Mer barnmorskor hela vägen

Foto: Lovisa Engblom

Vårdval förlossning blev tyvärr en enda stor chimär av valfrihet för födande kvinnor i Stockholms län, ja ett trixande med siffror och statistik för att det hela skulle se fint ut på pappret och passa ideologin bakom. Men jag blev glad när jag läste om politikerna Emma Blomdahl och Christine Lorne som båda kandiderar för Centerpartiet i Stockholms län. De kommer här med ett konkret förslag på förbättring av förlossningsvården:

För att skapa bättre arbetsklimat för barnmorskor, ökad trygghet för föräldrarna och säkrare förlossningar krävs större flexibilitet inom förlossningsvården och eftervården. Vi vill därför att landstinget ökar valfriheten och erbjuder komplement till den traditionella förlossningsvården, till exempel ”caseload-modellen”. Modellen innebär att ett litet team av barnmorskor har ansvar för att ge stöd till kvinnan under graviditet och förlossning samt vid eftervården.Detta arbetssätt kostar inte mer och den efterfrågas av både barnmorskor och blivande föräldrar då den ger bättre kontinuitet och trygghet genom hela vårdkedjan samt skapar förutsättningar för ett hållbart arbetsliv som barnmorska.

Jag tycker det är utmärkt att politiker vågar ta ställning för riktig valfrihet  och även ge konkreta exempel på hur förlossningsvården kan utformas till det bättre. Mer sådant! Läs hela texten här.

 

Normal Labour and Birth 2017

Elisabet Calais delar här med sig av sina reflektioner från konferensen Normal Labour and Birth 2017:

Alltså, det här med att åka på konferens och bara låta sig inspireras tror jag de flesta av oss njuter av. Så var det även för mig, när jag under några dagar i början av oktober deltog i en internationell konferens i England, närmare bestämt Normal Labour and Birth Conference 2017. I den lilla staden Grange-Over-Sands, vid havet norr om Manchester, fick 160 deltagare möjligheten att samtala, nätverka, utbyta erfarenheter och inspireras av goda exempel från olika delar av världen. Engagerade, hängivna barnmorskor, professorer, läkare, politiker, forskare från WHO m fl bidrog med kunskap och nya insikter. Det blir mäktigt att samlas så här och man fylls av tillförsikt och hopp om att vården kring barnafödande faktiskt KAN förändras. Långsamt. Kanske till och med i Sverige?

Faktum är att jag skrev en artikel i Sydsvenskan om en ”Mänskligare förlossningsvård på kvinnors villkor” (23 september 2012), som å ena sidan upprörde samtliga chefsläkare och chefsbarnmorskor på SUS Lund-Malmö. Men som å andra sidan spreds via sociala medier och togs emot med hög grad av igenkänning hos de flesta av mina kollegor runt om i landet. Och när jag läser den så här fem år senare, inser jag att ingenting faktiskt har hänt. Förutom då att man har monterat ner Sveriges enda barnmorskeledda förlossningsavdelning, Södra BB. Men annars är det sig likt. Så långsamt är bara förnamnet!

Jag gillar att lyfta blicken. Att vidga perspektivet. Att se saker och ting lite från ovan ibland. Som barnmorska är jag verksam inom mödrahälsovården, och driver tillsammans med en kollega en privat barnmorskemottagning i Lund, Admira Kvinnohälsa. Vi är stolta över vår mottagning och i Sverige ska vi också vara stolta över vår mödrahälsovård. Den gravida kvinnan och hennes partner erbjuds kontinuitet, där EN barnmorska följer dem genom graviditeten. Vår svenska mödrahälsovård har också bidragit till en förbättrad folkhälsa.

Men jag frågar mig, hur kommer det sig att det i Sverige är mycket högre sannolikhet att kvinnan erbjuds en epidural (ryggbedövning) som smärtlindring än kontinuerligt stöd av en barnmorska under hela förlossningen? Eller möjligheten att bada eller till och med föda i vatten? Egentligen borde det ju inte alls vara så här i Sverige. Ett rikt land som har ALLA möjligheter att arbeta utifrån den forskningen och de internationella riktlinjer som säger oss vilken vård som är den bästa för kvinnor och deras familjer. Och just detta blev väldigt tydligt under konferensen – Sverige ligger långt efter internationellt sett.

För att nämna tre exempel:
WHO arbetar ju i högsta grad övergripande och deras avdelning för Reproduktiv Hälsa förser resten av världen med riktlinjer som gäller både för låginkomst- som höginkomstländer. Förlossningsläkaren, forskaren och Medical Officer vid WHO, Dr Olufemi Oladapo, visade på vikten av att låta kvinnor föda i sin egen takt och inte helt utifrån bestämda PM. ”Kroppens sätt att föda har inte förändrats genom årtusenden – bara det som vi gör med kvinnorna”. De flesta förlossningskliniker utgår fortfarande strikt från en sammanställning som publicerades för över 60 år sedan (Friedman, 1955) över hur lång tid en normal förlossning tar. Denna ”kurva”  leder till att barnmorskor och läkare riskerar att ingripa FÖR TIDIGT i förlossningsprocessen, ONÖDIGA INGREPP SOM ÖKAR RISKERNA för förlossningsskador och akuta kejsarsnitt. Många faktorer som påverkar förlossningens längd har förändrats sedan 1955, t ex ryggbedövning är mycket mer vanligt förekommande, liksom värkförstärkande dropp och igångsättningar. Dessutom är dagens födande kvinnor äldre och väger mer. Därför finns sedan flera år uppdaterad forskning och riktlinjer som WHO, ACOG (American Congress of Obstetrician and Gynaecologists) och NICE guidelines (motsvarande Socialstyrelsen i England) menar att man istället bör följa. Och slutsatsen är att kvinnor inte föder som maskiner, vi är individer! Sverige – dags att följa efter!

