Vad är obstetriskt våld? Del två

Mitt första inlägg om obstetriskt våld hittar du här. I en nyligen publicerad vetenskaplig artikel har författarna undersökt betydelsen och innebörden av begreppet ”obstetriskt våld” i en svensk kontext. Tolv kvinnor som fött barn och upplevt förlossningen som traumatisk intervjuades. Kvinnorna beskrev att de upplevt både fysiska och psykiska övergrepp. De fyra kategorier som dök upp var:

  1. Undanhållande av information och frånvaro av samtycke
  2. Otillräcklig smärtlindring
  3. Brist på tillit och trygghet
  4. Upplevelse av övergrepp

Författarna sammanfattar sin studie såhär:

”The study shows that physical and psychological abuse during childbirth exists in Sweden and that women experience this as being subjected to ‘obstetric violence’ during childbirth. The phenomenon of obstetric violence is very complex. The abuse of women during childbirth might be a significant problem and quality assurance is required to secure the rights of women giving birth.”

Om du vill läsa artikeln i sin helhet så hittar du den här:

Obstetric violence a qualitative interview study

Om maktmissbruk och härskartekniker

I Sverige lyfts ofta hur medicinskt säkert det är att föda barn här och att mödradödligheten är låg. Det stämmer. Men samtidigt: när jag ställer frågan om obstetriskt våld på mitt instagramkonto så får jag in hur många svar som helst. Det väller in berättelser från kvinnor som känt sig överkörda, förminskade eller rentav upplever sig ha blivit utsatta för övergrepp. Som har fått diagnosen posttrauamatiskt stressyndrom efter sina förlossningar. Här är några av svaren jag fått.

För mig innebär termen obstetriskt våld:

Obstetriskt våld för mig handlar om att undanhålla information och inte efterfråga samtycke. Jag har fött fem barn vaginalt och utsatts två gånger. Just undanhållandet av information och brist på omvårdnad/stöd (omsorgssvikt) är tydliga markörer för mig. Det handlar om makt tror jag. Jag kopplar obstetriskt våld tydligt till härskartekniker. /Umedoulan Mia Jägare

Att inte vara en människa utan ett redskap för andra att göra vad de vill med.

Allt som inte respekterar den födande. Brott mot patientlagen.

Att man gör något utan patientens samtycke.

ALLT som vårdpersonal gör mot en kvinnas kropp som inte är 110% förankrat och medgivet till.

Vård eller avsaknad av vård pga att man följer mallar istället för att se till situationen.

Osynliggörande

Jag får mail nästan dagligen från kvinnor som önskar föda hemma och som vill hitta någon hembarnmorska som kan bistå. Ibland är tonen smått desperat.

Förlossningsvården är ojämlik i Sverige – I Stockholm kan ett 40-tal kvinnor varje år få sin hemfödsel finansierad via skattesedeln. Men själv fick jag betala många tusenlappar för min planerade hemfödsel, trots att jag betalar skatt som alla andra. För mig är det tydligt att bristen på valfrihet när det kommer till förlossningsvård är ett tecken på att kvinnors individuella behov systematiskt osynliggörs i samband med födslar. Varför finns det inga evidensbaserade nationella riktlinjer? Varför är det upp till någons godtycke om hemfödslar ska ingå i vårdutbudet?

I stora delar av Norrland är problemet snarare att få tillgång till någon förlossningsvård överhuvudtaget. Hur kul är det att som födande kvinna behöva finna sig i att vara blott ett emballage med ett barn i som ska transporteras med bil på livsfarliga vägar till ett sjukhus flera timmar bort? Varför spelar inte kvinnans upplevelse någon roll?

Förlöjligande

Att till exempel le i mjugg åt laminerade förlossningsplaner. Att inte ta kvinnors egna ord på allvar eller erbjuda stöd på kvinnans egna villkor. Här är ett exempel på det:

En av dom jobbigaste sakerna jag var med om under förlossningen var nog att ingen vela hjälpa mig med smärtlindring jag vela ha. TENS, akupunktur, stöd, massage osv. Blev konstant ifrågasatt om varför jag inte vela ha EDA. När jag gick på toa ”terroriserade” personalen min sambo om varför jag inte vela ha EDA. Vi blev lämnade själva hela tiden, jag fick panik tillslut av all smärta. Och fick tillslut bråka för att få EDA, då ingen vela hjälpa mig på annat sätt. Det hela var så förnedrande. Att vägras hjälp man ber om, bli ifrågasatt, sen behöva bråka/böna och be för att få EDA jag inte vill ha, men ser ingen annan utväg.

Sen miljoner andra sjuka saker som hände.

Varav en att toaletten var långt bort från vårt rum, jag hade sån foglossning att jag haltade sakta och behövde hålla mig i väggar för att ta mig fram. Fick ingen hjälp fast personal såg och jag berättade hur ont jag hade och hur svårt det var att gå.

