Av Ingegerd Hildingsson

Jag som skrivit detta inlägg heter Ingegerd Hildingsson och är barnmorska sedan 36 år. Jag är också professor i reproduktiv hälsa och forskar bland annat om kontinuitetsmodeller och förlossningsrädsla. Här vill jag ge en framtidsspaning om barnmorskans profession och födandets villkor.

SARA

Sara stod på knä, lutad över sängen där mjuka kuddar avlastade hennes tyngd. Håret var slarvigt uppsatt i en tofs på huvudet. Hennes blick var inåtvänd, hon tog ett par klunkar ur juiceglaset som stod på det lilla sängbordet bredvid. Kläderna låg slängda lite här och var. Plaggen hade åkt av ett efter ett ju mer ansträngningen skapat värme och svett i hennes kropp. En våg började byggas upp i hennes inre, det stramade inombords, ryggen kändes nästan som att den skulle gå av. Ett långsamt JAAAA med mycket mörk röst formades automatiskt i hennes inre, tung, ner, tyngd, JAAAA, var det mantra hon hade lärt in. Det fungerade att möta smärtan på detta sätt. Marcus torkade svett ur hennes panna. Deras ögon möttes. Snart skulle de få möta sitt barn, deras kärleksskapelse. Tiden fanns inte längre, Sara visste inte hur länge värkarbetet hade pågått. Det var sen eftermiddag och nog hade hon hållit på hela dagen?

De senaste dagarna hade Sara känt sig lite disträ och samtidigt förväntansfull. Rastlösheten bytte av tröttheten. Det var varmt både utomhus och inomhus. Hon hade simmat nästan varje dag, njöt av vattnet som smekte hennes kropp och av att hon kände sig lättare och mindre svullen. Det var nu fyra dagar över det beräknade datumet. Nog hade hon haft enstaka sammandragningar de senaste veckorna och hon hade fått gå på toaletten oftare de senaste dagarna. Men inte förrän i morse hade hon börjat tro på att det verkligen kunde vara dags. Sara visste allt om latensfasen, att den kunde hålla på länge. De känslor som den medförde kunde vara allt från ökad energi till uppgivenhet. Hon hade läst att det var viktigt att låta latensfasen ta sin tid, att den förberedde för det som skulle komma. Det riktiga värkarbetet.

I morse hade det kommit lite blodblandat slem när Sara gick på toaletten. Kunde det vara den berömda slemproppen?

Tätare och starkare, längre och kraftigare. Barnet rörde sig inuti henne. Hon strök sin enorma mage och viskade välkomnande ord. Pausen var kort, nu kom nästa kraftfulla sammandragning, JAAAA, tung, ner, tyngd, JAAA. Hennes röst var så annorlunda, så mörk, stabil, ett urkraftsläte. Så visste hon plötsligt att något var annorlunda. Ring barnmorskan! sa hon till Marcus, det är snart dags.

EMMA

Telefonen ringde kvart över tre. Emma ställde några rutinfrågor, bad att få prata med Sara, lyssnade till hennes andning under en värk. Efter många år som barnmorska kunde Emma kategorisera ett värkarbete genom att lyssna till kvinnans andning, läten och höra om det var möjligt att föra ett samtal under en värk. Det var det inte. Vi ses om en stund avslutade Emma samtalet. Emma kontrollerade att all utrustning fanns med, tog fram de läkemedel hon eventuellt kunde behöva och packade allt i den stora lådan bak på elcykeln.

Efter den stora pandemin, ekonomikrisen som följde och det allt viktigare miljöarbetet hade många restriktioner tillkommit. Distansarbete var numera vardag för alla som kunde. Människor reste mindre, både privat och i arbetet. Konsumtionen hade också minskat till följd av den ökade arbetslösheten. Restriktionerna hade omfattat begräsningar i tillgång på vatten, bilkörning och import. Allt fler hade börjat odla mer av sin egen mat. Det var inte bara negativt det som skett efter utbrottet av pandemin. Människor började rannsaka hur de levde. Regeringen – som hade tillskjutit oerhörda mängder med bidrag till kommuner och regioner under krisen – fick också omvärdera många aspekter.

Under pandemin blev det tydligt hur viktigt det är att lita till vetenskapen. Att i alla områden agera utifrån den bästa tillgängliga evidens som finns.

