Etikett: CTG

CTG på storbildsskärm

Kan CTG på storbildsskärm ute på expeditionen underminera säkerheten för mor och barn?

Lämna en kommentar

Övervakningssystem med CTG inklusive storbildsskärm med alla pågående ”kurvor” ute på expeditionen är standard på våra förlossningsavdelningar. En stor del av känslan av säkerhet på en förlossningsavdelning ligger i den gemensamma övervakningen av alla dessa pågående registreringar.

Ny forskning visar att centrala fosterövervakningssystem kanske inte främjar säker vård under förlossningen. Detta eftersom det i hög grad påverkar barnmorskor och läkares beteende. Frågan är om det i själva verket kan underminera säkerheten för mor och barn?

Varför ha CTG på storbildsskärm ute på expeditionen?

CTG på storbildsskärm ute på expeditionen antas erbjuda bättre översyn som minskar risken att en enskild barnmorska eller läkare misslyckas med att reagera på en mycket avvikande kurva. Antagandet är att det gör förlossningsvården säkrare för mor och barn. Men det finns ingen forskning som tydligt visar att så är fallet. Däremot finns det studier som visar att tiden som barnmorskor spenderar inne på förlossningssalen med kvinnan minskar när CTG på storbildsskärm införs.

Förlossningsläkaren Kirsten A. Small med kollegor har publicerat en mycket intressant vetenskaplig artikel i tidskriften Women and Birth:

 “I’m not doing what I should be doing as a midwife”: An ethnographic exploration of central fetal monitoring and perceptions of clinical safety”

Det är första gången någon undersöker på vilket sätt barnmorskor och läkare förändrar sina beteenden som en följd av att CTG på storbildsskärm införs på en avdelning. Data (kvalitativ med intervjuer och observationer) samlades in på ett sjukhus i Australien med 5000 födslar/ år  – som år 2016 valde att införa ett stort centralt CTG- övervakningssystem.

Syftet med den här studien var att undersöka och beskriva om och hur personalen modifierade sina beteenden rörande ”säkerhet” vid vården under förlossningen. Forskningen är en del i ett större doktorandprojekt som syftar till att undersöka frågor om interprofessionell makt i relation till användningen av ett centralt fosterövervakningssystem.

Vad blev resultatet?

Analysen visar att flera nya beteenden tillkom efter införandet av det centrala övervakningssystemet. Framförallt: fokus flyttade bort från den födande till tekniken. Vissa i personalgruppen modifierade hela sin inställning till beslutsfattande. Den ökade synligheten av informationen vid den centrala övervakningen ute på expeditionen innebar ständiga arbetsavbrott. Övervakningen bidrog till rädsla och förlust av självförtroende hos barnmorskorna, samt ledde till en press att ingripa.

Så påverkar CTG på storbildsskärm beslutsfattande:

Det blev vanligare att beslut fattades av läkare och teamledare på avdelningen baserat på den information som presenterades på den centrala övervakningsskärmen. Att prata med den födande kvinnan och hennes barnmorska fick lägre prioritet. Många samtal om kvinnans vård och planeringen av vården pågick således utan att involvera kvinnan och utan att involvera barnmorskan. Det innebär att relevant och vital information om kontext och upplevelse uteblev från många diskussioner – och många beslut.

Arbetsavbrott, stress och rädslor

Barnmorskorna blev ofta tvungna att sluta med vad de gjorde för att svara på frågor om kurvan. Närvaron av det centrala övervakningssystemet skapade en känsla av att vara övervakad av någon som kunde komma in genom dörren när som helst. Oförmågan att kontrollera omgivningen skapade stress och ökad vaksamhet.

Press att intervenera

Barnmorskorna modifierade sin hantering av kvinnornas förlossningar i ett försök att undvika störande inträden i förlossningsrummet. De begränsade till exempel den födande kvinnans rörelsemönster i försök att få till en tolkningsbar CTG.

Personalen var medveten om att det fanns perioder då ingen observerade CTG vid den centrala övervakningsstationen och att det var problematiskt att anta att någon skulle märka och svara på en onormal CTG, som denna barnmorska beskrev:

Du antar typ att någon tittar på CTG. Så att du typ skulle anta att om kurvan börjar bli dåligt så hoppas du verkligen att någon kommer ner och hjälper till. Men du kan inte garantera att någon tittar på din kurva och du kan inte garantera att någon faktiskt kommer och hjälper till.