Ett annat perspektiv som verkligen berörde kom från Indien och Dr Evita Fernandez, förlossningsläkare och ägare av Fernandez Hospital. Indien har världens högsta andel dödfödda barn. Kvinnor föder utan stöd, flera i samma rum på någon rostfri bänk, utan rent vatten och toaletter att besöka under förlossningen. Och trots den enorma bristen på barnmorskor i landet, så är dr Fernandez övertygad om att DET GÅR ATT FÖRÄNDRA!!

Ok. Världens förlossningsvård står inför liknande utmaningar, om än med olika förutsättningar. Överallt ökar ingreppen: igångsättningar av förlossningen, användandet av värkstimulerande dropp och ryggbedövning, att ta hål på fosterhinnorna så att vattnet går (amniotomi), övervakning med CTG över en timme i sträck, antibiotika i samband med förlossningen mm. Ingrepp som absolut kan vara livsnödvändiga men som idag används rutinmässigt i alldeles för hög grad, med ökade risker för mamma och barn.

Mitt sista exempel och det viktigaste ”take home message” från konferensen, och kanske det där Sverige sticker ut allra mest. Till och med om vi jämför oss med våra nordiska grannar. All forskning, stora sammanställningar av studier runt om i världen, men även forskning från Sverige visar på att kontinuerligt stöd och närvaro av barnmorska, gynnar förlossningsarbetet och ger en mer positiv förlossningsupplevelse. Likaså visar forskningen att den mest optimala förlossningsvården är att erbjuda olika vårdformer för friska kvinnor med normala graviditeter såsom bl a småskaliga barnmorskeledda enheter och hemförlossning. Detta ger lika säkra förlossningar men färre ingrepp, skador och fler nöjda föräldrar. Återigen rekommenderar WHO och NICE i sina riktlinjer att det viktigaste är att kvinnan ges möjlighet att själv få välja en plats där hon känner sig trygg att föda sitt barn. I Norge finns ett regeringsbeslut på hur förlossningsvården ska organiseras. I Danmark respekteras kvinnans val, oavsett var hon väljer att föda. I Sverige saknas helt nationella beslut och en organisation av förlossningsvården som gör det möjligt att ge kvinnan kontinuerligt stöd. I praktiken kan man bara ha en barnmorska hos sig under hela förlossningen om man är frisk omföderska, råkar bo i Stockholm eller Umeå, och väljer att föda hemma.

SKL (Sveriges Kommuner och Landsting) genomför just nu en översyn av förlossningsvården. Regeringen har tillsatt hundratusentals miljoner kronor. Svenska Barnmorskeförbundet har utarbetat ett 10-punktsprogram för en God vård i samband med barnfödande. Nödvändiga initiativ men sannolikt inte tillräckligt ändå. Vi måste våga börja ta till oss forskningsresultat och internationella riktlinjer. Vi behöver tillgodose kvinnors önskemål, behov OCH säkerhet. Jag vill att mödrahälsovården ska vara trovärdig när vi informerar kvinnorna och deras partner om den fysiologiska förlossningen och ger dem kunskap för att kunna göra informerade val. Jag är övertygad om att om vi investerar i vad kvinnor vill ha och vad forskningen säger är den bästa vården, så kommer vi även se att barnmorskors arbetsvillkor och möjlighet till återhämtning förbättras.

Tack för ordet.
Elisabet Calais, barnmorska och VD Admira Kvinnohälsa Lund

 

Filterbubblor

 

Jag har jobbat ganska intensivt de senaste två veckorna, haft jour,  varit med på födslar på natten,  jobbat som skolsköterska på dagen, tagit hand om barn, sovit som en höggravid… Så nu sitter jag här i ett hem som är i behov av uppryckning och en blogg som har fått vänta på att uppdateras i hela tre dagar! Så ja, det kan bli mycket även för mig. Men intensiva perioder är helt okej om man ser till att varva dem med mer lågintensiva perioder då och då.

Igår bläddrade jag som hastigast i Cecilia Chaprowskas och Agnes Wolds  praktika för nyblivna föräldrar – barnläkaren och immunologen som i sin bok vill göra upp med en del råd och myter; ambitionen är att basera det hela på vetenskap och fakta snarare än tolkningar, allmänt tyckande och moralism.  Ambitionen är mycket lovvärd! Och jag måste återkomma med en mer fullödig reflektion efter en bättre läsning av boken – men kapitlet om förlossning och särskilt stycket om hemfödslar läste jag i sin helhet. Såklart. Några saker slår mig genast. Att det är svårt att skriva riktigt drabbande och intressant när ambitionen är att det hela ska vara så objektivt som möjligt – ja fritt från eget ställningstagande. Det blir lätt en torr och snudd på intetsägande genomgång. Men sakligt. Och det är nog just det som är hela tanken! Fast problemet är att det politiska ställningstagandet pyser ut ändå. Det är svårt att vara objektiv.

I stycket om hemfödslar går de igenom den forskning som finns på området och konstaterar helt riktigt att det inte finns några randomiserade kontrollerades studier på området, att de studier som är gjorda framförallt är observationsstudier där man studerat en viss population – de som från början har valt att föda hemma. Att detta gör tolkningen av materialet svårare.

Det här är ett aber inom vissa forskningsområden. Eftersom det oftast inte är etiskt försvarbart att lotta människor till hemfödslar eller till exempel vattenfödslar – vi har  helt enkelt fenomen där det aldrig kommer kunna gå att göra randomiserade kontrollerade studier –  så måste vi dra slutsatser utifrån de studier som finns och som trots allt har gått att genomföra! De ger oss nämligen ledtrådar och mycket värdefull information. Men de är inte tvärsäkra. En del menar att det som inte är bevisat ofarligt genom stora randomiserade kontrollerade studier bör förbjudas. Jag anser att det är att vara kategorisk och att göra det väl enkelt för sig själv men desto svårare för de som omfattas av fenomenet, ja som kanske önskar att föda hemma eller vill föda i vatten. Man lämnar dem i sticket! För att förbjuda något är inte att vara objektiv, det är att ta ställning emot något i allra högsta grad.

