västvärlden.

I Sverige sammanföll det här med att det blev vanligare att kvinnor födde barn på sjukhus och rutinen att separera mammor och barn efter förlossningen uppstod. Mammorna ansågs behöva vila efter förlossningen och barnen togs om hand av personalen på särskilda barnsalar. Allt sköttes effektivt efter strikta tidsscheman enligt fabriksmodellen. Amningskunskapen som tidigare överförts från en generations kvinnor till nästa gick till stor del förlorad.

Idéerna bakom den reglerade amningen kan du läsa mer om i Ohrlanders doktorsavhandling ”I barnens och nationens intresse- socialliberal reformpolitik 1903-1930” (1992) där hon gjort en diskursanalys av perioden. Det här var tiden för socialtjänstens, barnavårdscentralernas och barnläkarnas tillblivelse. Hon beskriver hur synen på barnen ändrades från att ha ansetts vara föräldrarnas egendom till att bli samhällets angelägenhet och ansvar. Barnen, som skulle bli de vuxna, ansvarstagande samhällsmedborgarna i framtiden, kom att ses som ett viktigt kapital för staten att förvalta. Politiker slet sitt hår för att få bukt med fattigdom, lösdriveri och allmänt förfall.

I Ohrlanders bok beskrivs hur man provade olika strategier för att lösa problemen och så småningom även närmade sig läkarkåren för hjälp då man tänkte att de var ett slags människoexperter. Läkarna gjorde ett försök och ordinerade disciplin som recept på en framtida lydig och produktiv samhällsmedborgare. För att få med sig de ”obildade” kvinnorna på detta, de som skulle utföra arbetet, fördes nya modersideal ut där en god moder var den som följde läkarens råd (inte andra ”obildade” kvinnors trams). Barnen skulle inte skämmas bort genom att man tog upp dem i famnen för minsta pip.  De skulle lära sig att undertrycka behov, att utstå obehag och att lyda. Vägen dit började på livets första dag med en reglerad amning.

I en antropologisk studie som går igenom råd kring amning i amerikanska medicinska böcker beskriver Millard (1990) så träffande hur diskursen för den reglerade amningen har förskjutits från att ha varit en uttalad disciplineringsåtgärd till att vi nu, då vi vill att amningen ska vara barnstyrd, tenderar att beskriva glesa amningsintervall som barnets naturliga rytm. Amningsmönstret i industrialiserade samhällen är ganska oförändrat men numera säger vi att det är barnen som väljer att amma varannan, var tredje eller var fjärde timme. Vi har dessutom tillmatningsrutiner på våra sjukhus som följer dessa tidsintervall, trots att även de är rester från den reglerade amningens epok och inte egentligen är evidensbaserade. Genom att de finns upprätthåller de indirekt idén om glesa intervall som något normalt och önskvärt.

Amning hos fyra olika barn till jägare och samlare. Klamrarna är amning och de tjocka svarta strecken är sömn!

I Den kultur vi är anpassade för ammade Barnen 3-4 gånger i timmen

Tittar man istället på den kultur som vi är biologiskt anpassade för, nämligen ett liv som jägare och samlare, så ser amningen väldigt annorlunda ut. Bland jägare och samlare och en del andra ursprungsbefolkningar som har studerats är det vanliga att barnet ammar 3–4 gånger i timmen varvat med att det sover i perioder. Amningsstunderna varar i genomsnitt två minuter per gång. Majoriteten av studierna är gjorda under 80-talet då det fanns ett intresse för att studera amningens hämmande inverkan på ägglossning och fertilitet. Människor som lever som jägare-samlare har som regel tre till fyra års mellanrum mellan barnen utan att använda några moderna preventivmedel och forskarna gissade att amningsmönstret hade betydelse för om ägglossningen hämmades eftersom samma fenomen inte sågs hos västerländska kvinnor.

På den tiden vi alla levde som jägare och samlare utvecklades anknytningssystemet hos oss människor. Det kan förenklat beskrivas som osynliga känslomässiga band som håller barnet i närheten av sina föräldrar. Barn utvecklade en stark rädsla för separation från föräldrarna och de barn som var bra på att hålla sina föräldrar i närheten var de som i störst utsträckning överlevde. Ett sätt att hålla sin mamma i närheten är att amma ofta. Eftersom frekvent amning förlänger tiden till syskon har det också haft ett överlevnadsvärde i sig för både mamman och barnet.

