Obstetriskt våld?

 

Foto: Lovisa Engblom

Maria Björkman och Josefin Westerberg har inom ramen för en magisteruppsats studerat barnmorskors syn på medikalisering och obstetriskt våld. Jag skrev ett inlägg om empowerment tidigare i veckan och då refererade jag till obstetriskt våld utan att nämna just det orden. Vi vet att obstetriskt våld förekommer världen över även om det diskuteras väldigt sällan i en svensk kontext. Begreppet innebär en avhumaniserande behandling, onödig medikalisering och ett försjukligande av naturliga processer, vilket leder till att kvinnor förlorar sin autonomi och berövas möjligheten att fritt bestämma över sin kropp och sexualitet. 

När jag gav exempel på obstetriskt våld som förekommer i världen så nämnde jag att kvinnor kan tvingas ligga ner under hela värkarbetet, få utstå våld, hot och slag under själva födseln – samt onödiga medicinska interventioner som de inte kan tacka nej till eftersom de befinner sig i beroendeställning.

Syftet med den här studien var att undersöka svenska barnmorskors upplevelser av en ökad medikalisering inom förlossningsvården samt deras syn på begreppet obstetriskt våld. Sex barnmorskor intervjuades på två olika förlossningskliniker i Sverige. Det är alltså en kvalitativ studie där en liten grupp barnmorskor har fått ge sin syn på saken – men då desto mer utförligt. Det ger viktiga ledtrådar och en fördjupad ingång till ämnet.

Flera av de intervjuade  barnmorskorna ansåg att omotiverade och onödiga medicinska interventioner förekommer och att kvinnors autonomi  ibland berövas dem i samband med förlossningen eftersom förlossningsvården idag ofta erbjuder ett ”färdigt koncept” – i samband med det fråntas många rätten till ett informerat val. I ”konceptet” ingår bland annat en intravenös infart på samtliga födande, intermittent kateterisering (att man tappar blåsan på urin med en kateter) samt obefogad användning av skalpelektrod på barnet och kontinuerlig ctg-registrering. Alla barnmorskor framhöll nyttan av dessa interventioner när de kunde motiveras.

Många barnmorskor upplevde en frustration ( de upplevde sig otillräckliga) men underordnade sig ändå den medicinska strukturen. De önskar i högre grad än idag kunna ha kvinnorna i fokus och få bevara det naturliga i födelseprocessen. Flera pekade på bristen på närvaro hos kvinnorna under förlossningen som en orsak till den allt högre användningen av epiduralbedövning.

Författarna tills studien drar dessa slutsatser:

 Det obstetriska våldet anses vara en verklighet på två förlossningskliniker i norra Sverige, där det gör sig synligt genom ett försvårande av födelseprocessen och en förlorad autonomi för de födande kvinnorna. Barnmorskors arbete begränsas och styrs av en medicinskt präglad klinikledning och mentalitet. Den medikaliserade förlossningsvården innebär således en begränsning både för födande kvinnor och barnmorskor.

Här finns en länk till studien:  Westerberg och Björkman 2017

 

 

 

Normal Labour and Birth 2017

Elisabet Calais delar här med sig av sina reflektioner från konferensen Normal Labour and Birth 2017:

Alltså, det här med att åka på konferens och bara låta sig inspireras tror jag de flesta av oss njuter av. Så var det även för mig, när jag under några dagar i början av oktober deltog i en internationell konferens i England, närmare bestämt Normal Labour and Birth Conference 2017. I den lilla staden Grange-Over-Sands, vid havet norr om Manchester, fick 160 deltagare möjligheten att samtala, nätverka, utbyta erfarenheter och inspireras av goda exempel från olika delar av världen. Engagerade, hängivna barnmorskor, professorer, läkare, politiker, forskare från WHO m fl bidrog med kunskap och nya insikter. Det blir mäktigt att samlas så här och man fylls av tillförsikt och hopp om att vården kring barnafödande faktiskt KAN förändras. Långsamt. Kanske till och med i Sverige?

Faktum är att jag skrev en artikel i Sydsvenskan om en ”Mänskligare förlossningsvård på kvinnors villkor” (23 september 2012), som å ena sidan upprörde samtliga chefsläkare och chefsbarnmorskor på SUS Lund-Malmö. Men som å andra sidan spreds via sociala medier och togs emot med hög grad av igenkänning hos de flesta av mina kollegor runt om i landet. Och när jag läser den så här fem år senare, inser jag att ingenting faktiskt har hänt. Förutom då att man har monterat ner Sveriges enda barnmorskeledda förlossningsavdelning, Södra BB. Men annars är det sig likt. Så långsamt är bara förnamnet!

Jag gillar att lyfta blicken. Att vidga perspektivet. Att se saker och ting lite från ovan ibland. Som barnmorska är jag verksam inom mödrahälsovården, och driver tillsammans med en kollega en privat barnmorskemottagning i Lund, Admira Kvinnohälsa. Vi är stolta över vår mottagning och i Sverige ska vi också vara stolta över vår mödrahälsovård. Den gravida kvinnan och hennes partner erbjuds kontinuitet, där EN barnmorska följer dem genom graviditeten. Vår svenska mödrahälsovård har också bidragit till en förbättrad folkhälsa.

