Trygga vaginala födslar

Vi måste bli bättre på att erbjuda kvinnor trygga vaginala födslar

Den spontana, ostörda fysiologiska födseln blir allt svårare att få kunskap om. Eftersom de hela tiden krymper i antal. Det är ingenting som jag själv hittar på utan det finns siffror som visar att det förhåller sig så. Antalet kejsarsnitt ökar, om än sakta. Sedan år 2004 så har snittsiffrorna legat på 17-17,5 %. Att jämföra med år 1990 då endast drygt 10% av förlossningarna avslutades med kejsarsnitt. År 2019 var de 17,7 % av alla förlossningar (med stora regionala skillnader). Jag citerar WHO som rekommenderar en kejsarsnittsfrekvens på runt 10-15 %:

”Since 1985, the international healthcare community has considered the ideal rate for caesarean sections to be between 10-15%. Since then, caesarean sections have become increasingly common in both developed and developing countries. When medically necessary, a caesarean section can effectively prevent maternal and newborn mortality. Two new HRP studies show that when caesarean section rates rise towards 10% across a population, the number of maternal and newborn deaths decreases. When the rate goes above 10%, there is no evidence that mortality rates improve.”

Men just nu är det framförallt den medicinska igångsättningen av förlossningen som blir allt vanligare i vår kultur. År 1993 så utgjorde andelen igångsättningar 7-8 % av alla förlossningar. Att jämföra med år 2019 då drygt en femtedel av alla förlossningar – 20,7 % – blev igångsatta. Det är en otroligt hög siffra. Av dessa igångsättningar så avslutades 16,3 % med ett kejsarsnitt. Att jämföra med 6,5 % kejsarsnitt i den grupp som startade spontant.

Det kan finnas goda medicinska skäl till att sätta igång en förlossning på medicinsk väg. Alltså där nyttan överväger risken. För allt som är naturligt är inte alltid bra. Men själv är jag högst osäker på om 20,7% är en rimlig siffra för igångsättningar av förlossningar. För faktum kvarstår: vi har ännu inte hittat någon medicin som kan matcha kroppens egen igångsättning av förlossningen. Den spontana ”igångsättningen” verkar vara svåröverträffad.

Själv tror jag att både kejsarsnittsfrekvensen och antalet igångsättningar kommer fortsätta att öka. Hur kvinnor upplever sina igångsättningar är därför en otroligt relevant fråga. Vi måste helt enkelt fundera över vad dessa siffror i förlängningen kan komma att göra med vår förlossningskultur. Det är en principiell fråga. Vi behöver lyfta blicken lite och fråga oss vilka mekanismer vi har satt i rullning. Kanske blir priset vi får betala en förlorad tilltro till kvinnors egen förmåga i födandet.

Själv tror jag att det finns en gräns för hur många kejsarsnitt och induktioner vår förlossningsvård ”klarar” av innan kunskapen om den spontana vaginala födseln tunnas ut för mycket. Jag tror också att det finns en tipping point där efterfrågan på de planerade snitten kommer öka.

Erbjud kvinnor trygghet och kontinuitet! Bästa erbjudandet ever

Det bästa sättet att pressa ner en kejsarsnittsstatistik verkar vara att erbjuda kvinnor trygghet och kontinuitet: relationsbaserad vård. One to one care med kontinuerligt stöd av en barnmorska som den födande redan hunnit lära känna. Att erbjuda kvinnor continuity of care och caseload midwifery är i högsta grad evidensbaserat.

Referenser:

https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/

Socialstyrelsens statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn 2019

Sandall, J., Soltani, H., Gates, S., Shennan, A. & Devane, D. (2016). Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women.Cochrane Database, doi.org/10.1002/14651858.CD004667.pub5.

Induktion i vecka 41

Erbjudande om induktion i vecka 41+0?

Induktion i vecka 41
Dags att komma ut?

