Händelser i vatten

”In Obstetrics waterbirth is considered dangerous and unacceptable but pharmaceutical pain relief is presented as being risk free.
Vaginal birth after cesarian and home birth are considered unacceptably risky, but amniocentesis is routine and considered safe.
It is a form of systemic gender bias against traditionally female practitioners (midwives) and female patients. Midwifery is virtually witchcraft, and obstetrics is beyond reproach.
Midwives and normal birth are guilty until proven innocent, and obstetric / pharmaceutical interventions are innocent even when proven guilty.”

Sagt av barnmorskan Heidi Dahlborg från Florida.

Jag har skrivit om det förut, det absurda i att till exempel vattenfödslar är förbjudna på de flesta förlossningskliniker i Sverige eftersom det verkar skrämmande.  Nej det finns inga randomiserade kontrollerade studier som bevisar att det är fullständigt harmlöst och ofarligt; att det finns mängder av observationsstudier världen runt och lång beprövad erfarenhet av att det är ofarligt för en frisk mor och ett friskt barn att föda eller födas i vatten spelar liksom ingen roll. För det handlar ju om vatten och inte om mediciner. Att barn kan födas i egna hinnor – ja i sitt eget intakta och ofta 9 månader långa vattenbad hör liksom inte hemma här. 

Däremot vet vi att medicinsk smärtlindring som epiduralblockad, pudendusblockad och paracervikalblockad kan ha direkta negativa effekter för mor och barn under en förlossning – ja  som bradykardi (att fosterljuden går ner), sekundär värksvaghet, förlängt förlossningsförlopp och sugklocka – ändå erbjuds det frikostigt och ofta utan större betänkligheter. 

Tro mig, jag tycker det är utmärkt att vi har medicinsk smärtlindring att tillgå i vår moderna förlossningsvård. Däremot anser jag det vara skandal att det ska vara så förbannat svårt att få fram badkar med vatten till födande kvinnor som vill och önskar bada under förlossningen – och vidare – om den födande har turen att råka hamna i ett bad och trivs där så är en födsel i vatten ofta absolut förbjudet. Medan en kvinna som bara viskar om en  epidural kan erbjudas detta snabbare än lustgasen hunnit lämna rummet.

Ett bad, några tända ljus och en närvarande barnmorska framställs ofta som en ohygglig lyx som de födande ska vara tacksamma över; på vissa förlossningskliniker finns bara ett badkar som ska räcka till sisådär 14 föderum. Men vad är det för dumheter? Ett mediokert badkar har de flesta hemma även i små och trånga lägenheter, många gravida har badat var och varannan kväll under graviditeten. Några värmeljus och lite tändstickor brukar inte heller vara så svårt att skaka fram. Och en närvarande barnmorska borde vara en självklarhet om det är en kvinna i förlossningsarbete som badar i badkaret.

En epidural däremot – det är faktiskt ganska lyxigt. Den kostar många tusenlappar varje gång och kan endast ges av en specialistutbildad narkosläkare som har utbildat sig i många år och tränat på ingreppet hundratals gånger. Den kräver kontinuerlig övervakning och tvärprofessionella team  – och det är garanterat inget som går att skaka fram hemma i lägenheten.

Hur har vi hamnat här? Det som nästan alla kan skaka fram hemma har blivit en lyx på sjukhus, medan det som ingen kan skaka fram i hemmet har kommit att bli basfödan på våra förlossningskliniker runtom i landet.

 

 

Sårbar

Igår sökte jag igenom de studentuppsatser som har publicerats de senaste åren inom ramen för Barnmorskeprogrammet på Uppsala Universitet. Jag hittade Hanna Heedman och Amanda Widings magisterarbete:

Negativ förlossningsupplevelse och posttraumatisk stress till följd av förlossningen. Förekomst samt samband mellan symtom och demografiska faktorer: En deskriptiv kvantitativ studie inom Juno-projektet

 Syftet med studien var att undersöka kvinnor med en traumatisk förlossningsupplevelse i bagaget – vad de hade upplevt som svårast i samband med födseln. Författarna ville också ta reda på om några av dessa upplevelser stod i samband med demografiska faktorer såsom sysselsättning, civilstånd och utbildningnivå.

En majoritet av kvinnorna i studien uppgav att smärta var den enskilda faktor de upplevde som mest negativ i samband med förlossningen, men även kontrollförlust och rädsla.  Intressanta fynd är att kvinnor med lägre utbildningsnivå i högre grad kände sig ignorerade och förvirrade under födseln. Kvinnorna i studien som hade ett arbete kände sig inte lika ignorerade! Medan de som inte arbetade i större utsträckning upplevde bristande kommunikation med personalen.

Sambandet mellan symtom på posttraumatisk stress var högre hos kvinnor med lägre utbildningsnivå och hos de som av olika anledningar inte arbetade.

Vad går det att dra för slutsatser av det här? Ja förutom att gruppen med låg utbildningsnivå generellt är en mer sårbar och utsatt grupp i vårt samhälle. Kan det vara så att de också blir bemötta på ett annat sätt av oss som arbetar i vården? I en studie om amningshjälp kunde man se att kvinnor med låg utbildning i högre grad erhöll handgriplig amningshjälp, det vill säga att någon i personalen kopplade ihop barnets mun och kvinnans bröst med sina egna händer – ett sätt att ge amningshjälp som i mycket högre grad är associerad med en negativ amningsupplevelse.

Oavsett graden av smärta under förlossningen så verkar det finnas faktorer som skyddar mot traumatiska förlossningsupplevelser. Till exempel utbildningsnivå och social bakgrund.