Det hade varit bara till fördel för Emmas profession. Under pandemin började kvinnor undvika sjukhus på grund av rädsla för smitta. Hemfödslarna ökade och kvinnor började också välja att föda oassisterat. En orsak till det var bland annat att partners inte längre gavs möjlighet att följa med vid besöken under graviditeten eller i samband med födseln. Det stora bekymret för kvinnor som ville föda hemma var att hitta en barnmorska som kunde hjälpa till. Det kostade också väldigt mycket att anlita en barnmorska, tidigare fanns inga bidrag till hemfödsel, familjerna hade fått bekosta detta med egna medel.

Nya evidensbaserade riktlinjer

Men så hände något. Det kom nya, evidensbaserade riktlinjer på hur en god förlossningsvård ska organiseras och bedrivas. Tidigare hade evidens enbart studerats ur ett medicinskt perspektiv, men den senaste nationella utredningen hade även tagit kvinnors upplevelser i beaktning. Det hade resulterat i att all vård under graviditet och födande samt den första tiden efter nu bedrevs i statlig regi. En vårdpeng följde kvinnan, som själv gavs möjlighet att välja vilken vårdgivare som önskades, vilken vårdform som föredrogs, men även vilket förlossningssätt som valdes. Detta hade tidigare inte varit möjligt. När förlossningarna flyttades från hemmen till sjukhusen under 1940-60 talet byggdes förlossningsvården och dess organisation upp lika som operationssalar och kirurgavdelningar. Vårdens fragmentering hade börjat. Distriktsbarnmorskan, som var känd av medborgarna där hon verkade och respekterad för sin kunskap fick då andra uppgifter.

Mödrahälsovården som började byggas ut under 1940-talet innefattade till en början enbart kontroll av kvinnans blodtryck och urinprov, men med ökad kunskap och diagnosmetoder utökades också barnmorskans uppgifter inom mödrahälsovården. Det förebyggande arbetet bestod av flera hörnstenar. Graviditetskontroller, föräldrautbildning, abortförebyggande verksamhet, preventivmedelsrådgivning var relativt förekommande under 1980-90 talet. Senare tillkom information om fosterdiagnostik, alkohol-och tobaksprevention, samtal om våld i nära relationer. När datajournaler infördes blev tidsbokningen mer detaljstyrd och barnmorskan miste en del av sin frihet att ge individualiserad vård. Måhända uppvägdes detta av säkerhet i registrering och journalföring när vården blev alltmer digitaliserad.

I svallvågorna av allt som hände under 2020-talet gavs också möjligheter för barnmorskor att arbeta evidensbaserat. Inte bara inom sjukhusvården utan genom att kunna erbjuda kontinuitet genom hela vårdkedjan, från graviditet, under födsel och eftervården. Det generösa startbidraget som Emma fick hade använts till inköp av utrustning, som dator, CTG-apparat och elcykel. Men viktigast var hennes trästetoskop. Händer, öron och tålamod är en barnmorskas viktigaste instrument.

Barnmorskan kommer

När Emma kom hem till Sara och Marcus stannade hon i dörröppningen för att känna in atmosfären. Här fanns ingen rädsla, bara fullkomlig tillit, till kroppen, till processen, till förmågan att föda. Sara och Marcus hade valt att föda hemma. Graviditeten hade varit normal, de önskade ha en så naturlig födsel som möjligt. Samtidigt var de väl pålästa och visste att en födsel ibland kan ta en annan inriktning än vad som önskas. Emma var väl medveten om att många fortfarande tyckte att hemfödsel var ansvarslöst.- Tänk om nånting skulle hända! Den tanken fanns i det kollektiva medvetandet.

Kunskap, baserad på vetenskapliga studier om säkerhet vid hemfödsel hade så småningom nått beslutsfattarna och efter några remissrundor bestämdes det att hemfödsel skulle ingå i det ordinarie sjukvårdsutbudet, under förutsättning av den assisterades av en utbildad barnmorska som hade tillgång till nödvändig utrustning och läkemedel. Krav ställdes också på den födande kvinnan. Det skulle vara en okomplicerad graviditet med en förväntad normal födsel. Ett (1) barn i huvudbjudning, fött i fullgången tid (mellan graviditetsvecka 38 och 41) samt att det fanns möjligheter till akut transport till sjukhus i händelse av komplikationer. De flesta föräldrar var nöjda med dessa restriktioner.

