Interiör från BB Gårda
Som jag ser det finns det två stora generella problemområden när det kommer till förlossningsvård idag.
- Okunskap om fysiologin i födandet
- Kvinnors rättigheter respekteras inte i tillräckligt hög utsträckning
I det här blogginlägget kommer jag fokusera på nummer 1.
När förlossningsvård kommer på tal så påtalas ofta hur fantastisk goda medicinska resultat vi har. Låg mödradödlighet och låg spädbarnsdödlighet. Det har vi och det är bra. Men det räcker inte att kvinnor och barn överlever sina födslar, huret är minst lika viktigt. Detta eftersom födandet, hur det blev, lever kvar och sätter djupa spår.
Huret
Huret handlar om hur förlossningen går till, hur kvinnan blir behandlad och framförallt hur hon upplever den vård hon får. Barnet upplever också vården men inte explicit utan implicit och förkroppsligat, det vill säga icke-verbalt som ett minne nerlagt i kroppen. Huret grumlas bort lite för ofta. Kvinnor uppmannas att skatta sina förlossningar på en skala från 1-10 några timmar efter att de har fött. Men att integrera en förlossningsupplevelse tar tid och hos vissa blir upplevelsen mer positiv över tid, medan den hos många tenderar att bli mer negativ över tid, då när huret och känslorna kommer ikapp.
Det går inte att helt rama in en förlossningsupplevelse med en sådan skala eftersom upplevelserna är så mångfacetterade. Att någon i personalen själv kan ha en idé om vad hen anser att kvinnan borde skatta minskar trovärdigheten. För att få en bild av förlossningsupplevelsen i sin helhet behöver kvinnan få berätta sin historia för någon som lyssnar uppmärksamt utan att lägga på egna lager av tolkningar över berättelsen. Ett upplevt trauma handlar om hur det kändes, inte exakt vad som hände.
Negativa upplevelser av förlossningen
Negativa eller traumatiska upplevelser av förlossningen är associerade med allvarlig ohälsa som depression och PTSD och kan påverka amning, anknytning samt beslut om framtida graviditeter och val av födelseplats. Det finns kvinnor som efter ett trauma väljer en freebirth, det vill säga en planerad oassisterad hemfödsel. Varför känslomässiga skador inte ges samma dignitet som fysiska skador är för mig en gåta. I den pågående debatten om igångsättning på rutin i vecka 41 så upplever jag att det bildas nidbilder av olika läger, de som vill ”rädda barn” och de kvinnor som bryr sig om upplevelsen av förlossningen. Den senare gruppen framstår som bortskämd. Vad är väl en upplevelse framför ett levande barn? Men diskussionen borde inte handla om ytterligheter utan om att vissa saker kommer med ett pris och att eventuella skador måste balanseras mot risken att en individ drabbas av en mer sällsynt, osannolik men allvarlig händelse.
PTSD, det vill säga posttraumatiskt stresssyndrom kan liknas vid en känslomässig hjärnskada.
Såhär skriver Hjärnfonden om PTSD:
”De mest framträdande symtomen på PTSD är:
- överdriven vaksamhet
- undvikande beteende – ovilja/oförmåga att prata om traumat eller något som relaterar till det
- återupplevande av traumat, ofta som påträngande minnen, så kallade flash-backs, eller mardrömmar
- nedstämdhet/likgiltighet.
När man lider av PTSD kan man bli känslomässigt avskärmad, få koncentrationssvårigheter, sömnproblem, ångest, depressioner, anhedoni (avsaknad av lust), isolera sig, bli osäker på sin förmåga, tänka att världen är farlig1, bli aggressiv med mera. Man söker ofta till primärvården men sällan för PTSD, utan i stället för problem som är resultatet av PTSD såsom sömnsvårigheter, huvudvärk, problem med mage och tarm, psykologisk hjälp för depression, ångest eller missbruk.”
https://www.hjarnfonden.se/om-hjarnan/diagnoser/posttraumatiskt-stressyndrom-ptsd/
PTSD har hög samsjuklighet med depression, ångest och missbruk. Den kvinna som drabbas av PTSD till följd av en förlossning betalar ett mycket högt pris.