Här är en länk till uppsatsen: Uppsatser Diva

 

Filterbubblor

 

Jag har jobbat ganska intensivt de senaste två veckorna, haft jour,  varit med på födslar på natten,  jobbat som skolsköterska på dagen, tagit hand om barn, sovit som en höggravid… Så nu sitter jag här i ett hem som är i behov av uppryckning och en blogg som har fått vänta på att uppdateras i hela tre dagar! Så ja, det kan bli mycket även för mig. Men intensiva perioder är helt okej om man ser till att varva dem med mer lågintensiva perioder då och då.

Igår bläddrade jag som hastigast i Cecilia Chaprowskas och Agnes Wolds  praktika för nyblivna föräldrar – barnläkaren och immunologen som i sin bok vill göra upp med en del råd och myter; ambitionen är att basera det hela på vetenskap och fakta snarare än tolkningar, allmänt tyckande och moralism.  Ambitionen är mycket lovvärd! Och jag måste återkomma med en mer fullödig reflektion efter en bättre läsning av boken – men kapitlet om förlossning och särskilt stycket om hemfödslar läste jag i sin helhet. Såklart. Några saker slår mig genast. Att det är svårt att skriva riktigt drabbande och intressant när ambitionen är att det hela ska vara så objektivt som möjligt – ja fritt från eget ställningstagande. Det blir lätt en torr och snudd på intetsägande genomgång. Men sakligt. Och det är nog just det som är hela tanken! Fast problemet är att det politiska ställningstagandet pyser ut ändå. Det är svårt att vara objektiv.

I stycket om hemfödslar går de igenom den forskning som finns på området och konstaterar helt riktigt att det inte finns några randomiserade kontrollerades studier på området, att de studier som är gjorda framförallt är observationsstudier där man studerat en viss population – de som från början har valt att föda hemma. Att detta gör tolkningen av materialet svårare.

Det här är ett aber inom vissa forskningsområden. Eftersom det oftast inte är etiskt försvarbart att lotta människor till hemfödslar eller till exempel vattenfödslar – vi har  helt enkelt fenomen där det aldrig kommer kunna gå att göra randomiserade kontrollerade studier –  så måste vi dra slutsatser utifrån de studier som finns och som trots allt har gått att genomföra! De ger oss nämligen ledtrådar och mycket värdefull information. Men de är inte tvärsäkra. En del menar att det som inte är bevisat ofarligt genom stora randomiserade kontrollerade studier bör förbjudas. Jag anser att det är att vara kategorisk och att göra det väl enkelt för sig själv men desto svårare för de som omfattas av fenomenet, ja som kanske önskar att föda hemma eller vill föda i vatten. Man lämnar dem i sticket! För att förbjuda något är inte att vara objektiv, det är att ta ställning emot något i allra högsta grad.

Cecilia och Agnes landar ganska mjukt och välavvägt i sitt stycke om hemfödslar men de avslutar med att konstatera att de hittills aldrig har träffat en intensivvårdsöverläkare som vill föda hemma. Ungefär som om det vore ett sakligt och vetenskapligt argument mot? En narkosläkare som har stått i åratal på de allra värsta komplikationerna, de stora blödningarna, katastrofsnitten och det mest urakuta – kan det vara så att den personen har blivit ganska färgad av det? Precis som en polis som har jobbat med våld i förorter kan bli cynisk eller en ortoped som har sett alla frakturer som barn får av studsmattor och därefter vill förbjuda studsmattor, eller varför inte en ögonläkare som till slut anser att ögonlinser borde förbjudas. Att få en väldigt viktad bit av verkligheten serverad upprepade gånger, det gör något med vår mänskliga hjärna; det är jag övertygad om.

Jag har hört att så många som 50% av danska jordemödrar föder hemma i Danmark. Men det är inget sakligt argument för hemfödslar, det är ett känslomässigt argument.

En gång var jag barnmorska på en helt normal födsel där partnern till den födande kvinnan var en erfaren barnläkare. Hon var ett jättefint stöd till sin födande partner men när barnet kom ut så fick hon panik. Jag, som tog emot barnet  hade ingen panik för jag kände omedelbart att det var ett friskt barn som hade klarat födseln bra, hjärtat slog fint under min hand och det var god stuns och tonus i den lilla barnakroppen. Skriket kom inte omedelbart utan det tog några sekunder som det kan göra. Men partnern vågade inte riktigt lita på mig utan bad mig bekräfta att allt stod rätt till, frågade om jag hade pulsen där och om barnet verkligen mådde bra. Hon svettades och såg riktigt plågad ut. Jag sa lugnt att det här barnet mår jättebra och sekunden efter kom det klassiska gallskriket och hon kunde pusta ut. Hela situationen gjorde mig  först förbryllad. För som barnmorska har jag ju varit med på hundratals födslar och barnen som föds mår oftast bra. Men jag har varit med på tillräckligt många födslar där barnet har varit taget och ibland mått jättedåligt, så jag har lärt mig att noga se skillnad på vad som är normalt och vad som inte är det. En slapp barnkropp med dålig tonus är inget gott tecken. Men en kropp med spänst och kraft är ett riktigt gott tecken, trots att skriket dröjer några sekunder.

Jag förstod att partnern och barnläkaren inte hade samma erfarenhet som mig av att vara med på födslar där barnen kommer ut och mår bra. Barnläkaren blir ju framförallt kallad när man misstänker det motsatta och hade säkerligen  fått vara med i efterförloppet på flera hundra födslar med dåliga och tagna barn – ja hon hade blivit expert på det. Den expert man verkligen vill ha på plats när en nyfödd behöver hjälp! Men hennes kunskap om dåliga barn hjälpte inte riktigt i den här situationen när barnet mådde bra utan gav henne ångest.

