Debattinlägg om hemfödslar

Frågan om de landstingsfinansierade hemfödslarna är uppe till debatt igen. Senast i dagens DN – Stockholmsdelen. Som vanligt är frågan kontroversiell och splittrande. Det intressanta är att antalet hemfödslar har ökat markant de senaste åren. Kanske beror det på att både BB Sophia och Södra BB försvann i ett slag –  jag har förstått det som att flera av familjerna som födde första barnet på någon av dessa kliniker istället valde alternativet planerad hemfödsel när det andra eller tredje barnet skulle födas. Eftersom alla andra alternativ till gängse förlossningsvård försvunnit.

Tre saker vill jag lyfta.

Ta hänsyn till vad kvinnor vill 

Det borde mana till självrannsakan och reflektion att antalet hemfödslar har ökat.  Vad är det som gör att vissa vill välja alternativet planerad hemfödsel?

Beakta att hemfödslar alltid kommer att finnas

De allra flesta kvinnor föder på sjukhus i Sverige. Men en minoritet av kvinnorna föder hemma och kommer att göra så även i framtiden. Precis som aborter alltid har funnits och alltid kommer att finnas så behöver vi vara pragmatiska och kompromissvilliga snarare än ideologiska när vi diskuterar dessa fenomenen. Att blunda för och visa på en ovilja att befatta sig med fenomenet blir i förlängningen att utsätta kvinnor och barn för onödiga risker i ett välfärdsland som Sverige.

För att det ska vara tryggt och säkert med en hemfödsel så behövs hembarnmorskor med erfarenhet och en vårdkedja där det finns en tvärprofessionell kunskap om hemfödslar, samt en möjlighet att vid behov arbeta i team runt mor och barn.

Ta hänsyn till barnperspektivet

Barnperspektivet är idag viktigt så länge kvinnor väljer ”rätt”.  Om kvinnor istället väljer att föda hemma så ryker barnperspektivet all världens väg eftersom kvinnorna (och barnen) då får skylla sig själva. Flera väljer att föda hemma utan assistans, eller tar hjälp av doulor istället för barnmorskor. I stora delar av Sverige  utsätter vi alltså idag både kvinnor och barn för en ökad risk  genom att kategoriskt neka dem ett professionellt stöd i hemmet. Ja sjukhusets portar är alltid öppna – men alla vill inte och kommer inte vilja åka in till sjukhus för att föda. Ett barn har rätt till en ”skilled birth attendant” helt oberoende av moderns val av födelseplats. Denna person – en barnmorska – ska självklart ha en påfylld förlossningsväska med de vanligaste läkemedlen nära till hands. Utan en närvarande barnmorska i hemmet finns det ingen som kan göra kvalificerade  bedömningar under födseln – till exempel lyssna på fosterljud eller ventilera ett medtaget barn.

Slutligen

Hembarnmorskor är ingen homogen grupp. Det som förenar är en hängivenhet till barnmorskehantverket och viljan att bistå födande kvinnor med våra färdigheter inom yrket på kvinnans egna villkor. Själv har jag inget emot att som hembarnmorska få en koppling till klinik,  för kvinnornas skull behövs mer av ett respektfullt tvärprofessionellt samarbete runt hemfödslar – inte mindre. Barnmorskor är inte pjäser som enkelt kan flyttas från ett ställe till ett annat, att imaginärt ”entlediga” hembarnmorskor från sina uppgifter i hemmen kommer inte att lösa någon barnmorskebrist.

Maj

Maj månad. Hur jag än gör så lyckas maj alltid överraska mig som månaden jag inte hinner med. Barnens alla aktiviteter ska avslutas fint och värdigt med knorr och jag står ofta helt rådvill; tid, klockslag, med vem – var? Så alla jobb. När jag startade mitt företag i höstas så var jag inte riktigt beredd på det stora gensvaret, för säkerhets skull hade jag garderat mig med andra jobb. Vilket säkert var klokt. Men nu står jag plötsligt med väldigt mycket jobb. Och jag klagar inte! Nej det är fantastiskt roligt; att få betalt för att göra det jag tycker allra mest om – trygga födslar – ja  det är en dröm som går i uppfyllelse! Men tyvärr har jag behövt tacka nej till både hemfödslar och några doulauppdrag över sommaren eftersom jag sedan länge har bokat in två Norgeresor och även planerat att ha semester med min familj.