Det går (med ganska stor säkerhet) att rädda några få barn från att dö i livmodern om man sätter igång många förlossningar tidigare än då värkarbetet kommer igång spontant av sig självt. Ni har säkert hört talas om SWEPIS, studien som skulle undersöka detta men som fick avbrytas i förtid. Jag skrev själv en sammanfattning av SWEPIS här på bloggen innan jul, den kan du läsa här födamedstöd.se/swepis/. Nu håller nya riktlinjer på att tas fram för förlossningsvården i Sverige där igångsättning i vecka 41 + 0 troligtvis kommer att erbjudas till alla gravida, se Barnmorskeforbundet, pressmeddelande. Ungefär 23 % av alla gravida går precis så långt i sin graviditet så det kommer innebära stora förändringar för hela förlossningsvården, och framförallt för alla kvinnor som väntar barn. En stor andel gravida som egentligen inte alls behöver sättas igång kommer ”behöva” det nu eftersom de allra flesta kommer att sättas igång i onödan.

Jag är övertygad om att vecka 41+0 kommer bli det nya svarta eftersom erbjudandet om att sättas igång i vecka 41+0 kommer bli ett erbjudande mer i teorin än i verkligheten. Det kommer snabbt bli svårt för kvinnor att tacka nej till att sätta igång sina förlossningar eftersom det är svårt att gå mot normen. Vem tackar nej till ultraljud i vecka 18 idag? Få. Påtryckningar, om än subtila sådana, från familj, vänner, barnmorskor och läkare kommer vara svåra att stå emot. Det som andra gör vill vi också göra.

Det som jag fortfarande inte kan förstå är varför ”vi” väljer just vecka 41+0 som rekommendation för igångsättning? Varför väljer vi inte vecka 38, vecka 39, vecka 40 eller vecka 41+3 istället? För att välja vägen att erbjuda alla kvinnor igångsättning i vecka 41+0 utan att individualisera vården ytterligare framstår som ett trubbigt användande av sjukvårdens resurser. Vi borde verkligen kunna individualisera vården bättre istället, och förhoppningsvis kunna rädda ännu fler liv samtidigt som vi låter många gravida kvinnor slippa onödiga medicinska ingrepp. Men vi saknar idag kunskap om hur vi bäst kan rädda dessa liv. Jag tycker vi är skyldig alla kvinnor att söka efter ett bättre svar på hur vi kan rädda ofödda barns liv (om vi till varje pris ska göra det vill säga) innan vi ger dem ett generellt erbjudande som detta.

Du som vill fördjupa dig mer inom detta ämne, jag rekommenderar att du läser den här texten som reflekterar kring den vetenskapliga evidensen och nyttan av induktion i vecka 41: Ulla Waldenströms blogg bevisadnytta.se

SWEPIS: Wennerholm UB, Saltvedt S, Wessberg A, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. Bmj 2019; 367: l6131.

Igångsättning, SWEPIS

Bäst med igångsättning för alla i vecka 41? SWEPIS

En graviditet räknas som fullgången när den har varat i 37 veckor. Då är barnet färdigbakat och redo att möta världen. Alla kvinnor får också ett datum för beräknad födsel – ett genomsnittsdatum – och det är dagen då graviditeten har varat i 40 fulla veckor. Länge har praxis i Sverige varit att inducera, det vill säga rekommendera en igångsättning av förlossningen, när graviditeten har gått in i vecka 42. Efter vecka 42 så ökar nämligen risken för att barnet dör i magen exponentiellt, alltså lite mer för varje dag som går. Det betyder inte att det är livsfarligt för alla gravida och deras barn att vänta på att förlossningen ska sätta igång av sig själv efter mer än 42 veckor utan det går att individualisera vården även efter vecka 42. Men det medicinska risktänket fungerar just så och siktar på att förhindra att en liten grupp gravida drabbas av en stor andel av de riktigt allvarliga komplikationerna. Det räddar liv helt enkelt.

Igångsättning, SWEPIS
Vad är bäst? Igångsättning i vecka 41 eller vecka 42?
Foto: Lovisa Engblom

Det medicinska risktänket har även baksidor som är bra att vara medveten om, särskilt när det överförs i stor skala till friska kvinnor med helt normala graviditeter. Det kan leda till onödiga ingrepp i förlossningen och i värsta fall till vårdskador.

Vilken vecka är bäst, vecka 41 eller vecka 42?

