stöd och amning

Amning – en hälsofråga med låg prioritet som lämnar fritt spelrum åt barnmatsindustrin

Hälsofördelar med amning

Av Paola Oras

The British Medical Journal som är en högt ansedd vetenskaplig tidskrift publicerade nyligen en ledare med rubriken ”Calling time on formula milk adverts” Bmj.com/content

De har beslutat att framöver inte ta in några annonser från barnmatsindustrin i sin tidning, vilket de tidigare alltså har gjort. För närmare 40 år sedan kom WHO med en internationell kod mot marknadsföring av bröstmjölksersättningar som många länder, inklusive Sverige, valde att ställa sig bakom. Koden innefattar bland annat förbud mot all reklam för bröstmjölksersättningar eller liknande produkter som kan konkurrera med amningen och den förbjuder även reklam för nappar och nappflaskor.

Igår publicerades en debattartikel i Svenska Dagbladet som jag var medförfattare till:

Amning minskar stoppa oetisk reklam

Barnmatsföretag bryter mot WHO-kod

Artikeln ville belysa hur barnmatsföretag i Sverige bryter mot WHO-koden och berörda svenska myndigheters underlåtenhet som spelar barnmatsindustrin i händerna. Artikeln ville också belysa de starka banden mellan vården och barnmatsindustrin och hur vi som arbetar inom vården måste ta vårt ansvar och aldrig samarbeta med eller ta emot pengar från barnmatsföretagen.

Amningen i Sverige går ned sedan ett par decennier och BMJ-artikeln framhåller att bristande myndighetsövervakning av barnmatsindustrin är en av de främsta orsakerna till den låga amningsförekomsten i höginkomstländer. Barnmatsindustrin omsätter hundratals miljarder kronor per år globalt sett och är helt okänslig för konjunktursvängningar som andra industrier känner av.

Oavsett det ekonomiska läget i landet fortsätter spädbarn nämligen att äta. Det ligger i deras intresse att så många som möjligt slutar amma så tidigt som möjligt. Varje barn som föds är en potentiell kund, det är så man måste tänka i ett barnmatsföretag.

Barnmat
En potentiell kund till ett barnmatsföretag

År 2016 publicerade en annan prominent vetenskaplig tidskrift, the Lancet, en serie artiklar om amning. Rollins med flera står bakom en av artiklarna med titeln: Why invest, and what it will take to improve breasfeeding practises? och där lyfter de fram att barnmatsindustrin är en stor och växande industri vars marknadsföring underminerar satsningar på att förbättra amningen. Det är lätt att underskatta barnmatsindustrins inflytande och en del frågar sig varför vi överhuvudtaget behöver lyfta amningsfrågan bortom individnivå?

Amning ur ett folkhälsoperspektiv

En viktig anledning är att amning innebär en rad hälsofördelar för både kvinnor och barn som ur ett folkhälsoperspektiv har stor betydelse. För barnet innebär amning till exempel en minskad risk för mag-tarminfektioner och luftvägsinfektioner, övervikt, diabetes och plötslig spädbarnsdöd och för mamman en minskad risk för bröstcancer, äggstockscancer och diabetes. www.thelancet.com/journals

De som arbetar med amning mer direkt i Sverige är huvudsakligen personal inom offentlig vård och personer inom den ideella organisationen Amningshjälpen. Det är ganska blygsamma summor pengar bakom de verksamheterna jämfört med barnmatsföretagens budgetar. Det är lätt att vara naiv och tro att barnmatsföretagen i grunden är moraliska och enbart finns där för de föräldrar och barn som behöver alternativet och det är viktigt att förstå att deras vinstintresse har hög prioritet.

Amning framställs ofta som ett personligt val, och naturligtvis är det kvinnor själva som ska välja om de vill amma eller inte, men alltför ofta förbiser man att både kvinnors önskan om att amma och deras faktiska amning påverkas av många olika yttre faktorer. Amningen sker inte i ett vakuum där kvinnans personliga preferenser är det enda som styr. De satsningar som har gjorts globalt för att främja amning, framförallt Baby Friendly Hospitals, har i studier visat sig öka amningen överallt i världen där de implementeras, vilket visar på att amningen är påverkbar och inte en isolerad företeelse.

stöd och amning
Foto: Lovisa Engblom

Olika faktorer som påverkar hur kvinnor ammar är till exempel vilka amningserfarenheter som finns i den egna familjen, stöd av närstående och vårdpersonal, olika vårdrutiner och läkemedel som är vanliga i samband med förlossningen, kulturella normer, attityder i samhället, föräldraledighet samt kunskap hos både föräldrar och vårdpersonal.

