Emma och Staffan födde sitt andra barn i hemmet, Liisa Svensson (som jag skrev om på bloggen igår!) var en av de barnmorskor som bistod. Det här är en fantastisk liten bildsvit som jag har fått tillåtelse att publicera här.
Månad: januari 2017
Planerade hemförlossningar i Stockholms län
Liisa Svensson
Liisa Svensson är barnmorska med lång erfarenhet av att bistå kvinnor vid födslar, både på sjukhus och i hemmet. För närvarande är hon doktorand och lärare på barnmorske-programmet på KI. Hon är även medgrundare till Föda utan rädsla och fortbildar personal inom mödravård och förlossningsvård. Jag tänker idag presentera hennes magisterarbete:
Landstingsfinansierade planerade Hemförlossningar i Stockholms län mellan 2007 och 2014
-En beskrivning av utfallen
Ungefär 100 kvinnor föder hemma i Sverige varje år. Det är en promille av alla födslar. Det som utmärker Sverige till skillnad från övriga nordiska och europeiska länder är att det inte finns några nationella riktlinjer och ingen gemensam organisation av alternativet planerad hemfödsel. Det innebär att vi i Sverige har ett ojämställt hemfödsel-lotteri där man dels ska ha tur för att få tag på en barnmorska som kan bistå och sedan pengar för att kunna betala densamma.
Sedan 2002 kan emellertid omföderskor i Stockholm få finansiering för sin planerade hemfödsel från landstinget om de uppfyller följande kriterier :
- Omföderska.
- Normal graviditet enligt basprogrammet.
- Tidigare förlossning som har varit vaginal och okomplicerad.
- Graviditet som är enkelbörd i huvudbjudning, fullgången graviditet och spontan värkstart.
- Inga medicinska riskfaktorer.
- Transport till sjukhus ska kunna ske inom 40 minuter.
- Barnläkarkontroll ska utföras senast 72 timmar efter födseln.
- Diskussion med obstetriker om risksituationen och påskriven blankett.
Liisa Svensson har sammanställt utfallet för 233 omföderskor som ansökte om finansiering för att föda hemma i Stockholms län mellan 2007 och 2014. Hon har gått igenom deras journaler i efterhand – metoden är en deskriptiv journalstudie med kvantitativ ansats.
En sammanfattning av förlossningsutfallet visar att en hög andel av kvinnorna födde spontant vaginalt, närmare bestämt 98,7%. Vidare så visar utfallet:
- Låg frekvens av akut snitt (1,3%).
- Inga instrumentella födslar, dvs sugklocka.
- Låg frekvens av stor blödning (över 1000 ml) efter förlossningen (1,3%).
- Tre fjärdedelar av kvinnorna blödde under 500 ml.
- En kvinna fick den största graden av bristning, nämligen en sfinkterruptur (0,4%).
- Mer än 40 % av kvinnorna fick ingen bristning alls.
- En femtedel av kvinnorna födde i vatten.
- Andelen upprätta förlossningsställningar var 70 % och ingen kvinna födde i gynläge.
Några kvinnor fick överföras till sjukhus under pågående förlossning, närmare bestämt 13 stycken (5,6%). Två kvinnor fick överföras efter förlossningen på grund av blödning (0,9%) men ingen behövde överföras på barnindikation.
Barnen som föddes hemma mådde bra!
Emma och Staffan födde sitt andra barn i hemmet
Ett sätt att beskriva hur barn mår inom de första 10 minuterna efter födseln är att mäta de fem parametrarna färg, tonus, retbarhet, andning och hjärtslag vid 1 minut, 5 minuter och 10 minuters ålder. Man kan max få 2 poäng för varje parameter och i studien så hade alla utom ett barn apgarpoäng 9-10 vid 10 minuters ålder. 1,3 % av barnen hade apgar mindre än 7 vid 5 minuters ålder.
Resultatet visar att en planerad hemförlossning inom ramen för Stockholms läns landstings organisation föreföll vara ett säkert alternativ för både mor och barn. Denna studie borde därför – tillsammans med flera andra – kunna bidra med kunskap och ligga till grund för utformning av nationella riktlinjer för planerad hemförlossning i Sverige. Så att vi slipper det osäkra och otrygga hemfödsel-lotteriet.
