Vi lever i en induktionskultur. Det innebär att många gravida på ett eller annat sätt kommer att behöva ta ställning till igångsättning av förlossningen. För alla får ett beräknat datum för barnets födelse som de behöver förhålla sig till. Och runt det datumet har spannet för att avvakta spontan start krympt. Sedan studien SWEPIS svepte över landet har rekommendationen kring igångsättning av förlossningar ändrats i många regioner. Nu rekommenderas rutinmässig igångsättning i vecka 41+0 på flera ställen (tidigare rekommenderades rutinmässig igångsättning i vecka 42+0). En förskjutning har skett från en förlossningskultur där igångsättningen sågs som ett undantag till en kultur där vi många gånger förväntar oss en igångsättning – men blir positivt överraskade om förlossningen ”hinner” komma igång spontant innan dess.
De flesta får en tid för igångsättning redan på sitt avslutande besök hos barnmorskan på mödravården. Det går att tacka nej till den tiden men det går inte att slippa förhålla sig till den.
För att kunna göra ett på riktigt informerat val om igångsättning så behövs saklig information om varför en igångsättning rekommenderas, hur själva processen går till samt fördelar och nackdelar med den. Det är viktigt att den som erbjuds rutinmässig igångsättning får exakta siffror att förhålla sig till. Alltså – exakt hur stor är risken för att barnet kommer dö i magen just nu om jag avvaktar spontan start i en vecka till? Det finns inte något helt riskfritt sätt att föda barn på och en igångsättning är inte riskfri. Det handlar om att väga olika risker mot varann. Den enda som egentligen kan värdera denna risk är den person som kommer behöva leva med konsekvenserna av beslutet. Kvinnor har rätt att få stöd vilket beslut de än landar i.
Det kan finnas goda medicinska skäl att sätta igång en förlossning, särskilt när det bedöms som mycket riskfyllt att fortsätta graviditeten för mor och/eller barn. Men de studier som ligger till grund för bedömning av risk vid rutinmässig igångsättning där graviditeten är okomplicerad ger bara svar på den ”generella risken” och aldrig på den individuella risken hos den enskilda. Viktigt att veta är att de risker som kommer med en rutinmässig induktion i vecka 41+0 är betydligt högre för de allra flesta kvinnor än risken för att barnet ska dö i livmodern samma vecka. En igångsättning av förlossningen tar ofta längre tid och innebär mer övervakning/ fler medicinska ingrepp i förlossningen. Det kan i sin tur påverka hela upplevelsen av förlossningen. Det råder oenighet om igångsättningar generellt leder till en ökning av antalet kejsarsnitt. Statistik från Sverige tyder dock på att kejsarsnittsfrekvensen har ökat på de sjukhus som infört rutinmässig induktion från vecka 41+ 0 (1).
Om du vill fördjupa dig inom ämnet igångsättning, få en överblick över forskningen samt få lite vägledning i vår ”induktionskultur” – ja då kan jag varmt rekommendera boken Why Induction Matters av Rachel Reed.
Alternativa metoder för att sätta igång förlossningen är också en del av vår induktionskultur
Alternativa metoder för att sätta igång en förlossning har funnits långt innan vi började sätta gång förlossningar på medicinsk väg. De är faktiskt också en del av vår induktionskultur. Att dadlar, hallonbladsté, nattljusolja, akupunktur eller aromaterapi känns mer ”naturligt” för vissa än medicinsk induktion må vara. Det är ändå ett sätt att med hjälp av en metod försöka sätta igång förlossningen.
Jag ska i det här inlägget försöka gå igenom vad det finns för evidens för dessa metoder, samt fördelar och nackdelar med dem. Gemensamt är väl att evidensen är ganska skral och att den som finns ofta är av dålig kvalité.
Dadlar för att sätta igång förlossningen?