Upplevelsen av förlossningen är inte en liten bisak. Det är en huvudsak.
Att främja fysiologin i födandet borde vara den primära riskminiminmeringen
Att försöka undvika skador till följd av förlossningen, såväl fysiska som känslomässiga, blir därför viktigt. Ett sätt att göra det är att främja kroppens egna friska processer. Kvinnor har trots allt ett utsökt program för födandet inbyggt i sina kroppar. Det programmet tar hänsyn till både barnets och moderns behov eftersom det inte går att skilja dem åt, de bildar under graviditeten en enhet. Genom att svara an på kvinnors egna unika behov så främjas fysiologin i födandet. Problemet är att förlossningsvården aldrig byggdes utefter detta syfte utan den byggdes framförallt för att effektivisera födandet. Förlossningsvårdens utformning har hämtat inspiration från industrialismen och från hur annan sjukvård som kräver slutenvård organiseras. Problemet är att födandet i grund och botten är en frisk process. En av de mest friska processerna på denna jord. Men ingen randomiserad studie utfördes innan födandet institutionaliserades. Här gäller det att hålla två tankar i huvudet samtidigt. Nämligen dessa:
- Modern medicin har räddat livet på många kvinnor och barn.
- Den teknokratiska modellen för födande har skadat många kvinnor och barn.
Att se födandet i ett annat ljus kan vara avgörande
När födandet institutionaliserades och kvinnorna plockades från hemmen till sjukhusen hände något som kan vara svårt att sätta fingret på idag. Kunskapen om det fysiologiska födandet började sakta försvinna. Idag har få, om någon, kliniskt verksam läkare närvarat vid en helt ostörd födsel på kvinnans egna villkor i hemmet. En majoritet av barnmorskorna har inte heller närvarat vid en helt kvinno- eller mammaledd födsel. Istället har vi blivit upplärda på institution och sett en viss kultur runt födande. Det är svårt att föreställa sig att saker skulle kunna vara på ett annat sätt om man aldrig har blivit exponerad för det ”andra sättet”.
Men kvinnor fungerar som andra däggdjur i födandet. Att störa och inte låta kvinnan själv leda innebär en risk. Att få ”syn” på det brukar vara avgörande.
De som har blivit exponerade för kvinnor som föder på egna villkor i hemmen får ofta en mer nyanserad bild av födande. En som är mindre svartvit. ”Vi”, jag säger vi eftersom jag är en av dem, genomgår en transformerande och ganska omfattande förändring i vår syn på kvinnor och födande.
Det finns en vetenskaplig artikel som tar upp just detta med titeln
Jag har återskapat figuren från den vetenskapliga tidskriften och översatt den från engelska till svenska.
Författarnas kommer till denna slutsats:
”Midwives working in the publicly- funded homebirth model are in a unique position as their work environment crosses two distinct areas of practice; the institutional setting of public hospital maternity wards and the domestic setting of women’s homes. The findings of this study demonstrate that publicly-funded homebirth programs improve the acceptability of homebirth amongst midwives and suggest that exposure to homebirth encourages maternity care providers to develop a more nuanced understanding of the maternal body’s physiological processes. Significantly, the power of witnessing undisturbed birth -which is far more likely to occur in the home setting – transformed midwives’ attitudes towards birth and positively influenced their midwifery practise in both domestic and institutional settings.”