Ett urval av de barnmorskor som bistod vid hemfödslarna i Stockholm
Hatten av för er barnmorskor som bistod vid de studerade hemfödslarna! Studien visar på ett fint förlossningsutfall.
Personcentrerad vård?
Foto: Lovisa Engblom
Bodil Frey undrar retoriskt om dagens förlossningsvård verkligen motsvarar de födande kvinnornas önskemål och behov.
Bodil Frey
Läs på SVT Opinion, http://www.svt.se/opinion/bodil-frey-om-forlossningsvard De skriver felaktigt att Bodil är barnmorska, det är hon inte. Hon är istället förlossningspedagog och doula.
Vem frågar kvinnorna vad de vill? Bodil Frey har gjort det. Hon har skickat ut en förlossningsenkät och fått in svar från 3500 kvinnor som födde barn 2014-2016. Efter deras betyg så har Bodil sedan rankat förlossningsenheterna i fallande ordning med de populäraste klinikerna överst.
Bäst betyg fick BB Sophia, tätt följt av Karlskoga. Sedan kom Södra BB, Sollefteå och Örnsköldsvik. Se hela listan på http://enbrastart.se/forlossningsenkaten/topplista-forlossningssjukhus/
BB Sophia och Södra BB har redan lagts ned. Sollefteå är på väg att läggas ner. Karlskoga och Örnsköldsvik har länge varit hotade av nedläggning. Det blir tydligt att vad än födande kvinnor anser om sin förlossningsvård så väger det som luft när beslut ska fattas angående framtidens förlossningsvård.
Centralisering av förlossningsvård är dagens giv! Kostnadseffektivt, styckevis och delt – på ackord; ju högre förlossningstal desto mer effektivt. Det finns ingen vetenskap som talar för att all förlossningsvård bör centraliseras. Tvärtom så finns det nog en hel del som talar emot. Det är inte oviktigt hur man väljer att organisera förlossningsvård – den har ett samband med vården som sen kommer att kunna ges, alldeles oavsett personalens goda intentioner.
En gissning är att ju högre förlossningstal desto mindre personcentrering. Det hela blir en fråga om logistik och smidiga flöden mellan rum och tid, kvinnor som behöver föda inom ett visst intervall för att sen kunna slussas vidare till nästa station.
Att skapa stationer för kvinnor att passera, tex en induktionsavdelning, en förlossningsavdelning och en BB-avdelning, det är att stycka upp förlossningsförloppet och kvinnan i små portionsbitar skilda från varann. Avdelningslogistiken kommer först och kvinnan får sitta där i en rullstol och bli skjutsad mellan rum, först kanske med värmekuddar nerstoppade i skjortan – från induktionsavdelningen in på ett föderum. Sedan med en bebis i famnen – från föderummet till BB. Det hela kan naturligtvis göras på ett fint och respektfullt sätt från personalens sida men takten på hela baletten kommer att behöva skruvas upp i samband med att förlossningstalen stiger. Då blir det lättare och lättare att snubbla.
Men när förväntningarna är riktigt låga och kvinnorna mest är jublande glada över att överhuvudtaget få en plats att föda på, ja då vet tacksamheten inga gränser. Det är ett effektivt sätt att strypa drömmen om en bättre vård och styra in kvinnor på att vara mer än lovligt tacksamma för den vård de faktiskt får.
Kontakt
Ni som vill maila mig – gör det för tillfället på min gmail- adress martacullhed@gmail.com
Det har varit svårt att nå mig på min adress info@födamedstöd.se eftersom den innehåller ö som yahoo tex inte tillåter i sina mailadresser. En bloggläsare som försökte maila gjorde mig uppmärksam på detta! Tack. Snart kommer en ny företagsadress som passar in i den värld där ä och ö inte står så högt i kurs.
Barnmorskan och läkaren
När jag för många år sedan läste till sjuksköterska med föresatsen att bli barnmorska så gav min svärmor mig boken:
Barnmorskan och läkaren – Kompetens och konflikt i svensk förlossningsvård 1870–1920. Av Lisa Öberg.