Forskarna kom till den här slutsatsen:

Central fosterövervakning har införts på bred front i syfte att förbättra säkerheten för mor och barn. Det har dock inte varit känt hur tekniken påverkar barnmorskor och läkares beteende, vården som ges och vidare: resultaten av den vården. Denna studie visar att personalen verkligen modifierade sina beteenden som en konsekvens av införandet av det centrala fosterövervakningssystemet.

Studien väcker frågor om säkerheten i beslutsprocesser som främst fokuserar på informationen som är tillgänglig från det centrala övervakningssystemet.

”This research highlights that the use of central fetal monitoring in one maternity service introduced behaviour changes among clinicians which may possibly undermine perinatal safety. Further research is required to examine this concern. Decisions to implement expensive central fetal monitoring technology should be carefully considered while this evidence is collected.”

Vad kan studien om CTG bidra med?

Min egen erfarenhet är i linje med det som forskarna kommer fram till i den här studien. När CTG på storbildsskärm tillkommer så förflyttas diskussioner om vården av den födande i hög grad från kvinnan och från förlossningssalen till ett annat rum. Det kan äventyra säkerheten eftersom viktiga pusselbitar av information ofta lämnas ute. Det kan också bli otydligt vem det är som egentligen har ”koll” på kurvan. Men framförallt: Den kvalitativa och mjuka informationen – den relationella kompetens som finns att hämta i närvaron och samspelet med den födande kvinnan – riskerar att urholkas.

Jag hoppas att den här studien kan öppna upp för viktiga diskussioner om hur CTG på storbildsskärm ute på expeditionen påverkar beteenden och beslutsfattande hos personalen. Det är en viktig diskussion som handlar om vad säker förlossningsvård egentligen är.

Referens

Kirsten A Small et al, “I’m not doing what I should be doing as a midwife”: An ethnographic exploration of central fetal monitoring and perceptions of clinical safety” Women and Birth Volume 35, Issue 2, March 2022, Pages 193-200

CTG-evidensbaserat?

Guide till CTG – Är CTG under alla förlossningar evidensbaserat? Hur ska CTG användas?

4 kommentarer

Såhär löd förslaget från en av mina läsare: skriv en text, en sammanställning om varför CTG/ kontinuerlig övervakning INTE är evidensbaserat. Okej, CTG är helt klart ett intressant fenomen och jag håller med om att det är viktigt att ta reda på vad forskningen egentligen säger om hur CTG bör användas under förlossningar.

CTG är en förkortning av cardio toco graphi och innebär registrering av fostrets hjärtverksamhet under förlossningen. Vid en registrering så tittar man på några olika variabler och relaterar dem till livmoderns värkarbete. Till exempel, om fosterljuden går ner med jämna mellanrum är det viktigt att titta på om de går ner under värken eller efter värken. CTG-teknik kan användas på olika sätt, man kan registrera med CTG kontinuerligt under en förlossning, man kan göra en screening på 20 minuter vid ankomst till förlossningen och sedan fortsätta att ”köra kurvor” med jämna mellanrum under hela förlossningen, om allt ser normalt ut på intagningskurvan. CTG-remsan tolkas av en barnmorska eller läkare som bedömer om det är en normal, avvikande eller patologisk registrering. Alternativet till CTG är att lyssna intermittent med tratt eller doptone/doppler. Då går det inte att fånga in alla de variabler som går att läsa av med CTG, man får inte hela kartan utan endast en bit, fostrets basala hjärtrytm just under den stunden då avlyssning sker (antal hjärtslag per minut).