Men jag frågar mig, hur kommer det sig att det i Sverige är mycket högre sannolikhet att kvinnan erbjuds en epidural (ryggbedövning) som smärtlindring än kontinuerligt stöd av en barnmorska under hela förlossningen? Eller möjligheten att bada eller till och med föda i vatten? Egentligen borde det ju inte alls vara så här i Sverige. Ett rikt land som har ALLA möjligheter att arbeta utifrån den forskningen och de internationella riktlinjer som säger oss vilken vård som är den bästa för kvinnor och deras familjer. Och just detta blev väldigt tydligt under konferensen – Sverige ligger långt efter internationellt sett.

För att nämna tre exempel:
WHO arbetar ju i högsta grad övergripande och deras avdelning för Reproduktiv Hälsa förser resten av världen med riktlinjer som gäller både för låginkomst- som höginkomstländer. Förlossningsläkaren, forskaren och Medical Officer vid WHO, Dr Olufemi Oladapo, visade på vikten av att låta kvinnor föda i sin egen takt och inte helt utifrån bestämda PM. ”Kroppens sätt att föda har inte förändrats genom årtusenden – bara det som vi gör med kvinnorna”. De flesta förlossningskliniker utgår fortfarande strikt från en sammanställning som publicerades för över 60 år sedan (Friedman, 1955) över hur lång tid en normal förlossning tar. Denna ”kurva”  leder till att barnmorskor och läkare riskerar att ingripa FÖR TIDIGT i förlossningsprocessen, ONÖDIGA INGREPP SOM ÖKAR RISKERNA för förlossningsskador och akuta kejsarsnitt. Många faktorer som påverkar förlossningens längd har förändrats sedan 1955, t ex ryggbedövning är mycket mer vanligt förekommande, liksom värkförstärkande dropp och igångsättningar. Dessutom är dagens födande kvinnor äldre och väger mer. Därför finns sedan flera år uppdaterad forskning och riktlinjer som WHO, ACOG (American Congress of Obstetrician and Gynaecologists) och NICE guidelines (motsvarande Socialstyrelsen i England) menar att man istället bör följa. Och slutsatsen är att kvinnor inte föder som maskiner, vi är individer! Sverige – dags att följa efter!

Ett annat perspektiv som verkligen berörde kom från Indien och Dr Evita Fernandez, förlossningsläkare och ägare av Fernandez Hospital. Indien har världens högsta andel dödfödda barn. Kvinnor föder utan stöd, flera i samma rum på någon rostfri bänk, utan rent vatten och toaletter att besöka under förlossningen. Och trots den enorma bristen på barnmorskor i landet, så är dr Fernandez övertygad om att DET GÅR ATT FÖRÄNDRA!!

Ok. Världens förlossningsvård står inför liknande utmaningar, om än med olika förutsättningar. Överallt ökar ingreppen: igångsättningar av förlossningen, användandet av värkstimulerande dropp och ryggbedövning, att ta hål på fosterhinnorna så att vattnet går (amniotomi), övervakning med CTG över en timme i sträck, antibiotika i samband med förlossningen mm. Ingrepp som absolut kan vara livsnödvändiga men som idag används rutinmässigt i alldeles för hög grad, med ökade risker för mamma och barn.

Mitt sista exempel och det viktigaste ”take home message” från konferensen, och kanske det där Sverige sticker ut allra mest. Till och med om vi jämför oss med våra nordiska grannar. All forskning, stora sammanställningar av studier runt om i världen, men även forskning från Sverige visar på att kontinuerligt stöd och närvaro av barnmorska, gynnar förlossningsarbetet och ger en mer positiv förlossningsupplevelse. Likaså visar forskningen att den mest optimala förlossningsvården är att erbjuda olika vårdformer för friska kvinnor med normala graviditeter såsom bl a småskaliga barnmorskeledda enheter och hemförlossning. Detta ger lika säkra förlossningar men färre ingrepp, skador och fler nöjda föräldrar. Återigen rekommenderar WHO och NICE i sina riktlinjer att det viktigaste är att kvinnan ges möjlighet att själv få välja en plats där hon känner sig trygg att föda sitt barn. I Norge finns ett regeringsbeslut på hur förlossningsvården ska organiseras. I Danmark respekteras kvinnans val, oavsett var hon väljer att föda. I Sverige saknas helt nationella beslut och en organisation av förlossningsvården som gör det möjligt att ge kvinnan kontinuerligt stöd. I praktiken kan man bara ha en barnmorska hos sig under hela förlossningen om man är frisk omföderska, råkar bo i Stockholm eller Umeå, och väljer att föda hemma.

SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) genomför just nu en översyn av förlossningsvården. Regeringen har tillsatt hundratusentals miljoner kronor. Svenska Barnmorskeförbundet har utarbetat ett 10-punktsprogram för en God vård i samband med barnfödande. Nödvändiga initiativ men sannolikt inte tillräckligt ändå. Vi måste våga börja ta till oss forskningsresultat och internationella riktlinjer. Vi behöver tillgodose kvinnors önskemål, behov OCH säkerhet. Jag vill att mödrahälsovården ska vara trovärdig när vi informerar kvinnorna och deras partner om den fysiologiska förlossningen och ger dem kunskap för att kunna göra informerade val. Jag är övertygad om att om vi investerar i vad kvinnor vill ha och vad forskningen säger är den bästa vården, så kommer vi även se att barnmorskors arbetsvillkor och möjlighet till återhämtning förbättras.