Min svärmor är själv läkare. Det var en fin gest men själva titeln tilltalade mig inte nämnvärt just då och därför blev den liggande. Nu vet jag att hon visste någonting – kanske ville hon förekomma?
Det finns något så sorgligt med bokens undertiteln kompetens och konflikt men den berättar också något viktigt. Hade jag velat äga problemformuleringsprivilegiet och tolkningsföreträdet så skulle jag ha blivit läkare istället. Så enkelt är det.
Barnmorskor och förlossningsläkare har överlappande kompetensområden och utrustas med lite olika glasögon; ett par glasögon betonar den medicinska risken och saker faller då i ett visst ljus – det är lättare till hands att patologisera ett förlopp när man bär dem. Det andra paret glasögon är slipade med ett salutogent snarare än ett patogent perspektiv och innebär att tonvikt läggs på hälsobringande friskfaktorer istället för risk. Det finns nu inte två par glasögon utan många med olika styrkor och slipningar som bärs kors och tvärs av både barnmorskor och läkare, ibland lånar man av varann – ja det är coolt när man tar på sig nån annans glasögon och hela världen plötsligt snurrar som ett kalejdoskop. Men om man tittar på strukturen från ett helikopterperspektiv så ser man två ändar med en skala däremellan.
Det är inte oviktigt vilket par glasögon man väljer att bära eftersom det vi skärper blicken på är en födande kvinna. Vad värre är så pågår en maktkamp mellan dessa två professioner. Den har läkarprofessionen nu vunnit som det ser ut. Jag skulle säga att barnmorskor i svensk förlossningsvård idag är otroligt kringskurna och toppstyrda. Självständigt arbetande barnmorskor uppfattas ofta som hot men kan förvisso få hållas en och en eftersom det är svårt att lyfta från marken när man är ensam. Men en självständig grupp av barnmorskor blir fort ett hot och en effektiv strategi är att dra ett löjets skimmer över dessa grupper. Södra BB- barnmorskorna fick tåla att bli kallade för hippiebarnmorskor, tomtar på loftet, flum och inte särskilt hårt arbetande, nja tvärtom arbetsskygga. Det var en effektiv nidbild av en sammansvetsad barnmorskegrupp.
Omvårdnadsforskning som fokuserar på friskfaktorer istället för risk har svårt att få genomslag och den tolkning av vetenskap som utmynnar i PM på landets kliniker landar ofta i ett starkt risktänk – det är få förlossningsförlopp som passerar orörda och intakta genom den medicinska kontexten i vilken vi föder våra barn. Frågan är om det verkligen alltid är det bästa för den födande kvinnan?
To be born in water
Ida Nyström har skrivit en magisteruppsats om konsekvenser för barnet av att födas i vatten. Hennes uppsats hittar du här: Att födas i vatten
Som metod valde hon att göra en översikt av den vetenskapliga litteraturen på området – och främst de kvantitativa studier som har gjorts. Här återkommer diskussionen som jag tog upp i ett tidigare blogginlägg, nämligen problemet att få RCT-studier (randomized controlled trial) gjorda på fenomenet vattenfödslar eftersom de oftast inte är etiskt försvarbara. Ett resultat som jag tycker är mycket intressant är att barn som föds i vatten får färre neonatala infektioner än barn som föds på land. Vad beror det på? Och hur kan man dra nytta av det?
Ida har hunnit arbeta på BB Stockholm i fem år, hon började som undersköterska, fortsatte som sjuksköterska och arbetar nu som barnmorska sedan ett år tillbaka!
