Etikett: Birthplace study

Går det att bedriva säker förlossningsvård utanför akutsjukhus?

Lämna en kommentar

Såhär skrev Jessica som en kommentar till mitt blogginlägg om barnmorskelänken, där jag refererar till barnmorskans profession som en länk i en vårdkedja snarare än en isolerad ö. All förlossningsvård kräver mer eller mindre samarbete mellan barnmorskor, obstetriker och barnläkare. Blogginlägget gick ut på att diskutera  varför det finns ett motstånd mot – dels själva begreppet – men också fenomenet barnmorskeledd enhet. Här är kommentaren:

På vilket sätt blir BFK:s säkra? Det kan finnas hur mycket evidens som helst för att kvinnor med normal graviditet får en normal förlossning – men- det räcker med en enda kvinna som avviker , vilket gör att idén alltså faller.

Vad gör du och bm-kollegorna vid oväntad stor blödning?
Flj går ner med dålig återhämtning?
Ett oväntat taget barn?
Ett barn som efter en timme oväntat slutar andas eller blir cyanotiskt?

I dessa fall (som ju inträffar då och då!) tror jag inte att någon patient vill vara utan omedelbar akutsjukvård, så varför envisas med att dessa enheter ska ligga separat?

Att professionen förespråkar naturligt och ickemedicinskt, gör görandet till en prestigegrej. De patienter som akutsnittas och inte känner ”urkraften” i badkaret – hur tror du de känner sig om deras mål var ett annat?

Först vill jag säga, tack för din kommentar! Den belyser ganska träffsäkert det som många känner inför förlossningsvård utanför akutsjukhus. Fine när allt går bra men vad gör man när något händer? Jag svarar här på dina frågor utifrån min kunskap och erfarenhet. Akuta saker kan alltid hända, så är det. Även i de fall där förutsättningarna ser bra ut från början så kan oväntade saker hända som kräver ett akut omhändertagande. Det gäller även i fallet med hemfödslar. Barnmorskor har kunskap och utbildning i att hantera även akuta situationer, så om en blödning uppstår, fosterljuden går ner eller ett oväntat taget barn kommer ut så agerar man därefter med akuta åtgärdande insatser. Dessa situationer kan komma att kräva teamwork mellan olika professioner och därför bygger hela idén med birthcenters eller BFK:s på att det ska finnas tillgång till akutsjuksvård på ett närliggande sjukhus vid behov.

Det finns stora studier där man har studerat och jämfört utfall vid hemfödslar, barnmorskeledd enhet eller på en så kallad ”obstetric unit” på sjukhus och en är Birthplace study i England; där har man sett att de akuta transporterna endast utgör 0,8 % av alla transporter. De allra flesta överföringar från  en barnmorskeledd enhet till ett akutsjukhus sker alltså under lugna former, till exempel om en förlossning drar ut på tiden och behöver hjälp på traven. Studien från England visar också att det är säkert för mor och barn att föda på ett birthcenter och att det faktiskt finns flera fördelar, framförallt för mamman. Färre interventioner, färre kejsarsnitt och fler normala födslar.

Läs mer på Birthplace keyfindings.

Forskning visar alltså att när alla förlossningar sker på akutsjukhus så tenderar man att överintervenera (göra mer än man behöver) i det normala förlossningsförloppet. Det är helt enkelt svårt med den balansgången.

Jag skulle inte säga att barnmorskeprofessionen förespråkar naturligt och ickemedicinskt. Däremot är det många barnmorskor (inte alla) som både anser och ser fördelar med att kvinnor får välja plats och sätt att föda på. Kvinnor är olika och alla vill inte föda på ett akutsjukhus, det finns de som  känner sig tryggare i hemmet eller på en småskalig enhet, därför är det flera som anser att det inte är rätt att tvinga dessa kvinnor att föda på akutsjukhus. I Sverige idag har man tagit bort alternativ inom förlossningsvården.

För mig finns det ingen motsättning mellan att vissa kan få föda av egen kraft i badkaret och att andra kan få föda med epidural, annan bedövning, eller med kejsarsnitt. Jag tror att det är bra om vi undviker att ställa födande kvinnor mot varandra och istället individualiserar vård och omhändertagande i samband med födande. Jag tror, precis som du skriver, att det är utmärkt att inte göra detta till en prestigegrej.

Ett alternativ till ett fristående birthcenter är en så kallad alongside eller ett modified in hospital birthcenter. Södra BB var ett sådant – en slags kompromiss. Ett småskaligt alternativ för det förväntat normala födandet men med det stora sjukhusets resurser vid behov. Det gick till exempel utmärkt att få en epidural.

Forskning och fakta om hemfödslar

5 kommentarer
Planerad hemförlossning

Föda hemma? Foto: Lovisa Engblom

Fenomenet hemfödslar rör upp känslor. Vissa blir enormt provocerade när det här kommer på tal. Jag har sällan varit med om en diskussion där positionerna så lätt låser sig som vid den om hemfödslar. Många som jobbar med födslar har varit med om så många tillfällen där barn eller mor blivit oväntat och akut dåliga under förlossningen och magkänslan säger att man bör vara nära en larmknapp med läkare som kan komma springande. Barnläkare, narkosläkare eller förlossningsläkare. Ja det är fantastiskt bra i många fall.

Larmknapp kan vara bra!