Cecilia och Agnes landar ganska mjukt och välavvägt i sitt stycke om hemfödslar men de avslutar med att konstatera att de hittills aldrig har träffat en intensivvårdsöverläkare som vill föda hemma. Ungefär som om det vore ett sakligt och vetenskapligt argument mot? En narkosläkare som har stått i åratal på de allra värsta komplikationerna, de stora blödningarna, katastrofsnitten och det mest urakuta – kan det vara så att den personen har blivit ganska färgad av det? Precis som en polis som har jobbat med våld i förorter kan bli cynisk eller en ortoped som har sett alla frakturer som barn får av studsmattor och därefter vill förbjuda studsmattor, eller varför inte en ögonläkare som till slut anser att ögonlinser borde förbjudas. Att få en väldigt viktad bit av verkligheten serverad upprepade gånger, det gör något med vår mänskliga hjärna; det är jag övertygad om.

Jag har hört att så många som 50% av danska jordemödrar föder hemma i Danmark. Men det är inget sakligt argument för hemfödslar, det är ett känslomässigt argument.

En gång var jag barnmorska på en helt normal födsel där partnern till den födande kvinnan var en erfaren barnläkare. Hon var ett jättefint stöd till sin födande partner men när barnet kom ut så fick hon panik. Jag, som tog emot barnet  hade ingen panik för jag kände omedelbart att det var ett friskt barn som hade klarat födseln bra, hjärtat slog fint under min hand och det var god stuns och tonus i den lilla barnakroppen. Skriket kom inte omedelbart utan det tog några sekunder som det kan göra. Men partnern vågade inte riktigt lita på mig utan bad mig bekräfta att allt stod rätt till, frågade om jag hade pulsen där och om barnet verkligen mådde bra. Hon svettades och såg riktigt plågad ut. Jag sa lugnt att det här barnet mår jättebra och sekunden efter kom det klassiska gallskriket och hon kunde pusta ut. Hela situationen gjorde mig  först förbryllad. För som barnmorska har jag ju varit med på hundratals födslar och barnen som föds mår oftast bra. Men jag har varit med på tillräckligt många födslar där barnet har varit taget och ibland mått jättedåligt, så jag har lärt mig att noga se skillnad på vad som är normalt och vad som inte är det. En slapp barnkropp med dålig tonus är inget gott tecken. Men en kropp med spänst och kraft är ett riktigt gott tecken, trots att skriket dröjer några sekunder.

Jag förstod att partnern och barnläkaren inte hade samma erfarenhet som mig av att vara med på födslar där barnen kommer ut och mår bra. Barnläkaren blir ju framförallt kallad när man misstänker det motsatta och hade säkerligen  fått vara med i efterförloppet på flera hundra födslar med dåliga och tagna barn – ja hon hade blivit expert på det. Den expert man verkligen vill ha på plats när en nyfödd behöver hjälp! Men hennes kunskap om dåliga barn hjälpte inte riktigt i den här situationen när barnet mådde bra utan gav henne ångest.

Jag tror att det är viktigt att vi kliver ur våra filterbubblor och försöker lära av varann. Se helheten. Precis som det är  viktigt att barnmorskor lär sig om det komplicerade födandet så är det viktigt att barn, narkos och förlossningsläkare tränar på att se det friska i födandet. Jag tror nämligen att det krävs upprepad träning åt båda hållen. Och om vi rör oss emellan våra respektive bubblor och utbyter dessa erfarenheter med varann så kan vi nå så mycket längre ihop. Till gagn för alla födande.

 

 

Vem lyssnar?

Foto: Erik Ardelius

Min syster Elin Cullhed är författare, skrivlärare och mediekrönikör i UNT – bland annat. Hennes debutroman heter Gudarna och den hittar ni här.  I helgen skrev Elin en krönika i UNT som handlar om att det inte räcker att höras – någon måste ju lyssna också.  Som barnmorska känner jag mig genast träffad och tänker direkt på den här debattartikeln i Aftonbladet. 

Ett utdrag:

Barnmorskor har sedan länge försökt att lyfta debatten om förlossningsvården. Vi har fört fram kvinno- och patientsäkerhetsperspektivet, barnmorskeperspektivet, arbetsmiljö- och vårdmiljöperspektivet, kompetensförsörjningsperspektivet, det ekonomiska perspektivet, folkhälsoperspektivet, vård-på-rätt-nivå perspektivet – listan kan göras lång. All den forskning och erfarenhet som finns om olika vårdformer och kvinnors behov har barnmorskekåren och forskare lyft fram. Samtidigt har engagerade föräldrar försökt göra sig hörda.
Men vi talar uppenbarligen för döva öron!
Om intentionen är att vi ska uppnå bästa möjliga sexuella och reproduktiva hälsa – på lika villkor för hela befolkningen är det dags för en ordentlig genomlysning och offentlig utredning av svensk mödra-, förlossnings- och eftervård där alla aspekter tas med.

Elin Cullhed bidrar med sitt perspektiv och jag blev rörd när jag läste hennes text : Höja rösten räcker inte.

Här ett utdrag:

Men de gånger jag har blivit ordentligt läst och lyssnad på är när jag har skrivit om och reagerat på män.

Jag var tjugosju år och hade skrivit i hela mitt liv. Plötsligt en dag ringer Kulturnyheterna och vill ha med mig i tv för att jag på en blogg skrivit nåt kritiskt om Horace Engdahl.

