Förvirring om fysiologin i födandet

När man som jag har en konversation igång med många personer samtidigt på sociala medier så blir det oftast mångbottnat och väldigt intressant. Nya infallsvinklar och berättelser bubblar in från höger och vänster. Tillsammans tar vi oss framåt och gräver djupare i olika frågor. Det är fint.

Ni som har följt mig länge är väl insatta i hur jag tänker och har oftast hunnit fördjupa er inom det här ämnet. Ni har väldigt mycket förförståelse när jag resonerar och försöker vrida och vända på olika frågor. Andra kommer in lite från sidan och dyker rakt ner i en fråga utan att vi hunnit lära känna varandra. Min klangbotten kan vara helt ny för den personen.

När jag nyss, på min instagram, försökte bena i skillnaden mellan fysiologiska födslar och medikaliserade födslar som tex induktioner, så upplevde jag att det uppstod förvirring. Icke konstruktiv förvirring. Därför tänkte jag bena lite mer i det nu och förklara vad jag menar.

Vad menas med ”fysiologisk” i förlossningssammanhang?

En spontan förlossning är en förlossning som börjar utan någon intervention. Begreppet fysiologisk refererar till hur kvinnokroppen fungerar när allting är friskt, utan hjälp av mediciner eller medicinska procedurer.

En fysiologisk födsel är således en spontan förlossning som sker utan medicinska ingrepp eller komplikationer.

Ett annat sätt att beskriva den spontana fysiologiska födseln är att använda begreppet instinktiv födsel.

Oreflekterad. Spontan. Grundad på instinkt. Göres av inre drift. Utan överläggning. Både handlingar och rörelser. De flesta kvinnor behöver inte överlägga med någon extern part för att kunna föda fram sitt barn.

Det finns vissa principer som är viktiga under en sådan födsel.

Instinkter är naturens eget säkerhetssystem. Därför ser kroppen till att nedreglera den rationellt tänkande delen av hjärnan, vårt neokortex, så att den mer primitiva delen av hjärnan – det limbiska systemet – ska bli dominerande under en spontan förlossning. Det är när kroppens eget oxytocin och beta-endorfin har hjälpt till att nedreglera neokortex som kvinnan fullt ut kan få tillgång till sina instinkter i födandet. Beslut tas då baserade på instinkt och det viktigaste för dem som bistår är att trygga miljön och framförallt att INTE STÖRA. Säkerheten ligger i det instinktiva beteendet hos kvinnan. Hennes kropp vet hur hon ska röra sig så att barnet kan tränga ner på bästa sätt. Hon ska inte behöva ta beslut baserade på rationellt tänkande och säkerhet ligger inte i instruktioner från någon annan.

Den första interventionen är att lämna hemmet och åka in för att föda på sjukhus. Vår förlossningsvård och de rutininterventioner som ingår i vården är inte utformade för att främja den spontana instinktiva födseln. Systemet idag är uppbyggt runt interventioner och medicinsk ”hjälp” utifrån.

Kunskapen om fysiologiska födslar och hur man bäst stöttar dem är dessvärre på väg att försvinna. Barnmorskestudenter idag får ganska sällan se en helt instinktiv, ostörd födsel. Väldigt få (får någon det?) får se så många ostörda, spontana förlopp att de säkert börjar kunna skilja normalvariationer ifrån komplikationer. Det är ett jättestort problem som i praktiken innebär: ju fler interventioner som görs, desto svårare blir det för barnmorskor och läkare att avstå från att göra ännu fler interventioner.

Säkerhet under en medikaliserad förlossning

Igångsättningar blir allt vanligare. Under en induktion så försöker man med hjälp av interventioner och medicin att imitera den spontana födseln genom att få till förändringar i livmodertappen och livmodern. Igångsättningar kan se väldigt olika ut beroende på hur mycket jobb som kroppen själv redan har gjort i sina förberedelser inför födseln. Det går därför inte att dra alla igångsättningar över en kam eftersom de kan skilja sig åt på en mängd punkter.

Om livmodertappen är helt mogen och det bara är värkarna som inte har kommit igång så kanske barnmorskan tar hål på hinnorna, så gör kroppen resten av jobbet själv. Processen med att sätta igång förlossningen kan delas upp i tre delar:

  1. Mjuka upp livmodertappen
  2. Ta hål på hinnorna
  3. Skapa värkar

Om livmodertappen är helt omogen för förlossning och det är första barnet som ska födas så kan igångsättningen bli lång och jobbig.

Rutininterventioner och övervakning

Rutininterventioner under en fysiologisk födsel kan stjälpa mer än de hjälper. Eftersom den största kunskapen om födandet redan bor i kvinnokroppen. Det är därför jag har skrivit ihop en guide till de olika rutinerna så att du som ska föda ska kunna göra ett informerat val.

Det kan dock bli tokigt om man blandar ihop de rutininterventioner som görs under en fysiologisk födsel med de som görs vid en igångsättning. Att tacka ja till igångsättning men nej till övervakning av barnet till exempel. Eller tacka ja till epidural (som kanske gör så att värkarna försvinner) men samtidigt säga nej till CTG och värkdropp.

Att imitera den spontana födseln blir aldrig lika träffsäkert som den spontana ostörda födseln. Vissa barn tolererar igångsättningar väl – andra inte. Det är jätteviktigt med övervakning av värkarnas frekvens och barnets mående under en sådan födsel. Personalen måste få veta vad de gör, så kallad damage control. För att kunna finjustera åt något håll eller för att kunna avbryta igångsättningen helt.

Vad är en normal förlossning?

Det normala idag är att föda med ett gäng rutininterventioner och medicinsk smärtlindring på sjukhus. Det blir därför missvisande att hänvisa till den ”normala förlossningen” när man pratar om det spontana, fysiologiska födandet. I praktiken är det ovanligt och också svårt att föda utan hjälp av mediciner och interventioner idag. Att få någon som kan stötta i det ostörda födandet. Och det beror inte på att kvinnor inte har kapaciteten eller att kvinnokroppen är dåligt fungerande på något sätt – tvärtom – utan för att systemet inte är bra på att stötta varken det spontana, friska födandet eller de som har kunskap om detsamma.

Framtidens kvinnohälsa – om att lyssna och tro på kvinnor

Av: Morlin Schubert, Doulagruppen

En sal full med kvinnor. Flera med kvinnotecken, livets träd, eller livmoder-, vulva-, klitoris-smycken. Flera grymma talare vars tal sträcker sig från upplevelser, erfarenheter och fakta till lösningsförslag och skymt av framtiden.

Framtidens kvinnohälsa.

Så efterlängtad. Så välbehövligt. Så viktigt.

Vi som satt i rummet var främst barnmorskor och doulor, men även politiker och födande/intresserade ”brukare” fanns med. Alla ville vi en sak: en bättre kvinnovård i framtiden. För idag är mödrahälso-, förlossnings- och eftervård bara bra om man som socialstyrelsen tittar på en handfull utvalda medicinska utfall som mödradödlighet, barnadödlighet, akutsnitt eller sfinkterskador. Eller om man är politiker och SKR-lobbyist som kan utforma en enkät så att “9 av 10 är nöjda” kan bli slutsatsen – och då ignorerar man de 12.000 kvinnor som även med så pass förskönade siffror inte är nöjda.

Som Lisel Naeslund, ordförande i Birth Rights Sweden, sa:

“Som sjuksköterska arbetar jag i akutsjukvården och trots att jag och mina kollegor dagligen vårdar patienter under LPT, alltså tvångsvård, så ser jag inte i närheten av så grova övergrepp från vårdpersonal som jag ser i födelsevården.”

Konferensen satte tonen för dagen med två kvinnor som berättade om sina upplevelser – vi får aldrig, oavsett vad vi gör, tappa blicken från de födande, det är de som står i främsta rummet, det är de som vi alla ska tjäna och underlätta för. 

De berättade om att inte bli lyssnade till, om auroraplanen som kastas ur fönstret, om att föda ofrivilligt hemma, ambulansfärd, blödning och operation med separation. Om att nekas planerat snitt tre gånger. Och stora blödningar, separationer, operationer som följd. 

