Behövs doulor?

Foto: Lovisa Engblom

Doulor må vara ett lite nyare fenomen i Sverige men i andra västländer, som i NordAmerika och England, är det en mycket vanligare företeelse. Ett mer etablerat begrepp. Såhär skriver barnmorskan Ina May Gaskin under rubriken Hire a doula:

”The evidence in favor of doulas comes from more than eleven carefully designed studies: Quite simply, hiring one cuts in half the odds of you having a forceps or vacuum-extractor delivery ( tång och sugklocka). That’s not all! Having a doula also shortens labor by greatly reducing stress, pain and anxiety. In the typical U.S birthing unit, the doula you bring with you may be the only person whose sole responsibility is to make you more comfortable and help your labor as effectively as possible. ”

De studier som Ina May refererar till är inte gjorda under svenska förhållanden och förlossningsvård skiljer sig markant mellan olika länder. Det vet vi. Men som svensk förlossningsvård är uppbyggd idag, med stora centraliserade förlossningsavdelningar där barnmorskor ofta har hand om flera födslar samtidigt och ges väldigt liten reell möjlighet att jobba inom alternativa vårdformer som innebär kontinuitet innan, under och efter födseln – som hemfödslar och caseload med kontinuerligt stöd av barnmorska – så är mitt svar ett solklart JA! Doulor behövs mer än någonsin.

Doulaeffekten bygger på detta:

  • Den personliga relation som doulan bygger med paret redan under graviditeten. Fokus är enbart på att vara ett trygghetsskapande stöd; ett slags ankare, någon som finns där genom hela processen.
  • Kontinuerligt känslomässig och fysiskt stöd genom hela förlossningen. Det kan innebära att följa med paret från hemmet till sjukhuset och sedan stanna kvar över flera personal och skiftbyten på sjukhuset.
  • Stöd även efter förlossningen.
  • Doulor jobbar ofta fristående och finns där enbart för paret – oberoende och självständiga från någon förlossningsklinik – det är också en poäng.

Det är väldigt få barnmorskor i Sverige som kan jobba på det här sättet. Men det är absolut inte omöjligt! Hembarnmorskor arbetar enligt samma principer. Den relation man bygger med paret under graviditeten är en förutsättning för själva hemfödseln. Tillit, trygghet och förtroendekapital är nödvändiga i sammanhanget. Kvinnor som föder hemma får sedan kontinuerligt stöd av minst en men oftast två barnmorskor som kan vara närvarande fullt ut. Hembarnmorskan står ofta även för eftervården i hemmet.

Det här sättet att arbeta går att överföra till sjukhusförhållanden och riskgravidtiteter och då kallas det för caseload. Barnmorskan träffar och tar hand om paret under graviditeten, har jour runt beräknad förlossning och finns sedan med under hela födseln. I Sverige idag finns det väldigt få sådana här projekt men förhoppningsvis kommer vi att få se fler inom en snar framtid!

Ett nationellt beslut om en barnmorska per födande kvinna skulle göra en enorm skillnad för förlossningsvården i Sverige idag. Det skulle innebära en helt annan trygghet för gravida kvinnor och locka tillbaka många barnmorskor till förlossningsvården. Ja det skulle lösa upp en stor knut och på sikt kunna vända en negativ spiral med brist på barnmorskor och brist på bemannade förlossningsplatser. Om skattepengar ska gå till att finansiera fler barnmorskor eller doulor så är mitt självklara svar: barnmorskor.

Men även om ett sådant beslut fattades så utesluter det inte på något sätt det stöd doulor kan ge till födande kvinnor. Vi barnmorskor ska nog vara ganska försiktiga med att underskatta den trygghetsskapande effekt doulan kan ha på förlossningsförloppet. För även om barnmorskan tillåts vara närvarande i förlossningsrummet och då också får tid att ge ett omvårdande känslomässigt stöd så är det fortfarande flera  av doulapunkterna som inte uppfylls. Men det innebär ju inte att barnmorskor ska bytas ut mot doulor! Doulan kan inte göra sitt jobb på ett bra och tillfredsställande sätt utan en barnmorska.

Hur födande kvinnor väljer att göra är en sak. Många skulle nog känna sig väldigt nöjda med ett löfte om en närvarande barnmorska på sjukhuset och då välja att inte anlita en doula. Gott så. Det är upp till var och en att besluta om. Men alla  vi som arbetar med födande – vår kompass måste alltid vara att ha den födande kvinnans bästa för ögonen. I dagsläget innebär det fler barnmorskor. Och doulor.

Foto: Lovisa Engblom

 

 

Beskedet som rörde upp känslor!

Foto: Lovisa Engblom

Igår lanserade Ella Bohlin hälso- och sjukvårdsnämndens beslut att alla gravida som saknar nätverk ska erbjudas stöd av doula från och med 2018! Landstinget ska alltså gå in och subventionera ett doulastöd till den som saknar en partner att ha med på sin födsel. Det blev jubel i många doulatrådar och nätverk. Dels för att födande kvinnor behöver stöd i större utsträckning – och allt, även en tumvante  mer stöd känns som ett steg i rätt riktning. Men också för att det upplevdes som en klockren bekräftelse på det viktiga jobb doulor gör!

Som förslaget är utformat med stöd till en kvinna som saknar nätverk så tycker jag att det är ett bra förslag. En doula istället där det inte finns någon partner med i bilden – är ju jättebra – som princip. Även om vi ännu inte vet någonting om förslagets utformning.  Men i Ella Bohlins lansering av förslaget så blandade hon in svepande formuleringar om att det här kommer bidra till att fler kan känna en ökad trygghet i ett landsting där förlossningsrädslan har ökat mer än i övriga delar av landet. Förlossningsrädslan i SLL har tydligen ökat från 6 procent under 2010 till 8 procent under 2016. Detta var Ella Bohlin bekymrad över och svaret var doulor till kvinnor utan nätverk.

Men är doulor till kvinnor utan nätverk svaret på en allmänt ökad förlossningsrädsla?