Jag tror att det är viktigt att vi kliver ur våra filterbubblor och försöker lära av varann. Se helheten. Precis som det är  viktigt att barnmorskor lär sig om det komplicerade födandet så är det viktigt att barn, narkos och förlossningsläkare tränar på att se det friska i födandet. Jag tror nämligen att det krävs upprepad träning åt båda hållen. Och om vi rör oss emellan våra respektive bubblor och utbyter dessa erfarenheter med varann så kan vi nå så mycket längre ihop. Till gagn för alla födande.

 

 

Barnmorskor tillåts sällan vara experter

Foto: Lovisa Engblom

Mina barnmorskerelaterade blogginlägg, de som rör just sådana specifika saker där barnmorskor skulle kunna vara experter, om vi fick tillåtelse – de skjuter jag inte direkt från höften i hejdundrande åsiktsfyrverkeri. När jag skriver mina inlägg om vattenfödslar, hemfödslar, upprätta förlossningsställningar, eller mitt förr inlägg om det ovillkorade stödet – ja i botten ligger såklart min legitimation som barnmorska och erfarenhet av att ha bistått hundratals födslar som barnmorska på olika förlossningskliniker, både  mer centraliserade med många komplicerade födslar men också det småskaliga Södra BB. Där ligger även min erfarenhet av att ha följt med på födslar som doula och hembarnmorska. Jag har egen erfarenhet av vattenfödslar, kontinuerligt stöd och upprätta förlossningsställningar. Men jag har också ägnat ansenlig tid åt att gå igenom den forskning som finns på området. Det är viktigt. När jag uttalar mig inom dessa områden så känner jag därför att jag har en viss grund att stå på.

Självklart kan man tycka olika och även komma fram till olika slutsatser trots hyfsat liknande bakgrunder; ingenting är absolut och saker färgas beroende på var man själv kommer ifrån – ja vilken ingång till ämnet man har. Det har jag stor respekt för. En dynamisk diskussion berikar ett förbund, en yrkeskår; även om det behövs ett visst konsensus för att man tillsammans ska kunna driva frågor.

Men ibland blir jag paff över personer som inte alls har en bakgrund inom området, när de uttalar sig som tvärsäkra experter. Hanne Kjöller är en sådan person som ofta uttalar sig extremt tvärsäkert och som har gett sig in i debatten om förlossningsvården ett flertal gånger. Ofta handlar det om hennes påstående att det självklart är rätt att stänga igen alla mindre kliniker; att gnälla över en bilresa till  centraliserad förlossningsvård två timmar bort (som enligt hennes resonemang per automatik levererar högkvalitativ förlossningsvård åt alla på grund av sin storlek) är ett lyxproblem – ja det är bortskämt. Barnmorskor som försvarar de mindre klinikerna och kvinnors behov och rätt till nära vård vet aldrig vad de pratar om – de pratar i nattmössan.

Det mekaniska synsättet på förlossningsvården, att all vård blir bättre ju större kvantiteter som lyfts, att ju fler kvinnor en barnmorska har ”förlöst”, desto bättre –  det har sina begränsningar. Att centralisera hjärtkirurgi är en sak. Att centralisera all förlossningsvård en annan. En viss ödmjukhet inför att det är mer komplext vore på sin plats här. När jag kom till Södra BB hade jag varit på förlossningskliniker där jag fått öva ordentligt på förlossningar och jag var lycklig över att äntligen få koncentrera mig på ett förlossningsförlopp i taget. För då fick jag utrymme att lära mig annat som jag inte riktigt hunnit med innan; bland annat att öva upp en lyhördhet. Det fanns också tid till reflektion. Jag blev väldigt förundrad över att en kritik mot Södra BB var att vi barnmorskor hade för lite födslar och på så sätt borde kunna mindre än andra barnmorskor. Som om allt handlade om mängden och antalet. Jag hade ju födslar hela tiden, bara inte flera samtidigt!  Som barnmorska mådde jag bättre, jag orkade arbeta kvar inom förlossningsvården och fortsätta vara med på födslar. För många födslar på för lite tid brukar leda till att barnmorskor ger upp om förlossningsvården. Hemligheten med ett maratonlopp är ju att inte ta ut all kraft i början av loppet.

Det här med vattenfödslar är en annan sak. Vem bestämmer om kvinnor får föda i vatten eller inte? De barnmorskor som är experter på vattenfödslar får nämligen väldigt sällan bestämma. Oftast bestäms det av personer som själva aldrig bistått vid vattenfödslar och som egentligen inte har någon erfarenhet eller kunskap på området. Hur de värderar forskningsunderlaget väger ändå tyngre i egenskap av deras profession, auktoritet och plats i hierarkin. Barnmorskor som själva har lång erfarenhet av att bistå vid vattenfödslar och därför besitter stor kunskap på området; hur de värderar forskningsunderlaget får sällan någon tyngd.

Kruxet med forskning är att den fort blir gammal. Så när ignorerad forskning har varit ignorerad ett tag går det alltid att hävda att den har blivit gammal och mossig – ja att det behövs ny forskning! Men det finns väldigt mycket bra forskning som redan är gjord.

