Deficient bodies and divine interventions

The positive Birth Calendar 2021

Av Agneta Westergren

Hej!

Jag heter Agneta Westergren och har fått äran att medverka i Märtas fantastiska julkalender på temat positivt födande, ett ämne som ligger mig varmt om hjärtat. Jag har själv fött sex barn och är utbildad doula, förlossningspedagog och barnmorska. I juni 2021 disputerade jag på avhandlingen ”Deficient Bodies and Divine Interventions, Women, midwives and the medicalisation of childbirth – A gender perspective”. I det här blogginlägget tänkte jag kort sammanfatta min avhandling.





Min avhandling pryds av min vän Bodil Freys omtolkning och målning av ”Adams skapelse” av Michelangelo, där hon bytt ut de manliga karaktärerna mot kvinnliga.

Den svenska förlossningsvården är bland de främsta i världen sett till utfall (överlevnad) för kvinna och barn. Som i andra höginkomstländer finns dock en medikaliseringstrend i Sverige där ingrepp som igångsättning av förlossning, värkstimulerande dropp, ryggbedövning och kejsarsnitt ökar. Ingrepp på och i kvinnors kroppar – ingrepp som trots goda intentioner paradoxalt nog kan öka risken för komplikationer för både mor och barn – görs utan att alltid informera och involvera kvinnan i besluten.

I min avhandling har jag analyserat kvinnors födelseplaner, deras journaler, deras utvärderingar av förlossningen samt att jag har observerat kvinnor och barnmorskor under förlossningar och intervjuat dem efteråt. Hela avhandlingen genomsyras av ett genusperspektiv för att belysa hur föreställningar om kön och genus påverkar oss alla och så även förlossningsvården.

Jag visar att en medikaliserad syn på kvinnans kropp som bristfällig (deficient) som alltid eller ofta behöver medicinska interventioner under till exempel menstruation, graviditet, förlossning och klimakteriet, tillsammans med samhälleliga könsstereotypa föreställningar om hur kvinnor förväntas vara och agera, till exempel snälla, varma, lyhörda, tillmötesgående och förstående, påverkar:

* Organisationen av förlossningsvården i form av låg bemanning, för få vårdplatser, en fragmenterad vård, hierarkier och ett företräde av den medicinska vårdmodellen med fokus på förlossningen som en (alltid) riskfylld händelse framför den sociala vårdmodellen som ser födandet ur ett helhetsperspektiv, alltså som en social, kulturell, fysisk, psykologisk, sexuell och existentiell händelse som ibland behöver medicinsk intervention.

* Barnmorskorna i form av att de har ett ideal av ett så kallat naturligt födande som de sällan når upp till då de slits mellan att möta organisationens krav på genomströmning, att stötta sina kollegor och att finnas där för kvinnan/paret. För att få verksamheten att fungera har barnmorskor blivit experter på att integrera ett medicinskt-tekniskt kunnande med fysiskt och emotionellt stöd. I kvinnornas utvärderingar av förlossningen låg fokus på barnmorskans egenskaper och barnmorskorna beskrevs som underbara, trevliga, lyhörda, lugna, snälla, omhändertagande, glada, varma, ödmjuka och trygga – egenskaper som ofta är kopplade till föreställningar om kvinnlighet och femininitet. Dessa egenskaper är förstås positiva men här finns också en risk eller ett utrymme för dels ett utnyttjande av organisationen av barnmorskors lojalitet, men även för ett subtilt maktutövande från barnmorskans sida gentemot den födande, då det för den födande kan vara svårt att säga emot en snäll barnmorska som hon är i beroendeställning till.

* De födande kvinnorna i form av hur de utformade sina förlossningsplaner, hur de utvärderade sina förlossningar och hur de agerade under förlossningen. De flesta kvinnorna hade önskemål om en naturlig förlossning med främst icke-medicinsk smärtlindring och stöd av sin partner och av en barnmorska som de önskade vore snäll, omhändertagande, lugn, känslig, erfaren, äldre, stöttande, bekräftande, peppande, pedagogisk – i princip samma ord som användes när de senare utvärderade sin förlossning. Av dessa kvinnor hade 93,6% någon form av intervention under sin förlossning (igångsättning, att man tog hål på hinnorna, hade kontinuerlig fosterövervakning, värkstimulerande dropp, urintappning, sugklocka, klipp eller kejsarsnitt). Trots att många inte fått den förlossningsupplevelse de tänkt sig så var de flesta väldigt nöjda, mest med det emotionella stödet de fick av barnmorskorna. Återigen blir föreställningar om kvinnlighet synliga här då kvinnor förväntas och förväntar sig själva att vara tacksamma, artiga, relationsinriktade och se till andras behov. Detta kan påverka att kvinnorna själva åsidosätter sin autonomi och förlitar sig på att barnmorskan vet bäst, vilket genom en invecklad process kan leda till ökade interventioner och till att de födandes medbestämmande och rätt till informerat val inte alltid respekteras.

Genusperspektivet har i min avhandling synliggjort hur förlossningsvårdens organisation, barnmorskorna och de födande kvinnorna påverkas av samhälleliga föreställningar om hur vi förväntas uppträda beroende på biologisk könstillhörighet. Att bli medvetna om hur vi påverkas av och även själva reproducerar rådande samhällsnormer där kvinnor förväntas vara tacksamma och tillmötesgående samt åsidosätta och förminska egna känslor och behov, kan således vara ett första steg mot en förlossningsvård där det finns plats för de födande, där barnmorskor kan fokusera på en kvinna i taget och där födandet erkänns som en existentiell händelse som förändrar människor i grunden.

För att testa sin egen medvetenhet om hur djupt ens föreställningar om könsbundna egenskaper går så kan man prova att kasta om karaktärer i böcker, sånger, filmer eller liknande, alltså ge kvinnliga karaktärer manliga egenskaper och tvärtom. Känns det konstigt? Löjligt? Obekvämt? Kanske helt naturligt? Fundera ett varv på varför du tycker som du gör.

Med önskan om en God Jul och ett riktigt Gott Nytt Födelseår.

/Agneta Westergren

Länk till avhandlingen!

Betydelsen av goda och stärkande förlossningsupplevelser

The positive Birth Calendar 2021

Av Christina Nilsson

Mitt namn är Christina Nilsson. Jag är född och uppvuxen i en småstad i Halland. När jag var barn minns jag marknaden på torget varje månad som en spännande händelse och jag kommer med glädje ihåg promenaderna dit med mammas varma hand i min och brorsan i barnvagnen. Mamma brukade peka på ett hus som vi alltid gick förbi och berättade om när hon väntade mig och gick till barnmorskan som hade mottagning i huset. Mamma sa att barnmorskan var snäll och att hon tyckte om att gå dit. Jag förstod att mammas möten med barnmorskan hade varit betydelsefulla för henne. Inte konstigt att jag blev barnmorska, eller hur? Jag är glad och tacksam för mitt yrkesval och har alltid tyckt det känns djupt meningsfullt att möta kvinnor i betydelsefulla skeenden av livet.

Under många år arbetade jag med förlossningsvård och kvinnor med förlossningsrädsla i Göteborg. Nuförtiden delar jag min arbetstid mellan att vara barnmorska vid Munkebäcks Barnmorskemottagning i Göteborg samt lektor och docent i reproduktiv och sexuell hälsa vid Högskolan i Borås. En viktig drivkraft för mig är kvinnors rätt till bra förlossningsupplevelser. Min forskning handlar om kvinnors förlossningsrädsla och närliggande områden som traumatiska förlossningsupplevelser, vaginal födsel efter tidigare kejsarsnitt, barnmorskors vård samt förlossningsmiljö.    

