Etikett: Malin Edqvist

Vikten av relationell vård och informerat samtycke

Lämna en kommentar
The Positive Birth Calendar 2022

Av Malin Edqvist

Jag måste erkänna att jag blev glad över att bli tillfrågad – men också har våndats över att delta i The Positive Birth Calendar. De tio senaste åren har den absoluta merparten av det jag skrivit styrts av mycket tydliga regler och riktlinjer. Introduktion, metod, syfte, resultat och diskussion. Kan jag skriva utan dessa regler? Och vad vill jag skriva om?

Jag heter Malin Edqvist, är disputerad barnmorska och arbetar som universitetsbarnmorska på Karolinska Universitetssjukhuset och forskare vid Karolinska Institutet. Mitt primära forskningsområde har varit prevention av förlossningsbristningar. Först i mitt doktorandprojekt där vi utvärderade MIMA modellen1 och nu senast genom att utvärdera arbetssättet att vara två barnmorskor under krystskedet för att förebygga förlossningsbristningar (1+1 studien).2

Foto: Elisabeth Ubbe

Interventionsstudier är spännande, inte bara för att ta reda på om det som undersöks har en effekt utan också för vad det kräver i form av implementering. För att kunna införa något nytt eller ändra på något som inte fungerar optimalt så måste vi ju ändra beteende. I förlossningsvården handlar det alltså om att både tänka annorlunda och göra annorlunda. Både som individ och som organisation. Hur svårt är inte det? Jag kan bara gå till mig själv. Jag kan vilja göra annorlunda både privat och på jobbet men ofta ramlar jag tillbaka i gamla vanor och tankesätt. Lättast är det om det nya förenklar för mig, om jag blir påmind att göra det, eller allra helst: om jag direkt ser ett resultat som är positivt. Det är enklare ju mindre motstånd jag känner inför ändringen och ju mer det rimmar med mina åsikter och värderingar. Dessutom är vi människor vanedjur, mycket av det vi gör går på automatik. Är jag i en omgivning som är utmanande för mig kommer jag agera utifrån det jag är van vid, det jag känner mig trygg med.

Så vart vill jag komma?

Det är en utmaning för förlossningsvården att både vara stolta över det vi gör bra och samtidigt vara ödmjuka och vilja förbättra det som inte fungerar optimalt. Om vi lyssnar på vad kvinnor säger så handlar det framförallt om att förbättra vården och tillgänglighet till vård efter förlossning samt att tillhandahålla kontinuitet och relationell vård. Jag tror det är detta till synes enkla som är svårt. Att bygga tillit och relationer i system där detta inte alltid är högsta prioritet.

Förutom relationell vård är vi är också ålagda att inhämta informerat samtycke till alla våra rutiner och interventioner. Ändå vittnar många kvinnor om att de inte fått information att de inte upplever sig fått alternativ presenterade för sig samt att de inte upplevt att de kunnat säga nej till det som erbjuds. Just krystskedet är en del av födseln där olika interventioner är vanligt förekommande. Det är också ett stadium där kvinnor upplever är intensivt och där det finns ett stort behov av stöd men även information.3 I en uppföljande enkät i 1+1 studien har vi därför frågat deltagande kvinnor om de fått information om olika interventioner i krystskedet, hur de upplevt interventionen och om de har haft möjlighet att säga nej. Data är under bearbetning och kommer förhoppningsvis att publiceras nästa år. De här frågorna har jag velat ställa länge, för de är viktiga.

Min egen resa innefattar både mina erfarenheter som barnmorska men även mina egna erfarenheter av att föda barn. Som barnmorska har jag både erfarenhet av att ”förlösa” i ordets negativa bemärkelse men även av att stödja och stärka kvinnor i deras födande. Det är ofta en gråskala där jag återigen tror att relation och tillit är av största betydelse. Personligen innebar födseln av mitt första barn också upplevelsen att bli förlöst. Jag upplevde aldrig att jag gavs några valmöjligheter eller att jag fick något emotionellt stöd. Att bli förlöst innebar för mig också att jag aldrig fick göra informerade val om några rutiner eller interventioner (exempelvis undersökningar, infart, värkstimulering, skalpelektrod). Den upplevelsen gjorde att jag under mina följande graviditeter och födslar tog ett aktivt beslut att inte lämna mitt eget födande åt slump eller tur.