Många undrar varför jag inte väljer att forska. Ja varför jag inte väljer att ägna min tid åt att forska ”på riktigt” istället. I botten ligger ofta en föreställning om att jag då ska kunna vara med och förändra ”på riktigt” – med ett annat mandat. Det är högst medvetet som jag själv har valt att inte ge mig in på det spåret. Jag har på olika sätt fått inblick i den akademiska världen ändå och vet att den på inget sätt är opartisk eller befriad från intriger, maktspel och hierarkier. Barnmorskeforskning och omvårdnadsforskning värderas inte särskilt högt i den akademiska världen. Det finns barnmorskor som har har klivit allra högst upp på stegen,  ja som har disputerat och kanske till och med blivit professorer. Min förhoppning är att de under min livstid också ska kunna få ett mandat att förändra på riktigt.

 

 

Från symposiet: Kvinnans inflytande över sin vård inom obstetriken

I torsdags deltog jag på SFOG-veckan i symposiet Kvinnans inflytande över sin vård inom obstetriken. Karin Pettersson som är överläkare på KI och specialistsakkunnig inom området obstetrik och gynekolog var moderator; hon hade bjudit in tre gäster.

Först ut var Marie Blomberg;  docent och förlossningsöverläkare på Linköpings universitetssjukhus. Tyvärr har jag ingen bild på Marie men titta gärna på den här länken: Prisade kvinnor inom vården. Linköpings förlossning lyfts ofta upp som ett gott exempel på teambaserad förlossningsvård – ja de märker ut sig bland förlossningsavdelningar i Sverige med sin fina statistik över antalet vaginala och ickeinstrumentella födslar. De lyckas väldigt bra med att få förstföderskor som kommer in med värkar att föda normalt och utan ett avslutande akut snitt, det som kallas för Robson 1. En låg Robson 1-siffra skvallrar om en väldigt hög kvalité på den förlossningsvård som ges.

Teamet runt den födande består av studenter, samt erfarna och oerfarna barnmorskor, läkare och undersköterskor. Vad kan en teambaserad förlossningsvård då erbjuda? frågade Marie retoriskt. Jo detta:

  • Vaginala sätesförlossningar
  • Sjuka kvinnor med komplicerade riskfödslar som kan få föda spontant vaginalt
  • Fysiologiska födslar utan medicinska interventioner
  • En lotusfödsel för den som önskar, där moderkaka och navelsträng får vara kvar en lång stund efter födseln
  • Vattenfödslar
  • Kontinuerligt stöd av barnmorska till kvinnor med stark förlossningsrädsla
  • Specialistkompetens och specialistvård till högriskmammor

Marie menar att detta är en överlägsen vårdform inom förlossningsvården som slår lågriskenheter där man delar upp födandet i normalt och komplicerat. Hennes presentation finns här.

Sedan var det min tur. Apropå individualiserad förlossningsvård;  varför har ordet barnmorskeledd enhet blivit så kontroversiellt i de här sammanhangen? Delvis är för att det antyder en uppenbar maktförskjutning från läkarledd enhet (även om det ordet sällan används) men också för att det antyder en positionering, som om vi barnmorskor själva kan verka på en isolerad ö, utan inblandning av andra professioner. För vi vet att en profession sällan lyckas så bra med att bedriva HELT isolerad förlossningsvård. Min önskan är att vi kan komma vidare i diskussionen och börja se på våra professioner som länkar i en vårdkedja istället, där vi behöver varandra.

Vidare så talade jag om att vi behöver skapa kontaktytor och byta glasögon med varandra – framförallt i hur vi värderar risk och friskfaktorer. Det finns bra exempel på goda samarbeten, som förlossningen i Linköping där Marie jobbar – men att de behöver bli fler. I det ingår att komma vidare i vårt resonemang om teamwork.

Vad är ett gott teamwork?

  • Förenklat att säga att vi alltid arbetar i team där förlossningsläkare, barnmorskor och undersköterskor har lika mycket makt.
  • Att teamet är ohierarkiskt till sin struktur
  • Tvärtom – hierarkien är ofta väldigt tydlig när det kommer till vem som har tolkningsföreträde att besluta i stora och små frågor som rör förlossningsvården.
  • När teamwork fungerar och uppfyller sitt inneboende syfte – ja då är det ohierarkiskt till sin struktur.
  • Vi är rörande överens om teamwork i akuta situationer, vid sugklocka, ett akut kejsarsnitt eller en blödning.
  • Alla de andra situationer som inte är lika akuta till sin karaktär och där det finns utrymme för fler än en tolkning om vad som vore bäst att göra – här ligger den stora utmaningen!
  •  Pröva tanken på ett gott teamwork mellan olika professioner vid en planerad hemfödsel, hur skulle det kunna se ut?

Sedan Södra BB och BB Sophia lades ner, som båda byggde på en småskalighet, så är hemförlossning det enda reella alternativ som återstår. Jag menade att ett förtydligande inom området hemfödslar med nationella riktlinjer att förhålla sig till, mycket sannolikt inte skulle öka antalet hemfödslar dramatiskt. Däremot skulle det kunna bli ett säkrare och mer jämlikt alternativ för de som från början önskar en planerad hemfödsel.

Jag presenterade de alternativa vårdformer som finns i andra länder och visade på den cochranereview som jämfört olika varianter av barnmorskevård med kontinuitet jämfört med gängse vård på sjukhus och att resultatet visar på färre medicinska interventioner och fler normala födslar. Att caseload är en säker och billig vårdform för alla kvinnor oavsett risk.

Min slutkläm: Det är inte bara politikerna som har ett ansvar! Vi barnmorskor och förlossningsläkare har också ett ansvar att hitta gemensamma nämnare och skapa goda samarbeten mellan våra professioner. I det ingår att samarbeta och driva på för att vi ska kunna erbjuda födande kvinnor en mer personcentrerad vård – ja en individualiserad förlossningsvård – med förankring i våra respektive professioner. I en personcentrerad vård ingår även evidensbaserade och säkra alternativ till gängse vård.