Nästa gång var i kulturmannen-debatten 2014, när jag skrev om daddade kulturmän. Det blev viralt.

Och det lämnade kvar en bitter eftersmak, ett slags skrivandets melankoli.

Jag hade ju egentligen ingen lust att ge kulturmän mer uppmärksamhet. Men jag hade stor lust att ge mig själv och mina texter mer uppmärksamhet.

Varför får jag den då som mest när jag skriver om det jag själv attraheras av som minst?

Författaren Åsa Moberg, som är aktuell med biografin ”Livet”, blev anställd på Aftonbladet 1968 efter att ha skrivit kritiskt om en text av Gunnar Myrdal, representant för den äldre, stolpiga generationen.

Min tidigare litterära chef blev hypad när hon vände sig mot Ingmar Bergman-kulten på åttiotalet.

Jag tänker på Ulf Lundell och Karolina Ramqvist-fejden i samband med ”Fittstim” 1999, när Ramqvist i en krönika hade citerat ett sexistiskt brev hon fått av Lundell, varpå det tog eld för att texten skulle publiceras i ”Fittstim”.

Och jag tänker på att vissa män är så jävla dåliga på att lyssna på kvinnor om det kvinnan säger inte handlar om dem själva.

Ett färskare exempel från min författarbana är att det är svårt att berätta om en feministisk ungdomsroman för medelålders män.

På det senaste framträdandet satt fyra av dessa i publiken och scrollade sin telefon.

Kvinnorna lyssnade som vanligt intresserat, och inte bara det: de lyssnade bekräftande. Ni vet, när man nickar och deltar med hela sin kropp, nästan hoppar ner i samtalet och blir en del av det.

Varför skällde jag bara inte ut dem?

Och vad är det som är så fruktansvärt ointressant för dessa män? Varför måste allting handla om er?

En kvinnodominerad yrkesgrupp som har skrikit i flera år utan att bli riktigt lyssnade på, det är barnmorskorna. Sveriges barnmorskor har larmat om ovärdiga arbetsförhållanden och mycket utsatta situationer för kvinnor och nyfödda, sedan 2013. Den här sommaren blev den värsta hittills. Det är många som nu lämnar förlossningsvården.

På BB-marschen krävde vi garanterad förlossningsplats och en barnmorska per födande, men också en statlig genomlysning av Sveriges förlossningsvård. Och i veckan kom beskedet att SKL kartlägger förlossningsvården i samtliga landsting.

Tack, Sveriges barnmorskor, för att ni aldrig slutat höras.

 

 

Barnmorskor tillåts sällan vara experter

Foto: Lovisa Engblom

Mina barnmorskerelaterade blogginlägg, de som rör just sådana specifika saker där barnmorskor skulle kunna vara experter, om vi fick tillåtelse – de skjuter jag inte direkt från höften i hejdundrande åsiktsfyrverkeri. När jag skriver mina inlägg om vattenfödslar, hemfödslar, upprätta förlossningsställningar, eller mitt förr inlägg om det ovillkorade stödet – ja i botten ligger såklart min legitimation som barnmorska och erfarenhet av att ha bistått hundratals födslar som barnmorska på olika förlossningskliniker, både  mer centraliserade med många komplicerade födslar men också det småskaliga Södra BB. Där ligger även min erfarenhet av att ha följt med på födslar som doula och hembarnmorska. Jag har egen erfarenhet av vattenfödslar, kontinuerligt stöd och upprätta förlossningsställningar. Men jag har också ägnat ansenlig tid åt att gå igenom den forskning som finns på området. Det är viktigt. När jag uttalar mig inom dessa områden så känner jag därför att jag har en viss grund att stå på.

Självklart kan man tycka olika och även komma fram till olika slutsatser trots hyfsat liknande bakgrunder; ingenting är absolut och saker färgas beroende på var man själv kommer ifrån – ja vilken ingång till ämnet man har. Det har jag stor respekt för. En dynamisk diskussion berikar ett förbund, en yrkeskår; även om det behövs ett visst konsensus för att man tillsammans ska kunna driva frågor.

Men ibland blir jag paff över personer som inte alls har en bakgrund inom området, när de uttalar sig som tvärsäkra experter. Hanne Kjöller är en sådan person som ofta uttalar sig extremt tvärsäkert och som har gett sig in i debatten om förlossningsvården ett flertal gånger. Ofta handlar det om hennes påstående att det självklart är rätt att stänga igen alla mindre kliniker; att gnälla över en bilresa till  centraliserad förlossningsvård två timmar bort (som enligt hennes resonemang per automatik levererar högkvalitativ förlossningsvård åt alla på grund av sin storlek) är ett lyxproblem – ja det är bortskämt. Barnmorskor som försvarar de mindre klinikerna och kvinnors behov och rätt till nära vård vet aldrig vad de pratar om – de pratar i nattmössan.

Det mekaniska synsättet på förlossningsvården, att all vård blir bättre ju större kvantiteter som lyfts, att ju fler kvinnor en barnmorska har ”förlöst”, desto bättre –  det har sina begränsningar. Att centralisera hjärtkirurgi är en sak. Att centralisera all förlossningsvård en annan. En viss ödmjukhet inför att det är mer komplext vore på sin plats här. När jag kom till Södra BB hade jag varit på förlossningskliniker där jag fått öva ordentligt på förlossningar och jag var lycklig över att äntligen få koncentrera mig på ett förlossningsförlopp i taget. För då fick jag utrymme att lära mig annat som jag inte riktigt hunnit med innan; bland annat att öva upp en lyhördhet. Det fanns också tid till reflektion. Jag blev väldigt förundrad över att en kritik mot Södra BB var att vi barnmorskor hade för lite födslar och på så sätt borde kunna mindre än andra barnmorskor. Som om allt handlade om mängden och antalet. Jag hade ju födslar hela tiden, bara inte flera samtidigt!  Som barnmorska mådde jag bättre, jag orkade arbeta kvar inom förlossningsvården och fortsätta vara med på födslar. För många födslar på för lite tid brukar leda till att barnmorskor ger upp om förlossningsvården. Hemligheten med ett maratonlopp är ju att inte ta ut all kraft i början av loppet.