Forskningsprojekt
Foto: Lovisa Engblom
Har du ett intressant forskningsprojekt på gång som du skulle vilja presentera här? Eller som du vill att jag ska presentera? Det behöver inte vara ett större forskningsprojekt utan en magisteruppsats kan vara nog så intressant. Att disputera är ju att få ett slags forskningskörkort och vägen dit – att vara doktorand, kan man kalla för en utbildning på vägen mot självständig forskare. Jag gillar den där vägen till saker, för där händer mycket intressant. Även om kvalitén skiftar så kan ett försök, en ansats eller till och med ett misslyckande också berätta mycket. Det är inte bara det färdiga bygget som räknas utan alla tankar, mödor och beslut som togs på vägen är värdefulla, de kan man lära av. Maila mig på martacullhed@gmail.com
Råd och risker
Vill vara nära. Foto: Paola Oras
Som förälder behöver man navigera fram i en djungel av råd och risker – det är inte alltid så enkelt att bilda sig en egen uppfattning. Hur ska man förhålla sig till allt? Jag kan tycka att det är svårt, både som förälder och barnmorska. Ett råd kan vara ack så välment men slå så fel. Som rådet till gravida att inte äta vissa fiskar med höga halter av gifter, det rådet fick många att sluta äta fisk helt – för att vara på den säkra sidan. Och det innebär också en risk. Eller råd om alkohol och amning, hur förklarar man något komplext på ett enkelt sätt som får avsedd effekt hos den man ger rådet till? Det är minimala mängder alkohol som går över till barnet via bröstmjölken, myrdoser. Att ge barnet av denna mjölk är troligen inte farligt. Däremot är det väl ingen fantastisk ide att ta det som intäkt att dricka stora mängder alkohol som förälder.
Att pappa dricker hela flaskan medan mamma sitter from och spiknykter på andra sidan bordet och ammar, nja, jag är inte så jätteförtjust i det. Det finns ett nyktert föräldraansvar som man väl kan dela på i så stor utsträckning som möjligt. Men jag har egentligen inga problem med en mamma som ammar och dricker ett glas vin, för jag har inga problem med en pappa som gör det – och det finns väl ingen anledning att skuldbelägga henne mer än honom. Hänger ni med?
En annan sak som jag tycker är problematisk är när vårdpersonal genom sina råd frikänner sig från ansvar och lägger över skuldbördan på patienten. Om jag tackar nej till syntocinonsprutan (den som kan göra att man blöder en binda mindre i blodmängd efter födseln, för vissa kvinnor kan det vara en stor mängd, för andra är den obetydlig) efter förlossningen och sen börjar blöda – det är aldrig mitt fel att jag börjar blöda. Jag har bara tackat nej till en spruta och börjat blöda.
Socialstyrelsen råder föräldrar att låta barn under tre månader sova i egen säng eftersom man har sett att det finns en något ökad risk för plötslig spädbarnsdöd. Men barn under tre månader vill sällan sova i en egen säng och detta leder till stora våndor hos nyblivna föräldrar!
”Han vill inte sova själv, vi har försökt hela natten, och nu råkade han hamna här mellan oss och jag vet inte hur vi ska göra, han är lugn hos mig”
Det är en fras som jag har fått höra många gånger när jag jobbar natt på BB. Då brukar jag lugna de nyblivna föräldrarna och säga att det inte finns så många barn som trivs med med att sova helt själva. Det är en överlevnadsinstikt att vilja vara nära – något friskt! Var glad för att han vill vara nära. Sen drar jag hela ramsan om säker samsovning och berättar vad man kan tänka på och hur man är uppmärksam på barnets signaler ( att man blir sämre på att uppfatta sitt barn signaler under påverkan av alkohol och droger osv). Men det viktigaste för mig är att lyfta bort hela skuldbördan från deras axlar. För den gör sällan så mycket nytta.
Att bistå vid en vattenfödsel
Så vad ska man tänka på när man bistår vid en vattenfödsel? Själv är jag definitivt ingen expert på området men vet att jag har mer kunskap och erfarenhet av vattenfödslar än många barnmorskor i Sverige idag. Den kunskap jag har borde alla som går ut barnmorskeutbildningen ha med sig i bagaget. Men idag är det till och med svårt för många studenter att få tillräcklig erfarenhet av upprätta förlossningsställningar och normala födslar överhuvudtaget; och det säger något om hur långt vi har kvar. BB Sophia var en lyckosam parentes i den svenska förlossningsvårdens historia.
