Etikett: klipp

Klipp minskar risk för förlossningsskada – är det verkligen så enkelt?

Lämna en kommentar

Flera tidningar och webbsidor rapporterar nu entusiastiskt: Klipp minskar risk för förlossningsskada! Det berättas om som vore det förträffliga nyheter. Jag tycker det finns anledning att nyansera rapporteringen.

Vad som hänt är att resultaten från EVA-studien har börjat rullas ut i vetenskapliga tidskrifter. I EVA-studien lottades förstföderskor som födde med hjälp av sugklocka till ett klipp eller inget klipp. Syftet var att undersöka om klippet – som är en iatrogen (av vården orsakad) grad 2 skada – ”skyddar” mot en spontan grad 3 – eller grad 4 bristning. Det vill säga en sfinkterruptur som är känt att den kan ge svåra konsekvenser för enskilda drabbade.

Länk till den vetenskapliga artikeln hittar du här.

Ett klipp är en förlossningsskada

För det första är ett klipp en av vården orsakad förlossningsskada och ett klipp skyddar inte kvinnors perinuem. Ett klipp skadar alltid kvinnors underliv. Däremot visar EVA-studien att de förstföderskor som lottades till klipp vid sugklocka fick spontana grad 3-4 bristningar i betydligt mindre utsträckning än de som inte lottades till ett klipp.

Hur mycket minskar risken för en sfinkterskada för den förstföderska som får ett klipp vid sugklocka?

702 kvinnor deltog i studien. En analsfinkterskada inträffade hos 21 (6%) av de kvinnor som lottades till ett klipp och hos 47 (13%) av kvinnorna om inte fick något klipp. Ett klipp var alltså ingen garanti för att slippa en analsfinkterskada utan en del fick både ett klipp och en sfinkterskada. Det absolut vanligaste i båda grupperna var ingen sfinkterruptur: 87 % av de som inte fick något klipp fick ej heller någon sfinkterruptur. 94 % av dem som blev med ett klipp blev utan sfinkterruptur. Det är en halverad risk för sfinkterruptur jämfört med de som inte fick något klipp. Men i klippgruppen blev kvinnorna till 100 % med ett klipp och ibland även en sfinkterruptur.

14,3 stycken – det var antalet kvinnor som behövde få ett klipp i ”onödan” för att undvika en sfinkterskada för någon längre fram. Det kallas för numbers to treat. För mig finns det en principiellt viktig fråga inbakad här – att kvinnor som föder blir till numbers to treat. Vem har bestämt att det är okej?

Den naturliga följdfrågan blir: hur ”farligt” är det egentligen med ett klipp?

I studien framgår att för kvinnorna i interventionsgruppen – alltså de som blev med ett klipp – var det vanligare med sårinfektion och problem med läkningen (att såret gick upp och behövde sys igen). Den grupp som fick klipp använde även smärtlindring i högre grad när de skrevs ut från sjukhuset. I just denna artikel går det inte att läsa om konsekvenser på lång sikt avseende tex sexuell funktion och bäckenbottenproblem. Det ska tydligen komma senare.

Det är sen tidigare känt att ett klipp ofta läker sämre, gör mer ont och ger ärrbildning i högre grad än spontana grad2-bristningar.

Mina egna reflektioner om huruvida vi ”skyddar” kvinnor genom att rekommendera ett klipp

Ett klipp är en stor skada och vården ska inte skada. Primum non nocere. First do no harm. Insatser bör i första hand inriktas på att förebygga dessa skador nu när vi vet att både sfinkterrupturer och klipp kan ge bestående men. Alltså – hur ska förstföderskor i större utsträckning kunna lämna förlossningen utan vare sig sugklocka eller klipp? Hur kan vi stödja fysiologin så att fler förstföderskor kan föda spontant vaginalt?

Och vid händelse av sugklocka – hur kan läkaren göra för att lägga klockan på ett så skonsamt och kvinnocentrerat sätt som möjligt så att allvarligare bristningar undviks? Både de spontana och de av vården orsakade.

De förstföderskor som får en sugklocka lagd bör få information om (helst på förhand) att det mest sannolika är en spontan grad2 – bristning. Och om ett klipp läggs så minskar risken för en sfinkterruptur med hälften – men då till priset av ett klipp som ofta läker sämre.

Referens:

Bergendahl S, Jonsson M, Hesselman S, Ankarcrona V, Leijonhufvud, Wihlbäck A et al. Lateral episiotomy or no episiotomy in vacuum assisted delivery in nulliparous women (EVA): multicentre, open label, randomised controlled trial BMJ 2024; 385 :e079014 doi:10.1136/bmj-2023-079014

Klipp under förlossningen – var, hur och varför?

