”Hur många centimeter öppet?” Varför vi måste sluta mäta antalet centimetrar under vaginala förlossningar

Vissa saker ter sig rationella, noggranna och mycket precisa vid en första anblick. Men om man skrapar lite på ytan så visar det sig att så inte är fallet. Tvärtom kan den förmenta exaktheten förvilla och leda till att vi istället slutar se saker som helt uppenbart manifesterar sig framför oss. Att räkna cervix längd eller öppningsgrad i antal centimetrar under en vaginal förlossning är en sådan sak.

Jag ska i det här blogginlägget förklara varför jag anser att det är dumt att fortsätta räkna antal centimetrar i öppningsgrad under vaginala förlossningar.

1. Det finns inget standardiserat sätt att trovärdigt mäta centimetrar under en förlossning

Barnmorskor och läkare blir under sin utbildning upplärda att uppskatta antal centimetrar under en vaginal förlossning. Mycket vikt läggs vid att man ska lära sig att uppskatta cervix öppningsgrad i antal centimetrar. Fingrarna används för att uppskatta, ett finger en centimeter, två fingrar tre centimeter osv. Det finns söta modeller i trä med runda cirklar som barnmorskestudenter tränar på. Någonstans förstår många undermedvetet att det är en grov uppskattning som inte är huggen i sten. Men vi beter oss som om det är en helt tillförlitlig och mycket noggrann uppskattning eller vetenskap eftersom vi baserar den förlossningsvård vi ger till kvinnor på antalet uppmätta centimetrar.

Födelseberättelser innehåller ofta (nästan alltid) denna referens till öppningsgrad i antal centimeter. Många kan berätta om hur de har blivit hemskickade från förlossningen eftersom ”jag bara var öppen 2 centimeter”, eller numera: ”jag var bara öppen 4 centimeter”.

Att räkna något i antalet centimetrar kräver en linjal eller ett ultraljud där avståndet från punkt A till punkt B används. Antalet millimeter på en tumör är tex ofta en viktig referens för den fortsatta cancerbehandlingen. Och den noggrannheten uppnås inte med fingrar som känner efter samtidigt som ögonen är täckta med en ögonbindel.

Det skulle vara intressant att göra en studie på hur duktiga vi är på att uppskatta något i antalet centimetrar enbart med fingrarna. Gissningsvis skulle felmarginalen ligga någonstans mellan 10–20%. Det är rimligt att anta att det finns en betydande felmarginal när cervix öppninsgrad i antalet centimetrar uppskattas under en förlossning eftersom alla som uppskattar har olika stora händer. Den data som dessa uppskattningar under en förlossning utmynnar i är alltså gissningsvis inte särskilt tillförlitlig.

2. Kvinnor öppnar sig olika mycket och i olika takt under en förlossning

Från 1 till 10 centimeter har vi alla lärt oss att kvinnor öppnar sig under en vaginal förlossning. Det är den skala som åtgärder, vård och interventioner baseras på. Men det är ett kollektivt fel, ja en missuppfattning. I själva verket öppnar sig någon till 8 cm, en annan till 12 cm, en till 9 cm. Cervix är en portal som barnet ska passera på sin väg ut i världen och hur mycket den öppnar sig beror naturligtvis på vad som ska passera först. Barn är olika stora och bjuder sig lite olika.

Därför betyder 4 cm olika saker beroende på vilken kvinna och vilket förlossningsförlopp vi har framför oss.

Någons ”skala” är 1–8 cm, en annans ”skala” är 2–12 cm osv.

Takten som dessa individuella skalor öppnas på varierar och är dynamisk. Det är inte en mekanisk procedur som man kan påverka genom att mekaniskt dra isär utifrån, utan en hormonell process som utgår från kvinnans hjärna, den som ju är i synk med barnet i livmodern. Därför kan en kvinna vara i aktiv förlossning redan vid 2 centimeter och en annan kvinna kan gå från 3 centimeter till 11 inom loppet av minuter. Precis som allt kan stanna upp helt och göra halt vid 5 centimeter. Eller vid 10 centimeter. Det finns naturliga och fysiologiska platåer vid ett spontant förlopp.