Mjölken

Ett annat spår som kan ge oss ledtrådar om hur ett biologiskt anpassat amningsmönster kan se ut kommer från den zoologiska forskningen. På 60-talet ledde forskaren Shaul (1960) ett projekt där hon samlade in mjölkprover från olika däggdjur och analyserade sammansättningen. Hennes hypotes var att besläktade arter troligtvis skulle ha en liknande mjölksammansättning men förvånande nog fick hon helt andra resultat. Det visade sig att till exempel kaniner och lejon hade en liknande mjölk och likaså björnar och kängurur. Hon blev därför tvungen att tänka om och justera sin hypotes. När hon så småningom provade att istället gruppera djuren efter digivningsmönster, hur snabbt ungarna mognade från födseln och hur avkomman togs om hand så stämde det med mjölkens sammansättning.

  • Arter med högt proteininnehåll i mjölken har som regel ungar som mognar snabbt, som lämnas i ett bo och som dias med flera timmars mellanrum, exempelvis kaniner och lejon.
  • Arter med lågt protein- och fettinnehåll  föder som regel ungar som mognar långsamt, som kräver ständig kroppskontakt och som diar konstant, exempelvis björnar och kängurus.
  • Människan då? Vi har en mjölksammansättning med lågt protein- och fettinnehåll, föder barn som mognar extremt långsamt och som kräver ständig kroppskontakt och omsorg. Vi har klassificerats som kontinuerliga digivare.
Vad spelar det för roll?

Så vad är egentligen nyttan med den här kunskapen? För en del fungerar du ju ändå! Sant, för en del fungerar det ändå men för många gör det inte det. Vi kan dra en parallell till motion. Många av oss har stillasittande jobb och motionerar för lite. Vi kanske inte ser det som ett problem så länge vi är friska men när ohälsan kommer smygande i form av depression, ryggont och övervikt kanske vi behöver justera vårt sätt att leva och börja röra på oss mer. På samma sätt är det med amningen. När amningen krånglar kanske vi behöver justera vårt sätt att amma så att det bättre stämmer överens med våra biologiska förutsättningar.

Vad är egentligen normalt i amningssammanhang?

Det handlar också om att ha realistiska förväntningar och om vad vi tolkar som normalt. Begreppet normalt kan enligt ordboken antingen definieras som det som är vanligast förekommande i en population eller det som stämmer bäst överens med vår biologi. Det är därför man kan hitta motsägelsefull information som den jag tidigare har beskrivit ”det är normalt att spädbarn ammar ofta och det kan innebära 6-12 gånger per dygn”. Det är normalt att spädbarn ammar ofta i betydelsen det som stämmer bäst överens med vår biologi.  Det är också normalt att de ammar 6-12 gånger per dygn i betydelsen det som är mest vanligt förekommande i västländer, eftersom vi har ett kulturellt arv där vi har normaliserat glesa amningar.

Det är dock inte normalt att amma 6-12 gånger per dygn utifrån våra biologiska förutsättningar med mjölksammansättningen, spädbarnets behov, mjölkbildningen och anknytningssystemet.

Det finns studier som visar att många föräldrar misstolkar barnets ständiga intresse för amning som otillräcklig mjölkproduktion och därför börjar ge tillägg med bröstmjölksersättning. Det i sin tur är en vanlig orsak till att sluta amma tidigare än planerat. Ett annat exempel är att många tolkar barnets nattliga uppvaknanden som sömnproblem. Vi tror att våra ungar ska bete sig ungefär som kaniner som är tysta när de lämnas själva i ett bo och som diar med flera timmars mellanrum. Våra spädbarn fortsätter dock att bete sig på samma sätt som de gjort de senaste två miljoner åren. Risken blir då att vi tolkar deras beteende som att de trilskas och utsätter dem för metoder som ofta går ut på att de ska lära sig att lugna ner sig och somna själva. Eftersom vi tolkar situationen utifrån hur de senaste hundra åren har format våra föreställningar förstår vi inte att för barnet är att bli lämnad ensam något av det mest skrämmande vi kan utsätta det för. Spädbarn vaknar på natten och ammade barn vaknar och ammar på natten och fortsätter oftast att göra så även om de ammas i flera år.

Så om du är den där kvinnan ur den yngre generationen som får frågan ”ska du amma nu igen?” kan du efter att ha läst det här inlägget med gott självförtroende svara ”Jajamän, nu igen!”

Amning on demand

Att få amma fritt!

 

 

 

 

 

 

 

 

hemmet, en plats att föda på

Forskning om hemfödslar

Place of birth?