Tack för ordet.
Elisabet Calais, barnmorska och VD Admira Kvinnohälsa Lund

 

Händelser i vatten

”In Obstetrics waterbirth is considered dangerous and unacceptable but pharmaceutical pain relief is presented as being risk free.
Vaginal birth after cesarian and home birth are considered unacceptably risky, but amniocentesis is routine and considered safe.
It is a form of systemic gender bias against traditionally female practitioners (midwives) and female patients. Midwifery is virtually witchcraft, and obstetrics is beyond reproach.
Midwives and normal birth are guilty until proven innocent, and obstetric / pharmaceutical interventions are innocent even when proven guilty.”

Sagt av barnmorskan Heidi Dahlborg från Florida.

Jag har skrivit om det förut, det absurda i att till exempel vattenfödslar är förbjudna på de flesta förlossningskliniker i Sverige eftersom det verkar skrämmande.  Nej det finns inga randomiserade kontrollerade studier som bevisar att det är fullständigt harmlöst och ofarligt; att det finns mängder av observationsstudier världen runt och lång beprövad erfarenhet av att det är ofarligt för en frisk mor och ett friskt barn att föda eller födas i vatten spelar liksom ingen roll. För det handlar ju om vatten och inte om mediciner. Att barn kan födas i egna hinnor – ja i sitt eget intakta och ofta 9 månader långa vattenbad hör liksom inte hemma här. 

Däremot vet vi att medicinsk smärtlindring som epiduralblockad, pudendusblockad och paracervikalblockad kan ha direkta negativa effekter för mor och barn under en förlossning – ja  som bradykardi (att fosterljuden går ner), sekundär värksvaghet, förlängt förlossningsförlopp och sugklocka – ändå erbjuds det frikostigt och ofta utan större betänkligheter. 

Tro mig, jag tycker det är utmärkt att vi har medicinsk smärtlindring att tillgå i vår moderna förlossningsvård. Däremot anser jag det vara skandal att det ska vara så förbannat svårt att få fram badkar med vatten till födande kvinnor som vill och önskar bada under förlossningen – och vidare – om den födande har turen att råka hamna i ett bad och trivs där så är en födsel i vatten ofta absolut förbjudet. Medan en kvinna som bara viskar om en  epidural kan erbjudas detta snabbare än lustgasen hunnit lämna rummet.

Ett bad, några tända ljus och en närvarande barnmorska framställs ofta som en ohygglig lyx som de födande ska vara tacksamma över; på vissa förlossningskliniker finns bara ett badkar som ska räcka till sisådär 14 föderum. Men vad är det för dumheter? Ett mediokert badkar har de flesta hemma även i små och trånga lägenheter, många gravida har badat var och varannan kväll under graviditeten. Några värmeljus och lite tändstickor brukar inte heller vara så svårt att skaka fram. Och en närvarande barnmorska borde vara en självklarhet om det är en kvinna i förlossningsarbete som badar i badkaret.

En epidural däremot – det är faktiskt ganska lyxigt. Den kostar många tusenlappar varje gång och kan endast ges av en specialistutbildad narkosläkare som har utbildat sig i många år och tränat på ingreppet hundratals gånger. Den kräver kontinuerlig övervakning och tvärprofessionella team  – och det är garanterat inget som går att skaka fram hemma i lägenheten.

Hur har vi hamnat här? Det som nästan alla kan skaka fram hemma har blivit en lyx på sjukhus, medan det som ingen kan skaka fram i hemmet har kommit att bli basfödan på våra förlossningskliniker runtom i landet.

 

 

Sårbar

Igår sökte jag igenom de studentuppsatser som har publicerats de senaste åren inom ramen för Barnmorskeprogrammet på Uppsala Universitet. Jag hittade Hanna Heedman och Amanda Widings magisterarbete:

Negativ förlossningsupplevelse och posttraumatisk stress till följd av förlossningen. Förekomst samt samband mellan symtom och demografiska faktorer: En deskriptiv kvantitativ studie inom Juno-projektet

 Syftet med studien var att undersöka kvinnor med en traumatisk förlossningsupplevelse i bagaget – vad de hade upplevt som svårast i samband med födseln. Författarna ville också ta reda på om några av dessa upplevelser stod i samband med demografiska faktorer såsom sysselsättning, civilstånd och utbildningnivå.

En majoritet av kvinnorna i studien uppgav att smärta var den enskilda faktor de upplevde som mest negativ i samband med förlossningen, men även kontrollförlust och rädsla.  Intressanta fynd är att kvinnor med lägre utbildningsnivå i högre grad kände sig ignorerade och förvirrade under födseln. Kvinnorna i studien som hade ett arbete kände sig inte lika ignorerade! Medan de som inte arbetade i större utsträckning upplevde bristande kommunikation med personalen.

Sambandet mellan symtom på posttraumatisk stress var högre hos kvinnor med lägre utbildningsnivå och hos de som av olika anledningar inte arbetade.

Vad går det att dra för slutsatser av det här? Ja förutom att gruppen med låg utbildningsnivå generellt är en mer sårbar och utsatt grupp i vårt samhälle. Kan det vara så att de också blir bemötta på ett annat sätt av oss som arbetar i vården? I en studie om amningshjälp kunde man se att kvinnor med låg utbildning i högre grad erhöll handgriplig amningshjälp, det vill säga att någon i personalen kopplade ihop barnets mun och kvinnans bröst med sina egna händer – ett sätt att ge amningshjälp som i mycket högre grad är associerad med en negativ amningsupplevelse.