Det behöver bli möjligt för födande kvinnor i Sverige – utan att de själva ska behöva stå för kostnaden eller tvingas välja en hemfödsel – att få one-to-one -care; en variant av caseload med stöd av samma barnmorska eller samma  team av barnmorskor under sin graviditet och förlossning. Vi har också ett gemensamt ansvar för att alla kvinnor oavsett risk – i mycket högre utsträckning – ska kunna garanteras ett kontinuerligt stöd av barnmorska under hela sin födsel.

Jag och Elin Edén

Sist ut var Elin Edén från Födelsehuset som fick representera brukare av förlossningsvården. Hon höll en lysande presentation om att Inhämta samtycke eller förutsätta samtycke?

Födelsehuset är en ideell intresseorganisation med målet: en mänskligare förlossningsvård, där möjligheten för födande kvinnor att göra informerade val vid sin förlossning är en särskilt viktig fråga. Såhär säger patientlagen:

4 kap. Samtycke

1 § Patientens självbestämmande och integritet ska respekteras.

2 § Hälso- och sjukvård får inte ges utan patientens samtycke om inte annat följer av denna eller någon annan lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten får information enligt 3 kap. Patienten kan, om inte annat särskilt följer av lag, lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgrden.

Patienten får när som helst ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient avstår från viss vård eller behandling, ska han eller hon få information om vilka konsekvenser detta kan medföra.

 

Hon gav exempel från förlossningsvården där samtycke inte inhämtats. Här följer två exempel:

Vid vaginal undersökning;

  • ”Jag passade på att ta ta hål på hinnorna/ta bort en kant” (efter)

Vid oxytocininjektion efter födseln;

  • ”Nu sticker det till lite”

Slutkläm: Att inhämta samtycke kan innebära att rutiner inte alltid följs. Det är okej.

Lag går före PM.

 

Länk till Elins presentation finns här.

Kika gärna in på både Maries och Elins presentationer för de är väldigt bra båda två! Min presentation kommer också snart att finnas på länk. Efter våra respektive presentationer hölls en 40 minuter lång paneldiskussion där vi besvarade frågor från auditoriet. Det blev en spännande diskussion som jag kommer att referera till i mitt nästa blogginlägg.

Samma barnmorska – före, under och efter?

Foto: Lovisa Engblom

Vad betyder continuity of care? Kontinuitet i vården? Vad betyder caseload? Team midwifery?

Först och främst, när vi barnmorskor pratar eller forskar om kontinuitet i vården under graviditet, förlossning och eftervård så syftar vi på vård som ges i så hög utsträckning som möjligt av samma barnmorska (caseload) eller samma team av barnmorskor (team midwifery) under graviditet, förlossning och eftervård. Nästan ingen vård i Sverige är organiserad så trots att vårdformen har ett starkt stöd i forskning.

Skillnaden mellan caseload och team midwifery är antalet barnmorskor som tar hand om kvinnorna och därmed nivån av kontinuitet som man kan förvänta sig. Vid caseload har en och samma barnmorska hand om ett litet antal kvinnor, kanske fyra i månaden, och står själv för all vård. När den barnmorskan behöver ha ledigt så täcker en kollega upp , troligtvis någon som arbetar på ett liknande sätt. Sannolikheten för kvinnan att få föda med en barnmorska som hon redan känner är 88% med caseload, alltså väldigt hög. Vid team midwifery är fler barnmorskor inblandade, kanske 6-10 stycken – alla jobbar enligt ett schema där jourer delas upp i teamet. Fördelen för barnmorskorna är att det går att vårda fler kvinnor och ha hand om fler födslar samtidigt. Den gravida får bekanta sig med flera barnmorskor i teamet och vet att hon kommer ha någon av dem hos sig under födseln.

Så vad är fördelarna med att ha samma barnmorska under graviditet, förlossning och eftervård? I den här översiktsartikeln (Cochrane review) har man jämfört vanlig vård under graviditet, förlossning och eftervård med olika midwife-led continuity models. Resultatet visar att kvinnor som får vården med kontinuitet har större chans att få en spontan vaginal/ normal födsel.

  • Färre epiduralbedövningar
  • Färre instrumentella förlossningar eller klipp i mellangården
  • Fler spontana födslar
  • Färre prematura födslar

Man såg tydligt att kvinnorna hade en mycket större chans att föda med en barnmorska de redan hunnit lära känna! Författarnas slutsats är att alla kvinnor bör erbjudas barnmorskevård med kontinuitet. Det finns klara fördelar – inga nackdelar – för de födande kvinnorna.

Men vill kvinnor i Sverige ha den här vården? Idag har jag läst en forskningsartikel av Ingegerd Hildingsson och övriga författare som har undersökt just det. Swedish women’s interest in models of midwifery care – Time to consider the system? Det är en prospektiv studie som har undersökt hur 758 kvinnor ser på vårdmodeller där man får ha samma barnmorska under graviditet, förlossning och eftervård. Reslutatet visar att en majoritet av kvinnorna, över 50%, ville ha just det. Författarnas slutsatser är att vårdmodeller som erbjuder kontinuitet med en känd barnmorska kan vara extra betydelsefullt för kvinnor med förlossningsrädsla. Varianter av caseload eller team midwifery är säkra och kostnadseffektiva vårdformer. De ökar kvinnans chans att få en normal förlossning med en positiv förlossningsupplevelse.

 

 

 

 

Går det att bedriva säker förlossningsvård utanför akutsjukhus?