Att separera en mor från sitt barn, ett barn från sin mor. Knivar vrider sig i magen när Kerstin Uvnäs-Moberg en stund senare berättar om oxytocin, den viktiga första tiden, hudmothud-kontaktens verkningsmekanismer och fördelar – och jag kan inte låta bli att titta på kvinnan som delade sina upplevelser och mitt hjärta svämmar över av sorg och ilska och ett löfte till mig själv, att jag kommer att kämpa mot separationer tills #nollseparation är ett faktum i Sverige.

Den andra kvinnan visade att även en drömfödsel “på papper” och överlag fina upplevelser kan störas av en enda människas beteende, hur kort mötet än må vara. Hon berättade om skammande och skuldbeläggande och en läkare som försöker att tvinga henne upp ur badet: “jag är inte beredd att äventyra bebisens säkerhet för att du ska ha det lite mysigt” och “jag vädjar på mina bara knän att du ska komma upp ur badet.” 

Om denna läkare visste vad ett sådant agerande kan betyda för en familj. Hur stressen att behöva stå på sig och hantera en konflikt kan vara nog för att påverkas djupt, inte känna samma glädje efter födseln och lång tid därefter. Hur lätt en upplevelse kan störas. Hur lätt en erfarenhet kan för-störas. Hur vi på djupet måste tillåta kvinnan fatta egna beslut. Att se henne som mer än en ologisk hysterisk varelse som inte vet sitt eget bästa.

Om oxytocin med Kerstin Uvnäs Moberg

Kerstin Uvnäs Moberg

Men sedan Kerstin Uvnäs-Mobergs tal om oxytocin, vilket föredrag! Klok, livlig, en ynnest att lyssna på henne. Om att kroppen kanske verkligen är byggt så att den ska kunna funka. Om att kvinnor kanske inte är felfungerande eller icke-fungerande per automatik. Om balansen mellan sympatikus för att syresätta och parasympatikus för oxytocinet, för att föda. Om att syntetiskt oxytocin kan sänka det egna oxytocinet. Om det märkliga att det var lätt att anta att kroppen inte kommer kunna föda, och nu måste vi med en mängd vetenskapliga metoder och forskning bevisa att kroppen faktiskt fungerar – “är inte det märkligt”? Jag kan inte annat än att hålla med – mycket märkligt. 

Förlossningsläkare Thorbjörn Brook Steen

Thorbjörn Brook Steen är obstetriker (förlossningsläkare) från Oslo som blev känd för mig när han för ett tag sedan i ett öppet brev bad om ursäkt för den vård han hade gett i början på sin karriär. Han pratade tyvärr norska, så jag som inte har svenska som modersmål förstod inte så värst mycket, men det jag förstod var bra och viktigt. Omsorg tar tid! Interventioner ofta görs för säkerhets skull: värde x är liiiite för högt och värde y liiiiite för lågt, bäst vi snittar för säkerhets skull. Istället hade hans klinik börjat att ge kvinnorna tid. Förr så sattes dropp och höj, höj, höj, nu kopplas droppet bort och kvinnan får en chans att vara ifred och öka sitt eget oxytocin. Siffrorna talar ett tydligt språk: till exempel kejsarsnitt i Robson-grupp 1, dvs fullgånget barn med spontan start 5,7% (kejsarsnitt total: 13,6%), eller grad 3-4 bristningar 0,95%.

Thorbjörn Brook Steen

Nyckeln ligger i att lyssna på kvinnorna. Han blev varse det obstetriska våldet han själv bidrog med genom att prata med förlossningsrädda. Lyssna på kvinnorna. Uttjatat, men måste upprepas om och om igen: lyssna på kvinnor. Lyssna på kvinnor. Lyssna på kvinnor.

”Min Barnmorska”

Ett inslag som riktade sig specifikt till barnmorskorna i rummet var när två barnmorskor från caseload-enheten “min barnmorska” öppet och generöst delade med sig av sina scheman, hur det känns att jobba i dem, fallgropar och förbättringar de utvecklade under tiden. Om hur den första beredskapen kan kännas och hur ovant det är att vara med den födande hela tiden. Vad ska man göra när man inte kan sticka?? 

Budskapet var: våga! 

Barnmorska Mia Ahlberg

Mia Ahlberg, omvårdnadschef på Karolinska och drivande kraft bakom “min barnmorska”-projektet och -enheten pratade om att det behövs eldsjälar i början, och en lång anda. Eller, som politikern Madeleine Jonsson senare skulle kalla det “uthållig otålighet”.

Mia Ahlberg

Mia Ahlberg och Thorbjörn Brook Steen pratade också om det något torrare, men ack så viktiga ersättningssystem för vården och därmed förlossningskliniker. Idag bygger ersättningen på DRG-poäng, dvs diagnosrelaterade grupper: diagnoser och åtgärder ger pengar, inte omsorg eller tid spenderad med patienten. Men omsorg tar tid. Och personalkostnaderna är, oavsett hur dåligt betalda och överbelastade personalen är, höga. Mia Ahlberg slog fast att caseload må vara billigare för skattebetalarna, på samhällsnivå, men blir till en kostnad för sjukhuset som ska driva detta. Dels ska bilar och utrustning anskaffas och kanske en barnmorska få betalt för beredskapen utan att arbeta det passet, men framförallt minskar ju risken för komplikationer… och därmed förekomsten av diagnoser… och därmed utförda åtgärder… och därmed klinikens intäkter! Vi som kommer ihåg nedläggningarna av BB Sophia och Södra BB kommer så väl ihåg att det i dagens ersättningssystem tyvärr inte går ihop ekonomiskt att ha för många lågriskfödslar med låg antal interventioner. Vilket sjukt system, tänker jag, som premierar det sjuka. 

Lisel Naeslund från Birth Rights Sweden

Dagens höjdpunkt blev Lisel Naeslunds tal, ordföranden i brukarorganisationen Birth Rights Sweden. Se hennes del på UR play (coming soon), jag kan inte göra den rättvisa. Hon lyfte attityden, hur vi som samhället, vi som jobbar med födande, vi som föderskor ser på föderskor: passiva, bortskämda, vet inte sitt bästa? Kan inte fatta beslut, ska inte fatta beslut, ska inte oroa sig? Är de mindre värda än sina barn? Tror de att de kan föda barn? Tror VI att de kan föda barn?

Jag tänker på messengerkonversationen jag har haft med en barnmorska förra året som apropå begreppet ‘obstetriskt våld’ skrev att “föda och födas är globalt sett det farligaste man kan göra och det är ett bortskämt i-landsproblem att tro att vi utför ‘våld’ på födande kvinnor”. Där och då kände jag så tydligt att vi pratade helt förbi varandra.

Lisel Naeslund däremot, blivande barnmorska själv, vävde in sina fyra perspektiv på födande, som doula som blir vittne till övergrepp inom förlossningsvården, som sjuksköterska som INTE bevittnar i närheten så grova övergrepp inom akutverksamhet, som födande som vill föda i trygghet och som ekonom som mår illa av att höra ordet “stordriftsfördel” i samma mening som förlossningsenhet, när stordriftsnackdelar glöms bort. Hon slutade sitt tal med följande: 

“Vad får en födsel kosta?

Den får inte kosta en kvinna hennes självkänsla.

Den får inte kosta en familj deras förutsättningar till en trygg start.

Den får inte kosta vårt land viljan till framtida reproduktion.”