Att ta aktivt ägandeskap för mitt födande innebar för mig att se till att få relationell vård och kontinuitet fastän det inte funnits inom den befintliga förlossningsvården. Jag har svårt att uttrycka i ord hur betydelsefullt det har varit för mig. Den enda liknelsen jag kommer på är att vakna i ett rum som är alldeles mörkt men när du går fram till rullgardinen och drar upp den flödar morgonsolen in och fyller rummet med ljus.

Teamfödsel

Erfarenheterna av att bli förlöst och att föda har format mig och är min drivkraft både i klinik och forskningsmässigt. Det är därför som jag blev helt begeistrad när jag lyssnade på obstetrikern Neel Shah våren 2021 på en konferens där han berättade om ett vårdkoncept som utvecklats i USA och som kallas Teamfödsel. Teamfödsel handlar om att se födslar på sjukhus som ett teamarbete. Bara detta kan ju gå stick i stäv med barnmorskors ideologi. Det är väl inte ett team som föder? Det är ju kvinnan?

Konkret innebär det dock att den födande kvinnan och hennes partner är navet i teamet och att de kompletteras av dem de behöver kring sig. I Sverige så innebär det att vid en okomplicerad födsel är teamet kvinna, partner, barnmorska och undersköterska. Vid en långdragen födselprocess eller om komplikationer tillstöter så utökas teamet med läkare och ytterligare barnmorskeassistans. För att se till att alla i teamet är överens och skapa tydlighet kring önskemål och ha en gemensam plan framåt så används en whiteboard för dokumentation. För att återknyta till förändring och att det är svårt att ändra beteende, så är hypotesen att tavlan är ett konkret verktyg för att skapa personcentrerad vård.

Vi har infört Teamfödsel på Karolinska Universitetssjukhuset i Solna och Huddinge och kommer att utvärdera konceptet vetenskapligt. Precis som med arbetssättet två barnmorskor för att förebygga förlossningsbristningar så behöver alla interventioner hur lovande de än verkar vara utvärderas. Fungerar detta? Hur kan Teamfödsel som utvecklats i ett land med helt annan typ av förlossningsvård anpassas till svensk kontext? Bidrar interventionen till kvinnocentrerad vård? Kan den rentav leda till ökad säkerhet genom att den födande sätts i centrum? Vad krävs för ett optimalt användande? Finns det några oförutsedda effekter?

Eftersom det finns fantastiska förebilder som lyckas formulera allt det jag försöker säga så vill jag avsluta med citat från en artikel skriven av Billie Hunter, Marie Berg, Ingela Lundgren, Olöf Ásta Ólafsdottir och Mavis Kirkham4:

“Maternity care can be considered as a tapestry, in which the weft threads are the visible factors such as clinical outcomes, technologies, policies and protocols. Relationships are the warp threads that hold it all together, but which are hidden in the finished work…

…Without the existence of strong weft threads, a tapestry would disintegrate; any snagging or disruption of the weft threatens the integrity of the whole. In a similar way, without good-quality relationships, the tapestry of maternity care is compromised and weakened and it is highly unlikely that any new interventions, policies or systems will be effective or sustainable, or that high-quality care will be provided”

Foto av Karolina Grabowska

Referenser

  1. Edqvist M, Hildingsson I, Mollberg M, Lundgren I, Lindgren H. Midwives’ Management during the Second Stage of Labor in Relation to Second-Degree Tears-An Experimental Study. Birth (Berkeley, Calif). 2017;44(1):86-94.
  2. Edqvist M, Dahlen HG, Häggsgård C, et al. The effect of two midwives during the second stage of labour to reduce severe perineal trauma (Oneplus): a multicentre, randomised controlled trial in Sweden. Lancet (London, England) 2022; 399(10331): 1242-53.
  3. Häggsgård C, Nilsson C, Teleman P, Rubertsson C, Edqvist M. Women’s experiences of the second stage of labour. Women and birth : journal of the Australian College of Midwives. 2021.
  4. Hunter B, Berg M, Lundgren I, Ólafsdóttir ÓÁ, Kirkham M. Relationships: The hidden threads

Färre svåra förlossningsskador med två barnmorskor på rummet!