Undanhållande av information

  • Att till exempel påpeka risker med hemfödslar men inte berätta att det i systematiska forskningsöversikter visat sig vara medicinskt säkert med betydligt bättre utfall för selekterade lågriskgravida (tre gånger högre sannolikhet till en spontan vaginal förlossning).

  • Att på vaga grunder erbjuda en igångsättning till en förstföderska med omogen livmodertapp utan att berätta att det är ett invasivt ingrepp med risk för utdraget förlopp och traumatisk upplevelse.

  • Att säga ”Ta det som det kommer” utan att berätta vilka rutininterventioner den födande kvinnan förväntas underkasta sig.

Påförande av skuld och skam

De kvinnor som ifrågasätter interventioner eller den vårdkultur de förväntas föda i och som ber om alternativ får ibland finna sig i misstänkliggöranden och skuldbelägganden. Att hänvisa till ”barnets bästa” är ett knep som kan få vilken kvinna som helst att gå med på nästan vad som helst.

Om egenmakt, integritet och vikten av att inhämta samtycke

Jag tror att vi måste börja arbeta mer aktivt på att få till en samtyckeskultur, en där inhämtande av samtycke blir en viktig arbetsuppgift. Ett informerat nej tack ska självklart respekteras.

När jag arbetade som skolsköterska under en tid gick en stor del av min tid åt till att inhämta skriftliga samtycken inför vaccination av barn. Vad jag själv ansåg om nyttan med vaccinationen stod inte riktigt i centrum, det viktiga var vad föräldrarna ansåg om nyttan. Deras givna eller inte givna samtycke trumfade allt annat.

Såhär skriver en av mina barnmorskekollegor:

Tänker på språket, ”då var jag tvungen att”, ”de sa att jag inte fick” osv. Hur födande kvinnor ännu fogar sig, böjer sig, lyder, accepterar. Inte sällan mot sin och sin kropps vilja. Det här är nåt vi barnmorskor måste jobba med. Allt är inte en dans på rosor när vi föder och vi får inte alltid allt vi önskar oss men fy för att födande förminskas till den grad att de förlorar egenmakt och integritet och känner att andra styr över deras huvuden. Tror relationsbaserad vård kan vara en nyckel och viktig del av lösningen på detta maktproblem.

Såhär skriver författaren Milli Hill om hur många kvinnor ännu inte får lov att säga tack, men nej tack.

“What is the point in learning about your options against a backdrop in which the phrase “not allowed” is used with such alarming frequency? Most pregnant couples believe that the majority of choices are out of their hands. In practical terms this means that, on a daily basis, fingers enter the vaginas of women who do not know they can decline. How can this be acceptable? Even the most progressive of maternity conversations emphasizes “informed consent” with the unspoken assumption that consent, not “decision making”, or possibly even “informed refusal”, is the goal. Maternity professionals will speak of how they “consent” women – using it as a verb, “I am just going to consent her”, as if the professional is the active one in the exchange and the woman herself is the passive. It’s time to challenge a system that perpetuates this myth of unquestioning a co-operation and female powerlessness.”

obstetriskt våld

Vad är obstetriskt våld?

Det här är mitt första inlägg i en inläggsserie om obstetriskt våld. Omedvetet har jag dragit mig lite för att ta upp det här ämnet och skriva om det på bloggen. Kanske är det för att det väcker jobbiga saker även hos mig? Dels väcker det minnen från sådant jag själv blivit utsatt för och behövt bearbeta. Men något som kanske är ännu viktigare: jag påminns om situationer där jag själv i egenskap av att vara barnmorskestudent eller barnmorska har gjort saker mot födande kvinnor som jag idag ångrar.

För att kunna bli legitimerad barnmorska var jag själv tvungen att normaliseras in i ett system där vissa saker bara gjordes utan att först fråga kvinnorna om lov. Vi trodde oss veta bättre än de födande kvinnorna själva. Och allt som görs i bara farten och på rutin befäster maktförhållandet i ett förlossningsrum. Jag minns hur det tog emot de första gångerna, men sen kom jag över den tröskeln. Jag fick lovord och bekräftelse när jag gjorde det.

En hel del barnmorskor som arbetar i förlossningsvården idag blir provocerade när de hör termen ”obstetriskt våld”. Jag kan förstå det. Det är slitsamt att jobba som barnmorska på förlossningen och det sista man vill höra är att man bidrar till att ”göra våld” på kvinnor. Barnmorskor jobbar ju på förlossningen för att hjälpa kvinnor att föda! Så vi börjar där tänker jag, och djupdyker i det här tillsammans.

Vad innebär begreppet ”obstetriskt våld” – hur definieras det?

