Såhär löd förslaget från en av mina läsare: skriv en text, en sammanställning om varför CTG/ kontinuerlig övervakning INTE är evidensbaserat. Okej, CTG är helt klart ett intressant fenomen och jag håller med om att det är viktigt att ta reda på vad forskningen egentligen säger om hur CTG bör användas under förlossningar.
CTG är en förkortning av cardio toco graphi och innebär registrering av fostrets hjärtverksamhet under förlossningen. Vid en registrering så tittar man på några olika variabler och relaterar dem till livmoderns värkarbete. Till exempel, om fosterljuden går ner med jämna mellanrum är det viktigt att titta på om de går ner under värken eller efter värken. CTG-teknik kan användas på olika sätt, man kan registrera med CTG kontinuerligt under en förlossning, man kan göra en screening på 20 minuter vid ankomst till förlossningen och sedan fortsätta att ”köra kurvor” med jämna mellanrum under hela förlossningen, om allt ser normalt ut på intagningskurvan. CTG-remsan tolkas av en barnmorska eller läkare som bedömer om det är en normal, avvikande eller patologisk registrering. Alternativet till CTG är att lyssna intermittent med tratt eller doptone/doppler. Då går det inte att fånga in alla de variabler som går att läsa av med CTG, man får inte hela kartan utan endast en bit, fostrets basala hjärtrytm just under den stunden då avlyssning sker (antal hjärtslag per minut).
Kvinnor födde barn även innan CTG
Det var just så som fosterljud avlyssnades innan CTG-tekniken infördes på bred front på 70 – talet, intermittent (vilket betyder med jämna mellanrum) och med tratt. Men CTG-tekniken kom att revolutionera sättet vi bedriver förlossningsvård på och idag är CTG en helt integrerad del av förlossningsvården. Den information CTG ger oss har på många sätt kommit att bli synonymt med förlossningsvård, och det är nog så att många av oss som har jobbat under denna era i förlossningsvården ser en eller flera CTG-registreringar framför oss när vi hör ordet förlossningsavdelning. CTG har blivit så integrerat och så självklart att det nästan är provocerande att lyfta på locket till hur evidensbaserad denna praktik egentligen är. För något som är så självklart för oss måste ju vara bra och rimligt, och rätt. Något annat känns ju helt otänkbart.
Det som är ganska okontroversiellt att konstatera är att CTG har en väldigt hög sensitivitet, men ett lågt specifikt värde. Alltså, CTG kommer att reagera och visa på ”fara” flera gånger då det inte är någon fara med barnet. CTG ger oss alltså inte all information om hur barnet egentligen mår, men så fort man sätter på en CTG-registrering behöver man förhålla sig till den som om den gav oss all information. Jag behöver alltså alltid reagera på det som registreringen visar ( varför skulle vi annars använda oss av registreringen?). Praxis idag är att om CTG signalerar något försöka ta reda på mer om hur barnet mår, oftast med ett kompletterande skalp-blodprov från barnets huvud. Om CTG är avvikande medan blodprovet från barnets huvud visar ett normalt laktatvärde så är det blodprovet vi går efter just eftersom det har ett mer specifikt värde.
Det övergripande som vi vill ta reda på med dessa metoder är alltså om barnet i livmodern lider av någon form av manifest eller hotande syrebrist under förlossningen.
Men är CTG evidensbaserat och hur bör det användas?
Jag rekommenderar dig som vill fördjupa dig i den forskning som finns om CTG att läsa professor Ulla Waldenströms mycket sakliga genomgång av den evidens som finns på detta område, du hittar den här: bevisadnytta.se
Mycket kortfattat kan man sammanfatta sammanfattningen av den forskning som är gjord på området såhär:
Intagnings-CTG jämfört med intermittent askultation
- Ökar antalet kejsarsnitt, skalpblodprov och kontinuerliga ctg-registreringar
Kontinuerlig CTG jämfört med intermittent askultation
- Ingen effekt på barnets överlevnad
- Minskar risken för nyföddhetskramp hos barnet
- Antalet kejsarsnitt och instrumentella förlossningar ökar
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering – SBU – betonar att de studier som ligger till grund för deras egen översikt av evidensen på området är av skiftande kvalité och att det därför är svårt att dra säkra slutsatser.
Intagnings- CTG vid lågriskförlossning
Intagnings-CTG jämfört med intermittent avlyssning av lågriskkvinnor, (friska gravida med förväntat normala förlossningar) innebar:
- 20 % fler kejsarsnitt
- 30 % fler foster som blir kontinuerligt övervakade eller får genomgå skalpblodprov under förlossningen
- Ingen skillnad i andelen instrumentella förlossningar
- Ingen effekt på barnets överlevnad
Det går inte med den forskning som är gjord på användning av CTG inom förlossningsvården att hävda att intagnings-CTG för lågriskgravida eller kontinuerlig CTG under förlossningen är evidensbaserade metoder.
Forskningen pekar på att den metod som användes innan CTG infördes på bred front inom förlossningsvården, alltså intermittent avlyssning av fosterljud med tratt eller doptone troligen inte är sämre när det gäller utfall som dödlighet. Sedan råder det oenighet kring hur de fördelar och nackdelar som finns med CTG ska vägas samman ( där undvikandet av neonatala kramper hos barnet ställs mot onödiga kejsarsnitt på kvinnor). Avvägningen nytta/risk är inte helt enkel att göra när det gäller CTG och vad evidensen visar.
I Norge, Danmark, Storbritannien, Australien, Kanada och Nya Zealand screenar man idag inte rutinmässigt friska gravida med förväntat normala förlossningar med intagnings-CTG eftersom det inte går att bevisa nyttan med just den rutinen.
Min egen reflektion:
I Sverige idag finns en övertro på nyttan med rutinmässig CTG-registrering under förlossningen, framförallt av friska gravida. Det råder ingen brist på medicinsk teknik och CTG-registreringar inom svensk förlossningsvård, däremot råder det brist på närvarande barnmorskor på många ställen. Men det finns ingenting som bevisar att det är tryggt och säkert att byta ut det professionella stöd som en närvarande barnmorska kan ge mot en kontinuerlig CTG-övervakning.
Referenser:
1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 2: CD006066.
2. Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Cuthbert A, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 1: CD005122.
SBU.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/fosterovervakning-med-kardiotokografi/
Blix E. Intagnings-CTG – synpunkter från andra sidan gränsen. Lakartidningen.se 2018-11-05. 2018.