Det här med vattenfödslar är en annan sak. Vem bestämmer om kvinnor får föda i vatten eller inte? De barnmorskor som är experter på vattenfödslar får nämligen väldigt sällan bestämma. Oftast bestäms det av personer som själva aldrig bistått vid vattenfödslar och som egentligen inte har någon erfarenhet eller kunskap på området. Hur de värderar forskningsunderlaget väger ändå tyngre i egenskap av deras profession, auktoritet och plats i hierarkin. Barnmorskor som själva har lång erfarenhet av att bistå vid vattenfödslar och därför besitter stor kunskap på området; hur de värderar forskningsunderlaget får sällan någon tyngd.

Kruxet med forskning är att den fort blir gammal. Så när ignorerad forskning har varit ignorerad ett tag går det alltid att hävda att den har blivit gammal och mossig – ja att det behövs ny forskning! Men det finns väldigt mycket bra forskning som redan är gjord.

Många undrar varför jag inte väljer att forska. Ja varför jag inte väljer att ägna min tid åt att forska ”på riktigt” istället. I botten ligger ofta en föreställning om att jag då ska kunna vara med och förändra ”på riktigt” – med ett annat mandat. Det är högst medvetet som jag själv har valt att inte ge mig in på det spåret. Jag har på olika sätt fått inblick i den akademiska världen ändå och vet att den på inget sätt är opartisk eller befriad från intriger, maktspel och hierarkier. Barnmorskeforskning och omvårdnadsforskning värderas inte särskilt högt i den akademiska världen. Det finns barnmorskor som har har klivit allra högst upp på stegen,  ja som har disputerat och kanske till och med blivit professorer. Min förhoppning är att de under min livstid också ska kunna få ett mandat att förändra på riktigt.

 

 

Frågor från auditoriet

Jag skrev om de tre presentationerna på SFOG-symposiet Kvinnors inflytande över sin vård inom obstetriken tidigare i veckan, sen lovade jag att återkomma med en sammanfattning av den avslutande paneldiskussionen där publiken fick ställa sina frågor. Men eftersom jag själv deltog och fick svara på en del frågor så blir det svårt för mig att återberätta med ett helikopterperspektiv. Jag minns framförallt vilka frågor jag fick och hur jag valde att svara på dem! Så det här blir nog mest en redogörelse för hur jag själv valde att svara på frågor från auditoriet. Ni som var med under symposiet – kommentera gärna! Men med det sagt, från mitt eget perspektiv; här kommer några reflektioner:

  • Elin Edéns presentation om att förutsätta samtycke eller inhämta samtycke var en ögonöppnare för många i publiken, den fick mycket positiv respons! Även en hel del frågor om hur det här kan översättas i praktiken och hur man som personal ska bära sig åt när kvinnor inte vill göra egna val.
  • Obstetriker Marie Blomberg fick svara på kommentaren ”Tillåter ni verkligen vattenfödslar i Linköping trots att Socialstyrelsen avråder från det?” En viss förvirring uppstod eftersom vi plötsligt fick ett tvärsäkert påstående om att Socialstyrelsen avråder från vattenfödslar i knät. Marie Blomberg svarade att det är ett alternativ för de kvinnor som önskar föda i vatten, när det finns barnmorskor som vill, med kunskap och erfarenhet av att bistå vid vattenfödslar –  men att de får ha med sig en egen pool. Elin Edén ifrågasatte det tvärsäkra påståendet om att Socialstyrelsen avråder. Jag replikerade ungefär såhär:

Ett barn dog efter en vattenfödsel i Västerås på 90-talet och då gick Socialstyrelsen ut och avrådde från vattenfödslar. Efter en utredning kom man fram till att dödsfallet inte hade något med själva vattenfödseln att göra och tog bort den avrådan. Det finns mängder av observationsstudier världen runt (dock inte några randomiserade kontrollerade studier) som visar att det inte alls är farligt för en frisk mor och ett frisk barn där förlossningsförloppet är normalt – att föda i vatten. Idag erbjuder vi den medicinska smärtlindringen EDA, PDB och PCB frikostigt inom förlossningsvården trots att vi vet att de kan ha direkta eller indirekta negativa konsekvenser för barnet. Det borde vara självklart att erbjuda vatten som smärtlindring – och även vattenfödslar – som ett alternativ till mer medicinsk smärtlindring.

Foto: Lovisa Engblom

  • Moderator Karin Pettersson lät oss i tur och ordning svara på om vi ansåg att Sverige ska ha landstingsfinansierade hemfödslar för den minoritet kvinnor som önskar föda hemma, alltså bortsett från den eventuella ökning av kvinnor som nu vill föda hemma i förlossningskrisens spår. Vad jag minns så blev det till slut ett ja från oss alla tre, Marie Blomberg med reservationen att det då måste finnas barnmorskor som kan bistå jämt fördelat över landet. Min egen motivation löd såhär:

Idag har vi ett ojämlikt hemfödsellotteri, ett förtydligande inom området med nationella riktlinjer skulle inte dramatiskt öka antalet hemfödslar utan göra det till ett mer jämlikt och säkert alternativ för de som från början önskar en planerad hemfödsel. Läkemedelsfrågan skulle då också behöva lösas.