Jag har under årens lopp haft många tillfällen att reflektera runt kvinnors förlossningsupplevelser. Jag minns särskilt en händelse som inträffade när jag bara varit barnmorska ett par år. Det var en kvinna som i fullgången tid kom in till förlossningen med ambulans med en ovanlig och för barnet allvarlig komplikation. Genom snabbt och effektivt omhändertagande av oss barnmorskor och läkare föddes ett välmående barn bara femton minuter efter ankomsten genom så kallat larmsnitt. Efteråt var vi mycket nöjda och stolta över vår insats. När jag några dagar senare stötte på kvinnan vid sjukhusets café och frågade hur hon mådde sade hon ”Jag har aldrig mått så dåligt i hela mitt liv!”

Jag blev förvånad över hennes svar då jag hört att både hon och barnet mådde bra efter kejsarsnittet. För mig blev det början på en lång kritisk reflektion över den vård och behandling som vi ger inom förlossningsvården. Den stora frågan för mig blev; hur upplever barnaföderskor födseln egentligen? Många kvinnor har goda upplevelser, men varför har inte alla det? När jag senare började arbeta inom Auroraverksamheten och träffade många kvinnor med negativa och traumatiska förlossningsupplevelser blev funderingarna mer påträngande. Det började kännas alltmer intressant och också nödvändigt att utforska innebörden i kvinnors upplevelser. För mig blev det starten på en upptäcktsresa som resulterade i en doktorsexamen och senare en docentur. Kvinnornas levda erfarenheter blev som ett universitet för mig – fullt av erfarenheter, insikter och kunskap – som också gjorde att jag blev uppmärksam på brister i vården.

Förlossningsupplevelser är mångdimensionella

Kvinnors förlossningsupplevelser är mångdimensionella och sammansatta. En förlossning kan upplevas som bra även om den är komplicerad. För att ge ett exempel kan en födsel som varit långsam och avslutats med akut kejsarsnitt ändå upplevas som bra om kvinnan samtidigt känt att hon fått gott stöd under tiden. Det motsatta kan också inträffa, att en okomplicerad födsel upplevs traumatisk av kvinnan. De faktorer som visat sig vara särskilt viktiga för en bra förlossningsupplevelse är att känna stöd, uppleva kontroll och bli behandlad med respekt. Gott stöd är ett skydd mot utmanande händelser och upplevelser. Det har också visat sig att miljöaspekter är betydelsefulla; som en lugn och tillåtande atmosfär där kvinnan själv sätts i centrum, att hennes önskemål respekteras, att hon får vara aktiv och känner sig trygg att föda på egna villkor.

När det talas om säkerhet vid förlossning beskrivs ofta medicinska utfall som förlossningssätt, blödning, bristning, barnets tillstånd etc. Ett lika viktigt utfall är kvinnans upplevelse. Den bör lyftas fram eftersom den kan få långtgående betydelse för hennes hälsa. Födseln av ett barn är en livshändelse där upplevelsen är oerhört central. Kvinnor minns och påverkas av sina förlossningsupplevelser hela livet. Det finns stor potential i en god förlossningsupplevelse då den ökar självkänslan och ger styrka i livet. En negativ, svår eller traumatisk upplevelse kan däremot försvaga kvinnan och har samband med allvarlig ohälsa som depression, traumatiska stressreaktioner och PTSD. Det kan även ge framtida förlossningsrädsla. Effekten kan också bli att det tar lång tid innan kvinnan vågar bli gravid på nytt eller att hon önskar kejsarsnitt vid nästa graviditet. Traumatiska upplevelser kan även påverka kvinnors relation till barnet, till familjen och andra närstående, både kort- och långsiktigt. Den inneboende kraft som går förlorad hos föderskor på grund av traumatiska förlossningsupplevelser är enorm.

När förlossningsupplevelse ska mätas brukar det vanligtvis skattas på en VAS-skala 1–10 inom tre dygn efter födseln. En mycket positiv upplevelse (8-10 på VAS-skala) varierade mellan 64% – 88% bland de olika förlossningsklinikerna i Sverige år 2020 (Graviditetsregistret). Forskningsstudier visar dock att det kan vara missvisande att mäta så snart efter födseln eftersom kvinnors bedömning av upplevelsen förändras över tid. Tätt inpå födseln kan förlossningsupplevelsen påverkas positivt av lättnad och lycka över att födseln är över och barnet mår fint, medan mer negativa aspekter kan ta längre tid att införliva. Vi behöver mer studier av förlossningsupplevelser över lång tid. Det är vanligt att mätningar görs efter tre dagar eller åtta veckor, men det ger inte hela bilden. Vi måste ställa högre krav och problematisera varför inte fler kvinnor i Sverige har mycket positiva förlossningsupplevelser.

Förlossningsupplevelsen bör uppgraderas till att bli ett av de viktiga utfallen när kvalitet ska bedömas, eftersom den har stor betydelse för hur kvinnor mår efter födseln. Det är inte rimligt att säga ”vi har världens bästa förlossningsvård”, när kvinnor lider efter traumatiska upplevelser och efterfrågar stödinsatser för oro, rädsla och psykisk ohälsa. Att enbart etikettera kvinnors oro och rädsla inför barnafödande som ”förlossningsrädsla” räcker inte. Vi måste lyssna på kvinnorna, lära oss av deras erfarenheter och kritiskt granska den förlossningsvård som ges. Gravida ska ha säker vård – medicinskt, emotionellt och existentiellt – först då kan vi säga att förlossningsvården har hög kvalitet.

Kvinnor föder i olika takt! Ny forskning som utmanar gamla sanningar

The positive Birth Calendar 2021

Av Louise Lundborg

Jag heter Louise Lundborg och är en sån där ”forskande barnmorska”. Att definiera sig själv, saker, händelser är något som vi som individer ett enormt stort behov av, inte minst jag själv. Min bakgrund som barnmorska, det vill säga vad som betalat min lön, är blandad. Jag har arbetat inom olika delar av födandet, mest på förlossningen men även i andra delar av vårdkedjan som rör den gravida kvinnan, partnern och barnet och även med utbildning kring könsstympning och hedersvåld. Det kan låta spretigt men jag skulle säga att det kanske är just denna spridning av erfarenheter som definierar mig och mitt sätt att se på födandet. Nyfödda blir äldre och åren inom barnsjukvården innan jag blev barnmorska ger också en dimension till födandet och att bli förälder. Det ger även en förståelse för hur sjukvård och forskning fungerar. Steget till forskningen är inte så långt som man kan tro.

Louise med dotter Hanna!

Förlossningstid under öppningsskedet

Just nu är jag i slutspurten av mitt avhandlingsarbete som handlar om förlossningstid under öppningsskedet. Det finns en gammal sanning om att ”normal tid att öppna sig på” är 1 cm per timma, något som jag och andra forskare med mig äntligen lyckas slå hål på. Föreställningen att det är en bra måttstock lever kvar sedan 1950- talet när den första personen, Dr Friedman, skapade den första vetenskapliga dokumentationen av en förväntad förlossningsprogress baserad på ett urval av 500 födande kvinnor i USA. Baserat på detta har definitionen om ”normal förlossningstid” och ”onormal förlossningstid” fortsatt att utvärderas parallellt med att vård under förlossning har förflyttats från hemmen till sjukhusen. Men det finns en annan del av världen som ej har tillgång till sjukvård, och den finns delar av världen där sjukvården styrs av andra faktorer ( follow the money) som också spelar in när man ska försöka sammanställa vad som påverkar vad inom födandet. Jag har skapat en bild som bryter ned hur komplext det är att beskriva varför vi ifrågasätter gamla föreställningar. Trots vår forskning kan vi inte ge ett enkelt svar på frågan ”How long is too long during labor”?