För att kunna beskriva orsak och verkan inom till exempel medicinsk forskning så är randomiserade kontrollerade studier ett väldigt bra verktyg. Ett randomiserat (slumpmässigt) urval borgar för att inte ett visst klientel av människor studeras. Men av uppenbara skäl går det inte alltid att genomföra sådana studier – även om det vore det bästa för själva vetenskapen. Det är helt enkelt inte etiskt försvarbart att lotta människor till att äta en medicin man vet fungerar mycket sämre än en annan medicin. Eller lotta människor till antingen en hemfödsel eller en sjukhusfödsel för att studera vad som är säkrast för barnet. Eller låta x antal gravida dricka x  glas vin om dagen för att se om det finns någon nedre gräns för hur mycket alkohol ett foster ”tål”.

Vi får helt enkelt leva med att vissa studier aldrig kommer kunna bli gjorda.

På forskningsområdet hemfödslar så finns det några stora och välgjorda observationsstudier att  dra lärdom av och det är inte fy skam. Nu har forskare gjort en systematisk översikt (metaanalys) och gått igenom den forskning som finns inom området förlossning och plats (på engelska: different places of birth).

Syftet med studien var att jämföra utfall för mor och barn vid hemfödslar, sjukhusfödslar och andra alternativ till gängse vård (till exempel småskaliga birthcenters) i höginkomstländer. Resultatet är intressant att ta del av för det tyder på att de kvinnor som planerade att föda på sjukhus hade lägre odds för normal vaginal förlossning och större risk för stor vaginal bristning och stor blödning. Däremot hittade forskarna inga skillnader i barnadödlighet. Författarna till översiktsartikeln drar därför följande slutsats:

High-quality evidence about low-risk pregnancies indicates that place of birth had no statistically significant impact on infant mortality. The lower odds of maternal morbidity and obstetric intervention support the expansion of birth centre and home birth options for women with low-risk pregnancies.

Länk till ARTIKELN finns här!

Intermittent askultation eller kontinuerlig CTG?

En dosa på magen?

Ni vet de där dosorna på magen som registrerar både värkar och barnets hjärtljud? Det verkar vara helt okej – iallafall om man tittar på utfall för mor och barn – att inte köra den rutinmässiga intagningskurvan, också kallat doortest  (cardiotocografi ) på friska gravida som kommer in till förlossningen. Det finns god evidens för att det är lika säkert att enbart lyssna intermittent på barnets hjärtljud under förlossningen. En längre CTG-registrering kan fortfarande bli nödvändig, men då på indikation, det vill säga först när något avviker från det normala.

På Irland har några forskare jämfört utfallet för mor och barn vid förlossningar med enbart intermittent askultation kontra förlossningar där man har registrerat CTG under en längre stund i början av förloppet. Friska gravida med förväntat normala födslar som samtyckt till att delta randomiserades till antingen det ena eller det andra. Totalt 3034 kvinnor deltog i studien och resultatet visar ingen skillnad i antal kejsarsnitt/vaginala födslar eller påverkade barn. Däremot var det vanligare att de som fick den längre registreringen i början av förlossningen också ”fastnade” i kontinuerlig CTG-registrering under resten av förloppet.

Det är intressant att ett rutinmässigt doortest med CTG har blivit en sådan institution på förlossningsavdelningar – trots att de enligt vetenskaplig evidens inte har någon bevisad positiv effekt på den friska, okomplicerade graviditeten.

länk till ABSTRACT finns här!

 

Second victim

Åsa Wahlberg!

Second victim var en av alla de föreläsningar på barnmorskekonferensen i våras som jag verkligen ville gå på. Jag gjorde också det, men kände mig tvungen att gå ut eftersom min bebis just då inte hade samma lust som mig att sitta tyst och lyssna på föreläsning. Som tur var fick jag en liten pratstund med Åsa Wahlberg efteråt och kunde ta ett fint foto.

De flesta som jobbar inom förlossningsvården kan relatera till termen second victim. Det är ju alltid patienten, den som vårdas, som är the first victim. Men att vara en person (personalen) som står bredvid, eller i värsta fall, att vara den som kanske har bidragit till att orsaka skadan hos patienten – det är det som menas med termen second victim. Svåra händelser i vården drabbar alltid fler personer än de man i första hand tänker på och det är utgångspunkten i Åsa Wahlbergs avhandling Second Victims in Swedish Obstetrics.

Alla som jobbar inom vården får förr eller senare vara med om något jobbigt. Så är det bara. Och även om vi givetvis måste arbeta organisatoriskt för att förebygga vårdskador (skapa kollektiva minnen från svåra händelser och dra kollektiva lärdomar) så kan vi inte förebygga den mänskliga faktorn. Eller det faktum att vi är människor allihop och inte robotar. Personal som är med om svåra händelser inom vården och inte får tid för bearbetning eller reflektion efteråt kan drabbas av känslomässig utbrändhet som i sin tur kan ge nedsatt empatisk förmåga.