Kollektivt ansvar att möjliggöra amning

Synen på amning som ett personligt val är också något Rollins och medförfattare problematiserar. De menar att det synsättet lägger över ansvaret för att få amningen att fungera på enskilda kvinnor samtidigt som inte tillräckligt görs för att ge rätt förutsättningar. Om amningen inte går så bra tar många kvinnor på sig det som ett personligt misslyckande. Att behöva avsluta amningen tidigare än önskat kan väcka starka känslor av ilska, sorg, skuld, och otillräcklighet hos den enskilda kvinnan. Rollins och medförfattare menar att vi har ett kollektivt ansvar att möjliggöra amning och att vi måste lyfta frågan högre upp. I Sverige uttrycker 97% av gravida kvinnor att de vill amma och de flesta vill amma fullt i sex månader. Statistiken visar att endast 14 % fortsätter att amma fullt i sex månader, så något händer på vägen.

Om vi zoomar in på Sverige och omständigheter bortom individnivå som kan ha bidragit till den sjunkande amningen så finns det flera saker att ta tag i. Den hjälp och det stöd kvinnor får för att amma kommer huvudsakligen från den offentliga vården och där görs otillräckliga satsningar för att all vårdpersonal ska ha grundläggande kunskaper om amning för att kunna ge evidensbaserad vård och det lyhörda stöd som krävs. Under 90-talet fanns en nationell kommitté som hade ansvar för att upprätthålla den ”golden standard” som är grunden i WHO:s och Unicef:s Baby Friendly Hospitals och som på svenska kallas De tio stegen till en framgångsrik amning. Kommittén lades dock ner 2004 och sedan dess ligger ansvaret för att upprätthålla standarden på de enskilda klinikerna.

Amning är både en barn- och kvinnofråga med låg prioritet och ett område där okunskap bland vårdpersonal är mycket mer accepterat än inom andra områden.

Problemen med barnmatsindustrin som både redaktörerna på BMJ och Rollins och medförfattare pekar på finns även i Sverige. Representanter från olika barnmatsföretag är mycket aktiva med att besöka lärosäten och barnavårdscentraler där de marknadsför sina produkter samtidigt som de bjuder på exempelvis lunch. De delar också ut gratisprover till vårdpersonalen och skickar produkter hem till föräldrar. Många som arbetar på vårdutbildningar eller barnavårdscentraler verkar inte vara medvetna om att detta strider mot WHO-koden. Flera som jag har pratat med har uttryckt att de tycker att det är viktigt att de får information om de produkter som finns på marknaden för att kunna informera de föräldrar som behöver använda dem.

Får föräldrar som flaskmatar mer sömn?

Jag kan hålla med om att den informationen är viktig, men frågan är om det är företagen själva som ska tillhandahålla information som borde vara objektiv? Barnmatsföretagen är skickliga på att marknadsföra sina produkter och har ändrat strategier genom åren. På 1960-talet innehöll reklamen ofta texten ”barnläkare rekommenderar” medan de numera låter bilderna tala för sig själva med exempelvis fina pappor som flaskmatar nattetid vilket både kan ge associationer till att bröstmjölksersättning gör att föräldrar får mer sömn och leda tankarna till flaskmatning som en modell för jämställdhet. En annan smart strategi är produktutveckling som kringgår förbudet mot att marknadsföra nappflaskor. De så kallade klämmisarna är i praktiken som en nappflaska. Även ett litet barn kan suga i sig innehållet utan att alls vara moget för att lära sig att äta.

Otydliga rekommendationer

Ett annat problem i Sverige är otydliga rekommendationer. Sedan 2003 har rekommendationen i Sverige varit helamning i sex månader. Detta var en ändring från tidigare då rekommendationen var fyra till sex månader. Som tidningen Amningsnytt kunde visa i sin telefonundersökning 2011 var det dock få BVC-sjuksköterskor som följde rekommendationen om sex månader. Av 73 tillfrågade följde 51 inte rekommendationen utan rekommenderade smakportioner före sex månaders ålder till de föräldrar de träffade. Samma år kom Livsmedelsverket ut med en modifiering av sin rekommendation om helamning i sex månader där de anger att barnet kan börja med kryddmåttsstora smakprov från fyra månaders ålder.