Kvinnor födde barn även innan CTG

CTG-evidensbaserat?
Väldigt få barnmorskor idag har erfarenhet av att handlägga förlossningar utan CTG-registreringar

Det var just så som fosterljud avlyssnades innan CTG-tekniken infördes på bred front på 70 – talet, intermittent (vilket betyder med jämna mellanrum) och med tratt. Men CTG-tekniken kom att revolutionera sättet vi bedriver förlossningsvård på och idag är CTG en helt integrerad del av förlossningsvården. Den information CTG ger oss har på många sätt kommit att bli synonymt med förlossningsvård, och det är nog så att många av oss som har jobbat under denna era i förlossningsvården ser en eller flera CTG-registreringar framför oss när vi hör ordet förlossningsavdelning. CTG har blivit så integrerat och så självklart att det nästan är provocerande att lyfta på locket till hur evidensbaserad denna praktik egentligen är. För något som är så självklart för oss måste ju vara bra och rimligt, och rätt. Något annat känns ju helt otänkbart.

Det som är ganska okontroversiellt att konstatera är att CTG har en väldigt hög sensitivitet, men ett lågt specifikt värde. Alltså, CTG kommer att reagera och visa på ”fara” flera gånger då det inte är någon fara med barnet. CTG ger oss alltså inte all information om hur barnet egentligen mår, men så fort man sätter på en CTG-registrering behöver man förhålla sig till den som om den gav oss all information. Jag behöver alltså alltid reagera på det som registreringen visar ( varför skulle vi annars använda oss av registreringen?). Praxis idag är att om CTG signalerar något försöka ta reda på mer om hur barnet mår, oftast med ett kompletterande skalp-blodprov från barnets huvud. Om CTG är avvikande medan blodprovet från barnets huvud visar ett normalt laktatvärde så är det blodprovet vi går efter just eftersom det har ett mer specifikt värde.

Det övergripande som vi vill ta reda på med dessa metoder är alltså om barnet i livmodern lider av någon form av manifest eller hotande syrebrist under förlossningen.

Men är CTG evidensbaserat och hur bör det användas?

Jag rekommenderar dig som vill fördjupa dig i den forskning som finns om CTG att läsa professor Ulla Waldenströms mycket sakliga genomgång av den evidens som finns på detta område, du hittar den här: bevisadnytta.se

Mycket kortfattat kan man sammanfatta sammanfattningen av den forskning som är gjord på området såhär:

Intagnings-CTG jämfört med intermittent askultation

  • Ökar antalet kejsarsnitt, skalpblodprov och kontinuerliga ctg-registreringar

Kontinuerlig CTG jämfört med intermittent askultation

  • Ingen effekt på barnets överlevnad
  • Minskar risken för nyföddhetskramp hos barnet
  • Antalet kejsarsnitt och instrumentella förlossningar ökar

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering – SBU – betonar att de studier som ligger till grund för deras egen översikt av evidensen på området är av skiftande kvalité och att det därför är svårt att dra säkra slutsatser.

Intagnings- CTG vid lågriskförlossning

Intagnings-CTG jämfört med intermittent avlyssning av lågriskkvinnor, (friska gravida med förväntat normala förlossningar) innebar:

  • 20 % fler kejsarsnitt
  • 30 % fler foster som blir kontinuerligt övervakade eller får genomgå skalpblodprov under förlossningen
  • Ingen skillnad i andelen instrumentella förlossningar
  • Ingen effekt på barnets överlevnad

Det går inte med den forskning som är gjord på användning av CTG inom förlossningsvården att hävda att intagnings-CTG för lågriskgravida eller kontinuerlig CTG under förlossningen är evidensbaserade metoder.

Forskningen pekar på att den metod som användes innan CTG infördes på bred front inom förlossningsvården, alltså intermittent avlyssning av fosterljud med tratt eller doptone troligen inte är sämre när det gäller utfall som dödlighet. Sedan råder det oenighet kring hur de fördelar och nackdelar som finns med CTG ska vägas samman ( där undvikandet av neonatala kramper hos barnet ställs mot onödiga kejsarsnitt på kvinnor). Avvägningen nytta/risk är inte helt enkel att göra när det gäller CTG och vad evidensen visar.

I Norge, Danmark, Storbritannien, Australien, Kanada och Nya Zealand screenar man idag inte rutinmässigt friska gravida med förväntat normala förlossningar med intagnings-CTG eftersom det inte går att bevisa nyttan med just den rutinen.