I en tid av brist på förlossningsplatser och brist på barnmorskor som vill arbeta inom förlossningsvården som den ser ut idag – där arbetet har kommit att bli mer av en förlossningsteknikers arbete (eftersom vi måste springa mellan flera födande) än ett där vi som barnmorskor får använda hela vårt verktyg och faktiskt vara midwifes – vilket innebär att göra många av de uppgifter som en doula också kan göra – ja då kändes det plötsligt som ett tunt förslag. Som om någon ville dela ut paraplyer i ett hus där taket läcker.

Taskshifting är populärt hos politiker  och arbetsgivare inom landstinget som inte ser hur de ska kunna locka tillbaka sjuksköterskor och barnmorskor som har lämnat vården. Vi vet att det inte råder brist på utbildade inom dessa yrkesgrupper – de vill bara inte jobba inom slutenvården i tillräckligt hög utsträckning. Eftersom arbetsvillkoren inte är tillräckligt attraktiva! Så istället för att göra dem mer attraktiva är det såklart frestande att byta ut legitimerade barnmorskor mot till exempel sjuksköterskor på förlossnings och BB-avdelningar. Eller legitimerade sjuksköterskor mot undersköterskor. Det görs redan idag. Eller varför inte barnmorskor mot doulor? Det var det som många barnmorskor såg komma inbäddat i det här förslaget. Och jag tror att det gjorde många doulor besvikna. Varför kunde inte barnmorskor bara vara glada för de födande kvinnorna och för doulornas skull? Jag kan förstå det.

Barnmorskor har kämpat i åratal för att få gehör för en barnmorska per födande kvinna – utan att lyckas. Därför blev det bitterljuvt att höra om det här förslaget där det snabbt drogs växlar om att nästa steg är en landstingssubventionerad doula till alla födande kvinnor.

Låt oss därför vara väldigt försiktiga och hålla isär saker. Första steget inom SLL måste vara att utreda varför förlossningsrädslan har ökat och åtgärda orsaken till det.

Alla kvinnor som föder behöver en utbildad barnmorska som kan ge både ett medicinskt och ett omvårdande stöd – vilket inte alla får i Sverige idag. Gärna ett kontinuerligt stöd som finns med både innan, under och efter födseln. Det är och måste vara steg nummer ett. Subventionerade doulor till alla istället för eller innan det finns en barnmorska till alla födande skulle bli ett sätt för landstinget att slippa jobba mot målet en barnmorska per födande kvinna; vilket i förlängningen kan innebära ett stort taskshifting där barnmorskans roll undermineras. Det vore inte särskilt lyckosamt varken för födande, barnmorskor eller doulor.

Att vi skulle få den oerhörda lyxen med en barnmorska per födande kvinna och en landstingssubventionerad doula tror jag tyvärr är en utopi. Förslag inom landstinget fungerar ofta som krocket där ett initiativ slår ut ett annat – patient och personalgrupper ställs mot varann dagligdags. Även om det är olyckligt att så görs. Därför tror jag inte det är att måla fan på väggen att tro att doulor kan bli ett bra sätt att spara in på barnmorskor. Vad det i förlängningen skulle kunna innebära? Ja en ännu mer läkarstyrd förlossningsvård där barnmorskor blir obstetric nurses och omvårdnad,  stöd och trygghet ges av doulor. Det finns en poäng med en barnmorskeprofession som kan ge stöd till födande OCH peta i den medicinska handläggningen. Jag säger inte att vi barnmorskor alltid är bäst på att ge känslomässigt stöd till födande – en del doulor är helt klart fantastiska på att vara det trygghetsskapande stödet – men eftersom doulor inte får ta något medicinskt ansvar  så kan vi inte ersätta barnmorskor.

Det borde inte behöva bli några som helst intressekonflikter här –  jag vet att vi barnmorskor och vi doulor i slutändan vill samma sak för födande kvinnor!  Ändå kommer motsättningar mellan  kvinnor som vill stötta kvinnor som ett brev på posten när system är såriga och bräckliga – det ingår i strukturen. Låt oss därför inte hamna i den fällan! Det sår bara split och gagnar ingen av oss.

 

 

 

 

Alla har känt fel!

Såhär säger Hans Karlsson på Sveriges Kommuner och Landsting om sommaren i förlossningsvården:

SKL: Sommarens förlossningsvård fungerade väl
Publicerad: 20171021 17.46
Förlossningsvården fungerade väl i somras. Den slutsatsen drar Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) efter att man sammanställt erfarenheterna, rapporterar Sveriges Radio.
– Om vi ser på den totala bilden, kan vi säga att den totala uppmålade krisen som flera talat om, den ser vi inte, säger Hans Karlsson, chef för avdelningen vård och omsorg på SKL.
Enligt honom har 95 procent av kvinnorna fått förlösa där de tänkt sig och det har inte varit något stort tillgänglighetsproblem.
– Vi ser inga stora kvalitetsproblem så här långt, vad vi kan bedöma.
Bilden kontrasterar starkt mot den kritik som svensk förlossningsvård fått utstå. I augusti arrangerades ”En arg jävla riksmarsch mot BB-kaoset” som samlade tusentals personer på 15 olika orter och i medierna har ”förlossningskrisen” blivit en stående vinjett.

Vi som har befunnit oss mitt i förlossninsgsvården under sommaren; barnmorskor, läkare  doulor,  undersköterskor eller födande har ju som bekant en annan bild. Men den bilden är bara en ”subjektiv känsla”, något personligt som inte stämmer med verkligheten. Det menar utredarna på SKL.

Det här förvånar mig inte ett dugg. För själva innehållet i omvårdnaden spelar ingen som helst roll i en sådan här rapport så länge barnet kommer ut med ett okej resultat på ph-provet och utan alltför stora medicinska skavanker hos mor. Och när hela 95% har fått ”förlösa” (när slutade det heta föda?) på den klinik de valt så har det inte heller varit något tillgänglighetsproblem. Rapporten från SKL säger ingenting om verkligheten. Den är enbart meningsfull för chefer på SKL som nu kan slå sig för bröstet och ignorera alla jobbiga tjatmostrar (barnmorskor och födande) som börjar bli riktigt tjatiga. Som surrande, störande och irriterande flugor.