Åsa Wahlberg utförde en enkätstudie där barnmorskor och förlossningsläkare fick svara på frågor om svåra händelser som de hade varit med om i vården. En stor majoritet av barnmorskorna och läkarna hade varit med om en eller flera svåra händelser och 15 % rapporterade symtom som stämmer överens med post-traumatiskt stressyndrom ( undvikande, intensiv rädsla, skräck, panik, påträngande minnesbilder).  Risken att drabbas av PTSD var fördubblad om personen i fråga kände skuld för något hen gjort – eller inte gjort  i samband med händelsen. Det var också värre om patienter eller anhöriga hade reagerat anklagande eller negativt. För att kunna ta sig igenom och bearbeta den svår händelse var stödet från kollegor viktigt.

När Åsa Wahlberg intervjuade några barnmorskor och läkare om sina erfarenheter så kunde de ofta identifiera flera bidragande faktorer till händelsen. När katastrofen väl var ett faktum kom känslan av panik och maktlöshet, samt en känsla av att de arbetade i ett illusoriskt tryggt system. För när saker ställdes på sin spets saknades både kontroll och säkerhet.

Åsa Wahlberg har med sin avhandling låtit oss förstå att den sårbarhet vi yrkesverksamma utsätter oss för när vi arbetar inom vården inte ska underskattas. Vi behöver ha en beredskap för att  kunna stötta och ta hand om personal som har varit med om svåra händelser inom förlossningsvården. Det kollegiala stödet runtom är viktigt för alla second victims!

 

 

Love is a losing game

Jag känner många barnmorskor som går runt med en gnagande känsla av att inte få komma till sin fulla rätt på jobbet. Som går och funderar på vad som blir nästa steg i karriären, stanna kvar, fortsätta som vanligt, hoppa, flyga, bryta upp, byta bana – släppa helt? Barnmorskeyrket har blivit så inklämt att det knappast går att komma undan dessa funderingar idag. En forskargrupp i Australien har studerat detta fenomen och kondenserat ner sina resultat i en vetenskaplig artikel:

Fighting a losing battle: Midwives experiences of workplace stress.

Syftet med studien var att undersöka barnmorskors jobbrelaterade stress och försöka reda ut på vilket sätt den påverkade såväl barnmorskornas allmänna välbefinnande som effekten på de beslut som rörde den egna karriären.

Forskarna lät djupintervjua 21 barnmorskor och kunde på så sätt vaska fram ett huvudtema: Fighting a Losing Battle. Barnmorskorna beskrev det dagliga arbetet som en ständig, stressfylld kamp för att få utföra yrket på ett för dem värdigt sätt. Studien visar att när möjligheterna att utföra barnmorskeyrket på ett professionellt och för barnmorskor värdigt sätt så sjunker även intresse, engagemang och lust till yrket. Länk till abstract finns här:  Fighting a Losing Battle.

 

Tjänster, barnmorska, doula och profylaxkurs

Hur kan vi hjälpas åt att skydda amningen? Om stöd i samband med amning.

Foto: Lovisa Engblom

Det är samhället och vårdens uppgift att erbjuda föräldrar som vill amma det stöd de behöver för att kunna göra det. Först och främst så är det viktigt att föräldrar ges möjlighet till att göra ett informerat val. Amma eller inte? Bra att veta är att det finns väldokumenterade hälsofördelar med amning, även i höginkomstländer. Det är alltså inte enbart i låginkomstländer där vattnet kan vara smutsigt som det kan vara en god idé att amma. Amning minskar risken för diarré, infektioner hos barnet och plötslig spädbarnsdöd. För kvinnan som ammar minskar risken för bröstcancer, livmodercancer, äggstockscancer, hjärtkärlsjukdom och diabetes typ 2. Eftersom amning har betydelse för folkhälsan så är WHO:s rekommendation att amma och ge enbart bröstmjölk under barnets första sex månader och sedan fortsätta med annan mat och amning upp till två års ålder eller längre.

Vikten av ett professionellt stöd i samband med amningsstart!

För den som önskar amma sitt barn är det viktigt med kunskap om amning innan amningsstart, och sedan ett professionellt stöd i samband med amningsstart och tiden därefter. Det är inte alltid så lätt att etablera en amning och det kan ta flera veckor innan det känns som att amningen ”sitter”. Att få in rutinen med flaskmatning kräver också kunskap och stöttning – en flaskmatningsrelation ska då etableras med barnet. Precis som amningsrelationen. Men kroppen behöver då inte ställa om till att producera bröstmjölk med allt vad det innebär. Ersättning finns att köpa och värma och praktiska nappflaskor finns i olika varianter.