Oavsett graden av smärta under förlossningen så verkar det finnas faktorer som skyddar mot traumatiska förlossningsupplevelser. Till exempel utbildningsnivå och social bakgrund.

Här är en länk till uppsatsen: Uppsatser Diva

 

Filterbubblor

 

Jag har jobbat ganska intensivt de senaste två veckorna, haft jour,  varit med på födslar på natten,  jobbat som skolsköterska på dagen, tagit hand om barn, sovit som en höggravid… Så nu sitter jag här i ett hem som är i behov av uppryckning och en blogg som har fått vänta på att uppdateras i hela tre dagar! Så ja, det kan bli mycket även för mig. Men intensiva perioder är helt okej om man ser till att varva dem med mer lågintensiva perioder då och då.

Igår bläddrade jag som hastigast i Cecilia Chaprowskas och Agnes Wolds  praktika för nyblivna föräldrar – barnläkaren och immunologen som i sin bok vill göra upp med en del råd och myter; ambitionen är att basera det hela på vetenskap och fakta snarare än tolkningar, allmänt tyckande och moralism.  Ambitionen är mycket lovvärd! Och jag måste återkomma med en mer fullödig reflektion efter en bättre läsning av boken – men kapitlet om förlossning och särskilt stycket om hemfödslar läste jag i sin helhet. Såklart. Några saker slår mig genast. Att det är svårt att skriva riktigt drabbande och intressant när ambitionen är att det hela ska vara så objektivt som möjligt – ja fritt från eget ställningstagande. Det blir lätt en torr och snudd på intetsägande genomgång. Men sakligt. Och det är nog just det som är hela tanken! Fast problemet är att det politiska ställningstagandet pyser ut ändå. Det är svårt att vara objektiv.

I stycket om hemfödslar går de igenom den forskning som finns på området och konstaterar helt riktigt att det inte finns några randomiserade kontrollerades studier på området, att de studier som är gjorda framförallt är observationsstudier där man studerat en viss population – de som från början har valt att föda hemma. Att detta gör tolkningen av materialet svårare.

Det här är ett aber inom vissa forskningsområden. Eftersom det oftast inte är etiskt försvarbart att lotta människor till hemfödslar eller till exempel vattenfödslar – vi har  helt enkelt fenomen där det aldrig kommer kunna gå att göra randomiserade kontrollerade studier –  så måste vi dra slutsatser utifrån de studier som finns och som trots allt har gått att genomföra! De ger oss nämligen ledtrådar och mycket värdefull information. Men de är inte tvärsäkra. En del menar att det som inte är bevisat ofarligt genom stora randomiserade kontrollerade studier bör förbjudas. Jag anser att det är att vara kategorisk och att göra det väl enkelt för sig själv men desto svårare för de som omfattas av fenomenet, ja som kanske önskar att föda hemma eller vill föda i vatten. Man lämnar dem i sticket! För att förbjuda något är inte att vara objektiv, det är att ta ställning emot något i allra högsta grad.

Cecilia och Agnes landar ganska mjukt och välavvägt i sitt stycke om hemfödslar men de avslutar med att konstatera att de hittills aldrig har träffat en intensivvårdsöverläkare som vill föda hemma. Ungefär som om det vore ett sakligt och vetenskapligt argument mot? En narkosläkare som har stått i åratal på de allra värsta komplikationerna, de stora blödningarna, katastrofsnitten och det mest urakuta – kan det vara så att den personen har blivit ganska färgad av det? Precis som en polis som har jobbat med våld i förorter kan bli cynisk eller en ortoped som har sett alla frakturer som barn får av studsmattor och därefter vill förbjuda studsmattor, eller varför inte en ögonläkare som till slut anser att ögonlinser borde förbjudas. Att få en väldigt viktad bit av verkligheten serverad upprepade gånger, det gör något med vår mänskliga hjärna; det är jag övertygad om.

Jag har hört att så många som 50% av danska jordemödrar föder hemma i Danmark. Men det är inget sakligt argument för hemfödslar, det är ett känslomässigt argument.

En gång var jag barnmorska på en helt normal födsel där partnern till den födande kvinnan var en erfaren barnläkare. Hon var ett jättefint stöd till sin födande partner men när barnet kom ut så fick hon panik. Jag, som tog emot barnet  hade ingen panik för jag kände omedelbart att det var ett friskt barn som hade klarat födseln bra, hjärtat slog fint under min hand och det var god stuns och tonus i den lilla barnakroppen. Skriket kom inte omedelbart utan det tog några sekunder som det kan göra. Men partnern vågade inte riktigt lita på mig utan bad mig bekräfta att allt stod rätt till, frågade om jag hade pulsen där och om barnet verkligen mådde bra. Hon svettades och såg riktigt plågad ut. Jag sa lugnt att det här barnet mår jättebra och sekunden efter kom det klassiska gallskriket och hon kunde pusta ut. Hela situationen gjorde mig  först förbryllad. För som barnmorska har jag ju varit med på hundratals födslar och barnen som föds mår oftast bra. Men jag har varit med på tillräckligt många födslar där barnet har varit taget och ibland mått jättedåligt, så jag har lärt mig att noga se skillnad på vad som är normalt och vad som inte är det. En slapp barnkropp med dålig tonus är inget gott tecken. Men en kropp med spänst och kraft är ett riktigt gott tecken, trots att skriket dröjer några sekunder.