Så ser en maktstruktur ut.

När det saknas en vilja att förstå vad förlossningskrisen egentligen handlar om, ja då blir de som vill påtala problem bara irriterande störmoment. Som den där jobbiga feministen på festen sent 90-tal, hon som förstörde hela feststämningen.

En läkare sa till mig en gång att ph-provet från barnets navelsträng är ett kvitto på hela förlossningen. Ja, när ph-provet är är riktigt dåligt är det förstås ett kvitto på att något under förlossningen inte har varit optimalt  och kanske krävt ett annat handläggande. Men när ph-prover är bra så skulle jag påstå att de är tämligen irrelevanta som kvitton på förlossningar. För ett bra ph-prov säger ingenting om hur omvårdnad, omhändertagande eller förlossningsvård såg ut runt kvinnan som födde. Ett ph-prov talar bara om ifall barnet led av syrebrist vid födseln. Inget mer.

Vi har en hög medicinsk säkerhet som standard i svensk förlossningsvård och det är bra. Men jag är övertygad om att födslar i Sverige skulle kunna bli mycket tryggare, bättre medicinskt handlagda, säkrare och mer mänskliga om vi även erkände förlossningen som den psykologiska händelse det är. Om vi förstod att värdera allt det som inte ryms på den lilla papperslappen med svar på ph-provet från barnets navelsträng.

Foto: Lovisa Engblom

Förlossning i farkost

Nej, jag skulle verkligen inte vilja ha en två timmars bilfärd framför mig när förlossningen väl sätter igång. De 10 minuter det tar för mig att åka in till sjukhuset har varit lika vedervärdiga varje gång. Att behöva slå ner lägret man precis har fixat till hemma, tömma ur badkaret, släcka värmeljusen, låta den kalla blöta handduken få ligga och droppa på badkarskanten, skjutsa undan kräkhinken och försöka få på sig de där praktiska och uttänjda mammabyxorna en sista gång. Krypa in i bilen och blunda när färden väl börjar – ett försök att få fatt på den där koncentrationen man ansträngt sig för att uppbåda. Känna varje gupp på vägen genom hela kroppen när värkarna kommer, eldbältet som blir närapå outhärdligt på det där hårda bilsätet. Hur svårt det är att inte låta paniken ta över. Att vara i en kropp i ett förlossningsarbete i en farkost – nej tack.

Jag glömmer aldrig natten då ett av mina syskon skulle födas, det var smällkall vinternatt och bilen ville inte starta. Min mamma hann tänka tanken att hon kanske skulle få föda i en kyrka längs vägen. Själv har jag kommit in för tidigt till förlossningen flera gånger just för att jag inte har stått ut med tanken på en bilfärd när det har blivit försent.

Rädslan för en lång bilfärd mitt under ett brinnande värkarbete är högst reell. Rädslan för att behöva föda i en bil är en adekvat och logisk rädsla. Sluta förminska den. Det lugnar inte blivande föräldrar att barn som föds i bil ofta är resultatet av ett okomplicerat och normalt förlossningsförlopp. På vissa låter det ungefär såhär; Förlossningskomplikationer som tillstöter i bil är ovanliga och så länge det finns ett löfte om att man möts upp av ambulans så ska ingen behöva gå och vara orolig i förskott. Det är barnsligt och bortskämt att klaga över en resa de flesta blivande mödrar behöver göra högst två gånger i livet. Förlossningsvården som de flesta trots allt kommer hinna fram till är av god kvalité eftersom den är centraliserad. Helt enkelt det bästa ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Särskilt för barnet. Så tänk på att en plågsam bilresa är för barnets bästa. För om barnet kommer ut och mår riktigt, riktigt dåligt så måste rätt barnläkarkompetens finnas på plats. Och det gör den därframme, två timmar bort.

Det här har blivit allt vanligare argument för att lägga ner små förlossningsenheter, ja som Sollefteå BB. Jag tycker att det är människovidriga argument. Ett systematiskt förminskande av framförallt gravida kvinnor. Sollefteå BB hade fin medicinsk statistik och kompetent personal på plats, de förlossningar som bedömdes vara högriskförlossningar hänvisades till större kliniker i ett tidigt skede av graviditeten. Erkänn att skälen till att lägga ner var ekonomiska och menade som en besparing – i efterhand har man med hjälp av vissa professioner  låtit påstå att en nedläggning i själva verket var det bästa ur ett patientsäkerhetsperspektiv. 

Men det bor människor på otillgängliga och glesbefolkade ställen här på jorden. I Sollefteå, på Åland eller på Gotland – och de har faktiskt rätt att föda sina barn precis som alla andra. Med  vård på rätt vårdnivå och professionell hjälp inom rimligt avstånd.  Att tvinga ut alla dessa kvinnor till långa bilfärder under sina födslar, emot deras egen och deras barnmorskors vilja, med beskäftiga argument om  barnets patientsäkerhet – det är helt enkelt inte riktigt klokt.

 

Mer barnmorskor hela vägen

Foto: Lovisa Engblom

Vårdval förlossning blev tyvärr en enda stor chimär av valfrihet för födande kvinnor i Stockholms län, ja ett trixande med siffror och statistik för att det hela skulle se fint ut på pappret och passa ideologin bakom. Men jag blev glad när jag läste om politikerna Emma Blomdahl och Christine Lorne som båda kandiderar för Centerpartiet i Stockholms län. De kommer här med ett konkret förslag på förbättring av förlossningsvården:

För att skapa bättre arbetsklimat för barnmorskor, ökad trygghet för föräldrarna och säkrare förlossningar krävs större flexibilitet inom förlossningsvården och eftervården. Vi vill därför att landstinget ökar valfriheten och erbjuder komplement till den traditionella förlossningsvården, till exempel ”caseload-modellen”. Modellen innebär att ett litet team av barnmorskor har ansvar för att ge stöd till kvinnan under graviditet och förlossning samt vid eftervården.Detta arbetssätt kostar inte mer och den efterfrågas av både barnmorskor och blivande föräldrar då den ger bättre kontinuitet och trygghet genom hela vårdkedjan samt skapar förutsättningar för ett hållbart arbetsliv som barnmorska.