Sedan 2018 definierar WHO den aktiva fasens inträde vid 5 cm, när man kan och ska förvänta sig att förlossningen ska gå framåt (dvs genom att livmodertappen öppnar sig succesivt). Vi har även tittat på svenska kvinnor och kan se att detta stämmer bra även på dessa, att tro att kvinnor ska öppna sig 1 cm/h innan 5 cm är orealistiskt, då de förmodligen fortfarande befinner sig i en mer ”passiv fas” av sitt förlopp. Vi har efter mycket arbete lyckats enas om ny Nationell definition för aktiv fas vid spontan start.  Hittas här: Ny nationell definition av aktiv fas vid spontan förlossning – Svenska Barnmorskeförbundet (barnmorskeforbundet.se)

Att utmana gamla sanningar

Egentligen så är detta inte så förvånande nyheter för oss som arbetar med födande, kvinnor är olika. Kontentan är att vi förmodligen i alltför stor utsträckning har låtit livmoderns öppningsgrad i centimetrar styra våra förväntningar och därmed nivån av interventioner under födandet. Livmoderns öppningsgrad i kombination med tid ligger till grund för alla våra PM och diagnoser för ”kejsarsnitt långsam progress” och våra beslut att koppla värkstimulerande dropp eller ”ta hål på hinnorna”. Det har så länge jag varit barnmorska funnits en vilja att ”agera” med hjälp för att undvika att ”tåget går” dvs att kvinnan blir ”värksvag”, vilket nu har resulterat i att vi i svensk förlossningsvård använder värkstimulerande dropp i alldeles för hög utsträckning, mellan 50-75 % av förstföderskorna med spontan start får detta. Det är orimligt att tro att hälften av de födande inte klarar att föda utan denna hjälp.

Det kommer utmana våra gamla sanningar, våra arbetssätt, våra egna värderingar kring födandet inom förlossningsvården om vi ska kunna individualisera synen på tid under födande, för det finns ingen quick fix när vi nu ska backa bandet lite och tänka att det kanske inte finns ett standardsvar likt 1 cm/timmen. När ska vi intervenera under förlossningen? fick jag som fråga av Märta. Mitt svar är inte enkelt för alla interventioner som görs behöver individualiseras i större utsträckning.

Alla behöver ta eget ansvar och fundera över vad som är rimligt för varje enskild födande de möter. Om det är något vi bör göra före något annat så är det fundera över vilket stöd vi kan ge kvinnor tidigare under födandet, latensfasen och släppa tanken på ”när ska vi intervenera?”. Hur kan vi organisera och bidra till att framtidens födande inte blir hänvisade till att klara sig hemma under den tidiga delen av födandet, innan de är i den aktiva fasen. Hur hamnade vi i detta moment 22 kring tid kan man tänka? Släng ett öga på bilden så förstår ni komplexiteten, vi vill göra rätt, men vi har gått lite vilse på vägen. Jag brukar citera Anna Freud:

”När ett fel blir kollektivt får det en sanningens styrka”

Några avslutande förtydliganden:

  • Detta rör öppningsskedet, dvs 0-10 centimeter.
  • Jag anser inte att kvinnor ska ”få föda barn hur länge som helst” och förespråkar inte lååånga förlossningar.
  • Jag är helt övertygad om att vi kan ändra oss från att beskriva en förlossningsprogress i centimetrar per timma till att använda andra saker vi ser hos den födande som tecken på att en förlossning går framåt.
  • Barnmorskor ska stödja födande under alla faser i födandet.

Ni hittar mina tankar kring att vara doktorerande barnmorska på Svenska Barnmorskeförbundets hemsida. Barnmorskan.se ”doktoranddagboken”, på Svenska Barnmorskeförbundets Facebook finns under fliken Videor en föreläsning om Förlossningsprogress att se.

Louise.lundborg@ki.se

Mer läsning, våra publikationer inom ämnet:

Lundborg L, Åberg K, Sandström A, Discacciati A, Tilden EL, Stephansson O, Ahlberg M. First stage progression in women with spontaneous onset of labor: A large population-based cohort study. PLoS One. 2020 Sep 25;15(9):e0239724. doi: 10.1371/journal.pone.0239724. PMID: 32976520; PMCID: PMC7518577.

Lundborg L, Liu X, Åberg K, Sandström A, Tilden EL, Stephansson O, Ahlberg M. Association of body mass index and maternal age with first stage duration of labour. Sci Rep. 2021 Jul 5;11(1):13843. doi: 10.1038/s41598-021-93217-5. PMID: 34226624; PMCID: PMC8257589.

Med systerson Theo
Frida Viirman

Att vara kvar och komma framåt

The positive Birth Calendar 2021

Av Frida Viirman

Hej, jag heter Frida Viirman och är barnmorska sedan 20 år. Efter gymnasiet hade jag ett tydligt mål: jag skulle bli ung barnmorska på ungdomsmottagning! I min värld var det bara tanter som jobbade där, och jag tyckte mig kunna göra en insats. Det var bråttom att bli färdig!

Alla uppsatser jag skrev under barnmorskeutbildningen passade in i planerna; det handlade om ungas attityder till analsex och om dagen-efter-piller, som vid den här tiden ännu inte blivit receptfritt. Samtidigt mötte jag under praktikperioderna födande kvinnor, fantastiska barnmorskor och fascinerande förlopp. Jag var bara tvungen att jobba lite på förlossningsavdelningen medan kunskaperna var färska. Ungdomsmottagningen fanns kvar, och jag var fortfarande ung. Oj, som jag fascinerades av hur olika vägen från värkar till bäbis kunde vara! Jag blev även mer och mer medveten om hur upplevelsen av födandet varierade, både mellan olika kvinnor och mellan olika deltagare i samma födsel.

Efter några år fick jag, utöver jobbet på förlossningsavdelningen, förmånen att arbeta på mottagningen för förlossningsrädda. De flesta som kom dit väntade sitt andra barn och behövde stöd och planering för att våga föda igen. De hade alltså inte varit rädda under sin första graviditet, utan blivit det i samband med att de fött. Inte sällan hade de tvekat länge och våndats mycket, innan de ens vågade göra barnet som nu växte inom dem. Det var laddat för dem att komma till sjukhuset och att träffa mig. De skulle nu konkret börja förbereda sig på att föda detta barn, vaginalt eller med kejsarsnitt. Ibland hade vi ont om tid innan barnets ankomst, antingen på grund av långa köer till mottagningen, eller för att kvinnan in i det längsta skjutit undan tankarna på den förestående födseln. Att arbeta tillsammans med dessa kvinnor och deras partners var utmanande, ibland utmattande men framförallt oerhört givande. Jag är imponerad av alla kvinnor som föder, men mest beundrar jag alla som föder fast de är rädda. Det bästa med mitt jobb har varit när kvinnor jag träffat under graviditeten vid återkopplingen efter födseln berättar om hur den blivit en helt okej, eller till och med bra, upplevelse. Ofta har den nya upplevelsen fått minnet av den första förlossningen att blekna. Att som barnmorska ha varit med och bidragit till den enorma resa kvinnan gjort från rädd gravid till nybliven tvåbarnsmamma är djupt tillfredsställande. Jag kan inte nog betona vilka hjältar dessa kvinnor är!