Eftersom barnet befinner sig i vatten under hela graviditeten så är det inte konstigt att också födas fram i vatten, det första andetaget sker ovanför vattenytan. Hypotesen är att så länge allt är normalt så fungerar denna dykreflex och man behöver inte vara orolig – det har också visat sig stämma bra. Men om barnet inte är friskt, fullgånget, om det är tjockt mekigt fostervatten eller någon annan komplicerande faktor som föreligger så kan man inte anta att reflexen fungerar och man bör då gå efter en försiktighetsprincip och avstå från vattenfödsel. Av samma anledning är det viktigt att som barnmorska anamma en handsoff – approach i så lång utsträckning som möjligt – allt för att inte trigga igång något som gör att barnet tar sitt första andetag under vattenytan. Omständigheterna i badkarsvattnet ska så långt det går likna omständigheterna som barnet har i fostervattnet.
Det innebär kroppstempererat badvatten, ca 37 grader – vid framfödandet. Att bada varmare än så är ofta skönt för kvinnan och går jättebra under öppningsskedet. Men när barnet är på väg kan man behöva tappa i ett lite kallare vatten. Att som barnmorska hålla perinealskydd i vattnet går förvisso men är oftast inte nödvändigt. Kommunikationen med kvinnan är viktigare. Man vet inte om ett hårt tryck på mellangården kan trigga igång barnet att ta sitt första andetag snabbare. Igår fick jag ny input av Agneta Bergenheim, hon skriver såhär:
”Då jag bistått vid vattenfödslar under många år var jag på en workshop där en tysk kollega med betydligt mer erfarenhet av detta än den jag då hade som visade filmer på sina vtnfödslar. Hon hade handsoff hela utdrivningsskedet och det öppnade för nästa steg: Att låta barnet föda sig själv! Bockning, rotation- allt detta fixar barnet självt. Det sjunker mot bassängbotten och om mamman inte är där med sina händer omedelbart är det bara att uppmana henne att ta upp barnet.- En sådan fantastisk första livserfarenhet: Förutom att inte ha blivit tvingad ut/ tid och takt även fått livserfarenheten att stressen det är att födas själv kunna gå igenom den och sedan direkt komma i mammans famn.”
Det slutar ofta med att kvinnan lyfter upp sitt barn – och så fort barnet kommit ovanför vattenytan och tagit sitt första andetag är det viktigt att inte doppa ner huvudet i vattnet igen, allt för att minska risken för aspiration av badvatten. Kroppen kan gärna få ligga kvar i vattnet, på så sätt blir övergången mjukare. Som barnmorska får man ha koll på blödningen genom att titta på badkarsvattnet och hur fort det färgas rött. Rosévin är ett bra riktmärke. Om det börjar likna en Rioja så är det nog bäst om mamma och barn kliver upp ur vattnet. Om navelsträngen går av så gör den det på det tunnaste stället och man får en 10-15 cm stump kvar som man kan hålla i när moderkakan ska ut. När badkarsvattnet tappas ut så flyter blodet ner som ett koagel mot botten och det går lätt att uppskatta storleken på blödningen.
Barn som föds i vatten brukar vara pigga men oftast initialt lugnare när de kommer i kontakt med sin omvärld, det är vanligt att de tittar stort och förundrat på sina föräldrar. Det ilskna gallskriket som en del barn ger ifrån sig – det som låter som om de blivit stungna av en bisvärm – är inte riktigt lika vanligt. Kanske är det ett behagligare sätt att födas på? Jag vet inte.
Hanna Ulfsdottir har ett pågående forskningsprojekt om vattenfödslar i Sverige och har fått designa om en del för att kunna använda sig av alla vattenfödslar som hanns med på BB Sophia. En prospektiv studie pågår nu på Ystad BB som just i dagarna har fått ett nytt och stort badkar. Läs mer om Ystad BB!
Föda i vatten
Foto: Paola Oras
Av de vattenfödslar som har studerats så har man inte kunnat hitta något som tyder på att det kan vara farligt för mor eller barn. Det finns däremot en något ökad risk för navelsträngsruptur när barnet lyfts ur vattnet. I en studie med 5192 konventionella födslar som jämfördes med 3732 vattenfödslar så hittades 20 navelsträngsrupturer varav 18 som uppkom i samband med vattenfödseln – men inget av barnen fick allvarliga men av händelsen. Däremot så har man sett positiva effekter för kvinnan som smärtlindring, fokus, avslappning och en bättre förlossningsupplevelse.