Jag tycker det är utmärkt att politiker vågar ta ställning för riktig valfrihet  och även ge konkreta exempel på hur förlossningsvården kan utformas till det bättre. Mer sådant! Läs hela texten här.

 

Normal Labour and Birth 2017


Elisabet Calais delar här med sig av sina reflektioner från konferensen Normal Labour and Birth 2017:

Alltså, det här med att åka på konferens och bara låta sig inspireras tror jag de flesta av oss njuter av. Så var det även för mig, när jag under några dagar i början av oktober deltog i en internationell konferens i England, närmare bestämt Normal Labour and Birth Conference 2017. I den lilla staden Grange-Over-Sands, vid havet norr om Manchester, fick 160 deltagare möjligheten att samtala, nätverka, utbyta erfarenheter och inspireras av goda exempel från olika delar av världen. Engagerade, hängivna barnmorskor, professorer, läkare, politiker, forskare från WHO m fl bidrog med kunskap och nya insikter. Det blir mäktigt att samlas så här och man fylls av tillförsikt och hopp om att vården kring barnafödande faktiskt KAN förändras. Långsamt. Kanske till och med i Sverige?

Faktum är att jag skrev en artikel i Sydsvenskan om en ”Mänskligare förlossningsvård på kvinnors villkor” (23 september 2012), som å ena sidan upprörde samtliga chefsläkare och chefsbarnmorskor på SUS Lund-Malmö. Men som å andra sidan spreds via sociala medier och togs emot med hög grad av igenkänning hos de flesta av mina kollegor runt om i landet. Och när jag läser den så här fem år senare, inser jag att ingenting faktiskt har hänt. Förutom då att man har monterat ner Sveriges enda barnmorskeledda förlossningsavdelning, Södra BB. Men annars är det sig likt. Så långsamt är bara förnamnet!

Jag gillar att lyfta blicken. Att vidga perspektivet. Att se saker och ting lite från ovan ibland. Som barnmorska är jag verksam inom mödrahälsovården, och driver tillsammans med en kollega en privat barnmorskemottagning i Lund, Admira Kvinnohälsa. Vi är stolta över vår mottagning och i Sverige ska vi också vara stolta över vår mödrahälsovård. Den gravida kvinnan och hennes partner erbjuds kontinuitet, där EN barnmorska följer dem genom graviditeten. Vår svenska mödrahälsovård har också bidragit till en förbättrad folkhälsa.

Men jag frågar mig, hur kommer det sig att det i Sverige är mycket högre sannolikhet att kvinnan erbjuds en epidural (ryggbedövning) som smärtlindring än kontinuerligt stöd av en barnmorska under hela förlossningen? Eller möjligheten att bada eller till och med föda i vatten? Egentligen borde det ju inte alls vara så här i Sverige. Ett rikt land som har ALLA möjligheter att arbeta utifrån den forskningen och de internationella riktlinjer som säger oss vilken vård som är den bästa för kvinnor och deras familjer. Och just detta blev väldigt tydligt under konferensen – Sverige ligger långt efter internationellt sett.

För att nämna tre exempel:
WHO arbetar ju i högsta grad övergripande och deras avdelning för Reproduktiv Hälsa förser resten av världen med riktlinjer som gäller både för låginkomst- som höginkomstländer. Förlossningsläkaren, forskaren och Medical Officer vid WHO, Dr Olufemi Oladapo, visade på vikten av att låta kvinnor föda i sin egen takt och inte helt utifrån bestämda PM. ”Kroppens sätt att föda har inte förändrats genom årtusenden – bara det som vi gör med kvinnorna”. De flesta förlossningskliniker utgår fortfarande strikt från en sammanställning som publicerades för över 60 år sedan (Friedman, 1955) över hur lång tid en normal förlossning tar. Denna ”kurva”  leder till att barnmorskor och läkare riskerar att ingripa FÖR TIDIGT i förlossningsprocessen, ONÖDIGA INGREPP SOM ÖKAR RISKERNA för förlossningsskador och akuta kejsarsnitt. Många faktorer som påverkar förlossningens längd har förändrats sedan 1955, t ex ryggbedövning är mycket mer vanligt förekommande, liksom värkförstärkande dropp och igångsättningar. Dessutom är dagens födande kvinnor äldre och väger mer. Därför finns sedan flera år uppdaterad forskning och riktlinjer som WHO, ACOG (American Congress of Obstetrician and Gynaecologists) och NICE guidelines (motsvarande Socialstyrelsen i England) menar att man istället bör följa. Och slutsatsen är att kvinnor inte föder som maskiner, vi är individer! Sverige – dags att följa efter!

Ett annat perspektiv som verkligen berörde kom från Indien och Dr Evita Fernandez, förlossningsläkare och ägare av Fernandez Hospital. Indien har världens högsta andel dödfödda barn. Kvinnor föder utan stöd, flera i samma rum på någon rostfri bänk, utan rent vatten och toaletter att besöka under förlossningen. Och trots den enorma bristen på barnmorskor i landet, så är dr Fernandez övertygad om att DET GÅR ATT FÖRÄNDRA!!

Ok. Världens förlossningsvård står inför liknande utmaningar, om än med olika förutsättningar. Överallt ökar ingreppen: igångsättningar av förlossningen, användandet av värkstimulerande dropp och ryggbedövning, att ta hål på fosterhinnorna så att vattnet går (amniotomi), övervakning med CTG över en timme i sträck, antibiotika i samband med förlossningen mm. Ingrepp som absolut kan vara livsnödvändiga men som idag används rutinmässigt i alldeles för hög grad, med ökade risker för mamma och barn.