Själva begreppet obstetriskt våld väcker känslor. Men obstetriskt våld handlar inte om enskilda individers misshandel med uppsåt att skada utan det handlar om ett objektifierande av födande kvinnor. Ett obstetriskt maktutövande som är sanktionerat och godkänt av organisationen.

Obstetriskt våld eller förlossningsvåld är ett paraplybegrepp som omfattar olika former och grader av obstetriskt maktutövande där den födande kvinnan fråntas rätten att besluta över sin egen kropp. Ibland behöver man blicka bakåt för att förstå sig på nutiden:

På 50 och 60-talet i USA så var obstetriska övergrepp normaliserat inom förlossningsvården: under en period förlöstes 65- 70 % av barnen med tång. Kvinnorna gavs ingen möjlighet att säga tack, men nej tack. De blev beordrade att ligga i gynläge, bands fast med läderremmar och ett klipp lades i mellangården. Sedan drogs barnet ut med tång. Partners var inte välkomna inne på förlossningsrummet. Kvinnorna lämnades ofta helt ensamma med morfin och glömskedrogen scopolamine i kroppen tills det var dags att dra ut barnet. Eftersom drogerna påverkade deras medvetande så pass ansågs det klokast att binda fast dem.

Det är lätt att förfasas över hur många förlossningspraktiker såg ut då. Desto svårare är det att vända spegeln inåt mot oss själva och titta på hur vi handlägger förlossningar nu.

Vi är ofta väldigt snabba på att demonisera förövare, särskilt när det handlar om våldtäkt. En slubbig typ som hoppar fram i en park är ju något helt annat än en genuint trevlig person som överträder en annan persons kroppsliga integritet – en som inte kan ta ett nej. Även ett väldigt subtilt uttryckt nej. Men det är precis lika mycket våldtäkt när en trevlig, välkänd och charmig typ överträder någons kroppsliga gränser.

Venezuela var det första landet i världen som började referera till begreppet ”obstetriskt våld” som något straffbart. Deras definition lyder såhär på engelska:

“Obstetric violence: the appropriation of women´s bodies and reproductive processes by health professionals, expressed as dehumanizing treatment and/or abusive medicalization and pantheonization of natural processes, resulting in loss of autonomy and the capacity to decide freely about their own bodies and sexuality, negatively impacting women´s quality of the life”.

Kristina Turners sammanfattning på svenska tycker jag tydliggör vad begreppet obstetriskt våld innebär i praktiken. Hon förklarar det såhär:

Obstetriskt våld utövas när sjukvårdspersonal, medvetet eller omedvetet, berövar en kvinna rätten att fatta egna beslut om sin kropp och sitt kön genom:

  • Avsaknad av information om ingreppet, interventionen eller behandlingen
  • Bristfällig information om fördelarna, nackdelarna och alternativ till behandlingen
  • Tvingande press med hänvisning till rutiner, praxis och auktoritet
  • Risktänk som inte är evidensbaserat

Våldet tar sig formen av omänsklig behandling, kränkande medikalisering och patologisering av kvinnans naturliga processer som innebär att hon förlorar sin autonomi och förmågan att fritt fatta egna beslut om sin kropp och sexualitet, med negativa konsekvenser för hennes livskvalitet. Exempel på avsaknad av information kan vara: ”Nu sticker det till lite”.

Exempel på bristfällig information: ”Cytotec skyndar på förloppet och gör att du öppnar dig snabbare”. ”Cytotec är jättebra”. ”Jag behöver se hur mycket du öppnat dig”.

Exempel på tvingande press: ”Vi sätter igång alla som öppnar sig mindre än 1 cm i timmen”. ”Nu har det inte hänt något på fem timmar, då sätter vi igång alla här”. ”Nu gör vi en hinnsvepning”.

Exempel på icke-evidensbaserat risktänk: ”Det kan innebära fara för ditt barn om vi inte sätter ctg”. ”Vi måste klippa navelsträngen så att vi kan undersöka ditt barn”.

Exempel på patologisering: ”Du är värksvag”.

Maktobalansen i förlossningsrummet

Tänk om vi började tänka på det som händer i förlossningrummen på samma sätt som vi gör om det som händer i sovrummen? Alltså: om vi verkligen på djupet började respektera samtycke i samband med förlossningar. Att kvinnor har rätt att bli tillfrågade, kunna säga nej och sedan bli respekterade för sitt nej.

Milli Hill som har skrivit boken ”Give birth like a feminist” beskriver dynamiken såhär:

”Giving birth like a feminist isn’t about declining everything, it’s about knowing that you can and the shift in power dynamic this brings. To use another example, in your sexual relationship, you hopefully know that if you say no to your partner at any point, they will respect your wishes. You may have been with your partner for just a few years, or for decades, and in all that time you might never have said no to them, not once. You might have said yes, yes, YES to everything! But all along, you have known that, if you wanted to say no, you could say it, and be respected. Just think how the power balance of your relationship would change if this fundamental and often unspoken understanding was not in place? And yet this is the exact dynamic in which the majority of Western women give birth.”