Om två veckor åker vi nämligen till Spanien med kusiner, mostrar, farmödrar och vänner! Men innan dess har jag lite kvar att hinna med som skolsköterska och flera träffar med blivande föräldrar – träffar som jag ser mycket fram emot.

 

Vårkänslor

Så kom den. Dagen då vårsolen lyste och himlen var blå. Vindstilla. Precis när april höll på att gå över i en mikrodepression av hagel, snöblandat regn och råkall vårkyla så kom räddningen. Idag klev jag ut i trädgården och började påta. Åkte och köpte barkmull och gödsel, spontanshoppade  fem pelargoner i olika färger. Vår radhustäppa är minimal men alldeles underbar. Jag och min yngste son räfsade bort löv, slet bort fjolårets vissna perenner  från rabatterna och sådde gräsfrö på den plätt av gräsmattan som alltid blir en lervälling när vårfloden kommer. Nu är det toppdressat och klart. Nygödslade rabatter. Hela grannskapet har visst smittats av vårsolen för plötsligt är alla ute och påtar.

Jag förundras ibland över det där som säger poff! Grönskan i juni är precis ett sådant poff. Det där som först går långsamt, trevande och försiktigt för att sedan explodera i ett stort nu. Det finns andra processer i livet som också plötsligt säger poff. Just nu är jag doulajour åt flera födslar och varje födsel är som ett enda stort sprakande fyrverkeri. Först det där smygande och trevande, något som kanske kan vara  förvärkar (en föraning) eller en latensfas? Väntan. Sedan går det så rasslande fort och plötsligt är alla över på den andra sidan. Att sugas in i ett nu. Det gillar jag.

Alla som är intresserade av hemfödslar är välkomna på ett informationsmöte den 10 maj kl 17-18:30  på Allvis familjehälsa, Tideliusgatan 12 i Stockholm. Nu på fredag är det 10-årsjubileum för Uppsalas barnmorskeprogram här i Uppsala. Då hoppas jag få träffa många av mina kollegor här i Uppsala! Jag är också väldigt nyfiken på er barnmorskestudenter som går ut nu i vår och som kanske har hunnit skriva klart en magisteruppsats? Jag blir jätteglad för de arbeten eller uppsatser som ni mailar till mig. Så ni som vill att fler ska få ta del av ert arbete, maila till info@fodamedstod.se

Utökad förskrivningsrätt för hembarnmorskor

Det här gjorde mig väldigt glad! Barnmorskeförbundet jobbar för att hembarnmorskor ska få rätt att förskriva de läkemedel som behövs i samband med hemfödslar. Frågan är nu uppe på Socialstyrelsens bord och det går att läsa om detta i Dagens medicin. Det är bara i Stockholm och Umeå som man kan få sin hemförlossning finansierad av landstinget. Men de barnmorskor som bistår har inte själva rätt att skriva ut de läkemedel som behövs i barnmorskeväskan och det innebär onödigt krångel som i värsta fall går ut över patientsäkerheten. De läkemedel som kan behövas i samband med en hemfödsel är läkemedel för att stoppa en blödning, vätskedropp att hänga på vid en blödning, lokalbedövning när bristningar i underlivet behöver sys och K-vitamin till barnet. Alla dessa läkemedel får barnmorskor på förlossningsavdelningar ge på generell ordination vilket betyder att de inte behöver fråga läkaren innan användning utan är betrodda att ge läkemedlet utifrån den egna kunskapen. Medicinerna finns ofta på armslängd avstånd i föderummet.