Mitt sista exempel och det viktigaste ”take home message” från konferensen, och kanske det där Sverige sticker ut allra mest. Till och med om vi jämför oss med våra nordiska grannar. All forskning, stora sammanställningar av studier runt om i världen, men även forskning från Sverige visar på att kontinuerligt stöd och närvaro av barnmorska, gynnar förlossningsarbetet och ger en mer positiv förlossningsupplevelse. Likaså visar forskningen att den mest optimala förlossningsvården är att erbjuda olika vårdformer för friska kvinnor med normala graviditeter såsom bl a småskaliga barnmorskeledda enheter och hemförlossning. Detta ger lika säkra förlossningar men färre ingrepp, skador och fler nöjda föräldrar. Återigen rekommenderar WHO och NICE i sina riktlinjer att det viktigaste är att kvinnan ges möjlighet att själv få välja en plats där hon känner sig trygg att föda sitt barn. I Norge finns ett regeringsbeslut på hur förlossningsvården ska organiseras. I Danmark respekteras kvinnans val, oavsett var hon väljer att föda. I Sverige saknas helt nationella beslut och en organisation av förlossningsvården som gör det möjligt att ge kvinnan kontinuerligt stöd. I praktiken kan man bara ha en barnmorska hos sig under hela förlossningen om man är frisk omföderska, råkar bo i Stockholm eller Umeå, och väljer att föda hemma.

SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) genomför just nu en översyn av förlossningsvården. Regeringen har tillsatt hundratusentals miljoner kronor. Svenska Barnmorskeförbundet har utarbetat ett 10-punktsprogram för en God vård i samband med barnfödande. Nödvändiga initiativ men sannolikt inte tillräckligt ändå. Vi måste våga börja ta till oss forskningsresultat och internationella riktlinjer. Vi behöver tillgodose kvinnors önskemål, behov OCH säkerhet. Jag vill att mödrahälsovården ska vara trovärdig när vi informerar kvinnorna och deras partner om den fysiologiska förlossningen och ger dem kunskap för att kunna göra informerade val. Jag är övertygad om att om vi investerar i vad kvinnor vill ha och vad forskningen säger är den bästa vården, så kommer vi även se att barnmorskors arbetsvillkor och möjlighet till återhämtning förbättras.

Tack för ordet.
Elisabet Calais, barnmorska och VD Admira Kvinnohälsa Lund

 

Filterbubblor

 

Jag har jobbat ganska intensivt de senaste två veckorna, haft jour,  varit med på födslar på natten,  jobbat som skolsköterska på dagen, tagit hand om barn, sovit som en höggravid… Så nu sitter jag här i ett hem som är i behov av uppryckning och en blogg som har fått vänta på att uppdateras i hela tre dagar! Så ja, det kan bli mycket även för mig. Men intensiva perioder är helt okej om man ser till att varva dem med mer lågintensiva perioder då och då.

Igår bläddrade jag som hastigast i Cecilia Chaprowskas och Agnes Wolds  praktika för nyblivna föräldrar – barnläkaren och immunologen som i sin bok vill göra upp med en del råd och myter; ambitionen är att basera det hela på vetenskap och fakta snarare än tolkningar, allmänt tyckande och moralism.  Ambitionen är mycket lovvärd! Och jag måste återkomma med en mer fullödig reflektion efter en bättre läsning av boken – men kapitlet om förlossning och särskilt stycket om hemfödslar läste jag i sin helhet. Såklart. Några saker slår mig genast. Att det är svårt att skriva riktigt drabbande och intressant när ambitionen är att det hela ska vara så objektivt som möjligt – ja fritt från eget ställningstagande. Det blir lätt en torr och snudd på intetsägande genomgång. Men sakligt. Och det är nog just det som är hela tanken! Fast problemet är att det politiska ställningstagandet pyser ut ändå. Det är svårt att vara objektiv.

I stycket om hemfödslar går de igenom den forskning som finns på området och konstaterar helt riktigt att det inte finns några randomiserade kontrollerades studier på området, att de studier som är gjorda framförallt är observationsstudier där man studerat en viss population – de som från början har valt att föda hemma. Att detta gör tolkningen av materialet svårare.

Det här är ett aber inom vissa forskningsområden. Eftersom det oftast inte är etiskt försvarbart att lotta människor till hemfödslar eller till exempel vattenfödslar – vi har  helt enkelt fenomen där det aldrig kommer kunna gå att göra randomiserade kontrollerade studier –  så måste vi dra slutsatser utifrån de studier som finns och som trots allt har gått att genomföra! De ger oss nämligen ledtrådar och mycket värdefull information. Men de är inte tvärsäkra. En del menar att det som inte är bevisat ofarligt genom stora randomiserade kontrollerade studier bör förbjudas. Jag anser att det är att vara kategorisk och att göra det väl enkelt för sig själv men desto svårare för de som omfattas av fenomenet, ja som kanske önskar att föda hemma eller vill föda i vatten. Man lämnar dem i sticket! För att förbjuda något är inte att vara objektiv, det är att ta ställning emot något i allra högsta grad.

Cecilia och Agnes landar ganska mjukt och välavvägt i sitt stycke om hemfödslar men de avslutar med att konstatera att de hittills aldrig har träffat en intensivvårdsöverläkare som vill föda hemma. Ungefär som om det vore ett sakligt och vetenskapligt argument mot? En narkosläkare som har stått i åratal på de allra värsta komplikationerna, de stora blödningarna, katastrofsnitten och det mest urakuta – kan det vara så att den personen har blivit ganska färgad av det? Precis som en polis som har jobbat med våld i förorter kan bli cynisk eller en ortoped som har sett alla frakturer som barn får av studsmattor och därefter vill förbjuda studsmattor, eller varför inte en ögonläkare som till slut anser att ögonlinser borde förbjudas. Att få en väldigt viktad bit av verkligheten serverad upprepade gånger, det gör något med vår mänskliga hjärna; det är jag övertygad om.

Jag har hört att så många som 50% av danska jordemödrar föder hemma i Danmark. Men det är inget sakligt argument för hemfödslar, det är ett känslomässigt argument.