Det är ofarligt för de flesta att äta dadlar i måttliga mängder. Men hjälper det för att sätta igång förlossningen? De studier som finns består av ett väldigt litet antal personer och är inte publicerade i några ansedda vetenskapliga tidskrifter. En studie inkluderade 69 kvinnor som åt sex dadlar om dagen medan 45 kvinnor inte åt några dadlar alls. De som hade ätit dadlar var mer benägna att komma igång i spontan förlossning (96%) jämfört med de som inte hade ätit dadlar (79%). De som åt dadlar minskade även risken för bland annat värkstimulerande dropp under förlossningen (28 % jämfört med 43 % i gruppen som inte åt dadlar) (2). I den andra studien om dadlar kunde man se att de kvinnor som åt dadlar mot slutet av graviditeten hade en mer mogen livmodertapp när de kom till sjukhuset för att föda och de behövde inte värkstimulering i samma utsträckning (20 % jämfört med 45 % i gruppen som inte åt dadlar) (3,4) . I den tredje studien undersöktes om det hjälpte att äta dadlar strax efter förlossningen för att minska blödningen de första tre timmarna efter framfödandet av placenta. Enligt denna studie så minskade blödningsmängden till 162 ml jämfört med 220 ml (5).
Det är möjligt att det finns något ämne i dadlar som hjälper livmodern att kontrahera mer effektivt! Men för att fastställa detta samband behövs studier av bättre kvalité.
Hallonblad eller hallonbladsté för att sätta igång förlossningen?
Hallonblad anses av vissa ha en välgörande och förberedande ”effekt” på livmodern som kan hjälpa förlossningen att gå snabbare och smidigare när den väl kommer igång spontant. Det finns dock inga studier som kan bekräfta att hallonbladsté minskar graviditetens längd eller påskyndar förlossningen (6).
Nattljusolja för att sätta igång förlossningen?
Nattljusolja sägs hjälpa till att få livmodertappen (cervix) att mogna. De kan konsumeras som ett kosttillskott i form av kapslar som sväljs eller appliceras vaginalt. Nattljusoljan finns även i flytande form. I oljan finns gammalinolensyra (GLA) som sägs ha en liknande effekt som den prostaglandiner har på vävnaden i livmodertappen. I en randomiserad studie med 71 deltagare som lottades till att äta kapslar med nattljusolja eller sockerpiller så kunde man se en skillnad. De som fick nattljusolja hade en mognare cervix vid förlossningens start. De födde också vaginalt i större utsträckning än de som fick sockerpiller (70 % jämfört med 50%) (7). Men i en annan studie kunde man inte se någon skillnad avseende graviditetens längd eller själva förlossningen mellan de kvinnor som konsumerat nattljusolja jämfört med de som inte gjort det. I just den studien såg man samtidigt att intaget av nattljusolja möjligen kunde associeras med en ökad risk för lång vattenavgång, värkstimulerande dropp och förlossning med sugklocka (8).
Det är därför svårt att dra några slutsatser om nyttan med nattljusolja inför förlossningen baserat på dessa studier.
Ricinolja eller ”förlossningsdrinken” som igångsättning av förlossningen
Ricinolja är en olja som utvinns ur fröna från ricinväxten Ricinus communis. På engelska heter den castor oil. Att inta ricinolja inför förlossningen är en väl beprövad huskur för att komma igång i ett värkarbete och har använts under lång tid av människor över hela världen. Ricinoljan är den verksamma substansen i den populära förlossningsdrinken. I grund och botten är det ett laxermedel som aktiverar prostaglandinreceptorer i både tarmen och livmodern. Så den som har otur kan alltså få både diarré och förlossning samtidigt. Men jag känner flera som har tagit förlossningsdrinken med gott resultat, och de flesta utan besvärliga biverkningar. Både diarré och illamående är dock vanliga biverkningar. Förlossningsdrinken består av flera ingredienser och tanken är att de andra ingredienserna i drinken ska motverka just diarrén.
I en översiktsartikel från Cochrane som tittat på tre små studier så kunde man se att intag av Ricinolja ökade chansen att komma igång i förlossning inom 24 timmar. Men författarna var samtidigt noga med att påpeka att studierna var för små och av för dålig kvalité för att kunna dra säkra slutsatser (9). En liten randomiserad kontrollerad studie som publicerats efter Cochraneanalysen pekar dock på att det fungerar. Ricinolja jämfördes med solrosolja. Ingen skillnad sågs hos förstföderskorna men de omföderskor som intagit ricinoljan kom betydligt oftare igång i förlossning inom 24 timmar (60%) än den grupp gravida som bara fått solrosolja (29%) (10). Det speglar min egen erfarenhet som säger att omföderskor ofta kommer igång i ett värkarbete efter intag av ricinolja.