Coddington et al 2020
Normalitet kommer i en stor variation där fysiologiska födslar är lika unika som människor är unika
Poängen är att man behöver få kunskap om hemfödslar och hela variationen av ”normalitet” för att kunna bli riktigt duktig även på patologi. Det går inte att hoppa över den lektionen för då kommer man ofrånkomligen börja tolka normalvariationer som komplikationer. Det finns väldigt många exempel på det. Ett födande som stannar av tolkas ofta som värksvaghet – medan forskning och kunskap från fysiologiska födslar visar att den finns helt normala platåer vid ett friskt förlopp. Värkarna kan stanna av helt utan att något behöver vara fel. Värkmönster anpassas efter det enskilda mammabarn-paret. Det innebär att ett glest värkmönster kan vara unikt ”uttänkt” för att passa just det barnet som ska födas. Detta eftersom det kroppsegna oxytocinet passerar blod-hjärnbarriären med en finurlig feedbackmekanism där barnet och modern är i synk. På så sätt kan hela framfödandet regleras för att passa det unika barnet.
Centimeterdoktrinen, partogrammet och CTG är väl idag de främsta kännetecknen för den teknokratiska modellen för födande. En modell där kvinnans egen förkroppsligade kunskap i stort förbises medan dessa standardiserade instrument för att tolka födandet får företräde, trots dess avsaknad av evidens. Kvinnor misslyckas hela tiden med att passa in i den teknokratiska modellen.
Jag har skrivit ett inlägg om Centimeterdoktrinen som du kan läsa om du klickar på länken.
Barriär för förändring
Motståndet mot planerade hemfödslar fortsätter vara starkt trots att det nu finns god evidens som talar för att utfallen tom bli bättre för många friska kvinnor där specialiserad sjukvård finns att tillgå vid behov. Detta utgör en barriär som förhindrar att kulturen runt födande förändras. Ett slags moment 22.
När alltför få blir exponerade för hemfödslar så uteblir den transformerande effekt som själva exponeringen leder till. I förlängningen leder det till att kunskapen om det mammaledda födandet försvinner och att institutionens behov alltjämt befinner sig i centrum. Kvinnor blir tvungna att trycka ner sina unika behov i födandet och anpassa sig efter de standardiserade regler som respektive institution sätter upp.
Referenser:
Andersen LB, Melvaer LB, Videbech P, Lamont RF, Joergensen JS. Risk factors for developing post-traumatic stress disorder following childbirth: a systematic review. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2012;91(11):1261-72.
Bell AF, Andersson E. The birth experience and women’s postnatal depression: A systematic review. Midwifery. 2016;39:112-23.
Coddington R, Catling C, Homer C. Seeing birth in a new light: The transformational effect of exposure to homebirth for hospital-based midwives. Midwifery. 2020 Sep;88:102755. doi: 10.1016/j.midw.2020.102755. Epub 2020 May 23. PMID: 32497819.
Hutton E, Reitsma A, Simioni J, Brunton G, Kaufman K. Perinatal or neonatal mortality among women who
intend at the onset of labour to give birth at home compared to women of low obstetrical risk who intend
to give birth in hospital: a systematic review and meta-analyses. EClinicalMedicine 2019. Open AccessPublished:April 05, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100319
Hodnett ED. Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: a systematic review. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(5 Suppl Nature):S160-72.
Shorey S, Yang YY, Ang E. The impact of negative childbirth experience on future reproductive decisions: A quantitative systematic review. Journal of advanced nursing. 2018;74(6):1236-44.
Viirman F, Hess Engstrom A, Sjomark J, Hesselman S, Sundstrom Poromaa I, Ljungman L, et al. Negative childbirth experience in relation to mode of birth and events during labour: A mixed methods study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2023;282:146-54.
Viirman, F., Hesselman, S., Poromaa, I.S. et al. Overall childbirth experience: what does it mean? A comparison between an overall childbirth experience rating and the Childbirth Experience Questionnaire 2. BMC Pregnancy Childbirth 23, 176 (2023). https://doi.org/10.1186/s12884-023-05498-5
Weckend M, Davison C, Bayes S. Physiological plateaus during normal labor and birth: A scoping review of contemporary concepts and definitions. Birth. 2022 Jun;49(2):310-328. doi: 10.1111/birt.12607. Epub 2022 Jan 5. PMID: 34989012.
https://www.sbu.se/sv/publikationer/skrifter-och-faktablad/fakta-om-ptsd/