Jag förstod att partnern och barnläkaren inte hade samma erfarenhet som mig av att vara med på födslar där barnen kommer ut och mår bra. Barnläkaren blir ju framförallt kallad när man misstänker det motsatta och hade säkerligen  fått vara med i efterförloppet på flera hundra födslar med dåliga och tagna barn – ja hon hade blivit expert på det. Den expert man verkligen vill ha på plats när en nyfödd behöver hjälp! Men hennes kunskap om dåliga barn hjälpte inte riktigt i den här situationen när barnet mådde bra utan gav henne ångest.

Jag tror att det är viktigt att vi kliver ur våra filterbubblor och försöker lära av varann. Se helheten. Precis som det är  viktigt att barnmorskor lär sig om det komplicerade födandet så är det viktigt att barn, narkos och förlossningsläkare tränar på att se det friska i födandet. Jag tror nämligen att det krävs upprepad träning åt båda hållen. Och om vi rör oss emellan våra respektive bubblor och utbyter dessa erfarenheter med varann så kan vi nå så mycket längre ihop. Till gagn för alla födande.

 

 

Barnmorskor tillåts sällan vara experter

Foto: Lovisa Engblom

Mina barnmorskerelaterade blogginlägg, de som rör just sådana specifika saker där barnmorskor skulle kunna vara experter, om vi fick tillåtelse – de skjuter jag inte direkt från höften i hejdundrande åsiktsfyrverkeri. När jag skriver mina inlägg om vattenfödslar, hemfödslar, upprätta förlossningsställningar, eller mitt förr inlägg om det ovillkorade stödet – ja i botten ligger såklart min legitimation som barnmorska och erfarenhet av att ha bistått hundratals födslar som barnmorska på olika förlossningskliniker, både  mer centraliserade med många komplicerade födslar men också det småskaliga Södra BB. Där ligger även min erfarenhet av att ha följt med på födslar som doula och hembarnmorska. Jag har egen erfarenhet av vattenfödslar, kontinuerligt stöd och upprätta förlossningsställningar. Men jag har också ägnat ansenlig tid åt att gå igenom den forskning som finns på området. Det är viktigt. När jag uttalar mig inom dessa områden så känner jag därför att jag har en viss grund att stå på.

Självklart kan man tycka olika och även komma fram till olika slutsatser trots hyfsat liknande bakgrunder; ingenting är absolut och saker färgas beroende på var man själv kommer ifrån – ja vilken ingång till ämnet man har. Det har jag stor respekt för. En dynamisk diskussion berikar ett förbund, en yrkeskår; även om det behövs ett visst konsensus för att man tillsammans ska kunna driva frågor.

Men ibland blir jag paff över personer som inte alls har en bakgrund inom området, när de uttalar sig som tvärsäkra experter. Hanne Kjöller är en sådan person som ofta uttalar sig extremt tvärsäkert och som har gett sig in i debatten om förlossningsvården ett flertal gånger. Ofta handlar det om hennes påstående att det självklart är rätt att stänga igen alla mindre kliniker; att gnälla över en bilresa till  centraliserad förlossningsvård två timmar bort (som enligt hennes resonemang per automatik levererar högkvalitativ förlossningsvård åt alla på grund av sin storlek) är ett lyxproblem – ja det är bortskämt. Barnmorskor som försvarar de mindre klinikerna och kvinnors behov och rätt till nära vård vet aldrig vad de pratar om – de pratar i nattmössan.

Det mekaniska synsättet på förlossningsvården, att all vård blir bättre ju större kvantiteter som lyfts, att ju fler kvinnor en barnmorska har ”förlöst”, desto bättre –  det har sina begränsningar. Att centralisera hjärtkirurgi är en sak. Att centralisera all förlossningsvård en annan. En viss ödmjukhet inför att det är mer komplext vore på sin plats här. När jag kom till Södra BB hade jag varit på förlossningskliniker där jag fått öva ordentligt på förlossningar och jag var lycklig över att äntligen få koncentrera mig på ett förlossningsförlopp i taget. För då fick jag utrymme att lära mig annat som jag inte riktigt hunnit med innan; bland annat att öva upp en lyhördhet. Det fanns också tid till reflektion. Jag blev väldigt förundrad över att en kritik mot Södra BB var att vi barnmorskor hade för lite födslar och på så sätt borde kunna mindre än andra barnmorskor. Som om allt handlade om mängden och antalet. Jag hade ju födslar hela tiden, bara inte flera samtidigt!  Som barnmorska mådde jag bättre, jag orkade arbeta kvar inom förlossningsvården och fortsätta vara med på födslar. För många födslar på för lite tid brukar leda till att barnmorskor ger upp om förlossningsvården. Hemligheten med ett maratonlopp är ju att inte ta ut all kraft i början av loppet.

Det här med vattenfödslar är en annan sak. Vem bestämmer om kvinnor får föda i vatten eller inte? De barnmorskor som är experter på vattenfödslar får nämligen väldigt sällan bestämma. Oftast bestäms det av personer som själva aldrig bistått vid vattenfödslar och som egentligen inte har någon erfarenhet eller kunskap på området. Hur de värderar forskningsunderlaget väger ändå tyngre i egenskap av deras profession, auktoritet och plats i hierarkin. Barnmorskor som själva har lång erfarenhet av att bistå vid vattenfödslar och därför besitter stor kunskap på området; hur de värderar forskningsunderlaget får sällan någon tyngd.