I Umeå utgår hembarnmorskorna från förlossningen och tar då med sig de läkemedel som behövs från kliniken men i Stockholm är inte hembarnmorskorna knutna till någon klinik. Det innebär att man som hembarnmorska antingen måste ha tur och hitta en läkare som vill skriva ut dessa läkemedel eller så hamnar frågan om läkemedel i den födande kvinnans knä. Kvinnan måste då ha tur och hitta en läkare som vill skriva ut läkemedlen. Som ni förstår så blir det krångligt och lite av ett lotteri när det inte finns ett fungerande  och upparbetat system för detta. Det slår olika! Ibland hamnar frågan hos en läkare som är kategorisk motståndare till hemfödslar  och då blir det inget utskrivet. Vissa hembarnmorskor har lätt att få tag på läkemedel och andra har svårare – precis som vissa kvinnor får det utskrivet och andra inte.

Om landstinget har riktlinjer och finansierar hemfödslar via skatten – som i Stockholm och Umeå – så borde det även finnas ett jämlikt sätt för läkemedlen att hamna i barnmorskeväskan. Det enklaste vore om barnmorskan själv kunde ombesörja tillgången på läkemedel eftersom hen redan idag  är betrodd att ge dem till kvinnan vid behov. Barnmorskeväskorna som följer med till hemmen bör vara utrustade med en standardutrustning – ett slags förlossningskit – och  i det ingår de vanligaste läkemedlen som kan komma att ges i samband med en födsel.

Foto: Lovisa Engblom

Att värdera forskning och fakta om hemfödslar

Planerad hemförlossning

Föda hemma? Foto: Lovisa Engblom

Fenomenet hemfödslar rör upp känslor. Vissa blir enormt provocerade när det här kommer på tal. Jag har sällan varit med om en diskussion där positionerna så lätt låser sig som vid den om hemfödslar. Många som jobbar med födslar har varit med om så många tillfällen där barn eller mor blivit oväntat och akut dåliga under förlossningen och magkänslan säger att man bör vara nära en larmknapp med läkare som kan komma springande. Barnläkare, narkosläkare eller förlossningsläkare. Ja det är fantastiskt bra i många fall.

Larmknapp kan vara bra!

Men det går att vända på resonemanget och hävda att man har varit med om så många födslar där allt har gått bra och magkänslan säger att det inte finns skäl nog att tvinga alla kvinnor till sjukhus för att föda. Särskilt inte de friska kvinnor där allt förväntas gå bra och som verkligen vill och planerar för att föda hemma. Eftersom den individuella risken rent statistiskt är väldigt låg vid en förväntat normal födsel och eftersom vi har rätt att ta kalkylerade risker på andra områden i livet. Vi åker bil på snöhala vägar, släpper ut våra små barn i svarta och röda slalombackar, åker motocross,  hoppar studsmatta, rider.  Allt detta är ofta långt farligare än att vara frisk och föda hemma med rätt hjälp.

I sin iver att propagera för det ena eller det andra så tappar man lätt bort fakta. Eller lyfter fram viss forskning som pekar i precis den riktning man vill och glömmer annan forskning som har ”fel”. Ett vanligt argument är att studier av tillräckligt hög kvalité inte är gjorda och att man därför måste anta en försiktighetsprincip, nämligen avstå från att föda hemma. För att inte riskera osäkra forskningsresultat som speglar ett  visst klientel av människor så  bör kvinnor lottas till antingen sjukhusfödsel eller hemfödsel innan det går att dra säkra slutsatser. Så kallade randomiserade studier. Eftersom detta i de flesta fall inte är etiskt försvarbart så får man vänta på forskning som aldrig kommer kunna göras.

Vem bestämmer över kvinnor och hemförlossningar? Om autonomi och självbestämmande

Jag tror att vi måste ta till oss av den forskning som redan finns – väga riskfaktorer mot friskfaktorer och släppa in kvinnan själv i beslutet. En kvinna som föder är autonom och med bestämmanderätt över sig själv och sin kropp. Eftersom den generella risken är så låg så tycker jag inte att det är etiskt försvarbart att strunta i vad kvinnor önskar och vill i den här frågan. Vi kan inte heller utforma vården på ett sådant sätt som  inte inkluderar alla och sedan hävda att de som vill föda hemma vill välja en vårdform som inte finns. Att kvinnor som vill föda hemma tackar nej till vård.