Ofta blev det så att födseln startade i hemmet, barnmorskan var med hemma och födseln avslutades alldeles normalt. Någon enstaka gång hände det att kvinnan önskade smärtlindring och ville åka till sjukhus. Det kunde också hända att födseln gick alldeles utmärkt men att mer vård behövdes efteråt, exempelvis om kvinnan blödde för mycket eller om barnet visade tecken på att inte må bra. Emma hade aldrig varit med om ett barn som inte mått bra, men någon gång hade en kvinna som fött hemma börjat blöda sex-sju timmar efter födseln. Den kvinnan skattade sin förlossningsupplevelse mycket positivt. Att bli överflyttad till sjukhus efteråt för att få dropp och livmodersammandragande medel var inget negativt för henne. Som hon själv uttryckte de: det är ju därför jag valde att föda hemma med en barnmorska, de har kompetens att avgöra om man behöver sjukhusvård eller inte.

Emma smög sig försiktigt in i Sara och Magnus sovrum. Att vara gäst hos en födande kvinna och hennes partner innebär ett annat förhållningssätt än man normalt har på sjukhus. Även om personal försöker respektera föräldrars privata sfär så är förlossningsavdelning på sjukhus personalens domäner. I hemmet, däremot, är förhållandet det omvända. Därför ville Emma känna in och bli inbjuden innan hon gjorde något mer. Sara var mitt i en värk, men när den släppte frågade Emma viskande hur det gick? Sara nickade men orkade inte prata så mycket. Emma la sin hand på hennes mage och höll den där för att känna styrkan i värkarna, som nu kom med ungefär tre minuters intervall. Efter en stund frågade Emma om hon fick kontrollera hur barnet mådde. Det gick bra och Emma lyssnade en lång stund med sin bärbara dopton. Helst ville hon lyssna med sitt trästetoskop, men avstod så länge för att Sara inte skulle behöva ändra ställning.  Barnets hjärtljud lät regelbundet med en frekvens på runt 140 slag per minut.

Sara undrade om Emma kunde undersöka hur långt hon kommit i sin födsel. Under graviditeten hade de kommit överens om att Sara gärna fick säga till när hon ville bli vaginalundersökt. Först kände Emma utanpå Saras mage, för att känna efter åt vilket håll barnet låg, att barnets huvud låg neråt, och för att känna efter utifrån hur långt ner barnet trängt i bäckenkanalen. Under den vaginala undersökningen kände Emma att livmoderhalsen var helt utplånad, modermunnen öppen 7 cm, barnets huvud stod strax nedom spinaetaggarna i bäckenet och en stor buktande hinneblåsa kändes. Sara hade jobbat igenom stor del av öppningsskedet hittills. Barnets hjärtljud avlyssnades igen, denna gång med trästetoskopet. Det lät regelbundet och bra.

Emma satte sig vid parets köksbord och kopplade upp sin dator mot sjukhusets server. Hon började skriva i den elektroniska förlossningsjournalen. Om det skulle behövas råd eller hjälp från sjukhuset så underlättade det med en tydlig dokumentation. Emma skrev in de undersökningar som gjorts samt en planering för den fortsatta vården. Eftersom allt verkade vara normalt så fick Sara och Marcus fortsätta hantera värkarbetet med FUR-metoden. Emma fanns i bakgrunden som stöd, gav lite massage då och då, uppmuntrade Sara till att äta och dricka, gå regelbundet och tömma urinblåsan samt vara i rörelse. Sara började skaka och blev orolig, smärtan tog över. Emma och Marcus hjälpte henne till duschen för smärtlindring. Det varma vattnet hjälpte bra.

Övergångsskedet

Efter en halvtimme gick Sara tillbaka till sovrummet. Ingenting hjälpte längre, hon blev orolig och ville ge upp.

–Jag klarar inte mer, nu vill jag ha ett kejsarsnitt, grät Sara. Bra tänkte Emma, nu är Sara i övergångsskedet, det är då sådana tankar och känslor kommer. Precis när hon tänkt tanken gick fostervattnet. Det var klart och fint. Emma kontrollerade att det inte fanns någon navelsträng som lagt sig i vägen. Livmoderhalsen var nu helt öppen och barnets huvud stod strax ovanför bäckenbotten. Sara började få krystimpulser. Emma ville att Sara skulle följa kroppens impulser och ville därför inte försöka forcera födseln. Mellan varje krystvärk kontrollerades barnets hjärtljud, de var lite lägre nu, precis som de brukar när huvudet trycks ihop under krystning. Sara stod på alla fyra i sängen, Marcus halvlåg framför henne och höll hennes händer. Hela tiden uppmuntrande och följsam i Saras värkarbete. JAAA, tung, ner, tyngd…JAAA.