Min egen reflektion:

I Sverige idag finns en övertro på nyttan med rutinmässig CTG-registrering under förlossningen, framförallt av friska gravida. Det råder ingen brist på medicinsk teknik och CTG-registreringar inom svensk förlossningsvård, däremot råder det brist på närvarande barnmorskor på många ställen. Men det finns ingenting som bevisar att det är tryggt och säkert att byta ut det professionella stöd som en närvarande barnmorska kan ge mot en kontinuerlig CTG-övervakning.

Referenser:

1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 2: CD006066.

2. Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Cuthbert A, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 1: CD005122.

SBU.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/fosterovervakning-med-kardiotokografi/

Blix E. Intagnings-CTG – synpunkter från andra sidan gränsen. Lakartidningen.se 2018-11-05. 2018.

Ett anpassat födande

Lämna en kommentar

Vad är trenden i den svenska förlossningsvården? Jag skulle säga – en centralisering av vården. De små klinikerna bommar igen och redan stora kliniker i tätort fylls på och blir ännu större. Som stora uppsamlingsheat. Budskapet är tydligt; Vi kommer inte till dig, du får komma till oss! Ju större förlossningsavdelning, desto mer avdelningslogistik att hantera. Ett ständigt flöde av kvinnor in och kvinnor ut ställer höga krav på logistiken att alltid fungera smidigt och födandet får ibland anpassa sig efter logistiken snarare än tvärtom.

En annan trend är att barnmorskor flyttar ut ur förlossningsrummen. De finns i korridoren, springer mellan rum eller övervakar födandet från expeditionen. Ju mer teknik som flyttar in i rummen, desto fler barnmorskor som kan flytta ut. Innan CTG-övervakningen fanns så behövde barnmorskorna lyssna regelbundet på fosterljuden med tratt och överhuvudtaget observera födandet genom att vara fysiskt närmare kvinnan.

Jag tror att de här förändringarna går hand i hand. Det underlättar ibland för avdelningslogistik med barnmorskor som finns ute på avdelningen snarare än hos de födande kvinnorna inne i rummen. Det krävs väldigt mycket medveten strategi för att flytta in barnmorskor i föderummen och låta dem stanna kvar där –  när avdelningslogistiken hela tiden pockar på i andra änden. Den har en tendens att vinna utslagsrösten hela tiden. Barnmorskor är fortfarande i föderummen såklart, men tendensen är att det blir en intermittent närvaro av barnmorska och en kontinuerlig övervakning istället. Medan övervakningen pågår så kan barnmorskor göra punktinsatser på flera olika ställen på avdelningen.

Men det finns också en medvetenhet idag som inte fanns förut. En pågående debatt om förlossningsvården. Vi har börjat prata om bristningar, förlossningsvård, informerade val – föräldrar har börjat höja sina röster! Födelsevrålet är ett exempel. Bloggare skriver om detta och poddare pratar. Det är bra.

 

 

Kontinuerligt stöd eller kontinuerlig övervakning

2 kommentarer

Förlossningsvården är idag institutionaliserad. Det innebär att man föder på en sjukhusavdelning med en viss uppsättning av personal varje dag – till exempel läkare, barnmorskor och undersköterskor; det finns rutiner och riktlinjer för handläggning som man bör följa och ofta får varje avdelning sin specifika kultur och särprägel. Jag som har  jobbat på flera olika kliniker har sett detta ganska tydligt. Det behöver inte vara fel! Tvärtom så kan det vara bra med stöd i pm och riktlinjer och har man tur så uppstår en lyckosam, dynamisk arbetskultur där man kan få växa både som person och i sin profession.

Men en sak som har förblindat vår institutionaliserade förlossningsvård är tekniken. Den har vi omhuldat med hull och hår och infört på bred front utan att tillräckligt ha utvärderat dess effekter på förlossningsutfallet. Teknik har nämligen den effekten! Det finns något magiskt och lockande med nya innovationer, ny teknik – det vet alla som har köpt den nya modellen av iphone. Man vill ha allt det nya och därför måste  det per definition vara något bra. Ja ofta är det också något bra, iallafall något som innebär möjligheter man inte haft tidigare.