Lisel Naeslund och Karin Christensson

Till slut följde ett panelsamtal som kom att handla mycket om Västra Götalands regions “sjukvårdspamp” (tack, underbara konferencieren Karin Christensson från Sytermatikpodden) Madeleine Jonsson, ordförande i västra hälso- och sjukvårdsnämnden, som kläckte nyheten att VG-regionen vill införa ett caseload-projekt. Hon delade även generöst med sig hur politiker ibland överöses med tyckanden från professionen – som att det skulle vara livsfarligt att bedriva förlossningsvård utan neonatal eller att “det ska inte vara ett jävla spa” när en förlossningsenhet planeras med badkar i varje rum – som kan göra det svårt att fatta bra beslut. Även Anna Krohwinkel, forskningschef på tankesmedjan Leading Health Care, bidrog med kloka analyser av hur fel tänket kan bli när en konstant ökade kostnadseffektivitet får styra tankar och beslut: Om effektiviteten (eller, med Thorbjörns ord tidigare: “produktionen”) hela tiden ska öka blir det viktigt att den födande kommer in så sent som möjligt och lämnar så tidigt som möjligt, dvs tillbringa största delen av födseln och postpartumtiden i hemmet – men ändå är det livsviktigt att hon föder i just sjukhusets säng, inte i sängen hemma eller på annan plats. Hur ska vi ha det egentligen?

Tyvärr fick dock de andra paneldeltagarna mindre utrymme, och jag säger med Kerstins ord: “mammorna försvann lite, eller hur?”

Min take-away från dagen blev frågan hur vi ytterligare kan stärka ”mammornas” position när beslut om födevården ska fattas och enskilda vårdgivare ska agera. Kvinnorna får inte försvinna, kvinnor ska få sitt jävla spa, och den forskning som så tydligt visar på oxytocinets verkningsmekanismer och den psykologiska aspekten av födandet får aldrig försvinna bland forskning om kvinnokroppens förmodade patologi. 

Lyssna på kvinnorna!

Ge de födande kvinnorna och de yrkesarbetande kvinnorna rimliga förutsättningar för födandet och sluta nedvärdera, stressa, håna och underprioritera kvinnors liv och mentala hälsa.

Kerstin Uvnäs Moberg och Morlin Schubert

Morlin Schubert Doulagruppen.se

CTG på storbildsskärm

Kan CTG på storbildsskärm ute på expeditionen underminera säkerheten för mor och barn?

Övervakningssystem med CTG inklusive storbildsskärm med alla pågående ”kurvor” ute på expeditionen är standard på våra förlossningsavdelningar. En stor del av känslan av säkerhet på en förlossningsavdelning ligger i den gemensamma övervakningen av alla dessa pågående registreringar.

Ny forskning visar att centrala fosterövervakningssystem kanske inte främjar säker vård under förlossningen. Detta eftersom det i hög grad påverkar barnmorskor och läkares beteende. Frågan är om det i själva verket kan underminera säkerheten för mor och barn?

Varför ha CTG på storbildsskärm ute på expeditionen?

CTG på storbildsskärm ute på expeditionen antas erbjuda bättre översyn som minskar risken att en enskild barnmorska eller läkare misslyckas med att reagera på en mycket avvikande kurva. Antagandet är att det gör förlossningsvården säkrare för mor och barn. Men det finns ingen forskning som tydligt visar att så är fallet. Däremot finns det studier som visar att tiden som barnmorskor spenderar inne på förlossningssalen med kvinnan minskar när CTG på storbildsskärm införs.

Förlossningsläkaren Kirsten A. Small med kollegor har publicerat en mycket intressant vetenskaplig artikel i tidskriften Women and Birth:

 “I’m not doing what I should be doing as a midwife”: An ethnographic exploration of central fetal monitoring and perceptions of clinical safety”

Det är första gången någon undersöker på vilket sätt barnmorskor och läkare förändrar sina beteenden som en följd av att CTG på storbildsskärm införs på en avdelning. Data (kvalitativ med intervjuer och observationer) samlades in på ett sjukhus i Australien med 5000 födslar/ år  – som år 2016 valde att införa ett stort centralt CTG- övervakningssystem.

Syftet med den här studien var att undersöka och beskriva om och hur personalen modifierade sina beteenden rörande ”säkerhet” vid vården under förlossningen. Forskningen är en del i ett större doktorandprojekt som syftar till att undersöka frågor om interprofessionell makt i relation till användningen av ett centralt fosterövervakningssystem.

Vad blev resultatet?

Analysen visar att flera nya beteenden tillkom efter införandet av det centrala övervakningssystemet. Framförallt: fokus flyttade bort från den födande till tekniken. Vissa i personalgruppen modifierade hela sin inställning till beslutsfattande. Den ökade synligheten av informationen vid den centrala övervakningen ute på expeditionen innebar ständiga arbetsavbrott. Övervakningen bidrog till rädsla och förlust av självförtroende hos barnmorskorna, samt ledde till en press att ingripa.

Så påverkar CTG på storbildsskärm beslutsfattande:

Det blev vanligare att beslut fattades av läkare och teamledare på avdelningen baserat på den information som presenterades på den centrala övervakningsskärmen. Att prata med den födande kvinnan och hennes barnmorska fick lägre prioritet. Många samtal om kvinnans vård och planeringen av vården pågick således utan att involvera kvinnan och utan att involvera barnmorskan. Det innebär att relevant och vital information om kontext och upplevelse uteblev från många diskussioner – och många beslut.

Arbetsavbrott, stress och rädslor

Barnmorskorna blev ofta tvungna att sluta med vad de gjorde för att svara på frågor om kurvan. Närvaron av det centrala övervakningssystemet skapade en känsla av att vara övervakad av någon som kunde komma in genom dörren när som helst. Oförmågan att kontrollera omgivningen skapade stress och ökad vaksamhet.

Press att intervenera

Barnmorskorna modifierade sin hantering av kvinnornas förlossningar i ett försök att undvika störande inträden i förlossningsrummet. De begränsade till exempel den födande kvinnans rörelsemönster i försök att få till en tolkningsbar CTG.

Personalen var medveten om att det fanns perioder då ingen observerade CTG vid den centrala övervakningsstationen och att det var problematiskt att anta att någon skulle märka och svara på en onormal CTG, som denna barnmorska beskrev:

Du antar typ att någon tittar på CTG. Så att du typ skulle anta att om kurvan börjar bli dåligt så hoppas du verkligen att någon kommer ner och hjälper till. Men du kan inte garantera att någon tittar på din kurva och du kan inte garantera att någon faktiskt kommer och hjälper till.

Forskarna kom till den här slutsatsen:

Central fosterövervakning har införts på bred front i syfte att förbättra säkerheten för mor och barn. Det har dock inte varit känt hur tekniken påverkar barnmorskor och läkares beteende, vården som ges och vidare: resultaten av den vården. Denna studie visar att personalen verkligen modifierade sina beteenden som en konsekvens av införandet av det centrala fosterövervakningssystemet.

Studien väcker frågor om säkerheten i beslutsprocesser som främst fokuserar på informationen som är tillgänglig från det centrala övervakningssystemet.

”This research highlights that the use of central fetal monitoring in one maternity service introduced behaviour changes among clinicians which may possibly undermine perinatal safety. Further research is required to examine this concern. Decisions to implement expensive central fetal monitoring technology should be carefully considered while this evidence is collected.”

Vad kan studien om CTG bidra med?

Min egen erfarenhet är i linje med det som forskarna kommer fram till i den här studien. När CTG på storbildsskärm tillkommer så förflyttas diskussioner om vården av den födande i hög grad från kvinnan och från förlossningssalen till ett annat rum. Det kan äventyra säkerheten eftersom viktiga pusselbitar av information ofta lämnas ute. Det kan också bli otydligt vem det är som egentligen har ”koll” på kurvan. Men framförallt: Den kvalitativa och mjuka informationen – den relationella kompetens som finns att hämta i närvaron och samspelet med den födande kvinnan – riskerar att urholkas.

Jag hoppas att den här studien kan öppna upp för viktiga diskussioner om hur CTG på storbildsskärm ute på expeditionen påverkar beteenden och beslutsfattande hos personalen. Det är en viktig diskussion som handlar om vad säker förlossningsvård egentligen är.