Något skavde dock i mig. Varför hade kvinnorna jag träffade inte fått hjälp tidigare? De hade behövt stöd efter en negativ förlossningsupplevelse. Ändå kom de oftast inte till oss förrän de var gravida på nytt och redan utvecklat en förlossningsrädsla. Jag tyckte att vi i vården misslyckades, som inte bättre fångade upp kvinnor i behov av stöd efter förlossning. Detta behövde undersökas närmare! Jag började plugga igen, och skrev uppsatser på högre nivå parallellt med jobbet på kliniken. Hur identifieras kvinnor med negativ förlossningsupplevelse? Hur mår kvinnor efter negativa förlossningsupplevelser? Sådana frågor uppfyllde mig, och ledde vidare till forskarstudier.

Idag är jag doktorand inom området kvinnors psykiska mående i samband med graviditet och födande. Stort fokus ligger på förlossningsupplevelse. På nästan alla kvinnokliniker i Sverige får kvinnan skatta förlossningsupplevelse på en skala mellan 1 och 10 någon av de första dagarna efter det att hon fött. I en av mina studier undersöker jag vad kvinnor väger in i skattningen. Vad motsvarar siffran egentligen? Det ska jag ta reda på genom att jämföra siffran med svaren på 22 frågor i en enkät om sådant man vet är betydelsefullt för förlossningsupplevelsen. Det handlar om egen förmåga, upplevd trygghet, professionellt stöd och delaktighet. Enkäten, Childbirth Experience Questionnaire, har använts tidigare i forskning och har visat sig vara ett bra sätt att bredare mäta förlossningsupplevelse.   

Förlossningsupplevelse tenderar att försämras över tid

Från tidigare forskning vet man att förlossningsupplevelse tenderar att försämras över tid. Därför kommer kvinnor även få möjlighet att skatta förlossningsupplevelse och besvara enkäten Childbirth Experience Questionnaire även tre och sex månader efter det att de fött. Jag har även studerat hur 80 000 kvinnor skattat sin första förlossningsupplevelse och jämfört det med hur de mådde när de blev gravida, när de var gravida och vad som hände under födandet. Här såg vi att de som hade ett allmänt dåligt mående vid graviditetens början i högre utsträckning skattade sin förlossningsupplevelse lågt, liksom de som var förlossningsrädda och fick stöd för psykisk ohälsa under graviditeten. Utifrån dessa resultat blir det uppenbart åtminstone för mig att mer resurser behöver läggas på dessa kvinnor i samband med graviditet!

Vi såg också, precis som tidigare forskare gjort, att sugklockefödslar och oplanerade kejsarsnitt, i synnerhet där mamman sövdes, var förknippade med negativ förlossningsupplevelse. Kanske kan vården bli bättre på att följa upp kvinnor som fött på dessa vis, för att förhindra tänkbara konsekvenser av negativa förlossningsupplevelser? Tidigare forskning har nämligen visat att negativ förlossningsupplevelse inte bara kan orsaka förlossningsrädsla, utan även är förknippat med posttraumatiskt stressyndrom, depression och försvårad amning.

Vid 48 års ålder kan jag konstatera att tåget för länge sedan har gått för mitt planerade arbete som ung barnmorska på ungdomsmottagning. Jag blev istället den unga barnmorskan på Auroramottagningen, en mottagning som också vinner på att där finns barnmorskor i olika åldrar. Så småningom blev jag doktorand. Jag har aldrig slutat arbeta på förlossningsavdelningen. Jag hoppas att jag har ytterligare 20 år kvar som yrkesverksam barnmorska, och att jag ska kunna fortsätta kombinera kliniskt arbete med forskning som kan leda till att fler kvinnor går stärkta ur sitt födande och föräldrablivande. Alla födande har samma rätt till den bästa vården, men alla födande behöver inte samma vård!

Referenser:

Andersen LB, Melvaer LB, Videbech P, Lamont RF, Joergensen JS. Risk factors for developing post-traumatic stress disorder following childbirth: a systematic review: L.B. Andersen et al. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2012 Nov;91(11):1261–72.

Bell AF, Andersson E. The birth experience and women’s postnatal depression: A systematic review. Midwifery. 2016 Aug;39:112–23

Dencker A, Nilsson C, Begley C, Jangsten E, Mollberg M, Patel H, et al. Causes and outcomes in studies of fear of childbirth: A systematic review. Women Birth. 2019 Apr;32(2):99–111.

Dencker A, Taft C, Bergqvist L, Lilja H, Berg M. Childbirth experience questionnaire (CEQ): development and evaluation of a multidimensional instrument. BMC Pregnancy Childbirth. 2010;10(1):1.

Hosseini Tabaghdehi M, Kolahdozan S, Keramat A, Shahhossein Z, Moosazadeh M, Motaghi Z. Prevalence and factors affecting the negative childbirth experiences: a systematic review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 Nov;33(22):3849–56.

Waldenström U. Women’s memory of childbirth at two months and one year after the birth. Birth. 2003;30(4):248–54.

Kvinnors självbestämmande inom förlossningsvården

Kvinnors självbestämmande inom förlossningsvården

För ett tag sen blev jag kontaktad av en kvinna som känt sig tvingad att underkasta sig ett intagnings-CTG på den förlossningsavdelning där hon födde sitt barn. Hon var själv påläst och ville av olika anledningar avstå just den undersökningen – men det gick inte.

Jag har hört flera liknande historier och de gör mig beklämd eftersom förlossningsvård inte är tvångsvård. Vård i samband med födslar ska snarare ses som ett erbjudande från samhällets sida. Ett erbjudande som de allra flesta kvinnor väljer att tacka ja till. Men bara för att man tackar ja till erbjudandet om vård under förlossningen innebär det inte att man automatiskt väljer att underkasta sig alla de undersökningar eller interventioner som kan komma att ingå i detta erbjudande. Vård ska så långt det går utformas efter den enskilda individens behov och önskemål. I det ingår att födande kvinnor har rätt att göra informerade val som kan innebära att de tackar ja eller nej till olika ingrepp och undersökningar.

Jag citerar här ur den patientlag som trädde i kraft år 2015:

”Hälso- och sjukvård får inte ges utan patientens samtycke om inte annat följer av denna eller någon annan lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten få information enligt 3 kap.
Patienten kan, om inte annat särskilt följer av lag, lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgärden. Patienten får när som helst ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient avstår från viss vård eller behandling, ska han eller hon få information om vilka konsekvenser detta kan medföra.”

Tanken med patientlagen är att patientens integritet, självbestämmande och delaktighet ska främjas.

Svårt att tacka nej till intagnings-CTG

Själv tycker jag det är intressant att just intagnings- CTG har blivit en sån institution på våra förlossningsavdelningar – i praktiken är det nästan omöjligt för födande att tacka nej till denna rutin. CTG har blivit så integrerat och självklart att det också uppfattas som provocerande att lyfta på locket till hur evidensbaserad denna praktik egentligen är. En del debatt har förts om nyttan med intagnings-CTG vid lågriskförlossningar.

Forskning visar nämligen att andelen kejsarsnitt och medicinska interventioner ökar vid intagnings-CTG på friska gravida. Samt att intermittent avlyssning med doptone eller tratt inte är sämre när det gäller utfall som dödlighet.