Såhär skrev Jessica som en kommentar till mitt blogginlägg om barnmorskelänken, där jag refererar till barnmorskans profession som en länk i en vårdkedja snarare än en isolerad ö. All förlossningsvård kräver mer eller mindre samarbete mellan barnmorskor, obstetriker och barnläkare. Blogginlägget gick ut på att diskutera  varför det finns ett motstånd mot – dels själva begreppet – men också fenomenet barnmorskeledd enhet. Här är kommentaren:

På vilket sätt blir BFK:s säkra? Det kan finnas hur mycket evidens som helst för att kvinnor med normal graviditet får en normal förlossning – men- det räcker med en enda kvinna som avviker , vilket gör att idén alltså faller.

Vad gör du och bm-kollegorna vid oväntad stor blödning?
Flj går ner med dålig återhämtning?
Ett oväntat taget barn?
Ett barn som efter en timme oväntat slutar andas eller blir cyanotiskt?

I dessa fall (som ju inträffar då och då!) tror jag inte att någon patient vill vara utan omedelbar akutsjukvård, så varför envisas med att dessa enheter ska ligga separat?

Att professionen förespråkar naturligt och ickemedicinskt, gör görandet till en prestigegrej. De patienter som akutsnittas och inte känner ”urkraften” i badkaret – hur tror du de känner sig om deras mål var ett annat?

Först vill jag säga, tack för din kommentar! Den belyser ganska träffsäkert det som många känner inför förlossningsvård utanför akutsjukhus. Fine när allt går bra men vad gör man när något händer? Jag svarar här på dina frågor utifrån min kunskap och erfarenhet. Akuta saker kan alltid hända, så är det. Även i de fall där förutsättningarna ser bra ut från början så kan oväntade saker hända som kräver ett akut omhändertagande. Det gäller även i fallet med hemfödslar. Barnmorskor har kunskap och utbildning i att hantera även akuta situationer, så om en blödning uppstår, fosterljuden går ner eller ett oväntat taget barn kommer ut så agerar man därefter med akuta åtgärdande insatser. Dessa situationer kan komma att kräva teamwork mellan olika professioner och därför bygger hela idén med birthcenters eller BFK:s på att det ska finnas tillgång till akutsjuksvård på ett närliggande sjukhus vid behov.

Det finns stora studier där man har studerat och jämfört utfall vid hemfödslar, barnmorskeledd enhet eller på en så kallad ”obstetric unit” på sjukhus och en är Birthplace study i England; där har man sett att de akuta transporterna endast utgör 0,8 % av alla transporter. De allra flesta överföringar från  en barnmorskeledd enhet till ett akutsjukhus sker alltså under lugna former, till exempel om en förlossning drar ut på tiden och behöver hjälp på traven. Studien från England visar också att det är säkert för mor och barn att föda på ett birthcenter och att det faktiskt finns flera fördelar, framförallt för mamman. Färre interventioner, färre kejsarsnitt och fler normala födslar.

Läs mer på Birthplace keyfindings.

Forskning visar alltså att när alla förlossningar sker på akutsjukhus så tenderar man att överintervenera (göra mer än man behöver) i det normala förlossningsförloppet. Det är helt enkelt svårt med den balansgången.

Jag skulle inte säga att barnmorskeprofessionen förespråkar naturligt och ickemedicinskt. Däremot är det många barnmorskor (inte alla) som både anser och ser fördelar med att kvinnor får välja plats och sätt att föda på. Kvinnor är olika och alla vill inte föda på ett akutsjukhus, det finns de som  känner sig tryggare i hemmet eller på en småskalig enhet, därför är det flera som anser att det inte är rätt att tvinga dessa kvinnor att föda på akutsjukhus. I Sverige idag har man tagit bort alternativ inom förlossningsvården.

För mig finns det ingen motsättning mellan att vissa kan få föda av egen kraft i badkaret och att andra kan få föda med epidural, annan bedövning, eller med kejsarsnitt. Jag tror att det är bra om vi undviker att ställa födande kvinnor mot varandra och istället individualiserar vård och omhändertagande i samband med födande. Jag tror, precis som du skriver, att det är utmärkt att inte göra detta till en prestigegrej.

Ett alternativ till ett fristående birthcenter är en så kallad alongside eller ett modified in hospital birthcenter. Södra BB var ett sådant – en slags kompromiss. Ett småskaligt alternativ för det förväntat normala födandet men med det stora sjukhusets resurser vid behov. Det gick till exempel utmärkt att få en epidural.

Spirituality and childbirth! Eva-Maria gästbloggar.

Glad midsommar i efterskott till er allihop! Vi hade en lång resdag hem från Barcelona igår och kom hem ganska möra sent på kvällen. Eva-Maria har skickat ett rykande färskt och mycket tänkvärt blogginlägg direkt från Toronto. Det är utifrån barnmorskorna och forskarna Susan Crowther och Celine Le Mays föredrag på kongressen! Utgångspunkten är deras egen forskning inom ämnet Spirituality and childbirth. Just ordet spiritualitet är ett ord som många inte vet var det ska placeras, särskilt inte när det har med ett barnmorskehantverk som faller inom ramen för det medicinska att göra. Därför gör många kopplingen spiritualitet = flum. Ingenting kan vara mer fel. Att födandet  inte enbart är en medicinsk händelse utan också en existensiell händelse, ja det är inte kontroversiellt. Precis som döden inte enbart är en medicinsk händelse utan även en relationell och  existensiell händelse med djupt mänskliga konsekvenser för alla som drabbas. För att poletten ska trilla ner,  ja för att man ska kunna förstå födandets alla aspekter så behöver vi också andra vetenskapliga discipliner än den rent medicinska.  Antropologi, kulturantropologi och humaniora. Då kan man lättare förstå varför vissa INTE vill ha en epidural även fast det rent teoretiskt gör mer ont utan, eller varför vissa vill föda hemma även om det skulle innebära en större medicinsk risk för mor och barn. Så varsågoda, här kommer Eva-Marias inlägg:

 Spirituality and childbirth: låter inte det spännande?