Bröststimulering för att sätta igång förlossningen
Det här med bröststimulering för att sätta igång en förlossning är ganska spännande ändå. Det verkar nämligen fungera hyfsat. Mekanismen är såklart den frisättning av oxytocin som sker när brösten stimuleras. Precis som amning efter födseln hjälper livmodern att dra ihop sig effektivt så kan det stimulera till kontraktioner innan bebisen är ute.
En översiktsartikel från Cochrane där författarna gått igenom alla vetenskapliga studier om bröststimulering kommer till slutsatsen att denna stimulering verkar effektivt för att sätta igång en förlossning hos fullt gångna gravida som redan har en mogen livmodertapp. Kombinationen mogen livmodertapp och bröststimulering ledde till att 37% av kvinnorna kom igång i förlossning, jämfört med 6 % i den grupp kvinnor som inte stimulerade brösten. Bröststimuleringen minskade också risken för blödning efter förlossningen betydligt (11).
Däremot finns det inte tillräckligt med bevis för att slå fast nyttan med bröststimulering hos gravida som inte är fullt gångna och likaså vid komplicerade graviditeter.
Akupunktur eller akupressur för igångsättning av förlossningen
Akupunktur är en väl beprövad kinesisk metod som innebär instick med tunna nålar på specifika punkter. Instick görs på olika platser på kroppens ”meridianer” för att stimulera energiflödet, qi. Inför förlossningen så sätts nålarna på punkter som påverkar livmodern och livmodertappen. Akupressur fungerar enligt samma princip men istället för instick med nålar så trycker utövaren med sina fingrar på samma punkter. Själv har jag en extrem respekt för akupunktur eftersom jag har reagerat väldigt kraftfullt på dessa nålar.
I en översiktsartikel där man tittat på forskningen om akupunktur och förlossningar så verkar det kunna hjälpa cervix att mogna (12).
Hinnsvepning för att sätta igång förlossningen
En hinnsvepning är egentligen ingen alternativ metod utan en vedertagen mekanisk metod för igångsättning av förlossningen. Det går att utföra om man kan komma åt med ett finger och ”svepa” så att nedre delen av fosterhinnan lossnar från livmoderväggen. När man gör så sker en frisättning av hormonet prostaglandin som hjälper livmodertappen att mogna på ett sätt som kan trigga igång hela förlossningen.
Det finns en forskningsöversikt från år 2020 där man har sammanställt och analyserat 44 randomiserade kontrollerade studier. Hinnsvepning ökade förekomsten av ”spontan” förlossning, det vill säga att man inte behöver hjälpa förlossningen igång ytterligare med hjälp av läkemedel. Bevisvärdet klassades dock som lågt (13).
Viktigt att veta är att hinnsvepning kan göra ont, ge pinvärkar och orsaka blödning. En del kvinnor som får en hinnsvepning hinner därför bli mycket uttröttade innan förlossningen kommer igång ”på riktigt”. Hinnsvepning bör inte göras på rutin utan ska snarare ses som ett första steg i en induktionsprocess.
Sex för att sätta igång förlossningen
Färdknäppen har du säkert hört talas om! Sex för att sätta igång förlossningen. I spermier finns prostaglandiner som kan hjälpa till att mjuka upp livmodertappen och vid en orgasm så frisätts hormonet oxytocin. Men det verkar inte räcka för att på riktigt sätta igång en förlossning. Det finns iallafall inga studier som kan påvisa det (14).
Aromaterapi för att sätta igång förlossningen
Aromatiska växter producerar doftande essenser som kan extraheras och användas i oljor. De aromatiska oljorna kan appliceras på huden, droppas i ett bad eller andas in för att få effekt. Även om det sägs att vissa aromatiska oljor kan ha effekt på förlossningen så hittar jag inga studier som kan påvisa att de kan hjälpa igång en förlossning. Däremot verkar de kunna ha en avslappnande och allmänt välgörande effekt (15).