I flera länder världen över screenar man därför inte rutinmässigt friska gravida med intagnings-CTG. I Sverige rekommenderas intagnings-CTG på alla, men kvinnor har stöd i lagen att själva få göra avvägningen nytta/risk med denna metod. Kvinnor har alltså rätt att få tacka nej.

Men hur fungerar patientlagen i praktiken?

Jag har tagit del av en spännande studie där författaren undersökte om kvinnor ges möjlighet till informerat samtycke och informerade val när det gäller vissa undersökningar och behandlingar under graviditet och förlossning. Det är barnmorskan Viveca Crafoords magisteruppsats och du hittar den här:

Informerat samtycke och informerade val under graviditet och förlossning

Det är en studie med kvantitativ ansats och datainsamlingen gjordes med hjälp av enkäter.

”Resultatet antyder att kvinnor inte ges möjlighet till informerat samtycke och informerade val utifrån begreppens rätta bemärkelse när det gäller ett flertal specifika undersökningar och behandlingar under graviditet och förlossning förutom när det gäller rutinultraljudsundersökningen. Kvinnor uppfattar dock att de ges möjlighet vara delaktiga i beslut rörande undersökningar och behandlingar överlag under graviditet och förlossning. Hierarkiska ordningar och riskkulturen som råder i förlossningsvården är tidigare påvisade faktorer som kan utgöra hinder för kvinnors möjligheter till informerat samtycke och informerade val under graviditet och förlossning.”

De undersökningar och behandlingar som deltagarna i studien blev tillfrågade om var rutinultraljudet, CTG, amniotomi (att ta hål på hinnorna), oxytocininjektionen efter förlossningen och navelsträngsblodprovet.

Information om olika undersökningar och behandlingar

För att kunna ta ställning till en behandling behöver kvinnor först få information om densamma. Den undersökning som flest antal deltagare svarat att de fått någon information om i Viveca Crafoords studie var rutinultraljudet. Kanske är det inte så konstigt att just rutinultraljudet behöver informeras om? Det är ju ett mottagningsbesök där kvinnan behöver infinna sig på en viss plats en viss tid.

De undersökningar och behandlingar som lägst antal deltagare i studien svarat att de fått information om var oxytocininjektion och navelsträngsblodprov efter förlossningen. Vid det laget är ju den födande redan på plats på förlossningen och personalen kanske skyndar på med sina rutiner. Själv upplever jag många gånger att kvinnor knappt varit medvetna om att de fått en oxytocininjektion, att navelsträngsprover har tagits eller att K-vitamin har givits. Att först få information är ju en förutsättning för att kunna tacka ja eller nej.

Vad gäller CTG så hade de flesta i studien fått muntlig information av barnmorskan på förlossningen. En knapp tredjedel av de som fick information om undersökningen upplevde att informationen syftade till att göra ett val.

Finns det en rädsla för vad kvinnors egna val kan komma att innebära?

Min egen reflektion är att patientlagen må vara självklar i teorin men inte alltid i praktiken. För att kvinnor ska kunna göra informerade val behöver de först få information. Sedan behövs vårdgivare som respekterar det givna eller inte givna samtycket – utan subtila påtryckningar av något slag. Att föda barn är att vara sårbar och ”öppen”. Jag tror att kvinnor många gånger blir väldigt följsamma när de känner att barnmorskor eller läkare är obekväma med att de vill tacka nej till en undersökning.

Men det är just när den egna viljan – samtycket – respekteras och sätts högre än avdelningens rutiner, som man kan vara med och bidra till mer delaktighet och ”empowerment” åt kvinnor.

Referenser:

Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 2: CD006066.

Crafoord, V. (2017). Informerat samtycke och informerade val under graviditet
och förlossning
(Examensarbete, Högskolan i Borås). http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:1205237/FULLTEXT03

Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Cuthbert A, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 1: CD005122.

SBU.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/fosterovervakning-med-kardiotokografi/

SFS 2014:821. Patientlag. Stockholm: Socialdepartementet.

barns hälsa kopplat till medicinska interventioner under förlossningen

Barns hälsa kopplat till medicinska interventioner under förlossningen

Foto: Lovisa Engblom

Medicinska ingrepp under förlossningar ökar. I Graviditetsregistrets årsrapport för 2019 går det att ta del av statistik om detta. Jag citerar ur rapporten:

”Vi ser dock en ökad medikalisering av förlossningsvården i form av fler induktioner, kejsarsnitt, ryggbedövningar och behandling med oxytocininfusion. Variationen i landet är stor men färre kvinnor än någonsin föder barn utan medicinska interventioner. Andelen barn med Apgar <7 vid 5 min hos nyfödda fullgångna barn har ökat från 1,0% år 2016 till 1,2% år 2019. I det perinatala temat i årets rapport visas en fördjupning av barnutfall. En stor händelse under 2019 var SWEPIS-studien som bidrog till att fler kliniker i landet ändrade riktlinjer och blev mer frikostiga med induktion i vecka 41+0 istället för 42+0 som tidigare var brukligt. Detta har speglat sig i andelen induktioner i riket.”

Det är inte bara i Sverige utvecklingen ser ut såhär. Andelen spontana vaginala födslar minskar världen över medan kejsarsnitt, igångsättningar och andra medicinska interventioner under förlossningar ökar. Just därför är det högst intressant att ta del av den studie där sambanden mellan medicinska interventioner under förlossningar och barns hälsa vid både 28 dagar och fem års ålder har studerats. Studien publicerade nyss i tidskriften Birth.

Förlossningar i Australien mellan 2000 och 2008

Forskarna har studerat data från förlossningar i Australien och kopplat ihop information om förlossningen med information om barnens hälsa. 491 590 kvinnor och deras barn var med i analysen. Av dem föddes 38 % spontant vaginalt. Forskarna kunde se att de barn som föddes utan medicinsk intervention hade färre hälsoproblem, både på kort och lång sikt, jämfört med de barn som föddes med hjälp av olika medicinska ingrepp. Under nyföddhetsperioden var det framförallt risken för gulsot som var högre. På lång sikt löpte de barn som fötts med hjälp av ett kejsarsnitt högre risk för till exempel infektioner, eksem och endokrina eller metabola sjukdomar.

Här kan du läsa mer om studien:

world-first-study-links-birth-interventions-and-long-term-childhood-illness

Professor Hanna Dahlén – en av forskarna bakom studien – uttrycker sig såhär:

”Professor Dahlen suggests that, by improving continuous support – or continuity of midwifery care – and introducing a more evidence-based approach to care in labour, the rates of physiological birth can improve for women and babies who don’t need medical interventions and health outcomes will improve for all as a consequence. “It is important that women and their partners have all the information about both short and long-term effects of intervention in order to make truly informed decisions about care,” she says.”

Covid-19 och separation av nyfödda

Covid-19 och separation efter förlossningen

Covid-19 och separation av nyfödda

Av Paola Oras

Utifrån att vi nu har ett pandemiskt läge med Covid-19 och att det har börjat spridas i samhället i allt raskare takt så vidtas nu fler och fler åtgärder för att förhindra smittspridning. Nu hjälps vi alla åt att försöka bromsa upp förloppet så att sjukvården ska hinna med att ta hand om de som behöver vård. Vi har börjat göra många saker ”för säkerhets skull” som på olika sätt påverkar vår vardag. Ingen tror längre att det här går att stoppa, men det går att bromsa, så ”för säkerhets skull” tvättar jag händerna varje gång jag har varit ute, ”för säkerhets skull” så har basketklubben min 14-årige son tränar med ställt in alla träningar och matcher fram till den sista april och ”för säkerhets skull” har min mans arbetsgivare ordnat så att alla har möjlighet att jobba hemifrån de kommande veckorna. Min son tycker att det är fruktansvärt tråkigt att inte få spela basket på över en månad, men det är ändå inte hela världen och alla dessa ”för säkerhets skull” går att leva med.