Barn och mat
När ska barnet börja smaka?

Så här motiverar de sin ändring:

”De råd som ges till föräldrar om amning och tillvänjning varierar mycket, vilket är förvirrande för föräldrarna. Rekommendationen om att amma helt i ungefär sex månader infördes i Sverige 2003 (…) Inom barnhälsovården finns både de som har anammat dessa råd och de som har valt att fortsätta att rekommendera introduktion av smakportioner vid 4-6 månaders ålder. De som rekommenderar smakportioner före sex månaders ålder menar att tilvänjningen går lättare då, men det finns inga vetenskapliga bevis för detta. Att införa ett råd om att låta barn få små smakprover från tidigast 4 månaders ålder om de visar intresse, kan möjligen vara ett sätt att få till stånd en större enighet i rådgivningen till föräldrarna.”

(Livsmedelsverket (2011). Råd om mat för barn 0-5 år. Rapport 22-2011)

Om du inte tror vad du läser, så läs igen. De skriver också att många föräldrar vill påbörja introduktionen av mat innan barnet är sex månader. Man kan undra vad som är hönan och ägget…

Livsmedelsverkets ändring utnyttjades snabbt av barnmatsindustrin

Om de flesta föräldrar blir rekommenderade att börja med annan mat före sex månader av sjukvårdspersonal så är det ju inte så konstigt att de också vill göra det. De flesta föräldrar utgår trots allt ifrån att sjukvårdspersonalen kan sin sak. Livsmedelsverkets ändring utnyttjades snabbt av barnmatsindustrin som började sälja produkter från fyra månader, innan dess fanns endast barnmat från sex månader i butikerna. Trots att representanter från Livsmedelsverket medgett att det inte blev så bra med det nya tillägget så har ingen agerat för att rätta till det, det är nu åtta år sedan ändringen kom.

För att illustrera hur absurd den här ändringen är kan man dra en parallell till Livsmedelsverkets rekommendation om 30 minuters fysisk aktivitet om dagen. Hur skulle det vara om de plötsligt gick ut med att det räcker med 20 minuters fysisk aktivitet om dagen, inte för att det finns några hälsomässiga fördelar, utan helt enkelt för att vårdpersonalen tycker att det verkar mer rimligt att rekommendera 20 minuter och för att folk i allmänhet tycker att 20 minuter räcker. Alla väljer förstås själva hur mycket eller lite de vill röra på sig, precis som ammande kvinnor är de som avgör hur länge de vill amma, men att basera folkhälsorekommendationer på sådana grunder – det är lite knepigare.

Amning och feminism

Informerat val i praktiken

Stort tack till Helena Lindgren, Eva Nordlund och Mia Ahlberg för en bra debattartikel i SVD: Skapa en ny modell för hemförlossningar

Varför får ovetenskapliga argument användas för att lägga ner en vårdform för hemfödslar – utan att något alternativ tar vid? Själv blir jag stundom otroligt frustrerad över de osakliga argumenten om säkerheten som så ofta kommer upp. Vi vet ju att saker kan hända vid förlossningar. Men de faktiska utfallen vid planerade hemfödslar? Och forskningen? Varför tillåts inte den spela roll i detta sammanhang? Självfallet finns det dåliga exempel från både hemfödslar och sjukhusförlossningar. Och att man kan känna och tycka olika om hemfödslar beroende på vad man får uppleva varje dag i sin profession – det kan jag verkligen förstå. Men det mest objektiva vi har är forskningen, och det är den vi behöver förhålla oss till. För det handlar om att kvinnor i Sverige idag har rätt att göra informerade val baserade på vetenskaplig grund. Så här skriver artikelförfattarna:

Forskning kan möjliggöra att vi lyfter blicken från enskilda situationer, med dåliga exempel från både sjukhusvård och hemförlossningar, till att se utfallen på gruppnivå – hur vanligt är en enskild företeelse på populationsnivå? Den sammanlagda forskningen är idag enig om slutsatsen: För friska kvinnor med en normal graviditet och en förväntat normal förlossning är det lika säkert att föda hemma som på sjukhus. För omföderskor är förutsättningarna för en spontan, vaginal förlossning och ett välmående barn större vid en hemförlossning jämfört med en sjukhusförlossning.