Om vi tänker oss att den födandes kropp är helig och okränkbar. Vad händer då med de här vittnesmålen:

”Det värsta med hela min förlossning, som varade i tre dagar och slutade med sugklocka, var när barnmorskan hade sin hand i mig och tryckte när jag krystade. Det gjorde fruktansvärt ont! Jag skrek flera gånger att hon skulle sluta men det gjorde hon inte. Jag vet fortfarande inte varför hon gjorde det. Det ledde i min mening till att jag fick total panik vilket gjorde att värkarna försvann.”

”Första förlossningen, 8 personer gjorde vaginala undersökningar, ingen frågade om det var okej.”

”Ja, gynundersökningar trots att jag inte ville + händer kvar i mig vid värkar. Skrek av smärta men de tog ej ut.”

”Under min andra förlossning lyssnade inte gynekologen på mig. Det gjorde extremt ont när hon testade att sätta kateter till bebis när jag var öppet 2-3 cm. Jag trodde jag skulle dö pga smärta och även om jag sa stopp och skrek högt så stoppade hon inte. Det var ett övergrepp. När jag träffade henne för efterkontroll, fick jag en panikattack och de pratade för första gången om PTSD.”

”Utan att förklara eller förvarna började barnmorskan massera kanten av tappen som var kvar och det gjorde vidrigt ont. Skulle det behövas hade jag varit helt okej med både behandling och smärtan, och kunnat jobba ihop med barnmorskan, om hon bara förklarat och frågat. Nu blev krystningarna förlängda och uttröttande eftersom hon fortsatte långt efter att min kropps krystning var förbi. Har bara precis börjat smälta att det här nog var våld och del i att göra en i övrigt fantastisk förlossning i badkar till också ett trauma. Det känns som att hon räknade med att jag var tillräckligt borta på lustgas för att inte märka vilket ju inte var sant. Och oavsett stod det i mitt förlossningsbrev att allt i så fall skulle tas med min partner vilket hon inte gjorde.”

Maktrelationer i samband med födslar – om att kontrollera risk

Såhär beskriver doulan Clara Nelzén sin syn på obstetriskt våld:

– Jag tänker att obstetriskt våld är vanligare än man tror och att det mångt och mycket bottnar i ”the birth room power imbalance”. Födande har inte störst makt i förlossningsrummet (även om hon borde ha det). Något som cementerar maktobalansen är risk och vem som kan kontrollera risker. Eftersom barnmorska och läkare osv har ”koll på risk” och ingen vill riskera sitt barn blir det svårt att implementera samtycke i praktiken.

För nästan allt som görs under en födsel görs ju oftast med prefixet ”barnets bästa” vilket gör det svårt att säga nej och att nejet respekteras. Rena hot: sugklocka om en halvtimme”, tjat: vi behöver verkligen CTG för att veta hur bebis mår”, ”vi behöver se vad som hänt sen sist”, befallningar: ”jag vill ha dig i den här positionen” och fingrar i vagina utan att fråga (särskilt i krystfas) är så vanligt att jag tror många inte tänker på det.

Det är lätt att som personal bli hemmablind för systemet och som erfaren att fastna i sin erfarenhet (gör jag x – går det fortare). De flesta vill ju väl när man gör något man tror är bra utan att se eller förstå att man därmed samtidigt kanske gör våld på kvinnan. Om vi skulle tala om födande på samma sätt som vi talar om sex skulle vi förstå att mycket som händer i föderummen inte är okej. Vi behöver förstå att den födandes kropp är helig. Att vi bistår, inte förlöser. Och jag tror vi behöver prata mycket mer om maktrelationer i samband med födslar.”

Själv var jag 23 år när jag födde mitt första barn. Men jag såg ut som om jag vore 18. Och jag kan konstatera att det var en milsvid skillnad på den respekt och det bemötande jag fick när jag födde mitt sjätte barn (som känd barnmorska med tusentals följare på instagram och blogg). Mycket har hänt inom förlossningsvården på de 18 år som har gått sedan jag födde mitt första barn. Men jag hoppas att en ung och oerfaren förstföderska idag, som inte är barnmorska, blir bemött på samma sätt och med samma respekt som jag blev när jag födde Nils. Att hon – precis som jag gjorde – ska veta sitt värde och sin rätt att få vara okränkbar i förlossningsrummet. Hennes nej ska väga lika tungt som mitt.

Referenser:

Birth Matters av Ina May Gaskin 2011

Give Birth like a feminist av Milli Hill 2019

Annborn, A, et al (2021) Obstetric violence a qualitative interview study. Midwifery, Volume 105, february 2022, 103212