Vattenfödslar på BB Sophia
Ellinor Brengesjö och Lena Alnebo gjorde en kvalitativ intervjustudie på BB Sophia år 2014-2015, jag citerar här ur deras studie:
” Kvinnorna upplevde smärtlindring, avslappning, viktlöshet, fokus, känsla av kontroll och egenmakt. De uppskattade att de blivit erbjudna att föda i vatten och menade till att det bidrog till en känsla av att föda naturligt. Kvinnorna var mycket nöjda med helhetsupplevelsen och ville gärna föda i vatten igen. Vidare ansåg de att vattenfödsel var ett bra alternativ till epiduralbedövning och att det borde finnas mer lättillgängligt för alla kvinnor”.
egna erfarenheter av att som barnmorska bistå vid vattenfödslar
Jag har själv bistått några kvinnor vid vattenfödslar och den stora skillnaden jag upplever som barnmorska är att vattnet hjälper kvinnan att härbärgera sitt eget födande. Vattnet, badkaret eller poolen blir en fredad zon, en slags förlängd kropp där det går att röra sig fritt och faktiskt få känna sig mindre otymplig (beroende på storleken på badkaret givetsvis, en något djupare birthpool är att föredra). Vattnet är varmt, smärtlindrande och samtidigt avslappnande.
Häri tror jag också att det kontroversiella ligger. Eftersom födandet på landets förlossningskliniker sker i en medicinsk kontext så kan det nästan kännas främmande (eller skrämmande?) med en kvinna som härbärgerar födandet i en egen fredad zon. Medicinska metoder för smärtlindring använder vi frikostigt, vi bjuder in till dem, ja vi rekommenderar och säljer medicinsk smärtlindring i förlossningskiosken. Utan varningstexter. Men vi vet samtidigt att epiduralbedövning, paracervikalblockad och även pudendusblockad ofta innebär ingrepp i förlossningen med följande interventionskaskader (avstannad progress, värkstimulerande dropp, kontinuerlig övervakning av barn, möjlig påverkan på fosterljud, förlängt förlopp, större risk för instrumentell förlossning, svårt att kissa efteråt, behov av kateter osv).
Förlossningspersonalen tar då på många sätt tar över födandet – det blir en byteshandel. Som födande kvinna kanske du får paus från smärtan i utbyte mot att nycklarna till födseln lämnas i personalens händer. Det blir svårare för dig att neka till olika interventioner och ingrepp kan ofta motiveras utifrån den ökade kontroll som behövs efter smärtlindringen du erhållit – och som du i stunden är så otroligt tacksam för.
I USA så tar the American Academy of Pediatrics och the American College of Obstetrics and Gynecologists (deras motsvarighet till SFOG och svenska barnläkarföreningen) avstånd från vattenfödslar eftersom de anser att det inte är naturligt och därför inte bör förekomma annat än i en strikt vetenskaplig kontext, det vill säga gärna en randomiserad kontrollerad studie. Eftersom det inte är så enkelt att utföra sådana studier och tvinga någon att på förhand välja det ena eller det andra så har det blivit ett snyggt sätt att skrinlägga hela fenomenet. Man kan alltid hänvisa till att det inte finns studier av tillräckligt hög kvalité och i väntan på studier som man vet aldrig kommer genomföras så säger man nej till vattenfödslar. Och framstår som ansvarsfull och pragmatisk. I själva verket fråntar man många kvinnor rätten att möjligen få härbärgera sitt födande i större utsträckning.
I England tänker man annorlunda och där har the Royal College of Obstetricians & Gynecologists godkänt vattenfödslar som ett alternativ.
Föda i vatten i Sverige
I Sverige idag erbjuds nu vattenfödslar som ett alternativ på BB Stockholm, SÖS, Ystad BB och på Linköpings förlossning.