Referens

Kirsten A Small et al, “I’m not doing what I should be doing as a midwife”: An ethnographic exploration of central fetal monitoring and perceptions of clinical safety” Women and Birth Volume 35, Issue 2, March 2022, Pages 193-200

The power of context

Att föda barn och the power of context

Foto: Lovisa Engblom

För en vecka sedan var jag med i en livesändning med Anna Tallwe där vi pratade om The power of context. Livesändningen finns fortfarande kvar på Dingravidcoach instagramkonto om du vill lyssna på vårt samtal.

I det här blogginlägget tänker jag gå igenom vad jag egentligen menar med ”The power of context”. Uttrycket har jag tagit rakt av ifrån Malcolm Gladwells bok The tipping point. Sättet han använder uttrycket för att beskriva skeenden skiljer sig dock från hur jag använder det. Uttrycket ”Födelsemiljöns betydelse” lyfter inte riktigt och därför har jag valt att använda mig av den här engelska frasen.

Kontext spelar nämligen stor roll när det handlar om födande, och samtidigt är det något vi ofta förbiser när vi pratar om samma fenomen. De flesta som arbetar med förlossningsvård i Sverige har bara sett förlossningar i en kontext: nämligen i sjukhusmiljö. Det i sig är en barriär och som jag ser det: ett tydligt hinder för förändring.

Vad innebär kontext i samband med förlossningar?

Kontext innebär allt som finns i den yttre miljön runt den födande kvinnan. Alltså det sammanhang som den födande befinner sig i.

Under förlossningen försöker våra känslor hjälpa oss att ta rätt beslut.

Vår hjärna är optimerad för en miljö där allt gick ut på att överleva dagen. Och hjärnan använder hela tiden känslor för att putta oss i rätt riktning. När en orm trillar ut framför dig – hur kommer du att reagera då? Japp, känslorna är hjärnans sätt att blixtsnabbt styra oss mot det som ger oss bäst chans att överleva.

Under en vaginal förlossning så arbetar kroppens hormoner för att nedreglera neokortex, den tänkande delen av hjärnan, så att kvinnan ska få tillgång till den mer primitiva delen av hjärnan – det limbiska systemet. Känslohjärnan. Det är för att skydda mor och barn. Det blir helt enkelt enklare att föda barn om den födande kvinnan samtidigt får tillgång till det där djuriska i sig.

Vi kan inte föda barn enbart med hjälp av rationellt tänkande. Det fysiologiska födandet är en instinktiv process. Vilket innebär att kroppen vet precis – även om det känns som att vi med vårt intellekt fattar noll.

Om en människa vore en robot så skulle vi kunna föda barn med hjälp av avancerade beräkningar. Men eftersom vi inte är robotar så behöver vi kunna ta blixtsnabba beslut UTAN att ha all information om något tillgänglig. Det innebär att kontext spelar en väldigt stor och avgörande roll under förlossningar genom sättet det påverkar hur vi känner oss.

Alltså: Oxytocinfrisättningen regleras av feedback från barnet, livmodern, moderns känslor och det som händer i den yttre miljön. Därför kan oxytocinnivåerna förändras under förlossningen till följd av vad som händer både inuti och runt kvinnan. Avskildhet, mörker, stillhet, lugn koncentration, värme, känslan av trygghet och säkerhet, mjuk beröring och kärleksfull interaktion främjar frisättningen av oxytocin.

Födelsemiljöns betydelse

Går det att skapa en mer personlig, ombonad och ”trygg” födelsemiljö på sjukhuset som kompenserar för en medicinteknisk syn på födandet? Alltså: Kan utformningen av rummet ha en egen direkt påverkan på den som föder alldeles oavsett vilken vårdmodell som tillämpas på avdelningen?

I en nyligen publicerad studie undersöktes födelsemiljöns betydelse. Kvinnor som födde barn på ett sjukhus i Sverige lottades till att få föda i ett vanligt, traditionellt förlossningsrum eller i ett mer personligt, mjukt och ombonat födelserum.

I det ”personliga” rummet var den tekniska apparaturen gömd, det fanns badkar, soffa, ljuddämpning, det gick att få olika naturscener projicerade på väggarna i rummet. Osv.

Vad blev resultatet? Jo, att födelsemiljön består av tre delar:

  • Det fysiska rummet
  • Den mänskliga interaktionen inom den
  • Det institutionella sammanhanget

Forskarna kom fram till den här slutsatsen:

Institutionell auktoritet genomsyrar atmosfären inom födelsemiljön alldeles oavsett rummets utformning. En maktobalans mellan institutionella krav och födande kvinnors behov kunde identifieras vilket betonar den avgörande roll som födelsefilosofin spelar för att skapa säkra födelsmiljöer.

Födelsemiljöer som ökar kvinnors känsla av handlingsfrihet.

För mig är det uppenbart att säkra födelsemiljöer handlar om att bygga icke-auktoritära relationer. Samt att rummets utformning inte spelar någon roll om den födande kvinnan inte får ha den största makten över beslut som rör hennes egen kropp.

Hur du själv kan påverka din kontext under förlossningen

  • Ta rummet i anspråk

Att ta förlossningsrummet i anspråk är ett sätt att skapa en personlig atmosfär samtidigt som du talar om både för dig och alla andra i rummet att du är viktig. Gå inte miste om den chansen! Man behöver inte köpa in nya ljusslingor. Men lite personlig rekvisita kan förstärka känslan av att rummet tillhör dig. Att du är trygg och säker i rummet och att de som kommer in i rummet är gäster hos DIG istället för tvärtom. Att vara i vatten är för många ett mycket bra sätt att skapa ett eget rum i rummet.

  • Relationerna i rummet

Vilka är det som befinner sig i rummet? Relationerna i rummet kan kompensera helt för trist födelsemiljö. Om rummet känns lite kalt och andefattigt men du däremot har ett fantastiskt stöttande team runt dig så har du en känslomässig buffert som räcker långt.

  • Det institutionella sammanhanget

Vilken vårdkultur eller vårdmodell som tillämpas där du föder påverkar vare sig du vill eller inte. Institutionell auktoritet kommer att genomsyra atmosfären i rummet och är det som avgör om du blir en passiv deltagare i din förlossning eller om du får huvudrollen i din förlossningsfilm. Personalen som jobbar runt dig kommer alltså att ha en stor och inte sällan avgörande effekt på din förlossning. Att du gör dig själv medveten om detta kan hjälpa dig att ta informerade beslut inför födseln.

Referenser:

Why induction matters av Rachel Reed (2018)

L Goldkuhl, L. Dellenborg & M berg et al (2021) The influence and meaning of the birth environment for nulliparous women at a hospital-based labour ward in Sweden: An ethnographic study, Women and Birth https://doi.org/10.1016/j.wombi.2021.07.005

Doulapodden

När jag och Nils gästade Doulapodden!

På tåget till Stockholm!

Att låta sin bebis hänga med på jobb funkar ganska bra ibland. Mitt jobb just nu liknar ju inte ett vanligt barnmorskejobb. Jag sitter hemma och läser, skriver, tar fram texter, kursmaterial, håller föreläsningar och ger utbildningar. När Nils sover får jag det mesta som jag behöver göra gjort. Däremot: att tacka ja till att vara med i en podd är ju helt klart ett litet risktagande med bebis.

Men det var på den premissen vi åkte. Om Nils fick följa med så kommer vi! Just Doulapodden har jag gästat ett flertal gånger och jag gillar den skarpt. För dig som inte har lyssnat på den ännu – gör det! Det finns många bra avsnitt (har inte hunnit lyssnat på alla).

Just poddformatet tycker jag är outstanding för möjligheten till fördjupning i olika frågor. En sån lyx att få initierade samtal mellan två yrkespersoner rakt in i öronen. Under mina promenader eller när jag viker tvätt lyssnar jag nästan alltid på podd.

Farligt att föda?

Ämnet för det här avsnittet av Doulapodden var Är det farligt att föda? Jag och Anna Bjelkefeldt diskuterar de här frågorna:

  • Har det friska födandet hamnat på fel plats?
  • Vad är det största hotet mot födande idag?
  • Varför dog så många födande ”förr”?
  • Vad innebär övermedikalisering och vad finns det för risker med det?