En gång var jag barnmorska på en helt normal födsel där partnern till den födande kvinnan var en erfaren barnläkare. Hon var ett jättefint stöd till sin födande partner men när barnet kom ut så fick hon panik. Jag, som tog emot barnet  hade ingen panik för jag kände omedelbart att det var ett friskt barn som hade klarat födseln bra, hjärtat slog fint under min hand och det var god stuns och tonus i den lilla barnakroppen. Skriket kom inte omedelbart utan det tog några sekunder som det kan göra. Men partnern vågade inte riktigt lita på mig utan bad mig bekräfta att allt stod rätt till, frågade om jag hade pulsen där och om barnet verkligen mådde bra. Hon svettades och såg riktigt plågad ut. Jag sa lugnt att det här barnet mår jättebra och sekunden efter kom det klassiska gallskriket och hon kunde pusta ut. Hela situationen gjorde mig  först förbryllad. För som barnmorska har jag ju varit med på hundratals födslar och barnen som föds mår oftast bra. Men jag har varit med på tillräckligt många födslar där barnet har varit taget och ibland mått jättedåligt, så jag har lärt mig att noga se skillnad på vad som är normalt och vad som inte är det. En slapp barnkropp med dålig tonus är inget gott tecken. Men en kropp med spänst och kraft är ett riktigt gott tecken, trots att skriket dröjer några sekunder.

Jag förstod att partnern och barnläkaren inte hade samma erfarenhet som mig av att vara med på födslar där barnen kommer ut och mår bra. Barnläkaren blir ju framförallt kallad när man misstänker det motsatta och hade säkerligen  fått vara med i efterförloppet på flera hundra födslar med dåliga och tagna barn – ja hon hade blivit expert på det. Den expert man verkligen vill ha på plats när en nyfödd behöver hjälp! Men hennes kunskap om dåliga barn hjälpte inte riktigt i den här situationen när barnet mådde bra utan gav henne ångest.

Jag tror att det är viktigt att vi kliver ur våra filterbubblor och försöker lära av varann. Se helheten. Precis som det är  viktigt att barnmorskor lär sig om det komplicerade födandet så är det viktigt att barn, narkos och förlossningsläkare tränar på att se det friska i födandet. Jag tror nämligen att det krävs upprepad träning åt båda hållen. Och om vi rör oss emellan våra respektive bubblor och utbyter dessa erfarenheter med varann så kan vi nå så mycket längre ihop. Till gagn för alla födande.

 

 

Vem lyssnar?

Foto: Erik Ardelius

Min syster Elin Cullhed är författare, skrivlärare och mediekrönikör i UNT – bland annat. Hennes debutroman heter Gudarna och den hittar ni här.  I helgen skrev Elin en krönika i UNT som handlar om att det inte räcker att höras – någon måste ju lyssna också.  Som barnmorska känner jag mig genast träffad och tänker direkt på den här debattartikeln i Aftonbladet. 

Ett utdrag:

Barnmorskor har sedan länge försökt att lyfta debatten om förlossningsvården. Vi har fört fram kvinno- och patientsäkerhetsperspektivet, barnmorskeperspektivet, arbetsmiljö- och vårdmiljöperspektivet, kompetensförsörjningsperspektivet, det ekonomiska perspektivet, folkhälsoperspektivet, vård-på-rätt-nivå perspektivet – listan kan göras lång. All den forskning och erfarenhet som finns om olika vårdformer och kvinnors behov har barnmorskekåren och forskare lyft fram. Samtidigt har engagerade föräldrar försökt göra sig hörda.
Men vi talar uppenbarligen för döva öron!
Om intentionen är att vi ska uppnå bästa möjliga sexuella och reproduktiva hälsa – på lika villkor för hela befolkningen är det dags för en ordentlig genomlysning och offentlig utredning av svensk mödra-, förlossnings- och eftervård där alla aspekter tas med.

Elin Cullhed bidrar med sitt perspektiv och jag blev rörd när jag läste hennes text : Höja rösten räcker inte.

Här ett utdrag:

Men de gånger jag har blivit ordentligt läst och lyssnad på är när jag har skrivit om och reagerat på män.

Jag var tjugosju år och hade skrivit i hela mitt liv. Plötsligt en dag ringer Kulturnyheterna och vill ha med mig i tv för att jag på en blogg skrivit nåt kritiskt om Horace Engdahl.

Nästa gång var i kulturmannen-debatten 2014, när jag skrev om daddade kulturmän. Det blev viralt.

Och det lämnade kvar en bitter eftersmak, ett slags skrivandets melankoli.

Jag hade ju egentligen ingen lust att ge kulturmän mer uppmärksamhet. Men jag hade stor lust att ge mig själv och mina texter mer uppmärksamhet.

Varför får jag den då som mest när jag skriver om det jag själv attraheras av som minst?

Författaren Åsa Moberg, som är aktuell med biografin ”Livet”, blev anställd på Aftonbladet 1968 efter att ha skrivit kritiskt om en text av Gunnar Myrdal, representant för den äldre, stolpiga generationen.

Min tidigare litterära chef blev hypad när hon vände sig mot Ingmar Bergman-kulten på åttiotalet.

Jag tänker på Ulf Lundell och Karolina Ramqvist-fejden i samband med ”Fittstim” 1999, när Ramqvist i en krönika hade citerat ett sexistiskt brev hon fått av Lundell, varpå det tog eld för att texten skulle publiceras i ”Fittstim”.

Och jag tänker på att vissa män är så jävla dåliga på att lyssna på kvinnor om det kvinnan säger inte handlar om dem själva.

Ett färskare exempel från min författarbana är att det är svårt att berätta om en feministisk ungdomsroman för medelålders män.

På det senaste framträdandet satt fyra av dessa i publiken och scrollade sin telefon.

Kvinnorna lyssnade som vanligt intresserat, och inte bara det: de lyssnade bekräftande. Ni vet, när man nickar och deltar med hela sin kropp, nästan hoppar ner i samtalet och blir en del av det.