2 kommentarer

Att ett snedklipp under förlossningen kan innebära att det klipps i svällkroppsvävnad/ alltså i delar av klitoris var lite av en nyhet för mig. Men det är ju rimligt eftersom nerver till klitoris och svällkroppssvävnad omsluter vagina. I den här vetenskapliga artikeln konstaterar forskarna:

”Vaginal förlossning med mediolateral episiotomi är inte associerad med urin- och/eller fekal inkontinens och sexuell dysfunktion men däremot associerad med nedsatt sexuell funktion samt sexuell lust, upphetsning och orgasm inom fem år efter förlossningen.”

Long-term impacts of vaginal birth with mediolateral episiotomy on sexual and pelvic dysfunction and perineal pain

När jag skrev om ämnet på instagram fick jag snabbt in flera berättelser om nedsatt sexuell funktion efter klipp. Det fick mig att tro att det kan finnas ett mörkertal av kvinnor som har problem efter snedklipp i samband med förlossningen:

”Jag blev klippt, precis som ca 20 % av alla föderskor här i Finland. Klippt på pga sugklocka som lades på mödraindikation (svaga värkar). Sprack vidare ner i bäckenbottenmusklerna till 5 cm djup. Märkte efter nån dag att känseln var nedsatt på den klippta/spruckna sidan. Lever idag 1 år och 4 månader senare, med knappt nån känsel alls från klitoris till anus på höger sida, totalt icke-erogent.”

”Episiotomi gjordes, de fick klippa två gånger… Hade ont i ryggen, ingen kontakt med bukmuskulaturen i två och ett halvt år efteråt. Tappade känseln i klitoris från klippet upp på den klippta sidan. Var inget roligt att ha sex efteråt på grund av nedsatt känsel.”

Sexuell funktion, såsom lust, upphetsning och orgasmförmåga efter ett snedklipp behöver studeras mer noggrant. Jag tänker i det här blogginlägget redogöra för vilka klipp som används inom förlossningsvården och varför.

Varför läggs ibland ett snedklipp under förlossningen?

Under senare delen av 1900-talet lades snedklipp på rutin på många förlossningskliniker i Sverige. Hypotesen var att det skulle bli bättre med en kontrollerad bristning än en okontrollerad. Det visade sig inte stämma så bra. Ett klipp innebär mer smärta i efterförloppet än en spontan bristning, läker sämre och blir lättare infekterat. Det orsakar också mer ärrbildning än spontana bristningar.

Det finns inget vetenskapligt stöd för att ett snedklipp på rutin hjälper kvinnor som föder spontant vaginalt. Tvärtom finns det evidens för att det är en intervention som bör användas restriktivt. Ibland behöver dock barnet hjälpas ut jättefort, och då kan man behöva lägga ett klipp för att hjälpa barnet.

I Sverige idag är rekommendationen vid spontana förlossningar att endast lägga ett klipp på barnindikation.

Klipp vid spontana vaginala förlossningar hos förstföderskor

Hur förlossningskliniker tillämpar detta varierar stort. Här är ett utdrag ur Graviditetsregistrets årsrapport för år 2020 (några sjukhus som inte använder Obstetrix journalsystem är inte med). Statistiken här nedan visar förekomsten av klipp hos förstföderskor vid spontana vaginala födslar. Det varierar mellan 15,2 % och 0,8 %. Det mörkgrönmarkerade visar genomsnittet för riket.

Andel klipp hos förstföderskor vid instrumentell vaginal förlossning

Eftersom klipp vid en förlossning med sugklocka minskar risken för sfinkterruptur så används det mer liberalt vid sugklockeförlossningar. Det här är intressant: samma kliniker som använder klipp på rutin vid förlossningar med sugklocka är också mer liberala med klipp även vid spontana förlossningar. Det säger mig något. När ”att lägga ett klipp” normaliseras och blir en vanlig intervention på en förlossningsavdelning så kommer sannolikt andelen onödiga klipp att öka.

Hur läggs klippet? Om olika typer av klipp vid förlossningar

Bild från bäckenbottenutbildning.se

Figur Medialt, mediolateralt och lateralt klipp.

  1. Medialt klipp
  2. Mediolateralt klipp
  3. Lateralt klipp börjar med än 1 cm från medellinjen

Medialt klipp

Det mediala klippet innebär att klippa rakt ner mot anus, en intervention som är vanlig i USA. Det mediala klippet är lättare att sy men ökar risken för sfinkterskada och är därför inte rekommenderat i Sverige.

Det mediolaterala eller laterala klippet

Det mediolaterala klippet utgår från medellinjen men riktas snett utåt. Det är det rekommenderade klippet i Sverige. Det laterala klippet läggs lite högre upp.

Risker och komplikationer med själva klippet

Eftersom ett klipp ger mer ärrbildning än en spontan bristning så kan det vara tekniskt svårt vid operationer som syftar till att rekonstruera mellangården.