Man kan definiera spiritualitet som en kvalitet i våra liv vars mening och syfte hjälper oss att förstå våra livserfarenheter. Det är en gemensam mänsklig kvalitet som hjälper oss att definiera vilka vi är. För vissa är det förbundet med religiositet, medan det för andra inte är det. Det är en del av att vara människa, en del av vår vardagliga erfarenhet i relation till tid, plats och person.
Detta menar barnmorskan, professor Susan Crowther, som höll en inspirerande och lite omskakande presentation tillsammans med Celine LeMay, barnmorska med master i antropologi och disputerad på ämnet ”Applied human sciences”.

De inledde sin session på ICM kongressen här i Toronto med en övning. Vi skulle vända oss mot någon som satt bredvid, någon vi inte kände, ställa oss upp och fatta den personens händer. Sen se varandra ordentligt i ögonen tills Susan Crowther sa efter mer än en minut: en av er, säg till din partner ”jag ser dig”. Det förflöt ännu en stund. Sen uppmanades den andra att säga samma sak. Därefter, om det kändes okej, skulle man omfamna varandra en lång stund. Det var oerhört kraftfullt.

Susan Crowther, barnmorska och professor

Susan och Celine höll två föredrag. Detta är ett referat av det ena, Susans, föredrag.

Susan definierade olika kvaliteter av spiritualitet med att citera olika författare:

  • Relationer, samhörighet, att vara relaterad till sig själv, andra och gudomlighet
  • Integrerad med vårt välbefinnande
  • Att komma hem
  • En helig öppning
  • Tro
  • Intuitiv och icke-rationell
  • Mening och syfte
  • Transformativ
  • Relationell närvaro
  • Kreativitet, mysticism, omedelbar närhet och överskridande (transcendens)
  • Helhet, enighet, kontakt
  • Religiös och sekulär

De ställde frågan: Vad tänker du om påståendet att det ofödda barnet har en spirituell natur?

Föredraget fortsatte med att beskriva barnmorskans roll utifrån olika perspektiv:
Den som säkrar rummet, som möjligheternas väktare, som väktaren av mysteriet och som väktaren av övergången. Hon fortsatte med att förklara de olika kategorierna så här:

  • Barnmorskan, den som säkrar rummet
  • Rum och plats, space and place, är inte samma sak.
  • Det handlar inte om ”att göra”, (doing) som barnmorska.
  • Att bära ett barn är inte samma som produktion av ett barn. Det är en process av något som uppenbarar sig, som visar sig (emergence). Den gravida kvinnan är i ”ett blivande” (becoming). I den uppenbart kaotiska kroppsliga biologin finns en del, ett liv, som utvecklas (is unfolding). Kvinnan, barnet och de närvarande personerna är i det öppna (the Open).
  • Arkeologiska fynd visar att det finns många ritualer kring döden… Vi betraktas som människor eftersom vi är inskrivna i en symbolisk ordning.
  • Moderskap är betraktat som ett utrymme/space av möjligheter, av mystik, av passager.
  • Att hålla utrymmet (Holding the space) är att beskydda betydelserna
  • Barnmorskor uppfattar sin roll som bevakare och beskyddare av dessa utrymmen/spaces. De är vakter.

Celine Le May, barnmorska med master i antropologi och disputerad på ämnet ”Applied human sciences”

-Barnmorskan, Möjligheternas väktare-
Hur ser vi på barnafödande som fenomen? Som potentiell patologi i första hand? Eller som en möjlighet till transformation, övergång, förändring. Som risk eller möjlighet?
En möjlighet till helande, åt återhämtning (resilience), kurage, självkännedom m.m. Susan benämnde det som ett icke-vetande, icke-makt och att tro på potentialen i graviditet och födande; föräldrablivande.
Susan fortsatte: när barnmorskan ser och bekräftar möjligheterna, är det ett sätt att hantera osäkerhet och det som inte är perfekt… Att stanna i öppenhet, som hon kallar det.
Hon gör liknelsen med en graviditet, ett frö, ett ägg och en puppa. Det är inte samma som ett barn, en blomma, en fågel eller en fjäril, men inom sig besitter allt detta en möjlighet till en sådan transformation, alltså det handlar om att se möjligheterna. Innebörden av detta är att här finns massor av kraft men parallellt med det också massor av skörhet eftersom det inte finns någon garanti att löftet om transformation verkligen sker. Barnmorskor har erfarenhet av löften som hålls, det är glädje, men… också av löften som bryts. Vi känner ödmjukhet inför detta, barnmorskor är inte väktare av livet, menar hon. Barnmorskan som väktare av möjligheter kan hjälpa kvinnan att finna mening i sin erfarenhet så hon kan hylla sig själv och bättre förstå delar av livet. Inget mål, ingen ”succé, inget misslyckande, inte makt över (kontroll) eftersom makten kommer inifrån henne själv. Det finns ett djupt värde i denna resa.