Varför skällde jag bara inte ut dem?

Och vad är det som är så fruktansvärt ointressant för dessa män? Varför måste allting handla om er?

En kvinnodominerad yrkesgrupp som har skrikit i flera år utan att bli riktigt lyssnade på, det är barnmorskorna. Sveriges barnmorskor har larmat om ovärdiga arbetsförhållanden och mycket utsatta situationer för kvinnor och nyfödda, sedan 2013. Den här sommaren blev den värsta hittills. Det är många som nu lämnar förlossningsvården.

På BB-marschen krävde vi garanterad förlossningsplats och en barnmorska per födande, men också en statlig genomlysning av Sveriges förlossningsvård. Och i veckan kom beskedet att SKL kartlägger förlossningsvården i samtliga landsting.

Tack, Sveriges barnmorskor, för att ni aldrig slutat höras.

 

 

Barnmorskor tillåts sällan vara experter

Foto: Lovisa Engblom

Mina barnmorskerelaterade blogginlägg, de som rör just sådana specifika saker där barnmorskor skulle kunna vara experter, om vi fick tillåtelse – de skjuter jag inte direkt från höften i hejdundrande åsiktsfyrverkeri. När jag skriver mina inlägg om vattenfödslar, hemfödslar, upprätta förlossningsställningar, eller mitt förr inlägg om det ovillkorade stödet – ja i botten ligger såklart min legitimation som barnmorska och erfarenhet av att ha bistått hundratals födslar som barnmorska på olika förlossningskliniker, både  mer centraliserade med många komplicerade födslar men också det småskaliga Södra BB. Där ligger även min erfarenhet av att ha följt med på födslar som doula och hembarnmorska. Jag har egen erfarenhet av vattenfödslar, kontinuerligt stöd och upprätta förlossningsställningar. Men jag har också ägnat ansenlig tid åt att gå igenom den forskning som finns på området. Det är viktigt. När jag uttalar mig inom dessa områden så känner jag därför att jag har en viss grund att stå på.

Självklart kan man tycka olika och även komma fram till olika slutsatser trots hyfsat liknande bakgrunder; ingenting är absolut och saker färgas beroende på var man själv kommer ifrån – ja vilken ingång till ämnet man har. Det har jag stor respekt för. En dynamisk diskussion berikar ett förbund, en yrkeskår; även om det behövs ett visst konsensus för att man tillsammans ska kunna driva frågor.

Men ibland blir jag paff över personer som inte alls har en bakgrund inom området, när de uttalar sig som tvärsäkra experter. Hanne Kjöller är en sådan person som ofta uttalar sig extremt tvärsäkert och som har gett sig in i debatten om förlossningsvården ett flertal gånger. Ofta handlar det om hennes påstående att det självklart är rätt att stänga igen alla mindre kliniker; att gnälla över en bilresa till  centraliserad förlossningsvård två timmar bort (som enligt hennes resonemang per automatik levererar högkvalitativ förlossningsvård åt alla på grund av sin storlek) är ett lyxproblem – ja det är bortskämt. Barnmorskor som försvarar de mindre klinikerna och kvinnors behov och rätt till nära vård vet aldrig vad de pratar om – de pratar i nattmössan.

Det mekaniska synsättet på förlossningsvården, att all vård blir bättre ju större kvantiteter som lyfts, att ju fler kvinnor en barnmorska har ”förlöst”, desto bättre –  det har sina begränsningar. Att centralisera hjärtkirurgi är en sak. Att centralisera all förlossningsvård en annan. En viss ödmjukhet inför att det är mer komplext vore på sin plats här. När jag kom till Södra BB hade jag varit på förlossningskliniker där jag fått öva ordentligt på förlossningar och jag var lycklig över att äntligen få koncentrera mig på ett förlossningsförlopp i taget. För då fick jag utrymme att lära mig annat som jag inte riktigt hunnit med innan; bland annat att öva upp en lyhördhet. Det fanns också tid till reflektion. Jag blev väldigt förundrad över att en kritik mot Södra BB var att vi barnmorskor hade för lite födslar och på så sätt borde kunna mindre än andra barnmorskor. Som om allt handlade om mängden och antalet. Jag hade ju födslar hela tiden, bara inte flera samtidigt!  Som barnmorska mådde jag bättre, jag orkade arbeta kvar inom förlossningsvården och fortsätta vara med på födslar. För många födslar på för lite tid brukar leda till att barnmorskor ger upp om förlossningsvården. Hemligheten med ett maratonlopp är ju att inte ta ut all kraft i början av loppet.

Det här med vattenfödslar är en annan sak. Vem bestämmer om kvinnor får föda i vatten eller inte? De barnmorskor som är experter på vattenfödslar får nämligen väldigt sällan bestämma. Oftast bestäms det av personer som själva aldrig bistått vid vattenfödslar och som egentligen inte har någon erfarenhet eller kunskap på området. Hur de värderar forskningsunderlaget väger ändå tyngre i egenskap av deras profession, auktoritet och plats i hierarkin. Barnmorskor som själva har lång erfarenhet av att bistå vid vattenfödslar och därför besitter stor kunskap på området; hur de värderar forskningsunderlaget får sällan någon tyngd.

Kruxet med forskning är att den fort blir gammal. Så när ignorerad forskning har varit ignorerad ett tag går det alltid att hävda att den har blivit gammal och mossig – ja att det behövs ny forskning! Men det finns väldigt mycket bra forskning som redan är gjord.

Många undrar varför jag inte väljer att forska. Ja varför jag inte väljer att ägna min tid åt att forska ”på riktigt” istället. I botten ligger ofta en föreställning om att jag då ska kunna vara med och förändra ”på riktigt” – med ett annat mandat. Det är högst medvetet som jag själv har valt att inte ge mig in på det spåret. Jag har på olika sätt fått inblick i den akademiska världen ändå och vet att den på inget sätt är opartisk eller befriad från intriger, maktspel och hierarkier. Barnmorskeforskning och omvårdnadsforskning värderas inte särskilt högt i den akademiska världen. Det finns barnmorskor som har har klivit allra högst upp på stegen,  ja som har disputerat och kanske till och med blivit professorer. Min förhoppning är att de under min livstid också ska kunna få ett mandat att förändra på riktigt.