Emma satt på sängkanten, beredd att bromsa framfödandet när barnets huvud syntes. Huvudet stod i det man kallar för ”genomskärning”, vilket betyder att det inte längre åkte tillbaks mellan värkarna. Det sved rejält i Saras underliv, men som de tidigare kommit överens om, lyssnade Sara på Emmas instruktioner och flåsade under de sista värkarna. Barnets huvud föddes i slutet av en värk, det blev en kort paus. Tyngdkraften hjälpte axlarna att rotera och vid nästa värk kom hela barnet. Bebisen skrek direkt. Efter att ha pustat ut en kort stund böjde Sara sig bakåt, lyfte på ett ben så att Emma kunde föra barnet till Saras framsida. Utan vidare instruktioner observerade Emma det naturliga förloppet som händer när en kvinna föder. Först tittade Sara nyfiket på sitt barn, undersökte det, räknade fingrar och tår. Sedan tog hon upp barnet i sin famn, välkomnade det tillsammans med Marcus. Vilken fantastisk upplevelse!

Emmas arbete efter födseln

För Emmas del fanns det en hel del kvar att göra innan födseln var klar. Hon frågade om Sara ville vända sig om så att barnet kunde påbörja sin vandring mot bröstet. Sara gjorde så, grimaserade för att det var så obekvämt och svårt att ändra ställning, trots att hon precis varit hur rörlig som helst under födandet. -Ajajaj, det gör ont stönade Sara. Navelsträngen som fortfarande pulserade var aningen kort och det smärtade när Sara rörde sig. Emma kände på Saras mage för att se om den börjat lossna. En lite blödning kom och när navelsträngen slutat pulsera strax efteråt ville Sara krysta. Moderkakan kom spontant. Emma inspekterade den. De dubbla hinnorna som format hinnsäcken där barnet legat, var fullständiga. Den köttiga delen på moderkakan undersöktes och fanns vara fullständig den också. Under tiden låg barnet storögt och tittade på sina föräldrar. Så småningom började barnet göra de typiska rootingrörelserna som en signal att börja amma. Emma kontrollerade om det fanns någon bristning som behövde sys. Hon satte två stygn i blygdläpparna, efter att ha bedövat området med spray. Efter födseln är det också viktigt att livmodern orkar dra ihop sig ordentligt. Emma masserade Saras livmoder utifrån, det kändes inte så skönt. Ett litet koagel kom, därefter var den väl sammandragen. Kontroll av livmoderns sammandragningsförmåga gjordes ofta de närmaste timmarna. Sara fick också instruktioner om hur hon själv kunde massera utanpå magen och stimulera livmodern genom att låta barnet amma ofta. Marcus hjälpte Emma att få rent i sängen och ordnade med fika.  Bebisen låg hud-mot-hud de följande dygnen, mest på Sara, för att stimulera amningen, men Marcus var stand-in när Sara behövde duscha eller gå på toaletten. Emma skrev journal och skickade födelsemeddelande till Skatteverket så att barnet fick personnummer. Efter några timmar återvände Emma hem.

När Emma kommit hem rengjorde hon sin utrustning. Förutom doptonen och trästetoskopet fanns det instrument som använts vid födseln, som skulle rengöras. I förlossningslådan fanns två peanger, en sax, ett navelband samt packat för sig, en mindre sutureringlåda, bestående av sax, pincett och nålförare. Tråd att sy med var packat i små kuvert där tråd och nål utgjorde en enhet. De läkemedel som Emma hade med vid förlossning var två typer av livmodersammandragande medel, lokalbedövningsmedel som gavs innan bristningar syddes, samt k-vitamin som gavs till bebisen efter födseln, i syfte att förebygga inre blödningar. I hennes väska fanns även akupunkturnålar, TENS apparat (för elektronisk smärtlindring), saturationsmätare och blodtrycksmanschett. En portabel CTG apparat fanns också i utrustningen. Den användes för att registrera barnets hjärtljud och värkarnas frekvens. En liten ultraljudsapparat hade också införskaffats. Den kunde Emma använda under graviditeten för att räkna ut beräknat förlossningsdatum, lokalisera moderkakans läge samt se om det fanns fler än ett barn. Apparaten var dock inte så bra att använda till missbildningsdiagnostik, storleksmätning i sen graviditet eller mätning av flödet i moderkakan. Om sådana undersökningar krävdes, remitterade Emma kvinnan till specialistmödravården på sjukhuset.