Kruxet med forskning är att den fort blir gammal. Så när ignorerad forskning har varit ignorerad ett tag går det alltid att hävda att den har blivit gammal och mossig – ja att det behövs ny forskning! Men det finns väldigt mycket bra forskning som redan är gjord.

Många undrar varför jag inte väljer att forska. Ja varför jag inte väljer att ägna min tid åt att forska ”på riktigt” istället. I botten ligger ofta en föreställning om att jag då ska kunna vara med och förändra ”på riktigt” – med ett annat mandat. Det är högst medvetet som jag själv har valt att inte ge mig in på det spåret. Jag har på olika sätt fått inblick i den akademiska världen ändå och vet att den på inget sätt är opartisk eller befriad från intriger, maktspel och hierarkier. Barnmorskeforskning och omvårdnadsforskning värderas inte särskilt högt i den akademiska världen. Det finns barnmorskor som har har klivit allra högst upp på stegen,  ja som har disputerat och kanske till och med blivit professorer. Min förhoppning är att de under min livstid också ska kunna få ett mandat att förändra på riktigt.

 

 

Från symposiet: Kvinnans inflytande över sin vård inom obstetriken

I torsdags deltog jag på SFOG-veckan i symposiet Kvinnans inflytande över sin vård inom obstetriken. Karin Pettersson som är överläkare på KI och specialistsakkunnig inom området obstetrik och gynekolog var moderator; hon hade bjudit in tre gäster.

Först ut var Marie Blomberg;  docent och förlossningsöverläkare på Linköpings universitetssjukhus. Tyvärr har jag ingen bild på Marie men titta gärna på den här länken: Prisade kvinnor inom vården. Linköpings förlossning lyfts ofta upp som ett gott exempel på teambaserad förlossningsvård – ja de märker ut sig bland förlossningsavdelningar i Sverige med sin fina statistik över antalet vaginala och ickeinstrumentella födslar. De lyckas väldigt bra med att få förstföderskor som kommer in med värkar att föda normalt och utan ett avslutande akut snitt, det som kallas för Robson 1. En låg Robson 1-siffra skvallrar om en väldigt hög kvalité på den förlossningsvård som ges.

Teamet runt den födande består av studenter, samt erfarna och oerfarna barnmorskor, läkare och undersköterskor. Vad kan en teambaserad förlossningsvård då erbjuda? frågade Marie retoriskt. Jo detta:

  • Vaginala sätesförlossningar
  • Sjuka kvinnor med komplicerade riskfödslar som kan få föda spontant vaginalt
  • Fysiologiska födslar utan medicinska interventioner
  • En lotusfödsel för den som önskar, där moderkaka och navelsträng får vara kvar en lång stund efter födseln
  • Vattenfödslar
  • Kontinuerligt stöd av barnmorska till kvinnor med stark förlossningsrädsla
  • Specialistkompetens och specialistvård till högriskmammor

Marie menar att detta är en överlägsen vårdform inom förlossningsvården som slår lågriskenheter där man delar upp födandet i normalt och komplicerat. Hennes presentation finns här.

Sedan var det min tur. Apropå individualiserad förlossningsvård;  varför har ordet barnmorskeledd enhet blivit så kontroversiellt i de här sammanhangen? Delvis är för att det antyder en uppenbar maktförskjutning från läkarledd enhet (även om det ordet sällan används) men också för att det antyder en positionering, som om vi barnmorskor själva kan verka på en isolerad ö, utan inblandning av andra professioner. För vi vet att en profession sällan lyckas så bra med att bedriva HELT isolerad förlossningsvård. Min önskan är att vi kan komma vidare i diskussionen och börja se på våra professioner som länkar i en vårdkedja istället, där vi behöver varandra.

Vidare så talade jag om att vi behöver skapa kontaktytor och byta glasögon med varandra – framförallt i hur vi värderar risk och friskfaktorer. Det finns bra exempel på goda samarbeten, som förlossningen i Linköping där Marie jobbar – men att de behöver bli fler. I det ingår att komma vidare i vårt resonemang om teamwork.

Vad är ett gott teamwork?

  • Förenklat att säga att vi alltid arbetar i team där förlossningsläkare, barnmorskor och undersköterskor har lika mycket makt.
  • Att teamet är ohierarkiskt till sin struktur
  • Tvärtom – hierarkien är ofta väldigt tydlig när det kommer till vem som har tolkningsföreträde att besluta i stora och små frågor som rör förlossningsvården.
  • När teamwork fungerar och uppfyller sitt inneboende syfte – ja då är det ohierarkiskt till sin struktur.
  • Vi är rörande överens om teamwork i akuta situationer, vid sugklocka, ett akut kejsarsnitt eller en blödning.
  • Alla de andra situationer som inte är lika akuta till sin karaktär och där det finns utrymme för fler än en tolkning om vad som vore bäst att göra – här ligger den stora utmaningen!
  •  Pröva tanken på ett gott teamwork mellan olika professioner vid en planerad hemfödsel, hur skulle det kunna se ut?

Sedan Södra BB och BB Sophia lades ner, som båda byggde på en småskalighet, så är hemförlossning det enda reella alternativ som återstår. Jag menade att ett förtydligande inom området hemfödslar med nationella riktlinjer att förhålla sig till, mycket sannolikt inte skulle öka antalet hemfödslar dramatiskt. Däremot skulle det kunna bli ett säkrare och mer jämlikt alternativ för de som från början önskar en planerad hemfödsel.