Och jag kan bara hålla med om den här slutklämmen:

Vi vill se en vårdmodell som ger kvinnor möjligheten att föda hemma med en erfaren och kvalificerad barnmorska som kan bistå förlossningen och en god kommunikation med den högspecialiserade vård som ges vid svenska sjukhus. Detta kan organiseras på olika sätt och den kompetens och erfarenhet som redan finns i Stockholm bör tas tillvara.

För mig handlar den här frågan om att ingen annan än kvinnan äger kvinnans kropp – och därmed hennes födande. Vi kan rekommendera alla att föda på sjukhus om vi vill, även om det inte har stöd i forskningen. Men vi kan också respektera de kvinnor som efter noggrant övervägande kommer fram till att de gärna vill föda hemma, genom att erbjuda dem en fungerande vårdform för det.

Naturkatastrof?

 

 

Läs på SVD debatt idag: svensk sjukvård på bristningsgränsen .

Jag är så tacksam för att fler läkare ger sig in i debatten och beskriver hur katastrofalt läget är.

– Det handlar inte om någon naturkatastrof – utan om en fullständig ignorans, säger Märit Halmin, intensivvårdsläkare på Södersjukhuset i Stockholm.

 – Den största skillnaden de senaste åren är att sjuksköterskorna har gett upp. De vägrar att jobba under de här premisserna, vilket såklart leder till ännu färre vårdplatser.

Helt ärligt, det är ingen av de med makt att förändra som på allvar lyssnar på oss sjuksköterskor eller barnmorskor.  De som faktiskt tar barnmorskors rop på allvar är de som snart ska till att föda, och deras närmaste; de enda man verkligen önskar slapp lyssna på vår klagosång. Därför är jag glad att fler läkare har börjat tala öppet om vårdkrisen och vad den beror på. För då finns det en chans att de styrande börjar spetsa öronen och slutar tala om det ansträngda sommarläget i vården som om det vore en årligt förekommande skogsbrand. Det vore bra för oss alla.

En vård utan människor i bild

Ella Bohlin försäkrar idag på SVD debatt, apropå förlossningskrisen,  att vi ska aldrig hamna i det här läget igen. 

Hon använder sig av ett slugt retoriskt grepp när hon öppnar debattartikeln med att berätta om barnmorskan Petra som inte hann byta mensskydd under sitt arbetspass. Snyft. Sedan fortsätter debattartikeln på precis samma sätt som de tidigare – ingenting som vi inte har hört förut presenteras. Hur många gånger ska man i en tidning få återanvända samma förslag på politiska lösningar och presentera dem som nyheter?

En rad om att vi barnmorskor behöver bli fler för att arbetsmiljön ska förbättras är alldeles för lamt. HUR ska vi bli fler? Det är det verkligt intressanta. Men här missas målet gång på gång. Ett löfte om en födande – en barnmorska skulle på sikt kunna få erfarna barnmorskor tillbaka till förlossningsvården.  Ellas svar är återigen att antalet utbildningsplatser ska utökas, mjukstart för nya barnmorskor och fler förlossningsrum. Såhär replikerar en barnmorska som är verksam som lärare på ett av landets lärosäten för barnmorskor:

 Fler utbildningsplatser? Var? Varken KI eller Sophiahemmet kan idag utbilda det antal de fått i uppdrag av regeringen pga att det saknas platser för den verksamhetsförlagda delen av utbildningen. Det saknas barnmorskor som kan handleda dem som utbildar sig. Huddinge iordningställer fler rum i samma takt som deras barnmorskor lämnar skeppet. De kan ju inte ens ha alla nuvarande rum i bruk pga brist på personal. Planen känns allt annat än verklighetsförankrad.

Bilden som fick illustrera debattartikeln i SVD var talande. Inte en människa i bild. Dagens förlossningsvård kan lika gärna levandegöras med en bild av en apparat, några sladdar och en lustgasslang.