Vi diskuterar optimala och suboptimala förutsättningar för födandet samt vad onödiga interventioner och risktänk i förlängningen kan leda till. Varför det behövs en klimatomställning i hur vi samtalar om födande.

Det blev ett spännande samtal. Lyssna här: Doulapodden/73 Farligt att föda?

Upplivad Nils! Men den ömma modern ser lite trött ut efter poddinspelningen…

Tack Anna för att du bjöd in oss.

Färre svåra förlossningsskador med två barnmorskor på rummet!

Nyss publicerades en studie i The Lancet som är gjord av barnmorskor i Sverige. Resultatet är helt fantastiskt: Det går att minska svåra bristningar i slutet av en förlossning med nästan en tredjedel. Hur? Jo, interventionen är att vara två barnmorskor i förlossningsrummet precis på slutet när barnet håller på att födas fram. Det är en komplex intervention eftersom den kan utföras på ganska många olika sätt. Men kontentan är att försöka hjälpa kvinnan att föda fram barnet så långsamt som möjligt precis på slutet så att vävnaden hinner töja sig. Något som är särskilt viktigt när det är första barnet som ska födas. Att vara två barnmorskor innebär att man kan trygga varann och ge mer stöttning till den födande kvinnan.

Såhär skulle man också kunna beskriva interventionen:

Det långsamma framfödandet gynnas att att två barnmorskor tryggar varann att låta kvinnan föda i sin takt.

Det finns nämligen två faktorer som är viktiga när det handlar om att undvika en stor bristning.

  1. Det långsamma framfödandet av barnets huvud så att musklerna i vagina hinner tänja sig
  2. Möjligheten till eftergivlighet och töjbarhet i vävnaden

Kvinnors instinktiva beteenden under en fysiologisk födsel skyddar vävnaden. Utan det värkstimulerande droppet så går det oftast ganska långsamt precis på slutet när det första barnet ska födas fram. Att instinktivt vilja ”hålla tillbaka” och sätta ihop knäna när huvudet står i genomskärning är ett utmärkt sätt att skydda perineum. Forskning visar också att det är mer sällsynt med stora bristningar när kvinnor föder inom alternativa vårdformer, tex vid hemfödslar.

Men på sjukhus så föder en majoritet av förstföderskor med epidural och dropp. Och antalet induktioner har fortsatt att öka sedan flera år tillbaka: medikaliseringstrenden inom förlossningsvården är tydlig. För en barnmorska blir det lätt mycket att hålla koll på precis mot slutet av en födsel. Men det finns alltså ett sätt att skydda förstföderskor mot svåra bristningar som nu är vetenskapligt utvärderat: stöttning av en barnmorskekollega de sista 15 minutrarna kan minska andelen sfinkterrupturer med nästan en tredjedel! Av de mammor (samtliga väntade sitt första barn) som födde med två barnmorskor på rummet så fick 3,9 procent en sfinkterskada jämfört med 5,7 procent av dem som födde med stöd från endast en barnmorska. Alltså – wow.

Det är verkligen wow eftersom resultatet så tydligt visar att närvaro och barnmorskestöd kan göra skillnad. En multifaktoriell intervention är testad i en stor randomiserad studie. Jag är så glad över det här eftersom diskussionen nu kanske äntligen kan byta fokus från att handla om enskilda skyddande faktorer såsom ett finskt grepp, en plastmojäng, en varm handduk eller ett manuellt perinealskydd. Vi människor fungerar nog så, vi vill veta EXAKT vilken stekspade som är magisk. Men sanningen är att det kanske inte finns någon sådan magisk tingest som lätt som en plätt kan appliceras på alla födslar.

Hur gick interventionen med två barnmorskor till?

Kort och gott handlade interventionen om att kalla in en till barnmorskekollega mot slutet. Vad den andra barnmorskan gjorde för att hjälpa till att skydda kvinnan från stor bristning varierade. Men det handlade om stöttning, observation, att ge respons och kanske tips på någon förebyggande strategi. Jag har själv deltagit i studien som barnmorska under några födslar i Stockholm sommaren 2019.

Eftersom endast förstföderskor deltog i den här studien så går det inte att direkt överföra resultatet till omföderskor. Själv känner jag också att det är viktigt att interventionen görs kvinnocentrerat: alltså följsamt och inte som en pålaga utifrån. För det är möjligt att en föderska som föder lugnt och stilla på knä, helt guidad av sina egna krystimpulser, kan bli störd av att en okänd person dyker upp oanmält precis på slutet. Om den andra barnmorskan ”tar över” utan att känna in stämningen i rummet, ja då kan ju det givetvis störa.

Men med det sagt. Det här är fantastiska nyheter!

Länk till den vetenskapliga artikeln finns här: Oneplus:thelancet.com/journals/

Klipp under förlossningen – var, hur och varför?

Att ett snedklipp under förlossningen kan innebära att det klipps i svällkroppsvävnad/ alltså i delar av klitoris var lite av en nyhet för mig. Men det är ju rimligt eftersom nerver till klitoris och svällkroppssvävnad omsluter vagina. I den här vetenskapliga artikeln konstaterar forskarna:

”Vaginal förlossning med mediolateral episiotomi är inte associerad med urin- och/eller fekal inkontinens och sexuell dysfunktion men däremot associerad med nedsatt sexuell funktion samt sexuell lust, upphetsning och orgasm inom fem år efter förlossningen.”

Long-term impacts of vaginal birth with mediolateral episiotomy on sexual and pelvic dysfunction and perineal pain

När jag skrev om ämnet på instagram fick jag snabbt in flera berättelser om nedsatt sexuell funktion efter klipp. Det fick mig att tro att det kan finnas ett mörkertal av kvinnor som har problem efter snedklipp i samband med förlossningen:

”Jag blev klippt, precis som ca 20 % av alla föderskor här i Finland. Klippt på pga sugklocka som lades på mödraindikation (svaga värkar). Sprack vidare ner i bäckenbottenmusklerna till 5 cm djup. Märkte efter nån dag att känseln var nedsatt på den klippta/spruckna sidan. Lever idag 1 år och 4 månader senare, med knappt nån känsel alls från klitoris till anus på höger sida, totalt icke-erogent.”

”Episiotomi gjordes, de fick klippa två gånger… Hade ont i ryggen, ingen kontakt med bukmuskulaturen i två och ett halvt år efteråt. Tappade känseln i klitoris från klippet upp på den klippta sidan. Var inget roligt att ha sex efteråt på grund av nedsatt känsel.”

Sexuell funktion, såsom lust, upphetsning och orgasmförmåga efter ett snedklipp behöver studeras mer noggrant. Jag tänker i det här blogginlägget redogöra för vilka klipp som används inom förlossningsvården och varför.

Varför läggs ibland ett snedklipp under förlossningen?

Under senare delen av 1900-talet lades snedklipp på rutin på många förlossningskliniker i Sverige. Hypotesen var att det skulle bli bättre med en kontrollerad bristning än en okontrollerad. Det visade sig inte stämma så bra. Ett klipp innebär mer smärta i efterförloppet än en spontan bristning, läker sämre och blir lättare infekterat. Det orsakar också mer ärrbildning än spontana bristningar.

Det finns inget vetenskapligt stöd för att ett snedklipp på rutin hjälper kvinnor som föder spontant vaginalt. Tvärtom finns det evidens för att det är en intervention som bör användas restriktivt. Ibland behöver dock barnet hjälpas ut jättefort, och då kan man behöva lägga ett klipp för att hjälpa barnet.

I Sverige idag är rekommendationen vid spontana förlossningar att endast lägga ett klipp på barnindikation.

Klipp vid spontana vaginala förlossningar hos förstföderskor

Hur förlossningskliniker tillämpar detta varierar stort. Här är ett utdrag ur Graviditetsregistrets årsrapport för år 2020 (några sjukhus som inte använder Obstetrix journalsystem är inte med). Statistiken här nedan visar förekomsten av klipp hos förstföderskor vid spontana vaginala födslar. Det varierar mellan 15,2 % och 0,8 %. Det mörkgrönmarkerade visar genomsnittet för riket.