Jag presenterade de alternativa vårdformer som finns i andra länder och visade på den cochranereview som jämfört olika varianter av barnmorskevård med kontinuitet jämfört med gängse vård på sjukhus och att resultatet visar på färre medicinska interventioner och fler normala födslar. Att caseload är en säker och billig vårdform för alla kvinnor oavsett risk.

Min slutkläm: Det är inte bara politikerna som har ett ansvar! Vi barnmorskor och förlossningsläkare har också ett ansvar att hitta gemensamma nämnare och skapa goda samarbeten mellan våra professioner. I det ingår att samarbeta och driva på för att vi ska kunna erbjuda födande kvinnor en mer personcentrerad vård – ja en individualiserad förlossningsvård – med förankring i våra respektive professioner. I en personcentrerad vård ingår även evidensbaserade och säkra alternativ till gängse vård.

Det behöver bli möjligt för födande kvinnor i Sverige – utan att de själva ska behöva stå för kostnaden eller tvingas välja en hemfödsel – att få one-to-one -care; en variant av caseload med stöd av samma barnmorska eller samma  team av barnmorskor under sin graviditet och förlossning. Vi har också ett gemensamt ansvar för att alla kvinnor oavsett risk – i mycket högre utsträckning – ska kunna garanteras ett kontinuerligt stöd av barnmorska under hela sin födsel.

Jag och Elin Edén

Sist ut var Elin Edén från Födelsehuset som fick representera brukare av förlossningsvården. Hon höll en lysande presentation om att Inhämta samtycke eller förutsätta samtycke?

Födelsehuset är en ideell intresseorganisation med målet: en mänskligare förlossningsvård, där möjligheten för födande kvinnor att göra informerade val vid sin förlossning är en särskilt viktig fråga. Såhär säger patientlagen:

4 kap. Samtycke

1 § Patientens självbestämmande och integritet ska respekteras.

2 § Hälso- och sjukvård får inte ges utan patientens samtycke om inte annat följer av denna eller någon annan lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten får information enligt 3 kap. Patienten kan, om inte annat särskilt följer av lag, lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgrden.

Patienten får när som helst ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient avstår från viss vård eller behandling, ska han eller hon få information om vilka konsekvenser detta kan medföra.

 

Hon gav exempel från förlossningsvården där samtycke inte inhämtats. Här följer två exempel:

Vid vaginal undersökning;

  • ”Jag passade på att ta ta hål på hinnorna/ta bort en kant” (efter)

Vid oxytocininjektion efter födseln;

  • ”Nu sticker det till lite”

Slutkläm: Att inhämta samtycke kan innebära att rutiner inte alltid följs. Det är okej.

Lag går före PM.

 

Länk till Elins presentation finns här.

Kika gärna in på både Maries och Elins presentationer för de är väldigt bra båda två! Min presentation kommer också snart att finnas på länk. Efter våra respektive presentationer hölls en 40 minuter lång paneldiskussion där vi besvarade frågor från auditoriet. Det blev en spännande diskussion som jag kommer att referera till i mitt nästa blogginlägg.

Samma barnmorska – före, under och efter?

Foto: Lovisa Engblom

Vad betyder continuity of care? Kontinuitet i vården? Vad betyder caseload? Team midwifery?

Först och främst, när vi barnmorskor pratar eller forskar om kontinuitet i vården under graviditet, förlossning och eftervård så syftar vi på vård som ges i så hög utsträckning som möjligt av samma barnmorska (caseload) eller samma team av barnmorskor (team midwifery) under graviditet, förlossning och eftervård. Nästan ingen vård i Sverige är organiserad så trots att vårdformen har ett starkt stöd i forskning.

Skillnaden mellan caseload och team midwifery är antalet barnmorskor som tar hand om kvinnorna och därmed nivån av kontinuitet som man kan förvänta sig. Vid caseload har en och samma barnmorska hand om ett litet antal kvinnor, kanske fyra i månaden, och står själv för all vård. När den barnmorskan behöver ha ledigt så täcker en kollega upp , troligtvis någon som arbetar på ett liknande sätt. Sannolikheten för kvinnan att få föda med en barnmorska som hon redan känner är 88% med caseload, alltså väldigt hög. Vid team midwifery är fler barnmorskor inblandade, kanske 6-10 stycken – alla jobbar enligt ett schema där jourer delas upp i teamet. Fördelen för barnmorskorna är att det går att vårda fler kvinnor och ha hand om fler födslar samtidigt. Den gravida får bekanta sig med flera barnmorskor i teamet och vet att hon kommer ha någon av dem hos sig under födseln.

Så vad är fördelarna med att ha samma barnmorska under graviditet, förlossning och eftervård? I den här översiktsartikeln (Cochrane review) har man jämfört vanlig vård under graviditet, förlossning och eftervård med olika midwife-led continuity models. Resultatet visar att kvinnor som får vården med kontinuitet har större chans att få en spontan vaginal/ normal födsel.

  • Färre epiduralbedövningar
  • Färre instrumentella förlossningar eller klipp i mellangården
  • Fler spontana födslar
  • Färre prematura födslar

Man såg tydligt att kvinnorna hade en mycket större chans att föda med en barnmorska de redan hunnit lära känna! Författarnas slutsats är att alla kvinnor bör erbjudas barnmorskevård med kontinuitet. Det finns klara fördelar – inga nackdelar – för de födande kvinnorna.