Vi är tvungna att agera utifrån ofullständiga fakta när det gäller Covid-19 och det är rimligt att tänka försiktighetsprincipen, men att separera föräldrar och nyfödda barn är inte att vara försiktig. Tyvärr verkar sådana åtgärder redan ha blivit verklighet i Sverige.

De pediatriska sammanslutningarna i USA och Storbritannien har dragit olika slutsatser om riskerna för barn till smittade mammor. I USA rekommenderar man att barn till mammor med konstaterad Covid-19 vårdas åtskilda från sin mamma medan man i Storbritannien menar att riskerna med separation är större än riskerna med Covid-19. De rekommenderar istället att smittade föräldrar använder munskydd och är noggranna med sin handhygien när de tar hand om sitt barn.

https://www.aappublications.org/news/2020/03/12/coronavirus031220

https://www.rcpch.ac.uk/resources/covid-19-guidance-paediatric-services#covid-19-infection-in-pregnancy

Vad vet vi om Covid-19?

Av de hittills kända fallen världen över har jag inte kunnat hitta att något enda dödsfall bland barn har rapporterats. Vi vet att barn utgör en väldigt liten del av andelen smittade och att de barn som har konstaterad smitta verkar få ett mildare förlopp och färre komplikationer jämfört med vuxna. Barn har inte pekats ut som en riskgrupp, tvärtom verkar många förbluffade över att just barnen verkar klara det här så bra. Vi vet inte säkert, men vi tror att det inte smittar från den gravida mamman till barnet i magen och av de prover som har tagits verkar inte heller viruset överföras i bröstmjölken. Det vi vet om smittvägar är att det smittar via droppsmitta och att även personer utan symtom kan smitta. För barn med medfödda missbildningar eller sjukdomar eller för barn som föds för tidigt kan individuella riskbedömningar behövas.

Vårdpersonal kan vara smittbärare utan symtom och sannolikheten att barnet trots isolering från föräldrarna ändå utsätts för smitta är relativt hög med den spridning vi håller på att få i samhället. Kan vi verkligen garantera att personal finns tillgänglig som isolerat kan ägna sig åt detta? Hur säkerställs det? Och hur kommer mammor som riskerar att skiljas från sina barn att reagera? Det rimliga är att låta föräldrarna vara med sitt barn och att minimera risken för smitta genom goda hygienrutiner, det vill säga god handhygien och munskydd.

Vad vet vi om separationer mellan föräldrar och barn efter förlossningen?

Vi vet att föräldrar behöver få vara nära och ge den grundläggande omvårdnaden till sina nyfödda barn för att de ska känna sig som föräldrar. Det är kontakten med barnet och att känna att man är speciell för sitt barn är grunden för de känslomässiga banden som utgör anknytningsprocessen. Barnets anknytning formas av hur väl föräldrarna kan tillgodose barnets grundläggande behov och hur känslomässigt tillgängliga föräldrarna är. Det är fortfarande vanligt världen över att föräldrar separeras från sina för tidigt födda barn och konsekvenserna av det är välstuderade. Det är vanligare med en försämrad anknytning, depression och posttraumatisk stress hos föräldrarna och försämrad anknytning och försenad utveckling hos barnet.  

Vi vet att ammade barn oftast får mildare förlopp vid influensa och andra virusinfektioner jämfört med andra familjemedlemmar med samma infektion. Det är inte orimligt att tro att samma sak kan gälla Covid-19 tills vi lär oss mer.  Vi vet att amning har viktiga hälsofördelar för både mamman och barnet på kort och lång sikt. För barnet innebär amning bland annat minskad risk för luftvägsinfektioner, mag- tarminfektioner, övervikt, diabetes och plötslig spädbarnsdöd. Vi vet att bröstmjölken skyddar barnet mot andra sjukvårdskrävande infektioner och just nu vill vi ju att alla håller sig så friska som möjligt för att inte belasta sjukvården. Alla som arbetar med mammor och nyfödda barn vet att det är oerhört mycket svårare att dra igång och upprätthålla mjölkproduktionen om mamman och barnet är separerade. Att pumpa och vara åtskild från sitt barn är en amningsstart i brant uppförsbacke jämfört med att få vara med sitt barn och börja amma. Sannolikheten att barn som har varit separerade en tid blir ammade är helt enkelt lägre.

Det är fullt förståeligt och väldigt mänskligt att reagera med rädsla inför en sådan här pandemi och just därför är det extra viktigt att stanna upp och titta på fakta igen innan vi sätter in åtgärder ”för säkerhets skull”.

  • Föräldrar utgör inte nödvändigtvis en större smittofara än vårdpersonalen om de tillämpar god handhygien och använder munskydd. Till detta kan läggas till betydande svårigheter att lösa detta praktiskt med garanterat osmittad personal (samt eventuella risker med att mammor som riskerar separation tar till desperata åtgärder)
  • Amning är av särskild betydelse i det här läget och det är svårt att få amningen att fungera om mamma och barn separeras
  • Barn har inte pekats ut som en riskgrupp, de utgör en liten andel av de som har konstaterats vara smittade och de verkar generellt få mildare symtom

Det är dessutom självklart så att barn och föräldrar mår bäst tillsammans och en separation den första tiden kan få livslånga konsekvenser i form av sämre anknytning, posttraumatisk stress, depression och försenad utveckling hos barnet.

uk/en/guidelines-research-services/guidelines/coronavirus-pregnancy/covid-19-virus-infection-and-pregnancy/

Bröstcancer, olika aggressiv

Om amning och bröstcancer

amning och bröstcancer

Av Paola Oras

Bröstcancerepidemin i västvärlden kan förklaras av vårt förändrade mönster av att föda barn och amma. Det menar en expertgrupp av forskare som har studerat sambanden mellan bröstcancer och kvinnors reproduktiva hälsa. Ju längre tid en kvinna ammar under sin livstid, desto mer minskar hennes risk att drabbas av bröstcancer1. Det är dock ingen större poäng med att lyfta den här hälsofördelen eftersom de flesta kvinnor i västländer inte får så många barn och inte vill amma så länge – det menar andra forskare som är mer kritiskt lagda. Själv är jag optimistisk och tänker att vi måste börja med att sprida kunskapen och inte på förhand bestämma oss för hur kvinnor väljer att göra.

Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor i Sverige och faktiskt över hela världen men även om den är vanlig överallt är den vanligare i höginkomstländer än i låginkomstländer. Troligtvis kan skillnaderna förklaras av just olikheterna i vårt mönster av att föda barn och att amma men till viss del även av olikheter i dieten. I Sverige var förekomsten av bröstcancer 180 per 100 000 kvinnor år 2016 enligt statistik från Folkhälsomyndigheten. Som jämförelse kan nämnas att förekomsten i Östafrika är runt 20 per 100 000 kvinnor och under 40 per 100 000 kvinnor generellt i låginkomstländer enligt Världshälsoorganisationen. Även om fler drabbas så är överlevnaden bättre för kvinnor i höginkomstländer tack vare tillgången till effektivare behandlingar. I Sverige överlever 80 % medan motsvarande siffra i många låginkomstländer är under 40%.