Andel klipp hos förstföderskor vid instrumentell vaginal förlossning

Eftersom klipp vid en förlossning med sugklocka minskar risken för sfinkterruptur så används det mer liberalt vid sugklockeförlossningar. Det här är intressant: samma kliniker som använder klipp på rutin vid förlossningar med sugklocka är också mer liberala med klipp även vid spontana förlossningar. Det säger mig något. När ”att lägga ett klipp” normaliseras och blir en vanlig intervention på en förlossningsavdelning så kommer sannolikt andelen onödiga klipp att öka.

Hur läggs klippet? Om olika typer av klipp vid förlossningar

Bild från bäckenbottenutbildning.se

Figur Medialt, mediolateralt och lateralt klipp.

  1. Medialt klipp
  2. Mediolateralt klipp
  3. Lateralt klipp börjar med än 1 cm från medellinjen

Medialt klipp

Det mediala klippet innebär att klippa rakt ner mot anus, en intervention som är vanlig i USA. Det mediala klippet är lättare att sy men ökar risken för sfinkterskada och är därför inte rekommenderat i Sverige.

Det mediolaterala eller laterala klippet

Det mediolaterala klippet utgår från medellinjen men riktas snett utåt. Det är det rekommenderade klippet i Sverige. Det laterala klippet läggs lite högre upp.

Risker och komplikationer med själva klippet

Eftersom ett klipp ger mer ärrbildning än en spontan bristning så kan det vara tekniskt svårt vid operationer som syftar till att rekonstruera mellangården.

Såhär skriver författarna till utbildningsmaterialet Bäckenbottenutbildning.se:

”Vi vill framhålla att ett klipp ger en permanent bäckenbottenskada. Ju mer lateralt klippet är desto mer skada på m bulbocavernosus och desto svårare att rekonstruera direkt, men även att frilägga vid senare rekonstruktiv kirurgi. Det finns även risker för att klippet kan skada både m puboanalis (den viscerala delen av m puborectalis) och sfinkterkomplexet.

Även vid mediolaterala klipp finns en risk att klippet engagerar den externa sfinktern. M transversi perinei skadas vid ett mediolateralt klipp och skador på denna kan ge risk för analinkontinens och tarmtömningssvårigheter. M transversi perinei är viktig som stöd för den externa sfinktermuskulaturens laterala stöd mot bäckenet. Även m puboanalis kan skadas vid ett klipp och detta kan orsaka en instabilitet i bäckenbottenmuskulaturen med risk för tarmtömningssvårigheter och andra symtom såsom bäckensmärta, sexuell dysfunktion och vidhetskänsla.”

Mina egna tankar om klipp vid förlossningar

Själv har jag varit med på sugklockeförlossningar där det inte har blivit någon bristning alls. Att tro att man ”räddar” kvinnor genom att klippa – alltså genom att skada – är ett feltänk anser jag. Ja några kvinnor blir med sfinkterrupturer efter en sugklocka. Men vem vill vara den som blir klippt i tron att man då blir räddad från en skada när man i själva verket kanske går miste om sin chans att INTE bli skadad. Ett livslångt profylaxärr. Jag tror vi underskattar de problem en del (men inte alla) kan få efter ett klipp.

Läs gärna mer här:

Referenser

Bäckenbottenutbildning.se

Graviditetsregistret årsrapport 2020

Selective versus routine use of episiotomy for vaginal birth Cochrane Database Systematic Reviews 2017

Bülent Doğan,İsmet Gün,Özkan Özdamar,Ali Yılmaz & Murat Muhçu Long-term impacts of vaginal birth with mediolateral episiotomy on sexual and pelvic dysfunction and perineal pain The journal of Maternal-Fetal & Neonatal medicine Apr 2016, Published online: 25 Apr 2016

obstetriskt våld

Vad är obstetriskt våld?

Det här är mitt första inlägg i en inläggsserie om obstetriskt våld. Omedvetet har jag dragit mig lite för att ta upp det här ämnet och skriva om det på bloggen. Kanske är det för att det väcker jobbiga saker även hos mig? Dels väcker det minnen från sådant jag själv blivit utsatt för och behövt bearbeta. Men något som kanske är ännu viktigare: jag påminns om situationer där jag själv i egenskap av att vara barnmorskestudent eller barnmorska har gjort saker mot födande kvinnor som jag idag ångrar.

För att kunna bli legitimerad barnmorska var jag själv tvungen att normaliseras in i ett system där vissa saker bara gjordes utan att först fråga kvinnorna om lov. Vi trodde oss veta bättre än de födande kvinnorna själva. Och allt som görs i bara farten och på rutin befäster maktförhållandet i ett förlossningsrum. Jag minns hur det tog emot de första gångerna, men sen kom jag över den tröskeln. Jag fick lovord och bekräftelse när jag gjorde det.

En hel del barnmorskor som arbetar i förlossningsvården idag blir provocerade när de hör termen ”obstetriskt våld”. Jag kan förstå det. Det är slitsamt att jobba som barnmorska på förlossningen och det sista man vill höra är att man bidrar till att ”göra våld” på kvinnor. Barnmorskor jobbar ju på förlossningen för att hjälpa kvinnor att föda! Så vi börjar där tänker jag, och djupdyker i det här tillsammans.

Vad innebär begreppet ”obstetriskt våld” – hur definieras det?

Själva begreppet obstetriskt våld väcker känslor. Men obstetriskt våld handlar inte om enskilda individers misshandel med uppsåt att skada utan det handlar om ett objektifierande av födande kvinnor. Ett obstetriskt maktutövande som är sanktionerat och godkänt av organisationen.

Obstetriskt våld eller förlossningsvåld är ett paraplybegrepp som omfattar olika former och grader av obstetriskt maktutövande där den födande kvinnan fråntas rätten att besluta över sin egen kropp. Ibland behöver man blicka bakåt för att förstå sig på nutiden:

På 50 och 60-talet i USA så var obstetriska övergrepp normaliserat inom förlossningsvården: under en period förlöstes 65- 70 % av barnen med tång. Kvinnorna gavs ingen möjlighet att säga tack, men nej tack. De blev beordrade att ligga i gynläge, bands fast med läderremmar och ett klipp lades i mellangården. Sedan drogs barnet ut med tång. Partners var inte välkomna inne på förlossningsrummet. Kvinnorna lämnades ofta helt ensamma med morfin och glömskedrogen scopolamine i kroppen tills det var dags att dra ut barnet. Eftersom drogerna påverkade deras medvetande så pass ansågs det klokast att binda fast dem.

Det är lätt att förfasas över hur många förlossningspraktiker såg ut då. Desto svårare är det att vända spegeln inåt mot oss själva och titta på hur vi handlägger förlossningar nu.

Vi är ofta väldigt snabba på att demonisera förövare, särskilt när det handlar om våldtäkt. En slubbig typ som hoppar fram i en park är ju något helt annat än en genuint trevlig person som överträder en annan persons kroppsliga integritet – en som inte kan ta ett nej. Även ett väldigt subtilt uttryckt nej. Men det är precis lika mycket våldtäkt när en trevlig, välkänd och charmig typ överträder någons kroppsliga gränser.

Venezuela var det första landet i världen som började referera till begreppet ”obstetriskt våld” som något straffbart. Deras definition lyder såhär på engelska:

“Obstetric violence: the appropriation of women´s bodies and reproductive processes by health professionals, expressed as dehumanizing treatment and/or abusive medicalization and pantheonization of natural processes, resulting in loss of autonomy and the capacity to decide freely about their own bodies and sexuality, negatively impacting women´s quality of the life”.