 

 

Frågor från auditoriet

Jag skrev om de tre presentationerna på SFOG-symposiet Kvinnors inflytande över sin vård inom obstetriken tidigare i veckan, sen lovade jag att återkomma med en sammanfattning av den avslutande paneldiskussionen där publiken fick ställa sina frågor. Men eftersom jag själv deltog och fick svara på en del frågor så blir det svårt för mig att återberätta med ett helikopterperspektiv. Jag minns framförallt vilka frågor jag fick och hur jag valde att svara på dem! Så det här blir nog mest en redogörelse för hur jag själv valde att svara på frågor från auditoriet. Ni som var med under symposiet – kommentera gärna! Men med det sagt, från mitt eget perspektiv; här kommer några reflektioner:

  • Elin Edéns presentation om att förutsätta samtycke eller inhämta samtycke var en ögonöppnare för många i publiken, den fick mycket positiv respons! Även en hel del frågor om hur det här kan översättas i praktiken och hur man som personal ska bära sig åt när kvinnor inte vill göra egna val.
  • Obstetriker Marie Blomberg fick svara på kommentaren ”Tillåter ni verkligen vattenfödslar i Linköping trots att Socialstyrelsen avråder från det?” En viss förvirring uppstod eftersom vi plötsligt fick ett tvärsäkert påstående om att Socialstyrelsen avråder från vattenfödslar i knät. Marie Blomberg svarade att det är ett alternativ för de kvinnor som önskar föda i vatten, när det finns barnmorskor som vill, med kunskap och erfarenhet av att bistå vid vattenfödslar –  men att de får ha med sig en egen pool. Elin Edén ifrågasatte det tvärsäkra påståendet om att Socialstyrelsen avråder. Jag replikerade ungefär såhär:

Ett barn dog efter en vattenfödsel i Västerås på 90-talet och då gick Socialstyrelsen ut och avrådde från vattenfödslar. Efter en utredning kom man fram till att dödsfallet inte hade något med själva vattenfödseln att göra och tog bort den avrådan. Det finns mängder av observationsstudier världen runt (dock inte några randomiserade kontrollerade studier) som visar att det inte alls är farligt för en frisk mor och ett frisk barn där förlossningsförloppet är normalt – att föda i vatten. Idag erbjuder vi den medicinska smärtlindringen EDA, PDB och PCB frikostigt inom förlossningsvården trots att vi vet att de kan ha direkta eller indirekta negativa konsekvenser för barnet. Det borde vara självklart att erbjuda vatten som smärtlindring – och även vattenfödslar – som ett alternativ till mer medicinsk smärtlindring.

Foto: Lovisa Engblom

  • Moderator Karin Pettersson lät oss i tur och ordning svara på om vi ansåg att Sverige ska ha landstingsfinansierade hemfödslar för den minoritet kvinnor som önskar föda hemma, alltså bortsett från den eventuella ökning av kvinnor som nu vill föda hemma i förlossningskrisens spår. Vad jag minns så blev det till slut ett ja från oss alla tre, Marie Blomberg med reservationen att det då måste finnas barnmorskor som kan bistå jämt fördelat över landet. Min egen motivation löd såhär:

Idag har vi ett ojämlikt hemfödsellotteri, ett förtydligande inom området med nationella riktlinjer skulle inte dramatiskt öka antalet hemfödslar utan göra det till ett mer jämlikt och säkert alternativ för de som från början önskar en planerad hemfödsel. Läkemedelsfrågan skulle då också behöva lösas.

Foto: Lovisa Engblom

  • En fråga handlade om huruvida kvinnor ska kunna ha möjlighet att välja ett planerat snitt utan medicinsk indikation. Jag minns det som om vi var rätt eniga om att vi ska ha en personcentrerad och individualiserad vård, det ska alltså vara möjligt att efter en individuell bedömning kunna få ett snitt utan medicinsk indikation. Själv ansåg jag att det är inget som ska ”säljas i kiosken”. Med det menar jag att det är inget som vi ska låta vara helt upp till kvinnor att själva besluta om, precis som vi inte säljer hemfödslar till kvinnor med komplicerade riskgraviditeter eftersom vi anser att det finns goda medicinska skäl att inte göra det. En viktig och spännande fråga som måste debatteras mer!

Foto: Lovisa Engblom

  • Flera läkare tyckte att det var svårt att i det allt mer högljudda mediebruset om en förlossningsvård i kris  få fatt på om det verkligen var kvinnors krav som hördes, eller om det egentligen handlar om barnmorskors krav! Och alla kunde inte känna igen sig i medias bild av en kris då de själva upplevt flera lugna pass på sina arbetsplatser. Här var det första gången som jag kände att jag blev trött. Jag vet därför inte om jag svarade så bra:

”Det är inte barnmorskor som har hittat på krisen i förlossningsvården! Det är en reell kris vi har – och barnmorskor började larma redan i början när vi såg trenden komma. Eftersom vi inte har fått något gehör och inte lyckats vända skeppet på alla dessa år så har det eskalerat och nått ett slags crescendo nu, ja blivit extra kraftfullt när kvinnor och brukarorganisationer också har gett sig in i debatten. Vi har alla ett ansvar för den här situationen som har uppstått. Jag har ett ansvar. Vi barnmorskor har ett ansvar. Läkare har ett ansvar.”

Jag minns inte hur jag svarade på om det är barnmorskors krav eller kvinnors krav som hörs men efter att ha hunnit fundera så tänker jag såhär: Kanske går barnmorskors krav om en bättre arbetsmiljö till viss del hand i hand med kvinnors krav på en bättre och tryggare vård i samband med barnafödande? Det kan nog vara svårt att urskilja helt vad som är vad i bruset eftersom de flätas samman – men varför skulle där finnas en inbyggd motsättning?

Jag tänker fundera vidare på den frågan!