Sammanfattning
En annan ”approach” som jag själv finner sympatisk är att försöka optimera förutsättningarna för spontan förlossningsstart. Det vill säga, snarare än att försöka skynda på det naturliga förloppet med igångsättande metoder så kan man försöka komma ner i varv, minimera stress och aktivera det parasympatiska snarare än det sympatiska nervsystemet. Obearbetade rädslor och framförallt stark stress kan hämma oxytocinet och på så sätt fördröja spontan förlossningsstart.
Om jag själv skulle vara tvungen att sätta igång en förlossning med alternativa metoder så skulle jag först försöka göra just det: optimera förutsättningarna för spontan start. Jag skulle vila, göra avslappningsövningar, släppa jobbet en bra bit innan det beräknade datumet och överlåta en del vardagslogistik åt andra i familjen. Sen skulle jag nog satsa på dadlar i form av goda rawbolls, jag skulle boka in några behandlingar med akupunktur och om jag gick över det beräknade datumet så skulle jag prova bröststimulering.
Referenser:
2. Al-Kuran, O., Al-mehaisen, l., Bawadi, H., Beitawati, S., Amarin Z., ”The effect of late pregnancy consumption of date fruit on labour and delivery”, Journal of obstetrics and gynaeocolgy (2011), 31 (1) , pp 29-31.
3. Kordi, M., Meybodi, F.A., Tara, F., Memati, M., Shakeri, M.T., ”, The effect of late pregnancy consumption of date fruit on cervical ripening in nulliparous women,”Journal of Midwifery & reproductive health (2014), 2 (3), pp 150-156.
4. Kordi, M, Meybodi, F, A., Tara, F., Fakari, F, R., Memati, M., Shakeri, M., ”Effects of dates in late pregnancy on the duration of labor in nulliparous women”, Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research (2017), 22 (5), pp. 383-387
5. Khadem, N., Sharaphy, A., Latifnejad, R., Hammond, N., Ibrahimzadeh, S., ”Comparing the efficiacy of dates and oxytocin int he management of postpartum hemorrhage”, Shiraz E-Medical Journal (2007), 8 (2), pp. 64-71.
6. Holst, L., Haavik, S., Nordeng, H., ”Raspberry leaf -should it be recommended to pregnant women?, Complementary Therapies in Clinical Practise (2009), 15 (4), pp. 204-208.
7. Karen Alessandra Ty-Torredes ”The effect of oral evening primrose oil on bishop score and cervical length among term gravidas.”American Journal of Obstetrics & Gyneacology (2006)
8. Dove, D & Johnson, P 1999, ”Oral evening primrose oil”, American College of Nurse- Midwives, vol. 44, no. 3, pp. 320-324
9. Kelly, A. J., Kavanagh, J., Thomas, J. ”Castor oil, bath and/ or enema for cervical primimg and induction of labour” Cochrane Database of Systematic Reviews (2013), Issue 7. Art. No.: CD003099. DOI: 10.1002/14651858.CD003099.pub2.
10. Gilad, R, Hochner, H, Savitsky, B, Porat, S & Hochner-Celnikier, D., ”Castor oil for induction of labor in post-date pregnancies: A randomized controlled trial”, Women and Birth, pp. 1-6. 2017.
11. Kavanagh, J. ”Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour (review)”, The Cochrane Collaboration, 2010.
12. Mozurkewich, E., et al, ”Methods of induction of labour: a systematic review”, BMC Pregnancy and Childbirth (2011) , 11 (84)
13. Finucane EM, Murphy DJ, Biesty LM, et al. Membrane sweeping for induction of labour. The Cochrane database of systematic reviews (2020); 2: CD000451
14. Kavanagh, J., Kelly, A.J., Thomas, J., ”Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour” Cochrane Database of Systematic Reviews (2001), Issue 2. Art. No. : CDC003093. DOI: 10. 1002/14651858. CD003093.
15. Mahbubeh Tabatabaeichehr and Hamed Mortazavi The Effectiveness of Aromatherapy in the Management of Labor Pain and Anxiety: A Systematic Review, Ethiopian Journal of health science (2020).
Reed, R. (2018). Why Induction Matters. Pinter & Martin Ltd.