Forskare har räknat fram att för varje år en kvinna ammar så minskar risken med 4,3%. Men vad innebär den riskminskningen i praktiken? Det är ju alltid lite svårt att göra sådana siffror begripliga. Forskarna själva exemplifierar det så här: under förutsättning att kvinnor i västländer fortsätter att föda 2,5 barn men ammar varje barn sex månader längre än nu så skulle antalet kvinnor som drabbades minska med 5 %. Skulle de istället förlänga amningstiden med ett år så skulle förekomsten av bröstcancer minska med 11 %.

För att konkretisera siffrorna ytterligare kan man säga att av de ca 470 000 kvinnor som varje år drabbas av bröstcancer i västländer så skulle 50 000 kvinnor slippa den sjukdomen om alla som fick barn ammade ett år till1.

Bröstcancer, olika aggressiv
Foto: Lovisa Engblom

Bröstcancer kan delas in i flera underkategorier och kan vara olika aggressiv. Ett annat samband som har hittats genom studier är att kvinnor som har fött barn men inte ammat har en högre risk att drabbas av en mer aggressiv form av bröstcancer som inte är hormonkänslig2. Kunskapen om amningens skyddande effekt mot bröstcancer kom redan under 70-talet då en grupp forskare studerade bröstcancer hos kvinnor i Hong Kong. Hur kunde de komma fram till att det var så? Det forskarna gjorde var att de jämförde fördelningen av cancer i höger och vänster bröst hos kvinnor som hade enkelsidig bröstcancer. De tittade både på de som hade ammat, de som hade fött barn men inte ammat och de som inte hade fött barn men fann ingen skillnad mellan sidorna. Det verkade alltså vara lika vanligt att drabbas av bröstcancer i höger som i vänster bröst. Sedan jämfördes dessa grupper med en grupp kvinnor från fiskarsamhällen där de av tradition bara ammade på höger bröst. Hos fiskarkvinnorna sågs en tydlig ökning av cancer i det vänstra bröstet3.

Hur kan amning skydda mot bröstcancer?

Vad är det då med amningen som ger det här skyddet? Det är ännu inte helt klarlagt och som med de flesta sjukdomar är det inte helt enkelt att utröna hur det hänger ihop. Utifrån det vi vet idag verkar flera mekanismer ligga bakom amningens skyddande effekt mot bröstcancer. En faktor är att hormonet östrogen endast finns i låga nivåer i kroppen under amningsperioden. En del bröstcancersorter är känsliga för just östrogen för att utvecklas. En annan faktor är att cellerna i bröstvävnaden genomgår en mognadsprocess vid amningen som gör att de blir mindre benägna att utvecklas till cancerceller1. Det verkar också som om ett ämne i bröstmjölken kallat HAMLET kan ha effekter på själva bröstvävnaden och ta död på eventuella tumörceller.

HAMLET är en akronym för Human Alpha-lactalbumin Made LEthal to Tumor cells och i laboratorier har man kunnat se att HAMLET tar död på omkring 50 olika typer av cancerceller. Det som är bra med HAMLET är att det inte påverkar de friska cellerna i kroppen, HAMLET ger sig specifikt på cancerceller4. Amningen påverkar också miljön i hela kroppen på ett sätt som inte är gynnsamt för cancer. Det handlar framförallt om att det minskar förekomsten av diabetes och högt blodtryck som båda är kopplade till en förhöjd cancerrisk.

Med den nuvarande amningsförekomsten i världen förebyggs årligen 20 000 dödsfall till följd av bröstcancer1. Det verkar som om all amning har en skyddande effekt men att enbart amning  under barnets första halvår ger ett starkare skydd än delamning under samma tid. Ju längre tid en kvinna ammar sammanlagt under sitt liv, desto lägre risk verkar hon ha för att drabbas av bröstcancer5. Med andra ord är amning enligt Världshälsoorganisationens rekommendation – helamning i sex månader och delamning i två år eller längre – en rätt bra modell att utgå ifrån.

Referenser:

  1. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, (2002). Breast cancer and breastfeeding: Collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50302 women with breast cancer and 96973 women without the disease. Lancet 360(9328), 187–195
  2. Anstey EH, Shoemaker ML, Barrera CM, O’Neil ME, Verma AB, Holman DM, (2017) Breastfeeding and Breast Cancer Risk Reduction: Implications for Black Mothers. American journal of preventive medicine 53(3S1):S40-S46
  3. Ing R, Petrakis NL, & Ho JH, (1977). Unilateral breastfeeding and breast cancer. Lancet 16;2(8029):124-7
  4. Rath, EM, Duff, AP, Håkansson, AP, Vacher, CS, Liu, GJ, Knott, RB, & Church, WB (2015). Structure and Potential Cellular Targets of HAMLET-like Anti-Cancer Compounds made from Milk Components. Journal of Pharmacy & Pharmaceutical Sciences, 18(4), 773–824.
  5. Unar-Munguía M, Torres-Mejía G, Colchero MA, González de Cosío T., (2017). Breastfeeding mode and risk of breast cancer: A dose-response meta-analysis. Journal of human lactation, 33 (2), 422-434

Induktion i vecka 41

Erbjudande om induktion i vecka 41+0?

Induktion i vecka 41
Dags att komma ut?

Det går (med ganska stor säkerhet) att rädda några få barn från att dö i livmodern om man sätter igång många förlossningar tidigare än då värkarbetet kommer igång spontant av sig självt. Ni har säkert hört talas om SWEPIS, studien som skulle undersöka detta men som fick avbrytas i förtid. Jag skrev själv en sammanfattning av SWEPIS här på bloggen innan jul, den kan du läsa här födamedstöd.se/swepis/. Nu håller nya riktlinjer på att tas fram för förlossningsvården i Sverige där igångsättning i vecka 41 + 0 troligtvis kommer att erbjudas till alla gravida, se Barnmorskeforbundet, pressmeddelande. Ungefär 23 % av alla gravida går precis så långt i sin graviditet så det kommer innebära stora förändringar för hela förlossningsvården, och framförallt för alla kvinnor som väntar barn. En stor andel gravida som egentligen inte alls behöver sättas igång kommer ”behöva” det nu eftersom de allra flesta kommer att sättas igång i onödan.

Jag är övertygad om att vecka 41+0 kommer bli det nya svarta eftersom erbjudandet om att sättas igång i vecka 41+0 kommer bli ett erbjudande mer i teorin än i verkligheten. Det kommer snabbt bli svårt för kvinnor att tacka nej till att sätta igång sina förlossningar eftersom det är svårt att gå mot normen. Vem tackar nej till ultraljud i vecka 18 idag? Få. Påtryckningar, om än subtila sådana, från familj, vänner, barnmorskor och läkare kommer vara svåra att stå emot. Det som andra gör vill vi också göra.

Det som jag fortfarande inte kan förstå är varför ”vi” väljer just vecka 41+0 som rekommendation för igångsättning? Varför väljer vi inte vecka 38, vecka 39, vecka 40 eller vecka 41+3 istället? För att välja vägen att erbjuda alla kvinnor igångsättning i vecka 41+0 utan att individualisera vården ytterligare framstår som ett trubbigt användande av sjukvårdens resurser. Vi borde verkligen kunna individualisera vården bättre istället, och förhoppningsvis kunna rädda ännu fler liv samtidigt som vi låter många gravida kvinnor slippa onödiga medicinska ingrepp. Men vi saknar idag kunskap om hur vi bäst kan rädda dessa liv. Jag tycker vi är skyldig alla kvinnor att söka efter ett bättre svar på hur vi kan rädda ofödda barns liv (om vi till varje pris ska göra det vill säga) innan vi ger dem ett generellt erbjudande som detta.