Överläkare Ellika Andolf skrev en debattartikel förra våren med slutklämmen att det bara är  kvinnor Söder om Sahara som föder hemma. Det är en artikel som lyfter ett perspektiv som är bra att ta del av – men med en helt felaktig slutkläm. Där finns en referens till en studie om hemfödslar som gjordes i New England om Födslar i Oregon 2012-2013 – en retrospektiv kohortstudie som dock inte har ett så stort urval av födslar jämfört med tidigare gjorda studier från andra länder. Den visar en totalt sett liten men ändå ökad risk för de barn som föddes hemma.  En hemfödsel söder om Sahara kanske inte är lika säker som en hemfödsel i Stockholm. Det är nämligen många faktorer som spelar in; mödravård, typen av assistans, selektering mellan förväntat friska och förväntat komplicerade födslar, möjlighet att vid behov kunna överföras till sjukhus på ett smidigt sätt. Och så vidare.

Ellika Andolf lyfter på ett bra sätt fram att förlossningsvården måste bli bättre på att individualisera vården av födande kvinnor – att de ska erbjudas alternativ och kontinuerligt stöd av barnmorska även på sjukhus. Det kan jag bara instämma i! Men om vi ska försöka locka kvinnor som överväger att föda hemma till sjukhusen så tror jag att vi måste bli mycket, mycket bättre och verkligen gå från ord till handling. Instifta nationella riktlinjer om kontinuerligt stöd av barnmorska till kvinnor i aktiv födsel och implementera det –  inte heller tränga undan alla alternativa förlossningssätt,  bli bättre på att bistå kvinnor i upprätt födande och skapa fler föderum som inte präglas av stress och onödig oro. Samt organisera och erbjuda alternativ inom förlossningsvården som verkligen attraherar – möjligheten att få lära känna sitt team av barnmorskor redan innan är ett sådant exempel. Kanske ett team av barnmorskor – ett latensfas på väg – så att förstföderskor slipper studsa fram och tillbaka mellan förlossning och hem i latensfas och på så sätt bli störda i sitt värkarbete. Tendensen är att vi pratar om att det ska bli så bra medan det i själva verket blir sämre, eller i bästa fall ett bibehållet status quo med väldigt lite personcentrerad och individualiserad vård.

Forskning om hemfödslar

År 2011 publicerade en forskargrupp i England  Birthplace study. Resultatet stödjer policyn att friska kvinnor med förväntat normala födslar bör ges möjlighet att välja födsloplats. Fördelarna med att föda hemma är att man löper mindre risk för onödiga interventioner.  För omföderskor såg man ingen ökad komplikationsrisk hos barnen som föddes hemma. För förstföderskor hittade man en liten men ökad risk för barnen som föddes hemma (9 av 1000 hade komplikationer jämfört med 5 av 1000 barn som föddes på sjukhus). Man hittade däremot ingen ökad risk för förstföderskor som födde på en alternativ barnmorskeledd enhet jämfört med en läkarledd enhet på sjukhus.

I en studie från Nederländerna där hemfödslar är vanligt, publicerad år 2009  Perinatal mortality and morbidity   hade man ett mycket stort underlag av födslar – närmare bestämt 529 688 stycken.  60 % planerade att föda hemma medan 30% planerade att föda på sjukhus, för de resterande 10% var val av födelseplats okänt. Här har man kunnat få statistiskt jämförbara urval eftersom gruppen bestod av friska gravida med förväntat normala födslar i en kohortstudie (om än inte en RCT, det vill säga en randomized controlled trial med ett lottat urval). Slutsats; det förelåg ingen ökad risk för barnen som föddes hemma. Men en förutsättning var fungerande mödravård,  duktiga barnmorskor som kunde bistå och ett bra system för överföring till sjukhus när  behov uppstod.