Såhär skriver författarna till utbildningsmaterialet Bäckenbottenutbildning.se:

”Vi vill framhålla att ett klipp ger en permanent bäckenbottenskada. Ju mer lateralt klippet är desto mer skada på m bulbocavernosus och desto svårare att rekonstruera direkt, men även att frilägga vid senare rekonstruktiv kirurgi. Det finns även risker för att klippet kan skada både m puboanalis (den viscerala delen av m puborectalis) och sfinkterkomplexet.

Även vid mediolaterala klipp finns en risk att klippet engagerar den externa sfinktern. M transversi perinei skadas vid ett mediolateralt klipp och skador på denna kan ge risk för analinkontinens och tarmtömningssvårigheter. M transversi perinei är viktig som stöd för den externa sfinktermuskulaturens laterala stöd mot bäckenet. Även m puboanalis kan skadas vid ett klipp och detta kan orsaka en instabilitet i bäckenbottenmuskulaturen med risk för tarmtömningssvårigheter och andra symtom såsom bäckensmärta, sexuell dysfunktion och vidhetskänsla.”

Mina egna tankar om klipp vid förlossningar

Själv har jag varit med på sugklockeförlossningar där det inte har blivit någon bristning alls. Att tro att man ”räddar” kvinnor genom att klippa – alltså genom att skada – är ett feltänk anser jag. Ja några kvinnor blir med sfinkterrupturer efter en sugklocka. Men vem vill vara den som blir klippt i tron att man då blir räddad från en skada när man i själva verket kanske går miste om sin chans att INTE bli skadad. Ett livslångt profylaxärr. Jag tror vi underskattar de problem en del (men inte alla) kan få efter ett klipp.

Läs gärna mer här:

Referenser

Bäckenbottenutbildning.se

Graviditetsregistret årsrapport 2020

Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth Cochrane Database Systematic Reviews 2017

Bülent Doğan,İsmet Gün,Özkan Özdamar,Ali Yılmaz & Murat Muhçu Long-term impacts of vaginal birth with mediolateral episiotomy on sexual and pelvic dysfunction and perineal pain The journal of Maternal-Fetal & Neonatal medicine Apr 2016, Published online: 25 Apr 2016

Makarna Pirhonen i hetluften

3 kommentarer

Makarna Pirhonen är i hetluften igen! De har ett recept för att undvika de allvarligaste underlivsskadorna i samband med en förlossning. I det receptet ingår långsamt och kontrollerat framfödande, ett handgrepp som kallas finska greppet,  att lägga klipp när personalen tror att det behövs för att undvika en ännu större bristning än själva klippet. Och så sida, gyn eller halvsittande när barnet föds fram för att som de säger kunna få en översikt av perineum vid framförandet. Alltså inte upprätt födande.

För mig är det här koka soppa på en spik. Långsamt och kontrollerat framfödande finns det evidens för, ja. Ett särskilt handgrepp, det kan kallas finskt eller svenskt eller perinelaskydd. Det handlar om att hålla emot med sina händer utifrån när barnet föds fram och det gör så gott som alla barnmorskor.  ALLA får träning i att hålla ett skydd mot perineum; alltså perinealskydd. Det är ganska otroligt att någon skulle hålla handen på ett specifikt och mycket bättre sätt än andra som dramatiskt förbättrar utfallet.

Att kvinnor inte ska föda upprätt för att personalen på så sätt har bättre uppsikt över perineum – det är rent humbug. Den förlossningsställning som är associerad med flest antal stora bristningar är gyn. De som har visat bäst utfall i studier är knä, fyrfota, sida och stående. De kvinnor som föder hemma har minst antal stora bristningar och en majoritet av kvinnor som föder hemma föder upprätt. Dessutom kan man knappast ha bättre uppsikt över perineum än om kvinnan föder på alla fyra, om det nu skulle vara avgörande.

Att lägga klipp för att undvika en stor bristning? Ja det är ju att åsamka kvinnan en jättestor skada i bäckenbotten för att man tror att något ännu värre ska hända. Men man får ju aldrig facit på om den ännu värre skadan verkligen skulle ha uppstått. Ett klipp gör jätteont  och tar tid att läka – det finns annan forskning som stöder ett mycket restriktivt användande av klipp.

Makarna Pirhonen har en mycket viktig och bra ansats – de vill jobba för att  minska antaIet stora bristningar. Hatten av för det! Men i det viktiga arbetet med att minska antalet stora förlossningsskador så måste vi vara jätteförsiktiga med att uttala oss om orsakassamband som inte alls har stöd i forskning. Läs gärna min genomgång av forskningen på området i tidigare blogginlägg!  Jag har skrivit om upprätta förlossningsställningar, MIMA-studien och gjort en översikt av vetenskapen på området – inläggen finns här i mitt bloggarkiv. Något som vi bör titta närmare på är om användandet av värkstimulerande dropp kan spela in. Nästan ingen förstföderska som föder på sjukhus klarar sig utan dropp i Sverige idag, hela 70 % får det.

Foto: Lovisa Engblom