Svar på tal

Det är med viss sorg som jag läser barnmorskorna i Huddinges slutreplik i SVD. Inte för att det inte är en bra replik utan just för att den på ett så ärligt och metodiskt sätt ger ett förkrossande svar på tal till Ella Bohlin och Peter Carpelans inlägg den 12/5 i samma tidning. Jag citerar några valda delar här.

Apropå Bohlins och Carpelans förslag om fler utbildningsplatser:

Vi har dessutom med tydlighet beskrivit att det saknas erfarna barnmorskor som kan handleda studenter. Fler utbildningsplatser kommer inte leda till en förbättrad arbetsmiljö, utan snarare tvärtom. Belastningen på erfarna barnmorskor är redan i nuläget alldeles för hög och handledarskapet är ett tungt – om än inspirerande – ansvar som förväntas utföras utan extra avsatt tid eller nämnvärt lönepåslag. Ett ökat antal studenter ute i klinik kommer leda till ytterligare belastning på arbetsmiljön med fler uppsägningar som konsekvens. Varje år utexamineras över 100 barnmorskor bara från de två lärosätena i Stockholm. I övriga landet finns ytterligare 10 utbildningsorter. Enligt Socialstyrelsen ligger antalet pensionsavgångar i barnmorskekåren på cirka 160 per år i hela landet. Siffrorna talar sitt tydliga språk: Det är arbetsmiljön som skapar brist på barnmorskor, inte för få utbildningsplatser.

Landstingsråden vill dessutom möjliggöra en ”mjukstart” för nya barnmorskor. Detta genom att de ska få gå bredvid en erfaren barnmorska de tre första månaderna. Det är en fantastisk idé, men vem ska hen gå bredvid? Återigen återkommer vi till grundproblematiken, det saknas erfarna barnmorskor att handleda studenter och stötta nya kollegor!

Barnmorskorna poängterar återigen att det inte är på grund av lokalerna som barnmorskorna säger upp sig:

 Så vitt vi vet har ingen av våra kolleger sagt upp sig på grund av omoderna rum. Däremot säger de upp sig på grund av en orimlig arbetsmiljö och obefintlig löneutveckling. Notera att ”arbetsmiljö” alltså står för något betydligt mer komplext än den fysiska miljön. Visst är det önskvärt med nybyggda lokaler men det är ingen enskild faktor som kommer leda till en lösning på bemanningsproblematiken.

Repliken avslutas med dessa rader:

 Akuta omständigheter kräver akuta åtgärder, något vi helt saknar från landstingsrådens håll. Sedan vår debattartikel publicerades den 11/5 har ytterligare en barnmorska sagt upp sig. Vi har 11 förlossningsrum, just nu är 9 öppna. Vi vågar knappt tänka på hur många (eller få?) rum vi kommer kunna hålla öppna fortsättningsvis.

Akademiska sjukhuset i Uppsala har skrivit på ett avtal med Åbo som säkrar neonatalplatser i Finland över sommaren. SVT nyheter. Eftersom platsbristen väntas bli akut i sommar. Jag förstår att enhetschefen Erik Norrman har blandade känslor inför detta och som han säger:

 Vi vill ju inget annat än att vårda barnen själva, men det vore också oansvarigt att ta emot fler barn än vi klarar av.

Ja det är klart att det är en bra nödlösning att Finland förbereder sig, anställer personal som ska vara beredda på att få prata svenska  med föderskor från Sverige. Men hur har vi kunnat hamna här? De flesta som bor i Sverige vill väl rimligen även föda och få vård av sina för tidigt födda barn i Sverige. Hur har det kunnat få gå så långt?

Detta är en konsekvens av att många, flest kvinnor i vården, faktiskt har fått nog av att lojalt behöva betala med sina kroppar och sina liv för att vården ska fortsätta att fungera. Vi är många som har sagt ifrån, förvarnat, larmat och drivit frågan på olika sätt. För att vi trots allt vill kunna vara kvar i vården och vårda människor, även födande kvinnor och nyfödda barn – men för att kunna göra det behöver vi ges rimliga förutsättningar till att göra ett bra jobb.

Jag och många kollegor med mig har efter många års kamp valt att göra på andra sätt. Men vi finns här, vi är många, vi är verkliga och vi är utbildade sjuksköterskor och barnmorskor. Give us an offer we can’t refuse och vi är tillbaka som fast anställda inom förlossnings eller neonatalvården fortare än ni hinner säga ” Åbo”.