Men det går att vända på resonemanget och hävda att man har varit med om så många födslar där allt har gått bra och magkänslan säger att det inte finns skäl nog att tvinga alla kvinnor till sjukhus för att föda. Särskilt inte de friska kvinnor där allt förväntas gå bra och som verkligen vill och planerar för att föda hemma. Eftersom den individuella risken rent statistiskt är väldigt låg vid en förväntat normal födsel och eftersom vi har rätt att ta kalkylerade risker på andra områden i livet. Vi åker bil på snöhala vägar, släpper ut våra små barn i svarta och röda slalombackar, åker motocross,  hoppar studsmatta, rider.  Allt detta är ofta långt farligare än att vara frisk och föda hemma med rätt hjälp.

I sin iver att propagera för det ena eller det andra så tappar man lätt bort fakta. Eller lyfter fram viss forskning som pekar i precis den riktning man vill och glömmer annan forskning som har ”fel”. Ett vanligt argument är att studier av tillräckligt hög kvalité inte är gjorda och att man därför måste anta en försiktighetsprincip, nämligen avstå från att föda hemma. För att inte riskera osäkra forskningsresultat som speglar ett  visst klientel av människor så  bör kvinnor lottas till antingen sjukhusfödsel eller hemfödsel innan det går att dra säkra slutsatser. Så kallade randomiserade studier. Eftersom detta i de flesta fall inte är etiskt försvarbart så får man vänta på forskning som aldrig kommer kunna göras.

Vem bestämmer över kvinnor och hemförlossningar? Om autonomi och självbestämmande

Jag tror att vi måste ta till oss av den forskning som redan finns – väga riskfaktorer mot friskfaktorer och släppa in kvinnan själv i beslutet. En kvinna som föder är autonom och med bestämmanderätt över sig själv och sin kropp. Eftersom den generella risken är så låg så tycker jag inte att det är etiskt försvarbart att strunta i vad kvinnor önskar och vill i den här frågan. Vi kan inte heller utforma vården på ett sådant sätt som  inte inkluderar alla och sedan hävda att de som vill föda hemma vill välja en vårdform som inte finns. Att kvinnor som vill föda hemma tackar nej till vård.

Överläkare Ellika Andolf skrev en debattartikel förra våren med slutklämmen att det bara är  kvinnor Söder om Sahara som föder hemma. Det är en artikel som lyfter ett perspektiv som är bra att ta del av – men med en helt felaktig slutkläm. Där finns en referens till en studie om hemfödslar som gjordes i New England om Födslar i Oregon 2012-2013 – en retrospektiv kohortstudie som dock inte har ett så stort urval av födslar jämfört med tidigare gjorda studier från andra länder. Den visar en totalt sett liten men ändå ökad risk för de barn som föddes hemma.  En hemfödsel söder om Sahara kanske inte är lika säker som en hemfödsel i Stockholm. Det är nämligen många faktorer som spelar in; mödravård, typen av assistans, selektering mellan förväntat friska och förväntat komplicerade födslar, möjlighet att vid behov kunna överföras till sjukhus på ett smidigt sätt. Och så vidare.

Ellika Andolf lyfter på ett bra sätt fram att förlossningsvården måste bli bättre på att individualisera vården av födande kvinnor – att de ska erbjudas alternativ och kontinuerligt stöd av barnmorska även på sjukhus. Det kan jag bara instämma i! Men om vi ska försöka locka kvinnor som överväger att föda hemma till sjukhusen så tror jag att vi måste bli mycket, mycket bättre och verkligen gå från ord till handling. Instifta nationella riktlinjer om kontinuerligt stöd av barnmorska till kvinnor i aktiv födsel och implementera det –  inte heller tränga undan alla alternativa förlossningssätt,  bli bättre på att bistå kvinnor i upprätt födande och skapa fler föderum som inte präglas av stress och onödig oro. Samt organisera och erbjuda alternativ inom förlossningsvården som verkligen attraherar – möjligheten att få lära känna sitt team av barnmorskor redan innan är ett sådant exempel. Kanske ett team av barnmorskor – ett latensfas på väg – så att förstföderskor slipper studsa fram och tillbaka mellan förlossning och hem i latensfas och på så sätt bli störda i sitt värkarbete. Tendensen är att vi pratar om att det ska bli så bra medan det i själva verket blir sämre, eller i bästa fall ett bibehållet status quo med väldigt lite personcentrerad och individualiserad vård.

Forskning om hemfödslar

År 2011 publicerade en forskargrupp i England  Birthplace study. Resultatet stödjer policyn att friska kvinnor med förväntat normala födslar bör ges möjlighet att välja födsloplats. Fördelarna med att föda hemma är att man löper mindre risk för onödiga interventioner.  För omföderskor såg man ingen ökad komplikationsrisk hos barnen som föddes hemma. För förstföderskor hittade man en liten men ökad risk för barnen som föddes hemma (9 av 1000 hade komplikationer jämfört med 5 av 1000 barn som föddes på sjukhus). Man hittade däremot ingen ökad risk för förstföderskor som födde på en alternativ barnmorskeledd enhet jämfört med en läkarledd enhet på sjukhus.

I en studie från Nederländerna där hemfödslar är vanligt, publicerad år 2009  Perinatal mortality and morbidity   hade man ett mycket stort underlag av födslar – närmare bestämt 529 688 stycken.  60 % planerade att föda hemma medan 30% planerade att föda på sjukhus, för de resterande 10% var val av födelseplats okänt. Här har man kunnat få statistiskt jämförbara urval eftersom gruppen bestod av friska gravida med förväntat normala födslar i en kohortstudie (om än inte en RCT, det vill säga en randomized controlled trial med ett lottat urval). Slutsats; det förelåg ingen ökad risk för barnen som föddes hemma. Men en förutsättning var fungerande mödravård,  duktiga barnmorskor som kunde bistå och ett bra system för överföring till sjukhus när  behov uppstod.