Lämna en kommentar

Nyss publicerades en studie i The Lancet som är gjord av barnmorskor i Sverige. Resultatet är helt fantastiskt: Det går att minska svåra bristningar i slutet av en förlossning med nästan en tredjedel. Hur? Jo, interventionen är att vara två barnmorskor i förlossningsrummet precis på slutet när barnet håller på att födas fram. Det är en komplex intervention eftersom den kan utföras på ganska många olika sätt. Men kontentan är att försöka hjälpa kvinnan att föda fram barnet så långsamt som möjligt precis på slutet så att vävnaden hinner töja sig. Något som är särskilt viktigt när det är första barnet som ska födas. Att vara två barnmorskor innebär att man kan trygga varann och ge mer stöttning till den födande kvinnan.

Såhär skulle man också kunna beskriva interventionen:

Det långsamma framfödandet gynnas att att två barnmorskor tryggar varann att låta kvinnan föda i sin takt.

Det finns nämligen två faktorer som är viktiga när det handlar om att undvika en stor bristning.

  1. Det långsamma framfödandet av barnets huvud så att musklerna i vagina hinner tänja sig
  2. Möjligheten till eftergivlighet och töjbarhet i vävnaden

Kvinnors instinktiva beteenden under en fysiologisk födsel skyddar vävnaden. Utan det värkstimulerande droppet så går det oftast ganska långsamt precis på slutet när det första barnet ska födas fram. Att instinktivt vilja ”hålla tillbaka” och sätta ihop knäna när huvudet står i genomskärning är ett utmärkt sätt att skydda perineum. Forskning visar också att det är mer sällsynt med stora bristningar när kvinnor föder inom alternativa vårdformer, tex vid hemfödslar.

Men på sjukhus så föder en majoritet av förstföderskor med epidural och dropp. Och antalet induktioner har fortsatt att öka sedan flera år tillbaka: medikaliseringstrenden inom förlossningsvården är tydlig. För en barnmorska blir det lätt mycket att hålla koll på precis mot slutet av en födsel. Men det finns alltså ett sätt att skydda förstföderskor mot svåra bristningar som nu är vetenskapligt utvärderat: stöttning av en barnmorskekollega de sista 15 minutrarna kan minska andelen sfinkterrupturer med nästan en tredjedel! Av de mammor (samtliga väntade sitt första barn) som födde med två barnmorskor på rummet så fick 3,9 procent en sfinkterskada jämfört med 5,7 procent av dem som födde med stöd från endast en barnmorska. Alltså – wow.

Det är verkligen wow eftersom resultatet så tydligt visar att närvaro och barnmorskestöd kan göra skillnad. En multifaktoriell intervention är testad i en stor randomiserad studie. Jag är så glad över det här eftersom diskussionen nu kanske äntligen kan byta fokus från att handla om enskilda skyddande faktorer såsom ett finskt grepp, en plastmojäng, en varm handduk eller ett manuellt perinealskydd. Vi människor fungerar nog så, vi vill veta EXAKT vilken stekspade som är magisk. Men sanningen är att det kanske inte finns någon sådan magisk tingest som lätt som en plätt kan appliceras på alla födslar.

Hur gick interventionen med två barnmorskor till?

Kort och gott handlade interventionen om att kalla in en till barnmorskekollega mot slutet. Vad den andra barnmorskan gjorde för att hjälpa till att skydda kvinnan från stor bristning varierade. Men det handlade om stöttning, observation, att ge respons och kanske tips på någon förebyggande strategi. Jag har själv deltagit i studien som barnmorska under några födslar i Stockholm sommaren 2019.

Eftersom endast förstföderskor deltog i den här studien så går det inte att direkt överföra resultatet till omföderskor. Själv känner jag också att det är viktigt att interventionen görs kvinnocentrerat: alltså följsamt och inte som en pålaga utifrån. För det är möjligt att en föderska som föder lugnt och stilla på knä, helt guidad av sina egna krystimpulser, kan bli störd av att en okänd person dyker upp oanmält precis på slutet. Om den andra barnmorskan ”tar över” utan att känna in stämningen i rummet, ja då kan ju det givetvis störa.

