Flera tidningar och webbsidor rapporterar nu entusiastiskt: Klipp minskar risk för förlossningsskada! Det berättas om som vore det förträffliga nyheter. Jag tycker det finns anledning att nyansera rapporteringen.

Vad som hänt är att resultaten från EVA-studien har börjat rullas ut i vetenskapliga tidskrifter. I EVA-studien lottades förstföderskor som födde med hjälp av sugklocka till ett klipp eller inget klipp. Syftet var att undersöka om klippet – som är en iatrogen (av vården orsakad) grad 2 skada – ”skyddar” mot en spontan grad 3 – eller grad 4 bristning. Det vill säga en sfinkterruptur som är känt att den kan ge svåra konsekvenser för enskilda drabbade.

Länk till den vetenskapliga artikeln hittar du här.

Ett klipp är en förlossningsskada

För det första är ett klipp en av vården orsakad förlossningsskada och ett klipp skyddar inte kvinnors perinuem. Ett klipp skadar alltid kvinnors underliv. Däremot visar EVA-studien att de förstföderskor som lottades till klipp vid sugklocka fick spontana grad 3-4 bristningar i betydligt mindre utsträckning än de som inte lottades till ett klipp.

Hur mycket minskar risken för en sfinkterskada för den förstföderska som får ett klipp vid sugklocka?

702 kvinnor deltog i studien. En analsfinkterskada inträffade hos 21 (6%) av de kvinnor som lottades till ett klipp och hos 47 (13%) av kvinnorna om inte fick något klipp. Ett klipp var alltså ingen garanti för att slippa en analsfinkterskada utan en del fick både ett klipp och en sfinkterskada. Det absolut vanligaste i båda grupperna var ingen sfinkterruptur: 87 % av de som inte fick något klipp fick ej heller någon sfinkterruptur. 94 % av dem som blev med ett klipp blev utan sfinkterruptur. Det är en halverad risk för sfinkterruptur jämfört med de som inte fick något klipp. Men i klippgruppen blev kvinnorna till 100 % med ett klipp och ibland även en sfinkterruptur.

14,3 stycken – det var antalet kvinnor som behövde få ett klipp i ”onödan” för att undvika en sfinkterskada för någon längre fram. Det kallas för numbers to treat. För mig finns det en principiellt viktig fråga inbakad här – att kvinnor som föder blir till numbers to treat. Vem har bestämt att det är okej?

Den naturliga följdfrågan blir: hur ”farligt” är det egentligen med ett klipp?

I studien framgår att för kvinnorna i interventionsgruppen – alltså de som blev med ett klipp – var det vanligare med sårinfektion och problem med läkningen (att såret gick upp och behövde sys igen). Den grupp som fick klipp använde även smärtlindring i högre grad när de skrevs ut från sjukhuset. I just denna artikel går det inte att läsa om konsekvenser på lång sikt avseende tex sexuell funktion och bäckenbottenproblem. Det ska tydligen komma senare.

Det är sen tidigare känt att ett klipp ofta läker sämre, gör mer ont och ger ärrbildning i högre grad än spontana grad2-bristningar.

Mina egna reflektioner om huruvida vi ”skyddar” kvinnor genom att rekommendera ett klipp

Ett klipp är en stor skada och vården ska inte skada. Primum non nocere. First do no harm. Insatser bör i första hand inriktas på att förebygga dessa skador nu när vi vet att både sfinkterrupturer och klipp kan ge bestående men. Alltså – hur ska förstföderskor i större utsträckning kunna lämna förlossningen utan vare sig sugklocka eller klipp? Hur kan vi stödja fysiologin så att fler förstföderskor kan föda spontant vaginalt?

Och vid händelse av sugklocka – hur kan läkaren göra för att lägga klockan på ett så skonsamt och kvinnocentrerat sätt som möjligt så att allvarligare bristningar undviks? Både de spontana och de av vården orsakade.

De förstföderskor som får en sugklocka lagd bör få information om (helst på förhand) att det mest sannolika är en spontan grad2 – bristning. Och om ett klipp läggs så minskar risken för en sfinkterruptur med hälften – men då till priset av ett klipp som ofta läker sämre.

Referens:

Bergendahl S, Jonsson M, Hesselman S, Ankarcrona V, Leijonhufvud, Wihlbäck A et al. Lateral episiotomy or no episiotomy in vacuum assisted delivery in nulliparous women (EVA): multicentre, open label, randomised controlled trial BMJ 2024; 385 :e079014 doi:10.1136/bmj-2023-079014