Foto: Lovisa Engblom

  • En fråga handlade om huruvida kvinnor ska kunna ha möjlighet att välja ett planerat snitt utan medicinsk indikation. Jag minns det som om vi var rätt eniga om att vi ska ha en personcentrerad och individualiserad vård, det ska alltså vara möjligt att efter en individuell bedömning kunna få ett snitt utan medicinsk indikation. Själv ansåg jag att det är inget som ska ”säljas i kiosken”. Med det menar jag att det är inget som vi ska låta vara helt upp till kvinnor att själva besluta om, precis som vi inte säljer hemfödslar till kvinnor med komplicerade riskgraviditeter eftersom vi anser att det finns goda medicinska skäl att inte göra det. En viktig och spännande fråga som måste debatteras mer!

Foto: Lovisa Engblom

  • Flera läkare tyckte att det var svårt att i det allt mer högljudda mediebruset om en förlossningsvård i kris  få fatt på om det verkligen var kvinnors krav som hördes, eller om det egentligen handlar om barnmorskors krav! Och alla kunde inte känna igen sig i medias bild av en kris då de själva upplevt flera lugna pass på sina arbetsplatser. Här var det första gången som jag kände att jag blev trött. Jag vet därför inte om jag svarade så bra:

”Det är inte barnmorskor som har hittat på krisen i förlossningsvården! Det är en reell kris vi har – och barnmorskor började larma redan i början när vi såg trenden komma. Eftersom vi inte har fått något gehör och inte lyckats vända skeppet på alla dessa år så har det eskalerat och nått ett slags crescendo nu, ja blivit extra kraftfullt när kvinnor och brukarorganisationer också har gett sig in i debatten. Vi har alla ett ansvar för den här situationen som har uppstått. Jag har ett ansvar. Vi barnmorskor har ett ansvar. Läkare har ett ansvar.”

Jag minns inte hur jag svarade på om det är barnmorskors krav eller kvinnors krav som hörs men efter att ha hunnit fundera så tänker jag såhär: Kanske går barnmorskors krav om en bättre arbetsmiljö till viss del hand i hand med kvinnors krav på en bättre och tryggare vård i samband med barnafödande? Det kan nog vara svårt att urskilja helt vad som är vad i bruset eftersom de flätas samman – men varför skulle där finnas en inbyggd motsättning?

Jag tänker fundera vidare på den frågan!

 

Heidi gästbloggar!

Hemförlossningsbarnmorskan och ansvaret

Med den här rubriken tänker ni säkert att jag ska prata om vilket enormt ansvar hemförlossningsbarnmorskan har.

Jag ska börja från början. När jag tidigare jobbade som sjuksköterska i telefonrådgivning gav jag ibland råd till människor att åka till akuten, ibland med ambulans. Jag förklarade också varför jag gav detta råd, motiverade mitt råd. Det hände att de människorna då gjorde en annan bedömning. De kunde antingen välja att inte åka in alls, eller så valde de att ta sig in på annat sätt än med ambulans. Ibland gav de mig skäl till varför, andra gånger inte. Det här var för mig inte så problematiskt. Jag känner inte dessa människors kroppar och situationer lika väl som de själva gör. Däremot känner jag till allmänna rekommendationer och vad de är grundade på. Om människor sedan tar ett annat beslut, är det deras rätt att göra det. Om jag ska vara helt ärlig, så har jag oftast tillit till deras beslut också. Dessutom är det upp till varje människa hur man väljer att bedöma risker och vinster, även om de skulle välja något som enligt mig är riskfyllt.

Jag har märkt att detta inte är oproblematiskt för alla sjuksköterskor. Jag har också sett att några länge försöker övertala. Ibland har jag nästan känt mig ansvarslös för att jag inte gör det.

Om man nu tar det här till hemförlossningar så var jag nyligen engagerad i en diskussion kring om huruvida en kvinna med en viss generell riskfaktor i sin graviditet borde få föda hemma eller inte. En annan barnmorska skrev till henne att hon inte var någon kandidat för hemförlossning. I min värld är det helt upp till kvinnan själv att avgöra. Riskfaktor eller inte.

Det är ju så att de saker som anses som riskfaktorer i ett land, kanske inte gör det i ett annat. Ibland lever vissa rädslor kvar i vården trots att de inte stöds av forskningen. Ibland finns det andra risker man väljer när man väljer att behandla den första risken, eller väljer att föda på sjukhus. Hur dessa risker och fördelar väger mot varandra för just henne, kan bara kvinnan som ska föda själv bestämma. Jag har tillit till att kvinnan också räknar in barnets bästa i sitt beslut.

Så ansvaret, vems är det? Ja det beror på vad vi pratar om. Jag som barnmorska tar ansvar för att ge kvinnan information kring forskningsunderlaget i olika frågor, som de ser ut idag, efter bästa förmåga. Jag tar också ansvar för att göra allt jag kan för att bistå hennes förlossning, som hon har valt födelseplats för. Jag tar ansvar för att göra vad jag kan för att hon och barnet ska må så bra som möjligt.

Ansvaret att bestämma över kvinnans kropp och liv, det tar jag inte. Att hon väljer att föda med mig närvarande innebär inte att hon ger mig rätt att bestämma över henne.

Jag tar också ansvar för att vara så lyhörd jag bara kan. Helena Lindgren med flera, forskar bland annat om lyhördhet och att följa kvinnan, och deras resultat tyder på att det ger mindre förlossningsskador. Octavia Wiseman forskar om infektioner efter förlossningsskador, och har sett att kvinnorna själva har känt på sig att något var fel, långt innan barnmorskan anat det. Så lyhördhet, det lovar jag att öva på hela livet.