Barnmorskan, Väktaren av mysteriet
Barnmorskor har kunskap och expertis kring barnafödande. Födseln är mycket mer än vad vi ser, hör eller berör. Fenomenet barnafödande är mycket djupare, har en annan storhet än allt annat vi kan känna till och förstå. Susanne har i sin forskning funnit att barnmorskor uppfattar sig själva som väktare av det som är större än det. Graviditet och barnafödande är ett mysterium. Födande tar oss människor till randen, utkanten av vårt eget mysterium. Här förklarar Susanne att mysterium ska uppfattas, inte som något vi inte förstår, utan som en förståelse utan slut.
Det här är en spirituell dimension av mänskligt liv. För barnmorskan, visar hennes forskning, är detta inte relaterat till föräldrarnas trosuppfattning, levande ljus eller var barnet föds. Utan istället ”Detta är något jag måste hålla inom mig vid varje födsel”.
Barnmorskor är det heligas väktare i födslorummet (space of birth) och möter det gudomliga (nominous). Barnmorskan är i det känslomässiga mötet med det heliga, där finns både en fascination och en rädsla. För barnmorskor är det heliga och det vardagliga oskiljaktigt. Man tänker inte på det heliga när man har tid; det finns där under alla omständigheter.

Barnmorskan, Väktare av övergången
Barnafödande är en övergångsrit för kvinnor och det är en initiationsprocess. Kvinnan och barnet befinner sig i transition, starka och ömtåliga samtidigt. Barnmorskan är då ett vittne till denna transformation, förändring och övergång som kvinnan genomgår. Barnmorskan håller ”rummet” (Holding the space) när kvinnans varande är vardande (her being is becoming). Barnmorskan finns där för vad som nu framträder… vad som nu håller på att ”födas”.

  • Susannes sammanfattning är:
  • Att hålla rummet
  • Handlar inte om att göra något
  • Handlar inte om var barnet föds
  •  Handlar inte om fysiologi eller patologi
  •  Handlar inte om succé eller misslyckande
  • Handlar inte heller om lyxen för de som har tid
  • Moderskap är en mänsklig livsresa. Det är ett rum (space) av möjligheter, ett rum av mysterier och ett rum av övergångar.
  •  Att vara Väktaren av dessa

Att vara väktaren av dessa rum (spaces) handlar om att:

  •  Gå bortom biologi och fysiologi
  • Beskydda mening och innebörd
  •  Hålla det oändliga i det ändliga (medveten närvaro)
  • Hålla det osynliga i det synligas värld
  • Handla med medvetenhet
  •  Göra likadant men inget är likadant

Graviditet och barnafödande kan inte fullt ut vara mänsklig utan erkännandet av den spirituella (Spiritual) dimensionen av födande… och i förlängningen barnmorskans arbete.

Susanne och Celine avslutade föredraget med att låta oss, var för sig och i tystnad, formulera på ett papper vilken spirituell symbol vi väljer. Det kan vara en bild eller ord.
Och därefter uppmanades vi att rita eller skriva detta för att kunna minnas och därmed kunna låta denna symbol och dess potential verka i tid och rum i vårt arbete och våra liv.

Om du som läser detta blir nyfiken och vill läsa mer av Susan Cowther och Jenny Hall kan du beställa deras bok Spirituality and childbirth: Meaning and care at the Start of Life. Boken kan förbeställas  här  och släpps i september.

Elin rapporterar från Toronto!

International confederation of midwives i Toronto

Elin Ternström som just nu är med sin familj i Toronto på ICM2017 delar här med sig av sina reflektioner:

Min känsla är att årets ICM fokuserar mycket på indigenous people (svårt att översätta men det handlar om att utsprungsbefolkningarna ska återfå sina mänskliga rättigheter…!) too much too soon vs too little too late  (dvs övermedikalisering i vissa länder och ingen tillgång till mödrahälsovård i andra länder) och att se det friska även hos de sjuka kvinnorna; till exempel så är en kvinna med diabetes alltid så mycket mer än den där diabetesdiagnosen.

På invigningsdagen höll bland annatJane Philpott som är hälsominister i Kanada tal. Hon är allmänläkare och har bott och arbetat i Niger där hon varit med om många födslar. Hon berättade om hur hennes arbete där hjälpte henne att förstå hur viktiga barnmorskor är för mödrar, barn och familjer. Under konferensen har man förstått att inuiterna i Kanada har varit och är diskriminerade på många olika sätt. Ett exempel som tagits upp är att när de har cirka fyra veckor kvar till beräknad förlossning så måste de – helt ensamma – resa väldigt långt för att få tillgång till vård. Detta arbetar nuvarande hälsoministern med, första steget var att se till att inuiterna får ta med sig en anhörig utan att behöva betala när de ska föda… Nästa steg är att se till att de ska slippa resa bort när de ska föda, att barnmorskor istället ska finnas i alla communities. Detta verkar vara ett väldigt stort löfte då endast 10% av gravida i Kanada har tillgång till en barnmorska.

Igår lyssnade jag på Rikke Damkjaer Maimburg som presenterade data från hemförlossningar i Danmark.
I Danmark har kvinnorna rätt att välja var de själva vill föda, dvs hemma eller på sjukhus. Detta har varit lag sedan 2005 men i praktiken förändrades ingenting då utan det gjorde snarare att valet skulle finnas kvar för alla.
Detta leder till att man måste bygga på kvinnornas förtroende gentemot barnmorskors kunskap så att de till exempel inte ska föda hemma om det inte känns säkert rent medicinskt.
Om kvinnans graviditet skattas som en riskgraviditet och hon ändå önskar att föda hemma har kvinnan rätt att ha en barnmorska med sig hemma. Hemförlossningarna i Danmark ökar och därför arbetar man för att även barnmorskestudenter ska få vara med på hemfödslar.

Svenska barnmorskor på plats i Kanada. Elin Ternström tredje från vänster.