De allra flesta gravida kvinnor är positiva till att amma och majoriteten önskar följa WHO:s rekommendation om att amma helt det första halvåret.  Därför är det lite av ett misslyckande för vården och samhället att helamningen långsamt har minskat mellan år 2004 – 2014. Idag är det enbart 14,6% av barnen som ammas helt vid 6 månaders ålder.

  • Vid en vecka ammar 77,8%.
  • Vid 2 månader ammar 63,4%.
  • Vid 4 månader ammar 51,2%.

Och vid 6 månader är siffran alltså nere på 14,6%. Varför ser det ut såhär?

Om att bidra med rätt kunskap om amning och finnas tillhands för stöttning och rådgivning när det behövs

Det kan vara viktigt att poängtera att en del inte bör amma sina barn på grund av till exempel en viss medicinering. Det är inte heller alltid så enkelt att amma! Beslutet att avbryta en problemfylld amning är helt och hållet upp till individen. Ingen annan kan säga när det är rätt eller fel för en enskild att ge upp försöken att få amningen att fungera. I Sverige har vi goda möjligheter att föda upp barn på ersättning, just eftersom vi har tillgång till den kunskap som behövs, bra ersättningsprodukter och rent vatten. Problemet är alltså inte att en del väljer att flaskmata med bröstmjölksersättning istället för att amma.

Problemet är när vi inom vården inte bidrar med rätt kunskap om amning, inte finns till hands för stöttning och rådgivning när problem uppstår och när vi ger ersättning till ett barn på godtycklig grund – även när föräldrarna egentligen vill att barnet ska amma. När vi helt enkelt förstör förutsättningarna för en lyckad amningsstart! Och sedan står handfallna när det behövs hjälp och kunskap från vår sida för att föräldrarna ska kunna upprätthålla en fin amningsrelation till barnet. Relationer är komplexa och det gäller i hög grad även amningsrelationen.

Enkla saker som hjälper amningen på traven:

  • De första timmarna i barnets liv är viktiga! Separation av mor och barn bör därför alltid undvikas.
  • Oavbruten hud mot hud direkt efter födseln ökar barnets välbefinnande och minskar stress. Det stabiliserar även barnets blodsocker, lugnar och hjälper barnet att snabbt hitta bröstet och börja suga.
  • Amning inom de allra första timmarna efter födseln har visat sig öka förekomsten av helamning de första 6 månaderna, och även mammans tillit till amningen. Det ökar också mjölkmängden och minskar amningsproblem samt bröstkomplikationer.

 

 

 

 

 

Kontinuitet – en modell för Sverige?

Jourklockan ringer!

På Karolinska Huddinge kommer ett tvåårigt caseloadprojekt att starta till hösten. Rekryteringen av barnmorskor till projektet pågår nu för fullt och det är så spännande. Hur kommer det att gå? Jo, det kommer att gå bra. Det tar nog ett tag innan formen för det hela sätter sig, men så är det alltid när något nytt implementeras. Ingenting sker i ett vakuum utan i ett sammanhang och vi vet att förlossningsvården i Stockholm är ansträngd med en kronisk brist på förlossningsplatser.

Nya frågor poppar upp med anledning av projektet. Vill barnmorskor verkligen arbeta såhär? Finns det barnmorskor som vill ha både mödravård, jour i hemmet och sedan följa de gravida kvinnorna hela vägen, både under själva förlossningen och den första tiden efter? Jag tror att svaret är ja.

På barnmorskekonferensen berättade forskaren Helen Haines om sin studie av en caseloadmodell i Australien.

Barnmorskorna har tagit hand om och följt över 3000 kvinnor från 1998 och fram till nu. Vad visade studien? Jo, att vården i en caseloadmodell är precis lika säker som konventionell vård. Nöjdheten hos barnmorskorna som arbetade inom caseloadmodellen var påtaglig.

” The caseload midwives attribute sustainability of the program to the enjoyment of flexibility in their working environment, to establishing trust among themselves, the women they care for and with the obstreticians.”

Barnmorskor som arbetar heltid i den här modellen hinner ta hand om ungefär 40 kvinnor per år, eller 4 kvinnor i månaden. Det går även att arbeta deltid i samma modell. Risken för utbrändhet verkar vara lägre för barnmorskor som arbetar med caseload jämfört med barnmorskor som arbetar inom mer konventionella vårdformer.