Kristina Turners sammanfattning på svenska tycker jag tydliggör vad begreppet obstetriskt våld innebär i praktiken. Hon förklarar det såhär:

Obstetriskt våld utövas när sjukvårdspersonal, medvetet eller omedvetet, berövar en kvinna rätten att fatta egna beslut om sin kropp och sitt kön genom:

  • Avsaknad av information om ingreppet, interventionen eller behandlingen
  • Bristfällig information om fördelarna, nackdelarna och alternativ till behandlingen
  • Tvingande press med hänvisning till rutiner, praxis och auktoritet
  • Risktänk som inte är evidensbaserat

Våldet tar sig formen av omänsklig behandling, kränkande medikalisering och patologisering av kvinnans naturliga processer som innebär att hon förlorar sin autonomi och förmågan att fritt fatta egna beslut om sin kropp och sexualitet, med negativa konsekvenser för hennes livskvalitet. Exempel på avsaknad av information kan vara: ”Nu sticker det till lite”.

Exempel på bristfällig information: ”Cytotec skyndar på förloppet och gör att du öppnar dig snabbare”. ”Cytotec är jättebra”. ”Jag behöver se hur mycket du öppnat dig”.

Exempel på tvingande press: ”Vi sätter igång alla som öppnar sig mindre än 1 cm i timmen”. ”Nu har det inte hänt något på fem timmar, då sätter vi igång alla här”. ”Nu gör vi en hinnsvepning”.

Exempel på icke-evidensbaserat risktänk: ”Det kan innebära fara för ditt barn om vi inte sätter ctg”. ”Vi måste klippa navelsträngen så att vi kan undersöka ditt barn”.

Exempel på patologisering: ”Du är värksvag”.

Maktobalansen i förlossningsrummet

Tänk om vi började tänka på det som händer i förlossningrummen på samma sätt som vi gör om det som händer i sovrummen? Alltså: om vi verkligen på djupet började respektera samtycke i samband med förlossningar. Att kvinnor har rätt att bli tillfrågade, kunna säga nej och sedan bli respekterade för sitt nej.

Milli Hill som har skrivit boken ”Give birth like a feminist” beskriver dynamiken såhär:

”Giving birth like a feminist isn’t about declining everything, it’s about knowing that you can and the shift in power dynamic this brings. To use another example, in your sexual relationship, you hopefully know that if you say no to your partner at any point, they will respect your wishes. You may have been with your partner for just a few years, or for decades, and in all that time you might never have said no to them, not once. You might have said yes, yes, YES to everything! But all along, you have known that, if you wanted to say no, you could say it, and be respected. Just think how the power balance of your relationship would change if this fundamental and often unspoken understanding was not in place? And yet this is the exact dynamic in which the majority of Western women give birth.”

Om vi tänker oss att den födandes kropp är helig och okränkbar. Vad händer då med de här vittnesmålen:

”Det värsta med hela min förlossning, som varade i tre dagar och slutade med sugklocka, var när barnmorskan hade sin hand i mig och tryckte när jag krystade. Det gjorde fruktansvärt ont! Jag skrek flera gånger att hon skulle sluta men det gjorde hon inte. Jag vet fortfarande inte varför hon gjorde det. Det ledde i min mening till att jag fick total panik vilket gjorde att värkarna försvann.”

”Första förlossningen, 8 personer gjorde vaginala undersökningar, ingen frågade om det var okej.”

”Ja, gynundersökningar trots att jag inte ville + händer kvar i mig vid värkar. Skrek av smärta men de tog ej ut.”

”Under min andra förlossning lyssnade inte gynekologen på mig. Det gjorde extremt ont när hon testade att sätta kateter till bebis när jag var öppet 2-3 cm. Jag trodde jag skulle dö pga smärta och även om jag sa stopp och skrek högt så stoppade hon inte. Det var ett övergrepp. När jag träffade henne för efterkontroll, fick jag en panikattack och de pratade för första gången om PTSD.”

”Utan att förklara eller förvarna började barnmorskan massera kanten av tappen som var kvar och det gjorde vidrigt ont. Skulle det behövas hade jag varit helt okej med både behandling och smärtan, och kunnat jobba ihop med barnmorskan, om hon bara förklarat och frågat. Nu blev krystningarna förlängda och uttröttande eftersom hon fortsatte långt efter att min kropps krystning var förbi. Har bara precis börjat smälta att det här nog var våld och del i att göra en i övrigt fantastisk förlossning i badkar till också ett trauma. Det känns som att hon räknade med att jag var tillräckligt borta på lustgas för att inte märka vilket ju inte var sant. Och oavsett stod det i mitt förlossningsbrev att allt i så fall skulle tas med min partner vilket hon inte gjorde.”

Maktrelationer i samband med födslar – om att kontrollera risk

Såhär beskriver doulan Clara Nelzén sin syn på obstetriskt våld:

– Jag tänker att obstetriskt våld är vanligare än man tror och att det mångt och mycket bottnar i ”the birth room power imbalance”. Födande har inte störst makt i förlossningsrummet (även om hon borde ha det). Något som cementerar maktobalansen är risk och vem som kan kontrollera risker. Eftersom barnmorska och läkare osv har ”koll på risk” och ingen vill riskera sitt barn blir det svårt att implementera samtycke i praktiken.

För nästan allt som görs under en födsel görs ju oftast med prefixet ”barnets bästa” vilket gör det svårt att säga nej och att nejet respekteras. Rena hot: sugklocka om en halvtimme”, tjat: vi behöver verkligen CTG för att veta hur bebis mår”, ”vi behöver se vad som hänt sen sist”, befallningar: ”jag vill ha dig i den här positionen” och fingrar i vagina utan att fråga (särskilt i krystfas) är så vanligt att jag tror många inte tänker på det.

Det är lätt att som personal bli hemmablind för systemet och som erfaren att fastna i sin erfarenhet (gör jag x – går det fortare). De flesta vill ju väl när man gör något man tror är bra utan att se eller förstå att man därmed samtidigt kanske gör våld på kvinnan. Om vi skulle tala om födande på samma sätt som vi talar om sex skulle vi förstå att mycket som händer i föderummen inte är okej. Vi behöver förstå att den födandes kropp är helig. Att vi bistår, inte förlöser. Och jag tror vi behöver prata mycket mer om maktrelationer i samband med födslar.”

Själv var jag 23 år när jag födde mitt första barn. Men jag såg ut som om jag vore 18. Och jag kan konstatera att det var en milsvid skillnad på den respekt och det bemötande jag fick när jag födde mitt sjätte barn (som känd barnmorska med tusentals följare på instagram och blogg). Mycket har hänt inom förlossningsvården på de 18 år som har gått sedan jag födde mitt första barn. Men jag hoppas att en ung och oerfaren förstföderska idag, som inte är barnmorska, blir bemött på samma sätt och med samma respekt som jag blev när jag födde Nils. Att hon – precis som jag gjorde – ska veta sitt värde och sin rätt att få vara okränkbar i förlossningsrummet. Hennes nej ska väga lika tungt som mitt.

Referenser:

Birth Matters av Ina May Gaskin 2011

Give Birth like a feminist av Milli Hill 2019

Annborn, A, et al (2021) Obstetric violence a qualitative interview study. Midwifery, Volume 105, february 2022, 103212

Ny nationell definition av Aktiv fas under förlossningen

Nu har Sveriges förening för obstetriker och gynekologer (SFOG) och barnmorskeförbundet enats om en ny definition på aktiv fas av förlossningen. Födandets fysiologi har ju inte förändrats. Men hur förlossningsvården ringar in kvinnor som föder – och därmed vilken typ av hjälp och vilka interventioner som kommer att föreslås – det ska nu förändras. Äntligen. För den gamla ”ramen” eller måttstocken visade sig vara alltför snäv. Som en klädstorlek SMALL till alla. Vi trodde i någon form av missriktad välvilja att det var fel på en massa kvinnors spontana födelseförlopp när det i själva verket var måttstocken det var fel på. Så tokigt kan det bli när ett fel systematiseras. Det visar hur svårt det är att fånga en organisk, dynamisk process in i ett standardiserat ramverk.

