Patientsäkerhet blev ett begrepp i Sverige på 30-talet i efterdyningarna av en skandal; fyra patienter som dog på Maria sjukhus i Stockholm när en anställd förväxlade rengöringsmedel med lokalbedövning. Lagen om lex Maria antogs. Nu har läkaren Jonas Wrigstad skrivit en spännande avhandling med titeln The inside of a paradigm. An expedition through an incident reporting system.

Vårdskador kallas de skador som uppkommer som en direkt konsekvens av vården. Jonas ville undersöka närmare på vilket sätt vi som arbetar inom vården drar lärdom av alla de rapporterade brister som kommer in i form av avvikelsehanteringar.  Vad förändras och vad blir det kollektiva minnet – själva lärandet – efter att en vårdskada uppstått?

Avhandlingens huvudsakliga fokus var att undersöka hur vårdskador utreds, hur hälso- och sjukvårdssystemet lär sig av utredningarna samt hur lärandet sedan sprids vidare! Det som är nydanande och intressant med de här resultaten är att det verkar finnas påtagliga brister i spridandet och lärandet efter avvikelser. Trots utredningar som kommer fram till liknande resultat verkar vi kunna göra om samma fel igen och igen.  Det har blivit lite av ett självsnurrande hjul med samma typ av utredningar som kommer fram till samma typ av slutsatser. Att handlägga och avsluta ett ärende effektivt har blivit ett mål i sig. Såhär beskriver Jonas Wrigstad själv fenomenet:

Den övergripande slutsats, som kan dras från denna avhandling är att hela avvikelserapporteringssystemets sätt att fungera är en del av ett paradigm med en historisk förankring där genomförande av utredning blir viktigare än utredningsresultat.

I utredningarna finner man ofta de bakomliggande orsakerna till skadan i nära anslutning till där de inträffade, varpå lösningen ofta blir väldigt lokalt förankrad i rum och tid. Några exempel: Frågan om det är rimligt att en sjuksköterska har ensamt ansvar för 25 patienter på natten – eller om en barnmorska  verkligen ska ha två födande samtidigt  – ställs sällan i dessa utredningar. Eftersom de kräver lösningar som ligger på en övergripande organisatorisk nivå. Istället fokuseras  det ofta på individerna som var med, kommunikationen mellan dessa; och resultatet blir inte sällan författande av nya lokala pm och riktlinjer på just det sjukhus där skadan inträffade.