Kvinnor lyckas inte uppvisa rätt kriterier vid rätt tidpunkt

Följden som blir av att vi går efter en skala från 1–10 där vi tror att 1–2 cm eller 4–5 centimeter betyder ungefär samma sak för alla födande kvinnor blir att många kvinnor hamnar i kläm. Utmaningen för kvinnor blir då inte enbart att hantera födandet i sig utan även att lyckas uppvisa rätt kriterier vid rätt tidpunkt – vilket i sin tur innebär att ”tur och tillfälligheter” blir en extremt viktig faktor för en alldeles för stor grupp kvinnor.

Det finns många exempel som kan illustrera detta. När min mor födde sitt femte barn var det smällkallt ute och minusgrader. Bilen startade inte och hon trodde att hon skulle behöva föda i Läby kyrka på vägen in till Akademiska sjukhuset. När de väl var framme konstaterades att hon ”bara” var öppen 1–2 cm och hon fick rådet att sätta sig i bilen och åka hem igen i den smällkalla vintern. Hennes intuition var stark och hon vägrade detta – istället satte hon sig i väntrummet. En timme senare var min lillasyster Signe född. Det här var år 1996. Jag har hört flera liknande berättelser från år 2023, vilket tyder på att inte så mycket av centimeterdoktrinen har förändrats under detta tidspann.

Att dra generella slutsatser utifrån ett visst centimeterantal kommer därför att träffa rätt för någon kvinna och bli fel för en annan kvinna som har en annan skala. Det kommer bli orättvist för de kvinnor som inte lyckas bete sig på det sätt under förlossningen som vi har bestämt oss för är ”standard”. Förstföderskor som öppnar sig snabbare än alla förväntar sig är en särskilt utsatt grupp som ibland hålls borta från sin födelseplats in absurdum.

3. Uppmätta centimetrar övertrumfar all annan information

De flesta vet att det finns nyanser som inte ryms i en standardiserad skala från 1–10 cm. Många barnmorskor och läkare idag trycker på att det behöver göras individuella bedömningar och att antalet uppmätta centimetrar bara är en liten del av den större bilden när en kvinna föder. Ändå tycker jag mig se att den siffra som antalet centimetrar bidrar med övertrumfar annan information. Även om antalet centimetrar inte korrekt speglar verkligheten så ter det sig åtminstone så. Särskilt när det är fullt på avdelningen och man behöver prioritera hårt. Antalet uppmätta centimetrar tenderar då att trumfa den information som är mer kvalitativ och mjuk i sitt slag.

Vi älskar det mätbara och har en allmän generaliseringsinstinkt. Det gör att vi ibland ser verkligheten som mindre komplex än den faktiskt är.

Använd en grov skala med inexakta mått som bättre fångar verkligheten

Mitt förslag är att istället för som idag använda en exakt skala med stor felmarginal som inte speglar verkligheten på ett fullt ut användbart sätt – använd ett grövre mått! Det kanske bättre kan ”passa” verkligheten? Istället för att kvinnan ska passa in på centimetern.

Mitt förslag är att vi slutar prata i termer av antalet centimetrar helt när vi diskuterar förlossningsprogress. Istället kanske vi kan referera till öppningsgraden i tre grova mått:

Lite öppet (Eller: Öppnandet har börjat, så det inte blir en negativ referens)

Mycket öppet

Helt öppet

Då kommer tyngdpunkten automatiskt att flyttas till den andra informationen som är av betydligt större vikt: Hur ligger barnet? Var i bäckenet? Har barnet snurrat? Hur mår barnet? Framförallt: hur mår kvinnan? Vad behöver hon för stöd?

Relationsbaserad vård kan hjälpa oss att komma bort från att kvinnor som föder blir till siffror på ett papper.