Men med det sagt. Det här är fantastiska nyheter!

Länk till den vetenskapliga artikeln finns här: Oneplus:thelancet.com/journals/

Profylaxkurser i Uppsala och Västerås

Att förebygga förlossningsskador

Lämna en kommentar

Jag blir irriterad när jag läser sådana här artiklar: Nollvision, nu införs det finska greppet.

Alla barnmorskor i Sverige får gedigen träning i att hålla perinelaskydd vid framfödandet, det är absolut inget nytt fenomen, och att påstå att det nu ska ”införas” gång på gång rubbar det där viktiga förtroendet. Kvinnor och deras partners blir oroliga. Samtidigt urgröper det vår kompetens – vi som jobbar med förlossningar – när man härleder allt till ett specifikt grepp som vi kan eller inte kan hålla. Som om det vore en ett-till-ett-grej. Verkligheten är lite mer nyanserad.

I paketet det ”finska greppet” ingår även att lägga klipp på fler kvinnor, något som sällan nämns i samband med att metoden får publicitet. Alltså den finska metoden bygger inte enbart på det finska greppet utan på fyra ingredienser:

  • Långsamt och kontrollerat framfödande
  • Perinealskydd, dvs att hålla emot mellangården med sina händer när barnet föds fram
  • Fler klipp när personalen tror att det behövs
  • Sida, gyn eller halvsittande när barnet föds fram

Det intressanta är att klippen ofta trollas bort ur skadestatistiken – men att lägga ett klipp är att åsamka någon en skada.

Vårdmodell istället för ett handgrepp mer effektivt för att undvika bristningar under förlossningen

Kvinnor som föder hemma har en väldigt liten risk för att drabbas av svåra förlossningsskador. Av 3000 studerade hemfödslar i Sverige, Norge och Danmark mellan år 2008-2013 var det enbart 0,7 % som fick skador på ändtarmsmuskulaturen (det som kallas för sfinkterruptur). Visserligen är de som väljer att föda hemma ofta friska med förväntat normala födslar. Men ändå! 0,7 % är väldigt lite. Kan det vara något i själva approachen och vårdmodellen som minskar antalet stora bristningar? Vi vet till exempel att kvinnor som föder hemma ofta föder långsamt, krystar i sin egen takt, föder upprätt – och inte så sällan i vatten.

Malin Edqvist har i sin forskning undersökt Midwives management during the second stage of labour i förhållande till utfall av förlossningsskador. Hon har bland annat undersökt om det går att överföra en del av den kvinnocentrerade approachen som tillämpas under hemfödslar, där ett långsamt framfödande också ingår – till sjukhusmiljön. Det gick! Det visade sig att det går att arbeta förebyggande med bristningar utan att lägga fler klipp på kvinnor.

Den vårdmodell som nu lärs ut kallas för BLUBB och innebär i korta drag att:

Krystskedets sista del ska gå långsamt och kontrollerat så att musklerna hinner töja sig. Pauserna är viktiga. Det går bra att föda i den förlossningsställning som är mest bekväm, men om det går lite för fort eller om barnmorskan ser tecken på en annalkande bristning så kan det vara bra att byta till en ställning som är avlastande för perineum. Sidoläge eller fyrfota är då att föredra eftersom det är ställningar som avlastar mellangården. Fokus är alltså inte vilken ställning personalen är mest van att ”förlösa” i utan vilken som de facto kan vara mest avlastande. Barnmorskan ska hjälpa till att bromsa farten med sina händer och skydda med en varm handduk.

Läs gärna Malin Edqvist gästblogginlägg på Bakingbabies där hon själv beskriver sitt arbete med förebyggande av förlossningsskador.

Här finns en länk till själva avhandlingen:  Malin Edqvist avhandling

Och läs gärna mina tidigare inlägg på samma tema! Se nedan.

Följ Föda med stöd via Bloglovin!