Men vill kvinnor i Sverige ha den här vården? Idag har jag läst en forskningsartikel av Ingegerd Hildingsson och övriga författare som har undersökt just det. Swedish women’s interest in models of midwifery care – Time to consider the system? Det är en prospektiv studie som har undersökt hur 758 kvinnor ser på vårdmodeller där man får ha samma barnmorska under graviditet, förlossning och eftervård. Reslutatet visar att en majoritet av kvinnorna, över 50%, ville ha just det. Författarnas slutsatser är att vårdmodeller som erbjuder kontinuitet med en känd barnmorska kan vara extra betydelsefullt för kvinnor med förlossningsrädsla. Varianter av caseload eller team midwifery är säkra och kostnadseffektiva vårdformer. De ökar kvinnans chans att få en normal förlossning med en positiv förlossningsupplevelse.

 

 

 

 

Går det att bedriva säker förlossningsvård utanför akutsjukhus?

Såhär skrev Jessica som en kommentar till mitt blogginlägg om barnmorskelänken, där jag refererar till barnmorskans profession som en länk i en vårdkedja snarare än en isolerad ö. All förlossningsvård kräver mer eller mindre samarbete mellan barnmorskor, obstetriker och barnläkare. Blogginlägget gick ut på att diskutera  varför det finns ett motstånd mot – dels själva begreppet – men också fenomenet barnmorskeledd enhet. Här är kommentaren:

På vilket sätt blir BFK:s säkra? Det kan finnas hur mycket evidens som helst för att kvinnor med normal graviditet får en normal förlossning – men- det räcker med en enda kvinna som avviker , vilket gör att idén alltså faller.

Vad gör du och bm-kollegorna vid oväntad stor blödning?
Flj går ner med dålig återhämtning?
Ett oväntat taget barn?
Ett barn som efter en timme oväntat slutar andas eller blir cyanotiskt?

I dessa fall (som ju inträffar då och då!) tror jag inte att någon patient vill vara utan omedelbar akutsjukvård, så varför envisas med att dessa enheter ska ligga separat?

Att professionen förespråkar naturligt och ickemedicinskt, gör görandet till en prestigegrej. De patienter som akutsnittas och inte känner ”urkraften” i badkaret – hur tror du de känner sig om deras mål var ett annat?

Först vill jag säga, tack för din kommentar! Den belyser ganska träffsäkert det som många känner inför förlossningsvård utanför akutsjukhus. Fine när allt går bra men vad gör man när något händer? Jag svarar här på dina frågor utifrån min kunskap och erfarenhet. Akuta saker kan alltid hända, så är det. Även i de fall där förutsättningarna ser bra ut från början så kan oväntade saker hända som kräver ett akut omhändertagande. Det gäller även i fallet med hemfödslar. Barnmorskor har kunskap och utbildning i att hantera även akuta situationer, så om en blödning uppstår, fosterljuden går ner eller ett oväntat taget barn kommer ut så agerar man därefter med akuta åtgärdande insatser. Dessa situationer kan komma att kräva teamwork mellan olika professioner och därför bygger hela idén med birthcenters eller BFK:s på att det ska finnas tillgång till akutsjuksvård på ett närliggande sjukhus vid behov.

Det finns stora studier där man har studerat och jämfört utfall vid hemfödslar, barnmorskeledd enhet eller på en så kallad ”obstetric unit” på sjukhus och en är Birthplace study i England; där har man sett att de akuta transporterna endast utgör 0,8 % av alla transporter. De allra flesta överföringar från  en barnmorskeledd enhet till ett akutsjukhus sker alltså under lugna former, till exempel om en förlossning drar ut på tiden och behöver hjälp på traven. Studien från England visar också att det är säkert för mor och barn att föda på ett birthcenter och att det faktiskt finns flera fördelar, framförallt för mamman. Färre interventioner, färre kejsarsnitt och fler normala födslar.

Läs mer på Birthplace keyfindings.

Forskning visar alltså att när alla förlossningar sker på akutsjukhus så tenderar man att överintervenera (göra mer än man behöver) i det normala förlossningsförloppet. Det är helt enkelt svårt med den balansgången.

Jag skulle inte säga att barnmorskeprofessionen förespråkar naturligt och ickemedicinskt. Däremot är det många barnmorskor (inte alla) som både anser och ser fördelar med att kvinnor får välja plats och sätt att föda på. Kvinnor är olika och alla vill inte föda på ett akutsjukhus, det finns de som  känner sig tryggare i hemmet eller på en småskalig enhet, därför är det flera som anser att det inte är rätt att tvinga dessa kvinnor att föda på akutsjukhus. I Sverige idag har man tagit bort alternativ inom förlossningsvården.

För mig finns det ingen motsättning mellan att vissa kan få föda av egen kraft i badkaret och att andra kan få föda med epidural, annan bedövning, eller med kejsarsnitt. Jag tror att det är bra om vi undviker att ställa födande kvinnor mot varandra och istället individualiserar vård och omhändertagande i samband med födande. Jag tror, precis som du skriver, att det är utmärkt att inte göra detta till en prestigegrej.

Ett alternativ till ett fristående birthcenter är en så kallad alongside eller ett modified in hospital birthcenter. Södra BB var ett sådant – en slags kompromiss. Ett småskaligt alternativ för det förväntat normala födandet men med det stora sjukhusets resurser vid behov. Det gick till exempel utmärkt att få en epidural.