Jag tar inte ansvar för att allt alltid kommer att gå precis som tänkt. Det kan ingen göra, varken på sjukhus eller hemma. Ina May Gaskin sa ”Birth is as safe as life gets”.

Så slutsatsen av det hela är: Ja, jag som barnmorska kan tänka mig bistå en kvinna som väljer att föda hemma trots generella riskfaktorer. Nej, denna kvinna behöver inte ta ansvar för att hon då ger hemförlossningar dåligt rykte. Ja, jag tror att vi i Sverige behöver göra kvinnor myndiga, även under en graviditet och förlossning.

Jag avslutar med ett citat av konstnären Teafly:

”My body is not a democracy. It is an empire and I am its dictator. You do not get a vote. There will be no coup d’etat. Rebel forces will not overthrow me. I am in charge of it forever.”

Länk till hennes illustration med denna text:

My body is not a democracy

Jag önskar alla gravida en, inte bara säker, men också glädjefylld förlossning.

Heidi Aalto, barnmorska & konstnär.

Följ Heidi på www.zerafiasstickning.wordpress.com

Från symposiet: Kvinnans inflytande över sin vård inom obstetriken

I torsdags deltog jag på SFOG-veckan i symposiet Kvinnans inflytande över sin vård inom obstetriken. Karin Pettersson som är överläkare på KI och specialistsakkunnig inom området obstetrik och gynekolog var moderator; hon hade bjudit in tre gäster.

Först ut var Marie Blomberg;  docent och förlossningsöverläkare på Linköpings universitetssjukhus. Tyvärr har jag ingen bild på Marie men titta gärna på den här länken: Prisade kvinnor inom vården. Linköpings förlossning lyfts ofta upp som ett gott exempel på teambaserad förlossningsvård – ja de märker ut sig bland förlossningsavdelningar i Sverige med sin fina statistik över antalet vaginala och ickeinstrumentella födslar. De lyckas väldigt bra med att få förstföderskor som kommer in med värkar att föda normalt och utan ett avslutande akut snitt, det som kallas för Robson 1. En låg Robson 1-siffra skvallrar om en väldigt hög kvalité på den förlossningsvård som ges.

Teamet runt den födande består av studenter, samt erfarna och oerfarna barnmorskor, läkare och undersköterskor. Vad kan en teambaserad förlossningsvård då erbjuda? frågade Marie retoriskt. Jo detta:

  • Vaginala sätesförlossningar
  • Sjuka kvinnor med komplicerade riskfödslar som kan få föda spontant vaginalt
  • Fysiologiska födslar utan medicinska interventioner
  • En lotusfödsel för den som önskar, där moderkaka och navelsträng får vara kvar en lång stund efter födseln
  • Vattenfödslar
  • Kontinuerligt stöd av barnmorska till kvinnor med stark förlossningsrädsla
  • Specialistkompetens och specialistvård till högriskmammor

Marie menar att detta är en överlägsen vårdform inom förlossningsvården som slår lågriskenheter där man delar upp födandet i normalt och komplicerat. Hennes presentation finns här.

Sedan var det min tur. Apropå individualiserad förlossningsvård;  varför har ordet barnmorskeledd enhet blivit så kontroversiellt i de här sammanhangen? Delvis är för att det antyder en uppenbar maktförskjutning från läkarledd enhet (även om det ordet sällan används) men också för att det antyder en positionering, som om vi barnmorskor själva kan verka på en isolerad ö, utan inblandning av andra professioner. För vi vet att en profession sällan lyckas så bra med att bedriva HELT isolerad förlossningsvård. Min önskan är att vi kan komma vidare i diskussionen och börja se på våra professioner som länkar i en vårdkedja istället, där vi behöver varandra.

Vidare så talade jag om att vi behöver skapa kontaktytor och byta glasögon med varandra – framförallt i hur vi värderar risk och friskfaktorer. Det finns bra exempel på goda samarbeten, som förlossningen i Linköping där Marie jobbar – men att de behöver bli fler. I det ingår att komma vidare i vårt resonemang om teamwork.

Vad är ett gott teamwork?

  • Förenklat att säga att vi alltid arbetar i team där förlossningsläkare, barnmorskor och undersköterskor har lika mycket makt.
  • Att teamet är ohierarkiskt till sin struktur
  • Tvärtom – hierarkien är ofta väldigt tydlig när det kommer till vem som har tolkningsföreträde att besluta i stora och små frågor som rör förlossningsvården.
  • När teamwork fungerar och uppfyller sitt inneboende syfte – ja då är det ohierarkiskt till sin struktur.
  • Vi är rörande överens om teamwork i akuta situationer, vid sugklocka, ett akut kejsarsnitt eller en blödning.
  • Alla de andra situationer som inte är lika akuta till sin karaktär och där det finns utrymme för fler än en tolkning om vad som vore bäst att göra – här ligger den stora utmaningen!
  •  Pröva tanken på ett gott teamwork mellan olika professioner vid en planerad hemfödsel, hur skulle det kunna se ut?

Sedan Södra BB och BB Sophia lades ner, som båda byggde på en småskalighet, så är hemförlossning det enda reella alternativ som återstår. Jag menade att ett förtydligande inom området hemfödslar med nationella riktlinjer att förhålla sig till, mycket sannolikt inte skulle öka antalet hemfödslar dramatiskt. Däremot skulle det kunna bli ett säkrare och mer jämlikt alternativ för de som från början önskar en planerad hemfödsel.

Jag presenterade de alternativa vårdformer som finns i andra länder och visade på den cochranereview som jämfört olika varianter av barnmorskevård med kontinuitet jämfört med gängse vård på sjukhus och att resultatet visar på färre medicinska interventioner och fler normala födslar. Att caseload är en säker och billig vårdform för alla kvinnor oavsett risk.