Det här är bakgrunden till att den nya definitionen har kommit till. Jag citerar:

”Ny forskning talar för att aktiv fas, brytpunkten för när öppningsgraden av modermunnen ökar i hastighet, föreligger vid minst 5 cm för de flesta kvinnor, förstföderskor såväl som omföderskor. Det som tidigare beskrivits som värksvaghet (modermunnen öppnar sig <1cm/h) har i nyare forskning visat sig vara en alltför strikt tidsindikator och bör inte användas som en enskild faktor för att bedöma förlossningsprogress. Vidare finns vetenskapligt stöd för att partogrammets actionline inte bör användas som enskild indikator för intervention under öppningsskedet, vid spontan start av förlossningen. Det som skiljer från tidigare definition är att det tydliggör den aktiva fasen vid spontan förlossning. Öppningsgraden har ändrats till 5 cm från tidigare 4 cm eller utplånad cervix och öppet 1 cm. Vattenavgång ingår inte i definition av aktiv fas. Etablerat värkarbete som föregår aktiv fas hanteras individuellt.”

Det finns nu forskning som stöder det här om kvinnor som föder:

  • Livmodertappen öppnar sig inte linjärt som en perfekt ritad graf på att papper
  • Förlossningen kan ta lång tid men mor och barn kan ändå må utmärkt efteråt. Det kan med andra ord vara okej att en förlossning tar tid, en normalvariation
  • Det finns stora individuella variationer. Man kan se födelsefysiologin som ett tåg som finns inbyggt i alla kvinnor. Tågen går olika fort
  • Partogrammets actionline är ingen bra prediktor för ett bra utfall

Hur kommer vården och stödet under förlossningar att se ut med den nya definitionen?

Många kvinnor har skrivit till mig och varit oroliga för att det nu kommer bli ÄNNU svårare att få komma in till förlossningen. När det inte längre räcker att ha värkar och vara fyra centimeter öppen! Det visar tydligt att vi behöver tänka om. Frågan ska ju snarare vara – Vilket behov av stöd har du? Vilken hjälp behöver du? Hur kan vi stötta? Vad behövs?

Inte: Hur många centimeter öppen är du?

Louise Lundborg skrev så bra i sitt inlägg i The Positive Birth Calendar 2021, jag citerar:

”Det kommer utmana våra gamla sanningar, våra arbetssätt, våra egna värderingar kring födandet inom förlossningsvården om vi ska kunna individualisera synen på tid under födande, för det finns ingen quick fix när vi nu ska backa bandet lite och tänka att det kanske inte finns ett standardsvar likt 1 cm/timmen. När ska vi intervenera under förlossningen? fick jag som fråga av Märta. Mitt svar är inte enkelt för alla interventioner som görs behöver individualiseras i större utsträckning.

Alla behöver ta eget ansvar och fundera över vad som är rimligt för varje enskild födande de möter. Om det är något vi bör göra före något annat så är det fundera över vilket stöd vi kan ge kvinnor tidigare under födandet, latensfasen och släppa tanken på ”när ska vi intervenera?”. Hur kan vi organisera och bidra till att framtidens födande inte blir hänvisade till att klara sig hemma under den tidiga delen av födandet, innan de är i den aktiva fasen.

Kanske är det precis så enkelt – och samtidigt så svårt. Det spontana födandet är i allra högsta grad en oförutsägbar process och det finns inget standardsvar på hur fort den ska gå. Kvinnor behöver stöd under alla faser av födandet.

Referenser:

Lundborg L. et al. First stage progression in women with spontaneous onset of labor: A large
population-based cohort study. PLoS One. 2020 Sep 25;15(9):e0239724. doi:
10.1371/journal.pone.0239724. PMID: 32976520; PMCID: PMC7518577.

WHO recommendations; Intrapartum care for a positive childbirth experience.
World Health Organization 2018.
WHO | WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience

När förlossningen fortsätter att göra ont

Bokrecension: När förlossningen fortsätter att göra ont

När förlossningen fortsätter att göra ont: skadorna vi inte pratar om

Anne Lichtenstein är frilansjournalist och har skrivit boken När förlossningen fortsätter att göra ont: Skadorna vi inte pratar om. Hon drabbades själv av en svår förlossningsskada. I boken ställer hon sin egen historia bredvid flera andra kvinnors, de som också fick men för livet i samband med sina förlossningar. Det är nattsvart läsning.

Varje år föder drygt 100 000 kvinnor barn i Sverige och några procent av dem får en allvarligare form av bristning. Ändå är det bara en handfull läkare som har blivit experter på att diagnostisera och åtgärda de lite mer komplexa förlossningsskadorna. I boken återkommer två räddande änglar som de skadade kvinnorna ofta får kämpa för att komma i kontakt med: Eva Uustal och Gunilla Tegerstedt.

En allvarlig förlossningsskada som inte blir korrekt åtgärdad innebär ofta livslång funktionsnedsättning. Själv skickas jag ner i ett bråddjup som jag inte vet hur jag ska ta mig upp ifrån när jag läser vittnesmålen i boken. Det här är kvinnor som har blivit förminskade och inte tagits på allvar varken före, under eller efter förlossningen. Camilla ber om ett planerat kejsarsnitt men blir övertalad till en vaginal förlossning mot sin vilja. Förlossningen, som blir traumatisk, resulterar i en stor förlossningsskada:

”Det är en sak att få skador och sedan bli lagad, men när man lever med skadorna varje dag och det påverkar ens vardag, då är det fruktansvärt svårt, iallafall för mig. Jag blir påmind hela tiden. Hur länge ska jag orka leva med det här vet jag inte. Jag får anpassa mitt liv och det känns som om jag dagligen upplever det trauma jag hade på förlossningen, igen och igen. Ovanpå det traumat har jag en skada som jag troligtvis alltid kommer behöva leva med: att ständigt behöva ha en toalett i närheten, att aldrig känna av när jag måste bajsa och att vara rädd för att bajsa på mig offentligt. Jag vill kunna ha kontroll över min avföring. Det är alla kvinnors rätt att få korrekt hjälp för sina förlossningsskador.”

En gynekolog som möter en av de skadade kvinnorna efteråt säger: ”Hade du frågat mig innan skulle jag ha sagt att kvinnor som inte gör kejsarsnitt är dumma i huvudet.”

Det blir tydligt vem det är som har beslutsrätt över kvinnor när det kommer till förlossningssätt. Men skadorna och skammen får de stå med själva (om de inte har tur att träffa på en räddande ängel).

Alla vet att det är viktigt att försöka återställa en skadad hand eller fot korrekt – annars får man men för livet. Men under lång tid syddes skador efter förlossningen ihop som om det var en kavitet som skulle slutas, ungefär som när man syr ihop en ärtpåse. Ytterst liten hänsyn togs till att muskler behövde fästas i varann och det var få som verkligen hade koll på anatomin. Några generationer kvinnor har därför blivit lagade som ärtpåsar efter sina förlossningar. I längden innebär det ofta en försvagning av hela bäckenbotten med risk för framfall av olika strukturer, inkontinens, svårigheter med samliv osv osv. Idag är kunskapen bättre, men det finns fortfarande en eftersläpning med många kunskapsluckor som behöver fyllas i.

Ann Lichtenstein har gjort ett stort och viktigt jobb i att lyfta de här kvinnornas berättelser. Alla vi som arbetar med gravida och födande måste lyssna, läsa och lära oss. Jag rekommenderar därför den här boken till alla inom professionen som på något sätt kommer i kontakt med kvinnor som kan vara drabbade.

Jag är också glad att Ann lyfter projektet Min barnmorska i boken och på så sätt pekar på en alternativ vårdform. För det är uppenbart att det behövs ett omtag inom förlossningsvården. Det räcker inte med att peppa kvinnor att tro på sig själva och sin förmåga i födandet om vi inte samtidigt ger dem en karta över hur förlossningsvården faktiskt fungerar – och sedan möter upp med förträffligt trygg och god vård. Kvinnor behöver erbjudas trygga vaginala födslar. Förlossningar som även är säkra emotionellt och för deras bäckenbotten. De kvinnor som ändå drabbas av en skada ska kunna vara säkra på att allt gjordes för att förhindra den – och kunna lita på att förlossningsskadan åtgärdas på ett korrekt sätt.

Tack Anne för en viktig bok.