Du som vill fördjupa dig mer inom detta ämne, jag rekommenderar att du läser den här texten som reflekterar kring den vetenskapliga evidensen och nyttan av induktion i vecka 41: Ulla Waldenströms blogg bevisadnytta.se

SWEPIS: Wennerholm UB, Saltvedt S, Wessberg A, et al. Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label, randomised, superiority trial. Bmj 2019; 367: l6131.

CTG-evidensbaserat?

Guide till CTG – Är CTG under alla förlossningar evidensbaserat? Hur ska CTG användas?

Såhär löd förslaget från en av mina läsare: skriv en text, en sammanställning om varför CTG/ kontinuerlig övervakning INTE är evidensbaserat. Okej, CTG är helt klart ett intressant fenomen och jag håller med om att det är viktigt att ta reda på vad forskningen egentligen säger om hur CTG bör användas under förlossningar.

CTG är en förkortning av cardio toco graphi och innebär registrering av fostrets hjärtverksamhet under förlossningen. Vid en registrering så tittar man på några olika variabler och relaterar dem till livmoderns värkarbete. Till exempel, om fosterljuden går ner med jämna mellanrum är det viktigt att titta på om de går ner under värken eller efter värken. CTG-teknik kan användas på olika sätt, man kan registrera med CTG kontinuerligt under en förlossning, man kan göra en screening på 20 minuter vid ankomst till förlossningen och sedan fortsätta att ”köra kurvor” med jämna mellanrum under hela förlossningen, om allt ser normalt ut på intagningskurvan. CTG-remsan tolkas av en barnmorska eller läkare som bedömer om det är en normal, avvikande eller patologisk registrering. Alternativet till CTG är att lyssna intermittent med tratt eller doptone/doppler. Då går det inte att fånga in alla de variabler som går att läsa av med CTG, man får inte hela kartan utan endast en bit, fostrets basala hjärtrytm just under den stunden då avlyssning sker (antal hjärtslag per minut).

Kvinnor födde barn även innan CTG

CTG-evidensbaserat?
Väldigt få barnmorskor idag har erfarenhet av att handlägga förlossningar utan CTG-registreringar

Det var just så som fosterljud avlyssnades innan CTG-tekniken infördes på bred front på 70 – talet, intermittent (vilket betyder med jämna mellanrum) och med tratt. Men CTG-tekniken kom att revolutionera sättet vi bedriver förlossningsvård på och idag är CTG en helt integrerad del av förlossningsvården. Den information CTG ger oss har på många sätt kommit att bli synonymt med förlossningsvård, och det är nog så att många av oss som har jobbat under denna era i förlossningsvården ser en eller flera CTG-registreringar framför oss när vi hör ordet förlossningsavdelning. CTG har blivit så integrerat och så självklart att det nästan är provocerande att lyfta på locket till hur evidensbaserad denna praktik egentligen är. För något som är så självklart för oss måste ju vara bra och rimligt, och rätt. Något annat känns ju helt otänkbart.

Det som är ganska okontroversiellt att konstatera är att CTG har en väldigt hög sensitivitet, men ett lågt specifikt värde. Alltså, CTG kommer att reagera och visa på ”fara” flera gånger då det inte är någon fara med barnet. CTG ger oss alltså inte all information om hur barnet egentligen mår, men så fort man sätter på en CTG-registrering behöver man förhålla sig till den som om den gav oss all information. Jag behöver alltså alltid reagera på det som registreringen visar ( varför skulle vi annars använda oss av registreringen?). Praxis idag är att om CTG signalerar något försöka ta reda på mer om hur barnet mår, oftast med ett kompletterande skalp-blodprov från barnets huvud. Om CTG är avvikande medan blodprovet från barnets huvud visar ett normalt laktatvärde så är det blodprovet vi går efter just eftersom det har ett mer specifikt värde.

Det övergripande som vi vill ta reda på med dessa metoder är alltså om barnet i livmodern lider av någon form av manifest eller hotande syrebrist under förlossningen.

Men är CTG evidensbaserat och hur bör det användas?

Jag rekommenderar dig som vill fördjupa dig i den forskning som finns om CTG att läsa professor Ulla Waldenströms mycket sakliga genomgång av den evidens som finns på detta område, du hittar den här: bevisadnytta.se

Mycket kortfattat kan man sammanfatta sammanfattningen av den forskning som är gjord på området såhär:

Intagnings-CTG jämfört med intermittent askultation

  • Ökar antalet kejsarsnitt, skalpblodprov och kontinuerliga ctg-registreringar

Kontinuerlig CTG jämfört med intermittent askultation

  • Ingen effekt på barnets överlevnad
  • Minskar risken för nyföddhetskramp hos barnet
  • Antalet kejsarsnitt och instrumentella förlossningar ökar

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering – SBU – betonar att de studier som ligger till grund för deras egen översikt av evidensen på området är av skiftande kvalité och att det därför är svårt att dra säkra slutsatser.

Intagnings- CTG vid lågriskförlossning

Intagnings-CTG jämfört med intermittent avlyssning av lågriskkvinnor, (friska gravida med förväntat normala förlossningar) innebar:

  • 20 % fler kejsarsnitt
  • 30 % fler foster som blir kontinuerligt övervakade eller får genomgå skalpblodprov under förlossningen
  • Ingen skillnad i andelen instrumentella förlossningar
  • Ingen effekt på barnets överlevnad

Det går inte med den forskning som är gjord på användning av CTG inom förlossningsvården att hävda att intagnings-CTG för lågriskgravida eller kontinuerlig CTG under förlossningen är evidensbaserade metoder.

Forskningen pekar på att den metod som användes innan CTG infördes på bred front inom förlossningsvården, alltså intermittent avlyssning av fosterljud med tratt eller doptone troligen inte är sämre när det gäller utfall som dödlighet. Sedan råder det oenighet kring hur de fördelar och nackdelar som finns med CTG ska vägas samman ( där undvikandet av neonatala kramper hos barnet ställs mot onödiga kejsarsnitt på kvinnor). Avvägningen nytta/risk är inte helt enkel att göra när det gäller CTG och vad evidensen visar.

I Norge, Danmark, Storbritannien, Australien, Kanada och Nya Zealand screenar man idag inte rutinmässigt friska gravida med förväntat normala förlossningar med intagnings-CTG eftersom det inte går att bevisa nyttan med just den rutinen.

Min egen reflektion:

I Sverige idag finns en övertro på nyttan med rutinmässig CTG-registrering under förlossningen, framförallt av friska gravida. Det råder ingen brist på medicinsk teknik och CTG-registreringar inom svensk förlossningsvård, däremot råder det brist på närvarande barnmorskor på många ställen. Men det finns ingenting som bevisar att det är tryggt och säkert att byta ut det professionella stöd som en närvarande barnmorska kan ge mot en kontinuerlig CTG-övervakning.

Referenser:

1. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM, Cuthbert A. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 2: CD006066.

2. Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Cuthbert A, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. The Cochrane database of systematic reviews 2017; 1: CD005122.

SBU.se/sv/publikationer/sbu-kommentar/fosterovervakning-med-kardiotokografi/

Blix E. Intagnings-CTG – synpunkter från andra sidan gränsen. Lakartidningen.se 2018-11-05. 2018.