Under de följande dagarna gjorde Emma hembesök till den nya familjen. Amningen kom igång, men brösten blev väldigt svullna någon dag. Eftersom Sara visste att detta var vanligt så kämpade hon sig igenom de första dygnens amningssmärtor. Den första natten hade både bebis och föräldrar sovit, men den andra natten var det mycket bök när barnet ”meckade”, vilket innebär att det tjocka tarminnehållet, mekonium, avgick. Efter någon dag ändrade bajset färg från grönsvart och kletigt till gulbrunt grynigt. Då visste Sara och Marcus att amningen fungerade utmärkt.

Om den kontinuitetsmodell som Emma arbetar i

Den kontinuitetsmodell som Emma arbetar inom kallas ofta caseload. Det innebär att hon ansvarar för omkring 40 gravida kvinnor per år. Hon arbetar tillsammans med en kollega, Lisa, som även hon har hand om 40 kvinnor/år. Emma och Lisa träffar också varandras kvinnor vid några av besöken, eftersom det är omöjligt att vara i beredskap för förlossning varje dygn. Emma och Lisa ansvarar själva för att göra upp sina arbetstider och kan vara flexibla för att täcka upp för varandra vid särskilda tillfällen. Skulle det kollidera, eller vid händelse av sjukdom, så får kvinnorna vända sig till den ordinarie vården. Det händer sällan och totalt har mellan 80-90% av kvinnorna en barnmorska de tidigare känner väl eller i alla fall har träffat, med vid födseln. Undantaget är i samband med semestertider då kontinuiteten är lägre. Kvinnorna är medvetna om detta och accepterar att barnmorskorna behöver semester.

Efter att förslaget kom från regeringen om att uppmuntra och finansiera modeller med barnmorskekontinuitet, hade olika vårdmodeller vuxit fram. En del barnmorskor arbetade tillsammans i något större grupper, oftast fyra i varje team, andra erbjöd kontinuitet till speciella grupper, exempelvis förlossningsrädda eller ensamstående kvinnor. Alla möjligheter att erbjuda vård av en barnmorska kvinnan tidigare träffat kan ge en mer positiv upplevelse av vården och förlossningen. Ingen annan vårdintervention har visat så betydande effekter som kontinuitet. Beroende på lokala förutsättningar kunde vård med kontinuitet se olika ut på olika platser och under olika tider. Många barnmorskor som tidigare lämnat förlossningsvården återvände när de nu gavs möjlighet att arbeta på det sätt de visste var det bästa och där relationen mellan barnmorskan, kvinnan och paret stod i centrum.

Den omfattande utredningen av utbildning till barnmorska hade också inneburit att det nu inte längre var nödvändigt att vara sjuksköterska innan barnmorskeutbildningen påbörjades. Det gjorde att det gick snabbare att utbilda barnmorskor genom så kallad direktutbildning. Utbildningsplatserna fylldes snabbt. Studenterna var något yngre än i tidigare utbildning och tack vare utbyggnaden av kontinuitetsmodeller så fanns det goda möjligheter att barnmorskestudenter skolades in i dessa modeller. Att exponeras för många födslar under den fem år långa utbildningen gav både stor yrkesskicklighet och vetenskaplig kunskap då utbildningen avslutades på masternivå.

Några år tidigare hade barnmorskeyrket varit hotat. Hotet kom från många håll. Andra professioner stod beredda att ta över barnmorskans roll. Arbetsgivarorganisationerna ville ta genvägar och snabbutbilda sjuksköterskor till förlossningsassistenter som passade kvinnorna under värkarbetet och när det var dags att krysta kallades läkare in. Stora protestaktioner hade genomförts över hela landet. Kvinnor och deras familjer och barnmorskor stod enade mot den ökade medikaliseringen och utrotandet av barnmorskeprofessionen. Utredningsförslagen fick ingen genomslagskraft. Istället började beslutsfattarna lyssna på vad kvinnor och barnmorskor önskade. Många politiska partier hade framfört argument för att förbättra förlossningsvården, kvinnors och barnmorskors villkor. Det var en av få frågor där det rådde total enighet över alla partigränser. För vem vill stå i skamvrån och visa att man inte lyssnar till evidensen?