Det som vi inte alltid tänker på är den undanträngningseffekt teknik kan ha på skeenden i livet. Idag är koncentrationstid en bristvara. Att läsa en bok tar tid och koncentration, säg den bokläsare som idag inte blandar upp sin koncentration med att skriva sms, kolla på Facebook en extra gång eller kanske instagramma sin lässtund från en fördelaktig vinkel. Sen måste man ju börja kolla hur många likes man får. Middagsro får en annan innebörd när alla sitter och knappar på sin telefon hela tiden.  Men säg den förälder som inte njutit av känslan när barnen försvinner in i sina mobilspel (eller tar promenader helt frivilligt med det nya spelet!) och man får dricka sin kopp kaffe i lugn och ro.

Tekniken att övervaka ett barns hjärtljud har trängt undan behovet av en kontinuerligt närvarande barnmorska. Man kan sätta på ctg-dosorna och sen koppla in registreringen på en storbildsskärm som övervakas från expeditionen. Kort sagt, kvinnan kan ligga uppkopplad till kontinuerlig övervakning istället för att erhålla ett  kontinuerligt stöd. Det öppnar för möjligheten att ha flera komplicerade förlossningsförlopp samtidigt. Koordinatorn kan övervaka hjärtljuden på flera olika barn samtidigt och på så sätt är man trygg med att man har lite koll på barnen. En falsk trygghet skulle jag säga.

Kvinnor med normala förlossningsförlopp som inte behöver kontinuerlig övervakning får ofta finna sig i det ändå – eftersom det underlättar när barnmorskor ansvarar för två/ tre födande samtidigt. Och när  kvinnor kommer till förlossningsavdelningen så gör man ett intagningstest med ctg, på alla. Det finns ingen forskning som visar ett bättre förlossningsutfall när man gör ett ”doortest” på alla, men det har blivit en institution.

Såhär skriver SBU i sin utvärdering av ett kontinuerligt stöd under förlossningen:

Resultaten visar att kvinnor som erbjuds kontinuerlig stödjande vård under förlossningen har:

  • Högre sannolikhet för spontan vaginal födsel.
  • Lägre sannolikhet för behov av allmän smärtlindring.
  • Lägre sannolikhet för modern att hysa negativ upplevelse av förlossningen.
  • Ingen effekt kunde observeras gällande komplikationer hos barnet som krävde inläggning på neonatalavdelning eller amningsbesvär.

Gällande de sekundära effektmåtten visades att kontinuerligt stöd gav:

  • Kortare förlossning.
  • Lägre sannolikhet för kejsarsnitt.
  • Lägre sannolikhet för instrumentförlossning.
  • Lägre sannolikhet för behov av regional smärtlindring.
  • Lägre sannolikhet för att barnet uppvisar låg Apgar vid 5 min.
  • Ingen effekt kunde ses gällande komplikationer hos modern (skada på mellangården) eller förekomst av svår förlossningssmärta.

Ett antal subgruppsanalyser utfördes också. I dessa kunde man bland annat konstatera att effekten av kontinuerligt stöd på kejsarsnittsfrekvens och moderns förlossningsupplevelse var lägre på förlossningskliniker där CTG-övervakning eller ryggbedövning ej var rutin.

Slutsatserna som författarna till Cochrane-rapporten drog är denna:

  • Samtliga kvinnor bör ges möjlighet till kontinuerligt stöd under förlossning, då detta medför klara kliniska fördelar och inga komplikationer kunde identifieras i studien.
  • Förändringar i vårdens organisation och finansiering behövs för att möjliggöra detta.
  • Förlossningspersonalens utbildning och/eller yrkesroll kan behöva justeras eller klarläggas för att kontinuerligt stöd ska kunna inlemmas i verksamheten på ett friktionsfritt sätt.
  • Inga biverkningar eller negativa effekter kunde identifieras i interventionsgruppen.

De som väljer en planerad hemfödsel med barnmorska kan vara säkra på att få ett kontinuerligt stöd av av densamma. De som föder på sjukhus kan ha tur och få det, men det finns en överhängande risk att det blir en kontinuerlig övervakning och ett intermittent stöd istället. Frågan vi bör ställa oss:

Har införandet av den här tekniken på bred front verkligen varit värt sitt pris?

Liisa ger ett kontinuerligt stöd under en hemfödsel