Min slutkläm: Det är inte bara politikerna som har ett ansvar! Vi barnmorskor och förlossningsläkare har också ett ansvar att hitta gemensamma nämnare och skapa goda samarbeten mellan våra professioner. I det ingår att samarbeta och driva på för att vi ska kunna erbjuda födande kvinnor en mer personcentrerad vård – ja en individualiserad förlossningsvård – med förankring i våra respektive professioner. I en personcentrerad vård ingår även evidensbaserade och säkra alternativ till gängse vård.

Det behöver bli möjligt för födande kvinnor i Sverige – utan att de själva ska behöva stå för kostnaden eller tvingas välja en hemfödsel – att få one-to-one -care; en variant av caseload med stöd av samma barnmorska eller samma  team av barnmorskor under sin graviditet och förlossning. Vi har också ett gemensamt ansvar för att alla kvinnor oavsett risk – i mycket högre utsträckning – ska kunna garanteras ett kontinuerligt stöd av barnmorska under hela sin födsel.

Jag och Elin Edén

Sist ut var Elin Edén från Födelsehuset som fick representera brukare av förlossningsvården. Hon höll en lysande presentation om att Inhämta samtycke eller förutsätta samtycke?

Födelsehuset är en ideell intresseorganisation med målet: en mänskligare förlossningsvård, där möjligheten för födande kvinnor att göra informerade val vid sin förlossning är en särskilt viktig fråga. Såhär säger patientlagen:

4 kap. Samtycke

1 § Patientens självbestämmande och integritet ska respekteras.

2 § Hälso- och sjukvård får inte ges utan patientens samtycke om inte annat följer av denna eller någon annan lag. Innan samtycke inhämtas ska patienten får information enligt 3 kap. Patienten kan, om inte annat särskilt följer av lag, lämna sitt samtycke skriftligen, muntligen eller genom att på annat sätt visa att han eller hon samtycker till den aktuella åtgrden.

Patienten får när som helst ta tillbaka sitt samtycke. Om en patient avstår från viss vård eller behandling, ska han eller hon få information om vilka konsekvenser detta kan medföra.

 

Hon gav exempel från förlossningsvården där samtycke inte inhämtats. Här följer två exempel:

Vid vaginal undersökning;

  • ”Jag passade på att ta ta hål på hinnorna/ta bort en kant” (efter)

Vid oxytocininjektion efter födseln;

  • ”Nu sticker det till lite”

Slutkläm: Att inhämta samtycke kan innebära att rutiner inte alltid följs. Det är okej.

Lag går före PM.

 

Länk till Elins presentation finns här.

Kika gärna in på både Maries och Elins presentationer för de är väldigt bra båda två! Min presentation kommer också snart att finnas på länk. Efter våra respektive presentationer hölls en 40 minuter lång paneldiskussion där vi besvarade frågor från auditoriet. Det blev en spännande diskussion som jag kommer att referera till i mitt nästa blogginlägg.

Kvinnans inflytande över hennes vård

I veckan har det publicerats förfärligt många bra men sorgliga debattartiklar om vården. Här är en: Därför tror vi inte längre på förlossningsvården. Svenska barnmorskeförbundet ger sig inte utan kom ut med en debattartikel strax efter att BB-marschen tystnat med ett löfte: BB-vrålet tystnar inte.

Själv är jag precis färdig med den presentation som jag ska hålla på torsdagens symposium ”Kvinnans inflytande över hennes vård inom obstetriken” på SFOG-veckan. Elin Edén och Marie Blomberg ska också tala. Kom gärna då!

 

Begränsad repertoar

Foto: Lovisa Engblom

Läs barnmorskan Ann Ljungbloms träffsäkra blogginlägg Jag kan inte föda ditt barn som har blivit läst och delat av många i veckan. Hon beskriver på ett skarpt men också nyanserat sätt hur medarbetare inom vården ibland i all välmening faktiskt går emot kvinnans egen önskan. Det är både oetiskt och farligt att sluta reflektera över varför vi gör saker och fortsätta blint under devisen ”såhär gör vi här på den här avdelningen”. Jag har varit med om allt från

”Här förlöser vi i halvsittande”

”Här navlar vi av efter max en minut”

”Här håller vi ner barnet för att kunna ta navelsträngsprover direkt efter födseln. Sen får barnet komma till mamma.”

”Här ger vi synto och k-vitamin direkt efter födseln”

Avdelningskulturer och rutiner är inte enbart av ondo men ibland överskuggar de kvinnans självbestämmande, autonomi och faktiskt även evidens och beprövad erfarenhet.  Ann Ljungblom hänvisar till patientlagen och skriver vidare:

Så länge allt är normalt och mor och barn mår fint ser jag inga hinder i att man följer moderns önskan. Jag brukar säga att om något avviker vill jag få komma och lägga mig i. En överenskommelse som fungerar utmärkt.

Min egen upplevelse är att födande kvinnor brukar vara enormt tillmötesgående och väldigt hänsynstagande till rutiner som underlättar för barnmorskor, läkare eller undersköterskor. Det är inte så ofta någon vägrar att ligga ner för att bli undersökt eller absolut inte vill att en ctg-kurva ska köras just där och då. Det brukar gå fint att få ta blodprover eller sätta nål när det behövs. Ja födande kvinnor låter ofta  både barnmorskestudenter och läkarkandidater få komma till och öva på vaginala undersökningar eller handgrepp.

Desto viktigare att vi är lyhörda inför kvinnans egna önskningar – som nästan aldrig är orimliga.  Det som uppfattas som orimligt ligger oftast i vår egen begränsade repertoar. Därför behöver vi som arbetar inom förlossningsvården alltid fortsätta jobba med att utöka vår repertoar med mer kunskap och erfarenhet. Se det som en spännande resa där du har lika mycket att vinna som den födande kvinnan!