Det har inte rått konsensus kring vilken vecka som är bäst att vänta till innan en igångsättning av förlossningen bör erbjudas eftersom forskningen inte har varit helt entydig på den punkten. Det ville en forskargrupp i Sverige råda bot på och därför drog de igång SWEPIS (Swedish Post-term Induction Study). De ville ta reda på om det inte skulle förbättra utfallen att inducera förlossningarna (de som inte hade kommit igång spontant) redan i vecka 41, jämfört med att vänta till vecka 42. Fjorton sjukhus i Sverige deltog i den randomiserade kontrollerade studien där de som tackade ja till att delta blev lottade till en induktion i antingen vecka 41 eller i vecka 42. Studien pågick mellan 2016- 2018 men fick avbrytas i förtid eftersom 6 barn dog i den grupp som hade blivit lottade till att vänta med induktion till vecka 42. Det hann bli stora tidningsrubriker och Kalla fakta gjorde ett reportage/ granskning med anledning av studien. Totalt kom 2760 kvinnor att delta i studien men planen från början var att över 10 000 kvinnor skulle ha deltagit. Studiepopulationen blev alltså mindre än 30 procent av den planerade.

Vad blev resultatet av SWEPIS?

Flera regioner i Sverige valde att innan studien ens blivit publicerad i en vetenskaplig tidskrift ändra sina rekommendationer om igångsättning till vecka 41, på grund av de preliminära resultaten om dödsfall i gruppen som fått avvakta med induktion. Men nu är studien publicerad i British Medical Journal och du hittar den här: SWEPIS BMJ.com

Eftersom studien avbröts i förtid så är resultaten inte lika tillförlitliga eller generaliserbara som de hade varit om studien tillåtits fortgå och kunnat inkludera de 10 000 kvinnor som var planen från början. Anmärkningsvärt är att de studerade kvinnorna i SWEPIS hade en tre gånger högre perinatal dödlighet (när barnet dör strax innan, under eller precis efter förlossningen) än för kvinnor i hela landet. Mycket intressant är också att inget av dödsfallen inträffade i Stockholmsregionen där inklusionskriterierna skilde sig åt. I Stockholm inkluderades kvinnorna till studien först efter ett ultraljud i vecka 41 som syftade till att identifiera de med en ökad risk för komplikationer. Det går alltså att argumentera för att den ökade risken för perinatal dödlighet i gruppen som lottades till igångsättning i vecka 42 delvis kan bero på att de inte blev erbjudna ett ultraljud för att identifiera just de med en ökad risk.

Studien ger inte svar på om det är bättre att inducera alla i vecka 41 eller istället erbjuda alla Stockholmsmodellen med ultraljud i vecka 41 (och sedan endast erbjuda induktion till de med ökad risk).

Hur många kvinnor behöver induceras för att rädda ett barn från att dö?

Enligt SWEPIS behöver 230 gravida kvinnor få sin förlossning igångsatt för att rädda ett barn från att dö. Eftersom den perinatala dödligheten var högre bland kvinnorna som deltog i SWEPIS så behöver, om man ser till riket i stort, ännu fler kvinnor få sin förlossning igångsatt för att förhindra ett neonatalt dödsfall. Det kommer innebära en stor ökning av antalet igångsättningar och kan förändra praxis i hela förlossningsvården. Någon säker information om eventuella negativa effekter av det ökade antalet induktioner finns inte idag. I det individuella fallet går det inte att i förväg uttala sig om nyttan av en igångsättning i vecka 41, om praxis blir att erbjuda alla igångsättning utan att individualisera vården ytterligare.

Till exempel, om dessa riktlinjer om induktion i vecka 41 hade funnits där när jag födde mina egna fem barn hade två av mina förlossningar varit onödiga igångsättningar, sett till det utfall som blev.

Vad har SWEPIS lärt oss?

Det kan vara så att igångsättning i gravidvecka 41 istället för vecka 42 minskar risken för perinatala dödsfall. Ett stort antal kvinnor som hade kunnat avvakta spontan start kommer behöva få sin förlossning igångsatt för att förhindra ett sådant dödsfall.